臨床藥師病例討論結(jié)核并痛風

病例討論3一例繼發(fā)性肺結(jié)核并痛風病例討論病史摘要：患者，男性，74歲，身高162,體重70。主述：咳嗽、咳痰1+月，加重伴發(fā)熱3天。現(xiàn)病史：患者1+月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，無腥臭味及分層，咳嗽時感心前區(qū)及肩背部放射痛，伴四肢乏力，無畏寒、發(fā)熱，無流涕，無頭昏、頭痛等不適，遂就診于“貴州省織金縣醫(yī)院”，完善相關(guān)檢查，懷疑“結(jié)核”可能性大，予患者“乙胺毗嗪利福異煙片8?！笨诜菇Y(jié)核治療，患者感咳嗽、咳痰稍好轉(zhuǎn)后出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)規(guī)律服用“乙胺毗嗪利福異煙片8?！?。3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽時感心前區(qū)及肩背部放射痛，伴發(fā)熱，最高體溫40r，伴四肢乏力，無流涕，無頭昏、頭痛等不適，遂就診我院急診，予患者“退燒針”后體溫降至正常，并予患者“哌拉西林鈉他唑巴坦”（具體劑量不詳）抗感染治療，此后患者反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39r，予患者物理降溫后稍好轉(zhuǎn)。今日患者為求系統(tǒng)治療，遂就診我院呼吸科病房。本次患病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重未見明顯增減。既往史：3年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“高血壓”，最高血壓175/?，未規(guī)律服用藥物。3年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷為〃痛風”,未予診治。否認“糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。否認“肝炎、傷寒或副傷寒”等傳染病史。術(shù)外傷史：10年前因闌尾炎在當?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。個人史：生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無吸煙，偶有飲酒，量少，無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。家庭成員：愛人7年前因“腦梗塞”去世；生育史：2子3女，均體鍵。過敏史：無。體格檢查：雙側(cè)胸廓呼吸動度對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無異常隆起，無震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：隨機末梢血糖：5.6;入院診斷：1.肺部病變原因：1）肺結(jié)核？2）肺炎？3）其他；2.原發(fā)性高血壓2級高危組3.痛風；出院診斷：1.繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性）雙肺痰涂（-）初治；2.急性支氣管炎；3.原發(fā)性高血壓2級高危組；4.痛風。主要治療藥物：

藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻率用藥時間使用天數(shù)細辛腦24..2.13-2.175哌拉西林他唑巴坦0.9%氯化鈉注射液4.5g100..2.13-2.175注射用丹參多芬酸鹽0.9%氯化鈉0.2g250..2.13-2.175泮托拉唑鈉0.9%氯化鈉注射液40100..2.13-2.175乙胺毗嗪利福異煙肼8粒Po..2.13-2.164葡萄糖（10%）氯化鉀注射液胰島素注射液250710單位..2.131白脈軟膏1.0g外用（涂擦雙膝關(guān)節(jié)處）.2.15-2.1842.1511支-.1液—3（'fr）口服布洛芬混懸液一39直煙肼片§/福平膠囊乙胺毗嗪片■=3：鹽酸乙胺丁醇片0.3gPo液—3（'fr）口服布洛芬混懸液一39直煙肼片§/福平膠囊乙胺毗嗪片■=3：鹽酸乙胺丁醇片0.3gPo,,*'??....2.16-2.1830.45gPo..■"'.'■■■2.16-2.183102.1512.16-2.1721.25gPo.（囑托）0.75g2.16-2.18入院期間體溫變化：-住院人數(shù)（d）主要輔助檢查和治療過程：2月13日（入院第1天）輔助檢查：腎功能9.32f,118.32pf,579.43pf；血細胞分析（五分類）15.80f,87.80%f,6.00%I,13.881122.00I3.61I33.40%I；血沉82f；心肌酶全套44.58f405.92f；血脂半套2.53I,0.63I3.36I；降鈣素原無異常。診治過程：患者訴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽時有上腹部不適，有雙上肢麻木及雙膝關(guān)節(jié)疼痛及左足紅腫熱痛，未訴胸悶、氣促、頭痛等不適。查體：體溫:36.0°C,脈搏:88次/分,呼吸:21次/分,血壓：134/78。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無異常隆起，無震顫，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。患者入院咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比高，血沉增加，故有感染指征，結(jié)合患者入院前已使用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療，且癥狀有所緩解，故入院后繼續(xù)使用哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療；給予細辛腦止咳、化痰；氧療改善喘息、呼吸困難癥狀；丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)；泮托拉唑鈉抑酸護胃；乙胺毗嗪利福異煙肼抗結(jié)核；非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉緩釋膠囊抗炎止痛對癥治療。2月14日（入院第2天）輔助檢查：抗腎小球基底膜抗體檢測、抗中性粒細胞胞漿抗體檢測：陰性；類風濕因子測定26.90f；免疫球蛋白、單項補體（3、+4）15.50f,C31.61f40.42f；抗體譜（含抗_）抗核抗體未見異常；結(jié)核桿菌抗體檢測未見異常；痰液革蘭氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸桿菌，未找到細菌，找到真菌孢子；沙門氏菌類抗體/傷寒抗體監(jiān)測未見異常。診治過程：患者訴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽時有上腹部不適，有雙上肢麻木及雙膝關(guān)節(jié)疼痛及左足紅腫熱痛。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音?；颊呒韧达L史10+年，近3年時有發(fā)作，此次再發(fā)雙膝關(guān)節(jié)痛10+天，現(xiàn)左足出現(xiàn)紅腫熱痛，請腎內(nèi)科會診；現(xiàn)患者訴雙上肢麻木1+年，故請神經(jīng)內(nèi)科會診；患者咳嗽時有上腹部不適，故請消化內(nèi)科會診。按昨日醫(yī)囑治療。2月15日（入院第3天）輔助檢查：胸部示：1.考慮雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核（部分陳舊性），較前無明顯變化。2.雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收；雙肺肺氣腫并肺大泡同前；右肺中葉鈣化灶。3.主動脈硬化。4.胸椎退變。心臟超聲檢查示：1.靜息狀態(tài)下，室間隔及左室壁收縮活動未見明顯減低。2.三尖瓣輕度反流。腺苷脫氨酶、結(jié)核桿菌抗體檢測、尿液檢測、傳染病篩查三項、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測、、大便常規(guī)未見異常。診治過程：患者咳嗽、咳痰較前稍好轉(zhuǎn)，昨日最高體溫39.0°C，今晨體溫38.6°C，有雙膝關(guān)節(jié)疼痛及雙上肢麻木，精神、飲食、睡眠稍欠佳，大小便如常。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)內(nèi)科會診意見：診斷：1.肢體麻木原因；痛風。處理：1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖、血脂，注意觀察患者神志、瞳孔變化，注意觀察患者肌力情況，抽血完善、梅毒、免疫功能、甲功，若無禁忌：建議盡快完善頭顱、頸椎，注意觀察患者病情，必要時急查頭顱。心內(nèi)科會診考慮診斷為：關(guān)節(jié)痛原因：痛風性關(guān)節(jié)炎。建議：1.低嘌吟飲食；2.控制感染；3.完善尿常規(guī)、雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片；4.病情若允許，加用碳酸氫鈉1.0、雙氯酚酸鈉25；5.白脈軟膏外用；6.改善微循環(huán)。最后治療方案為白脈軟膏活血化瘀，予雙氯酚酸鈉利多卡因肌注止痛，口服布洛芬解熱、鎮(zhèn)痛、消炎，其余治療同長期醫(yī)囑。2月16日（入院第4天）輔助檢查：尿液、多腫瘤標記物（12T）鐵蛋白421.15f；痰細菌培養(yǎng)及鑒定：未見細菌，未檢出流感嗜血桿菌。診治過程：患者咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)，雙膝關(guān)節(jié)疼痛較昨日緩解，昨日下午至今晨體溫波動在36.7-37.9C，未訴其他特殊不適。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，雙下肢輕度水腫。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：1.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變。2.雙膝關(guān)節(jié)積液。肺功能檢查示：1.輕度阻塞性肺通氣功能障礙2.輕-中度小氣道阻塞3.肺外周彈性阻力增加。支氣管舒張試驗陰性。消化內(nèi)科會診建議：1.患者暫無我科情況，咳嗽時左右肋下角痛考慮貴科疾病有關(guān)，必要時行上腹部。主治醫(yī)師查房后指示：患者癥狀較昨日稍緩解，囑家屬密測及記錄患者體溫變化；囑患者規(guī)律服用抗結(jié)核藥物：停用乙胺毗嗪利福平異煙肼，服用異煙肼片、利福平膠囊、乙胺毗嗪片、鹽酸乙胺丁醇片，口服布洛芬混懸液鎮(zhèn)痛抗炎。2月17日（入院第5天）輔助檢查：肝功能+腎功能+電解質(zhì)2.434f，總蛋白54.601，白蛋白24.901,前白蛋白66.10I,膽堿酯酶2870.24I,尿酸670.99f，鉀3.171。診治過程：患者咳嗽、咳痰、雙膝關(guān)節(jié)疼痛較昨日緩解，昨日下午至今晨體溫波動在36.5-38.7^,未訴畏寒、寒戰(zhàn)等特殊不適。雙下肢輕度水腫。腎內(nèi)科會診建議：1.考慮患者發(fā)熱與痛風有關(guān)；2.雙氯芬酸鈉利多卡因鎮(zhèn)痛抗炎，注意保護胃粘膜，必要時加用糖皮質(zhì)激素（如貴科無禁忌）；3.堿化尿液小蘇打1.0；4.低嘌吟飲食；5.監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，避免損腎藥物；骨科會診建議：1.如無特殊用藥禁忌，可考慮加用“）.9%氯化鈉溶液100注射用帕瑞昔布鈉40”或者“依托考昔片0.12g”；2.繼續(xù)口服痛風性關(guān)節(jié)炎治療藥物，動態(tài)復(fù)查血尿酸變化情況；如有必要可請風濕免疫科醫(yī)師進一步指導痛風治療用藥；3.臥床靜養(yǎng)、患肢制動；4.如有不適，我科隨診。因患者現(xiàn)尿酸高，毗嗪酰胺有導致高尿酸血癥副作用，結(jié)合患者目前病情，囑停用毗嗪酰胺。2月18日（入院第5天）診治過程：患者咳嗽、咳痰、雙膝關(guān)節(jié)疼痛較昨日緩解，昨日下午至今晨體溫波動在36.5-38.7^，未訴畏寒、寒戰(zhàn)等特殊不適。查體：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無異常隆起，無震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹豐軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。今日出院。問題：結(jié)核病的化療對象。支氣管舒張試驗和激發(fā)試驗的區(qū)別。不典型肺結(jié)核的診斷應(yīng)注意哪些？常見的一線抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)。痛風的臨床表現(xiàn)及治療原則。問題：結(jié)核病的化療對象。答：初治肺結(jié)核：1.未曾用過抗結(jié)核化學治療的肺結(jié)核患者；2.首次接受（規(guī)則）抗結(jié)核藥物治療未能（還未）完成療程者；3.不規(guī)則化療未滿1個月的患者；復(fù)治肺結(jié)核：1.初治失敗，痰菌陽性或涂片陰性而培養(yǎng)陽性患者；2.完成規(guī)則的標準化療或短程化療后又復(fù)發(fā)者；3.肺切除手術(shù)后，而出現(xiàn)新病灶或遺留病灶惡化、復(fù)發(fā)者。支氣管舒張試驗和激發(fā)試驗的區(qū)別。答：（1）支氣管舒張試驗：①用以測定氣道的可逆性，有效的支氣管舒張劑可以使發(fā)作的氣道痙攣改善，肺功能指標好轉(zhuǎn)；②常用的支氣管舒張劑有沙丁胺醇、特布他林及異丙托漠按；③診斷標準：舒張試驗陽性診斷標準：1較用藥前增加12%或以上，且絕對值增加200或以上；較治療前增加60或增加＞20%。（2）支氣管激發(fā)試驗：①系用某種刺激，使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做治療，判定支氣管狹窄的程度，從而測定氣道高反應(yīng)性（）。其臨床主要用于協(xié)助哮喘診斷，作為哮喘治療的參考指標，研究哮喘等疾病的發(fā)病機制。②分為藥物試驗、運動試驗、蒸餾水或高滲鹽水激發(fā)試驗、特異性支氣管激發(fā)試驗等；③常用的肺功能指標為：、最大呼氣流量（）、肺總阻力與比氣道傳導率。通常將1下降20%，或R值升高至起始阻力2倍時作為判斷的臨界值。不典型肺結(jié)核的診斷應(yīng)注意哪些？答：不典型肺結(jié)核可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱及咯血等肺部感染性疾病的表現(xiàn)，故對于普通抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，尤其是復(fù)查肺部影像學未見明顯吸收的肺部感染患者，要警惕存在不典型肺結(jié)核的可能。（2）重視痰菌的檢查。痰找抗酸桿菌檢查（簡稱痰菌檢查）是診斷肺結(jié)核的最基本手段，由于其陽性率較低，臨床上常未能引起足夠重視，重復(fù)多次的痰菌檢查可以提高陽性率。（3）重視肺部影像學的變化。肺結(jié)核在影像學上的變化復(fù)雜多樣，可有肺實變、肺不張、結(jié)節(jié)腫塊、纖維條索、空洞及鈣化等不同表現(xiàn)，不典型肺結(jié)核中多葉、多段性陰影易與炎癥混淆，而結(jié)節(jié)腫塊樣改變尤其是伴有縱膈淋巴結(jié)腫大者又與腫瘤相似，空洞性病變則需與肺膿腫相鑒別。（4）重視支氣管鏡及經(jīng)皮肺穿刺等檢查。對于有些不典型肺結(jié)核患者，尤其是支氣管結(jié)核以及表現(xiàn)為肺不張的患者，支氣管鏡檢查尤為重要，不僅可以直接觀察支氣管管腔的情況，又可作腔內(nèi)的毛刷及灌洗，提高肺結(jié)核的確診率。常見的一線抗結(jié)核藥的不良反應(yīng)。答：（1）異煙肼：發(fā)生率較多者有步態(tài)不穩(wěn)或麻木針刺感、燒灼感或手指疼痛（周圍神經(jīng)炎）；深色尿、眼或皮膚黃染（肝毒性，35歲以上患者肝毒性發(fā)生率增高）；食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐（肝毒性的前驅(qū)癥狀）。發(fā)生率極少者有視力模糊或視力減退，合并或不合并眼痛（視神經(jīng)炎）；發(fā)熱、皮疹、血細胞減少及男性乳房發(fā)育等。本品偶可因神經(jīng)毒性引起的抽搐。（2）利福平：1.消化道反應(yīng)最為多見，厭食、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率為1.7%?4.0%，但均能耐受。2.肝毒性，發(fā)生率約1%。在療程最初數(shù)周內(nèi)，少數(shù)患者可出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高、肝腫大和黃疸，大多為無癥狀的血清氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高，在療程中可自行恢復(fù)，老年人、酗酒者、營養(yǎng)不良、原有肝病或其他因素造成肝功能異常者較易發(fā)生。3.變態(tài)反應(yīng)大劑量間歇療法后偶可出現(xiàn)流感樣癥候群，表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、不適、呼吸困難、頭昏、嗜睡及肌肉疼痛等，發(fā)生頻率與劑量大小及間歇時間有明顯關(guān)系。偶可發(fā)生急性溶血或腎功能衰竭，目前認為其產(chǎn)生機制屬過敏反應(yīng)。4.大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橘紅色。偶見白細胞減少、凝血酶原時間縮短、頭痛、眩暈、視力障礙等。（3）毗嗪酰胺:發(fā)生率較高者：關(guān)節(jié)痛（由于高尿酸血癥引起，常輕度，有自限性）；發(fā)生率較少者：食欲減退、發(fā)熱、乏力或軟弱、眼或皮膚黃染（肝毒性），畏寒。（4）乙胺丁醇：1.發(fā)生率較多者為視力模糊、眼痛、紅綠色盲或視力減退、視野縮?。ㄒ暽窠?jīng)炎每日按體重劑量25以上時易發(fā)生）。視力變化可為單側(cè)或雙側(cè)。2.發(fā)生率較少者為畏寒、關(guān)節(jié)腫痛（尤其大趾、髁、膝關(guān)節(jié)）、病變關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)熱拉緊感（急性痛風、高尿酸血癥）。3.發(fā)生率極少者為皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等過敏反應(yīng)；或麻木，針刺感、燒灼痛或手足軟弱無力（周圍神經(jīng)炎）。痛風的臨床表現(xiàn)及治療原則。答：痛風是嘌吟代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，其臨床表現(xiàn)為：1.癥狀：⑴突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，累及肢體遠端單關(guān)節(jié)、特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見，常于24小時左右達到高峰，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行緩解；⑵早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀；⑶飽餐、飲酒、過勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因；⑷上述癥狀可反復(fù)發(fā)作，間歇期無明顯癥狀；⑸皮下可出現(xiàn)痛風石結(jié)節(jié)；⑹隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動受限；⑺可有腎絞痛、血尿、尿排結(jié)石史或腰痛、夜尿增多等癥狀；2.體征：（1）急性單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊、紅腫、灼熱，觸痛明顯；⑵部分患者體溫升高；⑶間歇期無體征或僅有局部皮膚色素沉著、脫屑等；⑷耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈；⑸慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、壓痛、畸形甚至骨折；⑹可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。治療原則：原發(fā)性痛風缺乏病因治療，因此不能根治。治療痛風的目的是：①迅速控制痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風石，對毀損關(guān)節(jié)進行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。一般治療⑴飲食控制：應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌吟食物，保持理想體重。⑵避免誘因：避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適、防止關(guān)節(jié)損傷、慎用影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。⑶防治伴發(fā)疾?。盒柰瑫r治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療：臥床休息、抬高患肢，避免負重。暫緩使用降尿酸藥物，以免引起血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性痛風。⑴秋水仙堿（）:可抑制炎性細胞趨化，對制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24小時內(nèi)疼痛可明顯緩解，口服給藥0.5或12h，直至下列出現(xiàn)3個停藥指標之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時總量達6。⑵非甾類抗炎藥（）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。最常見的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功能不全，影響血小板功能等?；顒有韵罎冋呓?。⑶糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾類抗炎藥無效或不能耐受者。間歇期和慢性期的治療：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥物分為兩類，一類是促尿酸排泄