子宮內(nèi)膜癌治療指南課件

子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南內(nèi)容診斷分期病理類型術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治2內(nèi)容診斷2診斷：一、病史發(fā)病高危因素：1、肥胖、無排卵性不孕、不育、延遲絕經(jīng)。2、代謝紊亂性疾病：糖尿病，高血壓。3、于雌激素增高有關(guān)疾病，如，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史，子宮肌瘤有不規(guī)則出血4、有外源性雌激素使用者，如，長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬。5、有癌家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者（乳腺及卵巢癌等），內(nèi)膜癌發(fā)病率40-60%。3診斷：一、病史3診斷二、癥狀：1、陰道出血：a、絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后患內(nèi)膜癌患者，流血時(shí)間↑，幾率↑。b、圍絕經(jīng)婦女月經(jīng)紊亂。c、40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者，近年來患者年輕化，多為肥胖，不孕，或。2、陰道異常排液：漿液性或血性。3、下腹疼痛或其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期癌腫擴(kuò)散，至消瘦、下肢痛，貧血等。

4診斷二、癥狀：4診斷3、檢查全面查體：注意有無糖尿病，高血壓，心血管及肺部疾病。婦科檢查：排除陰道，宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。5診斷3、檢查5診斷4、輔助檢查⑴細(xì)胞學(xué)涂片檢查：宮頸和陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性率低，可用宮腔刷片或?qū)m腔沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片，但均不能作為確診依據(jù)。⑵經(jīng)陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無異?；芈?、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤(rùn)。為首選無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度<5時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)96%。6診斷4、輔助檢查6診斷⑶診刮或內(nèi)膜活檢——重要方法。對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚>5或有宮腔贅生物者；年齡大于40歲陰道不規(guī)則流血懷疑內(nèi)膜癌者行診刮術(shù)。40歲以下右內(nèi)膜癌高危因素，應(yīng)行診刮術(shù)。⑷宮腔鏡檢查——早期診斷?？芍苯訉?duì)可疑部位進(jìn)行活檢。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚核病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。7診斷⑶診刮或內(nèi)膜活檢——重要方法。對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚>5或有宮腔診斷⑸、、125等檢查——病情需要時(shí)可選用。、對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同，對(duì)宮頸受累及肌層浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)優(yōu)于。125值明顯升高者，應(yīng)考慮可能有子宮外病灶存在，術(shù)后亦可用作監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)疑有宮外病灶的高危患者亦可選用檢查，明確病變范圍。8診斷⑸、、125等檢查——病情需要時(shí)可選用。8診斷5、應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)檢查結(jié)果等做出診斷。9診斷5、應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)分期10分期10子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（，2009年）期別腫瘤范圍I期腫瘤局限于子宮體

無或<1/2肌層受累

≥1/2肌層受累（≥1/2肌層浸潤(rùn)）期癌瘤累及子宮頸間質(zhì)，但未擴(kuò)散至宮外期局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

癌瘤累及子宮體漿膜層和（或）附件

陰道和（或）宮旁受累

癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)1癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)2癌瘤轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有（無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期癌瘤累計(jì)膀胱和（或）腸粘膜；或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

癌瘤累計(jì)膀胱和（或）腸粘膜

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注意：1.宮頸腺體受累為I期2.腹水陽性單獨(dú)報(bào)告，不改變分期11子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（，2009年）期別腫瘤范圍I期腫瘤局期別腫瘤范圍I期癌瘤局限于宮體

子宮腔長(zhǎng)度≤8

子宮腔長(zhǎng)度＞8期癌瘤累及子宮頸期癌瘤播散于子宮體外，盆腔內(nèi)（陰道宮旁組織可能受累，但為累及膀胱直腸）期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散子宮內(nèi)膜癌臨床分期（1971年）12期別腫瘤范圍I期癌瘤局限于宮體子宮腔長(zhǎng)度≤8子宮病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化（：1、2、3）。G1、G2病變多為來源于增生過長(zhǎng)子宮內(nèi)膜——雌激素作用相關(guān)G3則可能來源于萎縮內(nèi)膜或?yàn)閮?nèi)膜樣癌晚期事件，因基因突變而惡變——雌激素?zé)o關(guān)。13病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化（：1、2、3）。13子宮內(nèi)膜癌病理類型I型：子宮內(nèi)膜樣癌1.腺癌絨毛腺型分泌型纖毛細(xì)胞型2.伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌黏液型腺癌型：漿液性（乳頭狀）腺癌透明細(xì)胞癌癌肉瘤其他：混合細(xì)胞腺癌鱗狀細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌及未分化癌

14子宮內(nèi)膜癌病理類型I型：子宮內(nèi)膜樣癌型：漿液性（乳其他：混合術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇1、術(shù)前評(píng)估：年齡，內(nèi)外科合并癥及肥胖程度，病理，等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，初步判斷腫瘤累及范圍，指導(dǎo)初次治療方案的選擇。15術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇1、術(shù)前評(píng)估：年齡，內(nèi)外科合并癥及術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇2術(shù)式選擇——筋膜外全子宮雙附件切除術(shù)。盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，存在爭(zhēng)議。（1）有深肌層浸潤(rùn)或影像學(xué)檢查疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者——腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。（2）疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯的附件受累，明顯的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全肌層浸潤(rùn)的高級(jí)別腫瘤，透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌或癌肉瘤——腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或切除。16術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇2術(shù)式選擇——筋膜外全子宮雙附件切術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇3、治療選擇（1）子宮內(nèi)膜非典型增生注意年齡及程度.a年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典型增生可選擇醋酸甲羥孕酮經(jīng)前10天周期性用藥，中度以上，非典型增生應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療，定期診刮或?qū)m腔鏡取組織學(xué)送檢，根據(jù)治療效果決定后續(xù)方案。隨訪。b40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生，行筋膜外全子宮切除術(shù)。17術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇3、治療選擇17術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇（2）子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，輔以放化療及激素治療。結(jié)合年齡，內(nèi)科并發(fā)癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等，選擇治療方案。

a腫瘤局限子宮體（I期），應(yīng)用手術(shù)分期，無法手術(shù)者放療。步驟見表。18術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇（2）子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查盆腹腔，對(duì)子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）筋膜外子宮全切及雙附件切除術(shù)（）剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位、累及范圍、浸潤(rùn)深度（取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤(rùn)深度）G1子宮內(nèi)膜樣癌浸潤(rùn)肌層小于50%宮頸管間質(zhì)無受累G23有肌層浸潤(rùn)宮頸管間質(zhì)受累特殊病理類型可不切除淋巴結(jié)盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療表1.子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期步驟19手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查盆腹腔，對(duì)子宮體外術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)主要事項(xiàng)：完整切除宮頸及子宮，不強(qiáng)調(diào)宮旁及陰道的切除范圍。術(shù)中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受浸潤(rùn)深度，根據(jù)腫瘤分化程度，肌層深度決定是否行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。20術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)主要事項(xiàng)：20術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)注意事項(xiàng)患者肥胖，或年老有其他內(nèi)科病，對(duì)手術(shù)耐受差，需綜合判斷是否切除淋巴結(jié)。子宮內(nèi)膜樣腺癌G1無肌層或淺肌層浸潤(rùn)，淋巴可不切除。或取樣。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除指征：疑腹主或髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯附件受累，明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全肌層浸潤(rùn)的高級(jí)別腫瘤，透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌或者癌肉瘤。21術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)注意事項(xiàng)21術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：高危因素：60歲以上，深肌層浸潤(rùn)，低分化，特殊類型，脈管浸潤(rùn)。低危組：高中分化，肌層浸潤(rùn)小于50%，或只有一個(gè)高危因素的患者——不需輔助治療。中危組：有兩個(gè)或兩個(gè)以上的高危因素者——需行陰道后裝放療。

22術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：22術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：高危組：有三個(gè)或以上高危因素者——盆腔外照射。術(shù)后宮頸受累，淋巴轉(zhuǎn)移，宮外病變及特殊類型子宮內(nèi)膜癌根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及病灶狀況給放療及化療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內(nèi)照射。23術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：23術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：1、廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除，盆腔，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。2、若手術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮全切及雙附件切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除分期應(yīng)按1971年臨床分期。24術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：24術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：3、先行改良廣泛全子宮切除術(shù)，雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，在根據(jù)手術(shù)腹腔病理結(jié)果選用術(shù)后輔助治療。4、如高齡，內(nèi)科并發(fā)癥無法手術(shù)，可全盆腔放療及腔內(nèi)后裝放療。25術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：25術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：1、術(shù)中全面探查，多處活檢，若腹腔內(nèi)病變，如附件包塊，先行探查及縮瘤術(shù)，術(shù)中病理明確診斷，盡可能切除腫瘤，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。2、若宮旁陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移，先放療后，探查，切除病灶。26術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：26術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：3、如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行切除術(shù)或局部放療或化療。有子宮外病變者，術(shù)后應(yīng)行輔助放化療。27術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：27術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇d腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）無腹腔外轉(zhuǎn)移，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。有腹腔外轉(zhuǎn)移，輔助治療：給予鉑類的基礎(chǔ)的全身化療；如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時(shí)，可給予激素治療；盆腔放療控制局部腫瘤生長(zhǎng)和治療局部腫瘤包塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結(jié)受累引起的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。28術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇d腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇4、放療單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術(shù)的患者術(shù)前放療：控制縮小癌灶，創(chuàng)造或縮小手術(shù)范圍術(shù)后放療：手術(shù)范圍不夠的補(bǔ)充治療，或手術(shù)病理分期具有高危因素患者。29術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇4、放療29術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇5、激素治療——激素治療僅用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌患者。孕激素治療：甲羥孕酮，250-500。有水鈉儲(chǔ)留，體重增加，增加血栓等風(fēng)險(xiǎn)?？勾萍に厮幬镏委?，他莫昔芬20，數(shù)周后增加劑量。近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔酚。30術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇5、激素治療——激素治療僅用于晚期或術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇6、化療特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性，或晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。目前多用聯(lián)合化療取帶單一用藥。3-6療程。建議方案多柔比星502，順鉑502靜脈用藥，間隔3-4周。31術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇6、化療31特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮漿液性腺癌：惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤(rùn)、深肌層受累、盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移。診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進(jìn)行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。32特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮漿液性腺癌：惡性程度高，分化低特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：2.手術(shù)治療：同卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù)，包括大網(wǎng)膜切除等。3.重視術(shù)后輔助放化療：該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用及卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：、或等。放療則多選用陰道腔內(nèi)照射控制局部復(fù)發(fā)。33特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：33特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：4.及卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點(diǎn)：①卵巢及子宮均受累，但主要病灶在子宮；②卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；③若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下受累，則可診斷為本病。34特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：34特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮癌肉瘤：子宮癌肉瘤屬上皮癌，將其劃入特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，其惡性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循環(huán)轉(zhuǎn)移。

35特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮癌肉瘤：35特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮癌肉瘤：手術(shù)治療上應(yīng)按高級(jí)別特殊類型內(nèi)膜癌處理。對(duì)化療敏感（異環(huán)磷酰胺）。聯(lián)合治療方案推薦異環(huán)磷酰胺+順鉑。術(shù)后盆腔照射可有效控制復(fù)發(fā)提高生存率。36特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮癌肉瘤：36特殊情況的處理1.子宮切除術(shù)方診斷的患者：應(yīng)根據(jù)高危因素，如組織分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型等制訂進(jìn)一步治療方案。G1或G2、淺肌層浸潤(rùn)無脈管受累，不需要進(jìn)一步治療。G3、深肌層浸潤(rùn)、脈管受累、特殊病理類型等，均應(yīng)再次手術(shù)完成分期及切除附件，亦可根據(jù)情況采用盆腔外照射代替手術(shù)。37特殊情況的處理1.子宮切除術(shù)方診斷的患者：37特殊情況的處理2.年輕婦女內(nèi)膜癌的診治問題：35歲以下婦女子宮內(nèi)膜癌在診斷中注意及內(nèi)膜重度不典型增生鑒別、有無及雌激素相關(guān)疾病存在。孕激素可治愈內(nèi)膜不典型增生且保留生育能力。若確診為癌，已有生育者可選用全子宮及附件切除術(shù)。若癌的病理診斷不能確定，應(yīng)由患者自己決定是否進(jìn)行保守治療，若采用大劑量孕激素治療，嚴(yán)密隨訪治療3個(gè)月后行全面診刮評(píng)估療效。38特殊情況的處理2.年輕婦女內(nèi)膜癌的診治問題：38特殊情況的處理3.保留生育功能問題：⑴風(fēng)險(xiǎn)：①治療過程中，內(nèi)膜癌進(jìn)展、惡化甚至危機(jī)生命。②內(nèi)膜癌患者可同時(shí)伴有卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。39特殊情況的處理3.保留生育功能問題：39特殊情況的處理3.保留生育功能問題：⑴風(fēng)險(xiǎn)：③內(nèi)膜癌病理類型診斷困難，重復(fù)性差，影響病例選擇。④即使保留生育功能治療成功后，生育問題及促排卵藥物及內(nèi)膜癌的關(guān)系尚不明確40特殊情況的處理3.保留生育功能問題：40特殊情況的處理3.保留生育功能問題：⑵可行性：①年輕（≤40歲）內(nèi)膜癌：多為早期，多數(shù)預(yù)后良好；②孕激素對(duì)高分化內(nèi)膜癌療效好（成功病例報(bào)道較多）；③內(nèi)膜癌癌變進(jìn)展相對(duì)緩慢，可長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，若無緩解或有復(fù)發(fā)，及時(shí)治療預(yù)后影響小。若治療成功，妊娠對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用。41特殊情況的處理3.保留生育功能問題：41特殊情況的處理3.保留生育功能問題：⑶適應(yīng)癥：病例選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：年齡<40歲；分期IAG1：子宮內(nèi)膜樣癌；癌組織PR（+）；血清CA125<35KL/L及肝腎功能正常；渴望保留生育功能要求，同意承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)。42特殊情況的處理3.保留生育功能問題：42ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南子宮內(nèi)膜癌治療指南內(nèi)容診斷分期病理類型術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治45內(nèi)容診斷2診斷：一、病史發(fā)病高危因素：1、肥胖、無排卵性不孕、不育、延遲絕經(jīng)。2、代謝紊亂性疾?。禾悄虿?，高血壓。3、于雌激素增高有關(guān)疾病，如，卵巢顆粒細(xì)胞瘤，子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史，子宮肌瘤有不規(guī)則出血4、有外源性雌激素使用者，如，長(zhǎng)期應(yīng)用他莫昔芬。5、有癌家族史、多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向者（乳腺及卵巢癌等），內(nèi)膜癌發(fā)病率40-60%。46診斷：一、病史3診斷二、癥狀：1、陰道出血：a、絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后患內(nèi)膜癌患者，流血時(shí)間↑，幾率↑。b、圍絕經(jīng)婦女月經(jīng)紊亂。c、40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者，近年來患者年輕化，多為肥胖，不孕，或。2、陰道異常排液：漿液性或血性。3、下腹疼痛或其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期癌腫擴(kuò)散，至消瘦、下肢痛，貧血等。

47診斷二、癥狀：4診斷3、檢查全面查體：注意有無糖尿病，高血壓，心血管及肺部疾病。婦科檢查：排除陰道，宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相應(yīng)體征。48診斷3、檢查5診斷4、輔助檢查⑴細(xì)胞學(xué)涂片檢查：宮頸和陰道脫落細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽性率低，可用宮腔刷片或?qū)m腔沖洗液細(xì)胞學(xué)涂片，但均不能作為確診依據(jù)。⑵經(jīng)陰道B型超聲檢查：可了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無異?；芈?、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤(rùn)。為首選無創(chuàng)輔助檢查方法。絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜厚度<5時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)96%。49診斷4、輔助檢查6診斷⑶診刮或內(nèi)膜活檢——重要方法。對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚>5或有宮腔贅生物者；年齡大于40歲陰道不規(guī)則流血懷疑內(nèi)膜癌者行診刮術(shù)。40歲以下右內(nèi)膜癌高危因素，應(yīng)行診刮術(shù)。⑷宮腔鏡檢查——早期診斷?？芍苯訉?duì)可疑部位進(jìn)行活檢。多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚核病變或呈內(nèi)膜息肉樣變者；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。50診斷⑶診刮或內(nèi)膜活檢——重要方法。對(duì)絕經(jīng)后內(nèi)膜厚>5或有宮腔診斷⑸、、125等檢查——病情需要時(shí)可選用。、對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值相同，對(duì)宮頸受累及肌層浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)優(yōu)于。125值明顯升高者，應(yīng)考慮可能有子宮外病灶存在，術(shù)后亦可用作監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)疑有宮外病灶的高危患者亦可選用檢查，明確病變范圍。51診斷⑸、、125等檢查——病情需要時(shí)可選用。8診斷5、應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)檢查結(jié)果等做出診斷。52診斷5、應(yīng)根據(jù)診刮或直接宮腔活檢，或?qū)m腔鏡下活檢及病理組織學(xué)分期53分期10子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（，2009年）期別腫瘤范圍I期腫瘤局限于子宮體

無或<1/2肌層受累

≥1/2肌層受累（≥1/2肌層浸潤(rùn)）期癌瘤累及子宮頸間質(zhì)，但未擴(kuò)散至宮外期局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

癌瘤累及子宮體漿膜層和（或）附件

陰道和（或）宮旁受累

癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)1癌瘤轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)2癌瘤轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有（無）盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期癌瘤累計(jì)膀胱和（或）腸粘膜；或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

癌瘤累計(jì)膀胱和（或）腸粘膜

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注意：1.宮頸腺體受累為I期2.腹水陽性單獨(dú)報(bào)告，不改變分期54子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期（，2009年）期別腫瘤范圍I期腫瘤局期別腫瘤范圍I期癌瘤局限于宮體

子宮腔長(zhǎng)度≤8

子宮腔長(zhǎng)度＞8期癌瘤累及子宮頸期癌瘤播散于子宮體外，盆腔內(nèi)（陰道宮旁組織可能受累，但為累及膀胱直腸）期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散子宮內(nèi)膜癌臨床分期（1971年）55期別腫瘤范圍I期癌瘤局限于宮體子宮腔長(zhǎng)度≤8子宮病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化（：1、2、3）。G1、G2病變多為來源于增生過長(zhǎng)子宮內(nèi)膜——雌激素作用相關(guān)G3則可能來源于萎縮內(nèi)膜或?yàn)閮?nèi)膜樣癌晚期事件，因基因突變而惡變——雌激素?zé)o關(guān)。56病理類型子宮內(nèi)膜樣腺癌分為高中低分化（：1、2、3）。13子宮內(nèi)膜癌病理類型I型：子宮內(nèi)膜樣癌1.腺癌絨毛腺型分泌型纖毛細(xì)胞型2.伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌黏液型腺癌型：漿液性（乳頭狀）腺癌透明細(xì)胞癌癌肉瘤其他：混合細(xì)胞腺癌鱗狀細(xì)胞癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌及未分化癌

57子宮內(nèi)膜癌病理類型I型：子宮內(nèi)膜樣癌型：漿液性（乳其他：混合術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇1、術(shù)前評(píng)估：年齡，內(nèi)外科合并癥及肥胖程度，病理，等對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，初步判斷腫瘤累及范圍，指導(dǎo)初次治療方案的選擇。58術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇1、術(shù)前評(píng)估：年齡，內(nèi)外科合并癥及術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇2術(shù)式選擇——筋膜外全子宮雙附件切除術(shù)。盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，存在爭(zhēng)議。（1）有深肌層浸潤(rùn)或影像學(xué)檢查疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者——腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。（2）疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯的附件受累，明顯的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全肌層浸潤(rùn)的高級(jí)別腫瘤，透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌或癌肉瘤——腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或切除。59術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇2術(shù)式選擇——筋膜外全子宮雙附件切術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇3、治療選擇（1）子宮內(nèi)膜非典型增生注意年齡及程度.a年輕要求保留子宮采用激素治療，輕度非典型增生可選擇醋酸甲羥孕酮經(jīng)前10天周期性用藥，中度以上，非典型增生應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療，定期診刮或?qū)m腔鏡取組織學(xué)送檢，根據(jù)治療效果決定后續(xù)方案。隨訪。b40歲以上無生育要求如為中重度非典型增生，行筋膜外全子宮切除術(shù)。60術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇3、治療選擇17術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇（2）子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，輔以放化療及激素治療。結(jié)合年齡，內(nèi)科并發(fā)癥及臨床判斷腫瘤累及范圍等，選擇治療方案。

a腫瘤局限子宮體（I期），應(yīng)用手術(shù)分期，無法手術(shù)者放療。步驟見表。61術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇（2）子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查盆腹腔，對(duì)子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）筋膜外子宮全切及雙附件切除術(shù)（）剖視宮腔，確定癌腫生長(zhǎng)部位、累及范圍、浸潤(rùn)深度（取癌組織帶子宮肌層做冷凍切片了解浸潤(rùn)深度）G1子宮內(nèi)膜樣癌浸潤(rùn)肌層小于50%宮頸管間質(zhì)無受累G23有肌層浸潤(rùn)宮頸管間質(zhì)受累特殊病理類型可不切除淋巴結(jié)盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療表1.子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期步驟62手術(shù)分期開腹、腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查盆腹腔，對(duì)子宮體外術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)主要事項(xiàng)：完整切除宮頸及子宮，不強(qiáng)調(diào)宮旁及陰道的切除范圍。術(shù)中剖視子宮檢查癌腫大小，部位，肌層，受浸潤(rùn)深度，根據(jù)腫瘤分化程度，肌層深度決定是否行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。63術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)主要事項(xiàng)：20術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)注意事項(xiàng)患者肥胖，或年老有其他內(nèi)科病，對(duì)手術(shù)耐受差，需綜合判斷是否切除淋巴結(jié)。子宮內(nèi)膜樣腺癌G1無肌層或淺肌層浸潤(rùn)，淋巴可不切除?；蛉?。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除指征：疑腹主或髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯附件受累，明顯盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全肌層浸潤(rùn)的高級(jí)別腫瘤，透明細(xì)胞癌，漿液性乳頭狀癌或者癌肉瘤。64術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇手術(shù)注意事項(xiàng)21術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：高危因素：60歲以上，深肌層浸潤(rùn)，低分化，特殊類型，脈管浸潤(rùn)。低危組：高中分化，肌層浸潤(rùn)小于50%，或只有一個(gè)高危因素的患者——不需輔助治療。中危組：有兩個(gè)或兩個(gè)以上的高危因素者——需行陰道后裝放療。

65術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：22術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：高危組：有三個(gè)或以上高危因素者——盆腔外照射。術(shù)后宮頸受累，淋巴轉(zhuǎn)移，宮外病變及特殊類型子宮內(nèi)膜癌根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及病灶狀況給放療及化療為宜。若僅宮頸受累可僅給腔內(nèi)照射。66術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇術(shù)后輔助治療選擇：23術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：1、廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除，盆腔，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。2、若手術(shù)切除困難可做術(shù)前放療后再行筋膜外子宮全切及雙附件切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除分期應(yīng)按1971年臨床分期。67術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：24術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：3、先行改良廣泛全子宮切除術(shù)，雙附件切除，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，在根據(jù)手術(shù)腹腔病理結(jié)果選用術(shù)后輔助治療。4、如高齡，內(nèi)科并發(fā)癥無法手術(shù)，可全盆腔放療及腔內(nèi)后裝放療。68術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇b腫瘤累及宮頸（期）：25術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：1、術(shù)中全面探查，多處活檢，若腹腔內(nèi)病變，如附件包塊，先行探查及縮瘤術(shù)，術(shù)中病理明確診斷，盡可能切除腫瘤，為術(shù)后放化療創(chuàng)造條件。2、若宮旁陰道及陰道旁轉(zhuǎn)移，先放療后，探查，切除病灶。69術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：26術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：3、如腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行切除術(shù)或局部放療或化療。有子宮外病變者，術(shù)后應(yīng)行輔助放化療。70術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇C腫瘤超過子宮（Ⅲ期）：27術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇d腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）無腹腔外轉(zhuǎn)移，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。有腹腔外轉(zhuǎn)移，輔助治療：給予鉑類的基礎(chǔ)的全身化療；如果為高分化癌和或孕激素受體陽性時(shí)，可給予激素治療；盆腔放療控制局部腫瘤生長(zhǎng)和治療局部腫瘤包塊引起的陰道出血或疼痛，或淋巴結(jié)受累引起的下肢水腫。短程放療減輕腦骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。71術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇d腫瘤累及腹腔或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇4、放療單純放療：高齡，癌癥晚期，無法手術(shù)的患者術(shù)前放療：控制縮小癌灶，創(chuàng)造或縮小手術(shù)范圍術(shù)后放療：手術(shù)范圍不夠的補(bǔ)充治療，或手術(shù)病理分期具有高危因素患者。72術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇4、放療29術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇5、激素治療——激素治療僅用于晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜樣癌患者。孕激素治療：甲羥孕酮，250-500。有水鈉儲(chǔ)留，體重增加，增加血栓等風(fēng)險(xiǎn)?？勾萍に厮幬镏委?，他莫昔芬20，數(shù)周后增加劑量。近年來采用芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔酚。73術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇5、激素治療——激素治療僅用于晚期或術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇6、化療特殊病理類型：癌瘤分化差，雌孕激素受體陰性，或晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。目前多用聯(lián)合化療取帶單一用藥。3-6療程。建議方案多柔比星502，順鉑502靜脈用藥，間隔3-4周。74術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇6、化療31特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮漿液性腺癌：惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生脈管浸潤(rùn)、深肌層受累、盆腹腔淋巴轉(zhuǎn)移。診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為子宮漿液性癌，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進(jìn)行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腹腔腹膜多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。75特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治子宮漿液性腺癌：惡性程度高，分化低特殊類型子宮內(nèi)膜癌的診治診治中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：2.手術(shù)治療：同卵巢癌細(xì)胞減滅縮瘤術(shù)，包括大網(wǎng)膜切除等。3.重視術(shù)后輔助放化療：該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用及卵巢漿液性乳頭狀瘤相同方案，如：、或等。放療則