2022年醫(yī)學專題-淺談心臟康復

淺談心臟(xīnzàng)康復劉曉宇河南省人民(rénmín)醫(yī)院全科醫(yī)學科第一頁，共三十九頁。目錄(mùlù)心臟康復的定義心臟康復的發(fā)展史現代心臟康復概念心臟康復內容(nèiróng)心臟康復的評價第二頁，共三十九頁。WHO心臟康復(kāngfù)定義

心臟康復（CardiacRehabilitaton)

要求保證使心臟病人(bìngrén)獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總合，從而使病人(bìngrén)通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常位置，并能自主生活。第三頁，共三十九頁。

Rehabilitation修復；復興；復職(fùzhí)；恢復名譽

國內譯為“康復”

香港譯為“復康”

臺灣譯為“復健”心臟(xīnzàng)康復定義第四頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)康復的發(fā)展史1912年，Herrick教授制訂了心肌梗死后的治療處方。30年代(niándài)后期，Mallory教授對心肌梗死演變的研究結論更加強了AMI嚴格臥床的規(guī)定。要求絕對(juéduì)臥床6-8周第五頁，共三十九頁。體力活動

室壁瘤、心力衰竭

心臟破裂、心源性猝死病理學

(Mallory,30年代(niándài)后期)

心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)心肌重構（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展

不適當的體力活動室壁瘤回顧性調查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）

運動（過早、反復、高水平）室壁瘤↑

第六頁，共三十九頁。

臥床(wòchuánɡ)休息的不利影響臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%臥床休息(7-10天)

直立性低血壓

循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速

血粘度↑→血栓臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%肺容量、肺活量↓、肺通氣(tōngqì)功能↓氮和蛋白質負平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮和壓抑第七頁，共三十九頁。

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內（Brummer）早期分級(fēnjí)活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性心臟(xīnzàng)康復的發(fā)展史第八頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)康復的發(fā)展史1963年WH0成立了心血管病康復(kāngfù)專家委員會，肯定了AMI康復療法；1973年Wenger等首先發(fā)表了以運動療法為基礎的AMI康復程序療法；1991年美國心肺康復學會發(fā)表了《心臟康復程序指南》，2004年美國《心臟康復和二級預防程序指南》第4版出版；第九頁，共三十九頁。CR—心臟(xīnzàng)康復美國(měiɡuó)心研所WHO現代(xiàndài)CR涉及醫(yī)學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育咨詢和行為干預的綜合長期程序，減少再梗和猝死的危險，穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程和改善病人的心理和職業(yè)狀態(tài)。使冠心病患者恢復到適當的體力、精力和社會適應能力，使其通過自己努力，盡可能地恢復正常生活經有處方的運動鍛煉、醫(yī)療教育、心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導重新獲得正常或接近正?；顒訝顟B(tài)的綜合方案?，F代心臟康復第十頁，共三十九頁?，F代(xiàndài)心臟康復醫(yī)學康復教育(jiàoyù)康復職業(yè)康復社會心理康復多學科：心血管內科外科

理療科多門類：營養(yǎng)醫(yī)學運動醫(yī)學

藥物學心理學倫理學多形式：保健組織多樣性

醫(yī)療單位組織康復程序(chéngxù)

社區(qū)性組織康復程序(chéngxù)

家庭形式康復程序(chéngxù)第十一頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)康復的核心患者(huànzhě)評估血脂管理血壓管理戒煙糖尿病管理營養(yǎng)咨詢體重管理心理社會因素管理體力(tǐlì)活動咨詢運動鍛煉

需要由醫(yī)生、護士、體療師，營養(yǎng)師、藥劑師，臨檢技師和心理醫(yī)生共同參與完成現代心臟康復第十二頁，共三十九頁。心臟康復(kāngfù)的目標短期(duǎnqī)目標長期(chángqī)目標控制心臟癥狀提高心臟儲備限制心臟病不良影響提高心理社會和職業(yè)狀況降低心血管疾病發(fā)病率和病死率現代心臟康復第十三頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)康復的安全性危險性分層理論（臨床(línchuánɡ)、分級運動試驗）

低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測

中危患者：間斷性ECG監(jiān)測

高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運動有關)

年齡、心臟病病情、運動強度第十四頁，共三十九頁。代謝(dàixiè)當量

(MetabolicEquivalent,MET)概念：1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。

安靜坐位能量消耗為基礎,是一種表示相對能量代謝水平和運動強度(qiángdù)的重要指標。例如人在靜坐時MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關系定量聯(lián)系

第十五頁，共三十九頁。危險分層運動或恢復期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙左心室射血分數功能儲備(METs)血肌鈣蛋白濃度低危運動或恢復期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運動引起的復雜心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且無合并癥無心理障礙(抑郁、焦慮等)>50%≥7.0正常中危中度運動(5-6.9METs)或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時未出現復雜室性心律失常AMI，PCI或CABG后無合并心源性休克或心力衰竭無嚴重心理障礙40-49%5.0-7.0正常高危低水平運動(<5.0METs)或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變休息或運動時出現的復雜性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭嚴重心理障礙<40%≤5.0升高冠心病患者(huànzhě)的危險分層第十六頁，共三十九頁。常見運動的代謝(dàixiè)當量MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6第十七頁，共三十九頁。低危患者

單純冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)再通后

>7.0METs(缺血發(fā)作3周后）無心肌缺血無左心功能不全無嚴重心律失常第十八頁，共三十九頁。中?；颊?lt;7.0METs(缺血發(fā)作3周后）心絞痛或運動時ST段壓低1-2mm

運動時再灌注或室壁運動障礙充血性心衰病史輕度但非嚴重左心功能不全心室晚電位陽性非持續(xù)室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)不能自我監(jiān)測或遵守運動處方第十九頁，共三十九頁。

嚴重左心功能不全<5METs（缺血發(fā)作(fāzuò)3周后）運動誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）缺血ST段壓低>2mm低量級運動誘發(fā)心肌缺血運動后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）高?；颊叩诙摚踩彭?。

心臟(xīnzàng)康復的適應證冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛

PTCA術后、冠狀動脈搭橋術后）各種心臟病術后（心瓣膜置換、心臟移植(yízhí)）心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）原發(fā)性高血壓高脂血癥植物神經功能紊亂第二十一頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)康復的內容

個體化的運動

宣傳教育

心理(xīnlǐ)康復

第二十二頁，共三十九頁。如何制定有效安全(ānquán)的運動處方制定(zhìdìng)原則專業(yè)性安全個體化有效第二十三頁，共三十九頁。根據(gēnjù)運動耐量制定運動處方運動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運動強度合適的運動強度：運動耐量的50-80%體能差的患者，運動強度設定為50%，隨著體能改善，逐步(zhúbù)增加運動強度體能好的患者，運動強度應設為80%第二十四頁，共三十九頁。各種活動(huódòng)的能量消耗METs水平第二十五頁，共三十九頁。運動處方(chǔfāng)要素構成運動(yùndòng)形式運動強度運動時間運動頻率第二十六頁，共三十九頁。運動形式

通常以有氧耐力(nailì)運動項目為主，以循環(huán)抗阻力量訓練為輔。耐力性運動：步行、慢跑、騎自行車或健身車、游泳、有氧運動操及太極拳等項目對冠心病患者較為常用?？棺枇α坑柧殻簭椓в柧殹５诙唔?，共三十九頁。運動強度應根據患者的康復目標、評估(pínɡɡū)及危險分層結果而量身定制。通常冠心病患者有氧運動強度一般取在峰值攝氧量的40%-80%之間。運動強度

運動處方定量化與科學性的核心(héxīn)要素第二十八頁，共三十九頁。通常為10-60分鐘，最佳運動時間為30-60分鐘，但不包括熱身和結束后的整理運動。對于剛發(fā)生心血管事件的患者，可從10分鐘開始逐漸增加運動時間，最終達到30-60分鐘的運動時間。對于提高心肺功能耐力和峰值(fēnɡzhí)攝氧量來說，低強度、長時間的運動計劃可收到與高強度、短時間相近的效果。運動時間

第二十九頁，共三十九頁。通常每周3-5次，根據患者綜合情況和習慣也可以增加到每周5-7次，最低不少于每周3次，低于3次，對心肺功能(gōngnéng)的改善作用會不明顯。運動頻率

第三十頁，共三十九頁。包括(bāokuò)三部分，即熱身部分、鍛煉部分和整理部分。熱身部分：約5-10分鐘，采用低水平的有氧運動。鍛煉部分：是運動處方的核心部分整理部分：約5-10分鐘

有氧運動(yùndòng)方案的組成123熱身部分鍛煉部分整理部分第三十一頁，共三十九頁?？棺柽\動(yùndòng)及其他訓練阻抗訓練：用力時呼氣，避免憋氣柔韌性阻抗運動的時期選擇：PCI術后至少3周，且應在連續(xù)2周有監(jiān)護的有氧訓練之后進行心肌梗死或CABG術后至少5周，且應在連續(xù)4周有監(jiān)護的有氧訓練之后進行每次8-10個肌群，每周2次方法：啞鈴或杠鈴(gànglíng)、運動器械以及彈力帶柔韌訓練：每一個部位拉伸時間6-15秒，有牽拉感覺同時不感覺疼痛，總時間10分鐘左右，每周2-3次平衡訓練第三十二頁，共三十九頁。1、循序漸進，從低強度運動開始，切忌在初次活動時即達到負荷量。2、告知患者避免參加的運動項目、訓練時自我(zìwǒ)觀察的指標以及當指標出現異常時運動終止的標準，教會患者識別不適和預警癥狀并及時咨詢或就診。3、老年人及心功能不全者，注意勿運動過量并適當延長熱身及整理活動的時間。4、如果已知患者的缺血閾值，則制定的運動強度所對應的HR應低于該缺血閾值10bpm為安全靶心率。5、要根據患者鍛煉的情況定期評估和調整，從而保證運動處方與患者的病情不斷相適應。

運動治療(zhìliáo)實施中的注意事項第三十三頁，共三十九頁。強調整體治療強調多重危險因素的綜合干預戒煙修正飲食調節(jié)血脂個體化運動消除緊張情緒(qíngxù)等（病人及家屬）第三十四頁，共三十九頁。