2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探討

腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步(chūbù)探索姓名(xìngmíng)：彭書(shū)甲單位：第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

普通外科第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(yīyuàn)

——微創(chuàng)外科時(shí)代新篇章第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥目前無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥：1.甲狀腺良性腫瘤<5cm,囊性病變可>5cm；2.Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢；3.甲狀腺微小癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部浸潤(rùn)的3cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌；4.美觀(měiguān)意愿強(qiáng)烈；第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。禁忌癥1.不能耐受麻醉、手術(shù)的；2.凝血功能障礙的；3.實(shí)性良性腫瘤>6cm的；4.甲狀腺炎急性期的；5.3cm以上的甲狀腺癌；存在(cúnzài)局部浸潤(rùn)的；明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的；6.既往有頸部手術(shù)史、放射史的；第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。一般(yībān)資料回顧性統(tǒng)計(jì)我科2016年4月份(yuèfèn)——2016年6月份，經(jīng)胸乳途徑下甲狀腺腫塊切除術(shù)19例，年齡最大51歲最小23歲平均30歲其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例甲狀腺癌4例，包含微小癌3例；甲狀腺單側(cè)腺葉/部分切除14例甲狀腺雙側(cè)葉/單側(cè)葉+峽部5例頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃5例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃2例腫塊最大直徑4.8cm最小直徑0.3cm平均直徑1.6

cm手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)270分鐘最短60分鐘平均145分鐘術(shù)中出血量最多80ml最少10ml平均35ml術(shù)后引流時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)6天，平均3.6天術(shù)后并發(fā)癥皮下出血1例約400ml，經(jīng)加壓包扎止血。術(shù)后聲音改變1例（觀察）皮膚瘀斑2例第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)常規(guī)術(shù)前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個(gè)數(shù)、TI-RADS分類(lèi)及頸部淋巴結(jié)情況；頸部CT掃描顯示腫塊位置及周?chē)M織關(guān)系；甲功檢查(jiǎnchá)、喉鏡檢查(jiǎnchá)及術(shù)前常規(guī)檢查(jiǎnchá)項(xiàng)目；第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。手術(shù)過(guò)程麻醉：全身(quánshēn)麻醉體位：取“人”形或“大”形仰臥位；術(shù)中調(diào)整為頭低腳高；體表標(biāo)記第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。腔隙建立(jiànlì)皮下注射膨脹液，生理鹽水500ml+腎上腺素1mg；分離棒皮下建立預(yù)通路；皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣；二氧化碳(èryǎnghuàtàn)擴(kuò)充維持腔隙6-8mmHg第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。顯露(xiǎnlù)頸白線，牽拉頸前肌群第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。分離(fēnlí)甲狀腺第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。鏡下納米(nàmǐ)炭注射第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。鏡下出血(chūxiě)第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。術(shù)后引流(yǐnliú)第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。爭(zhēng)議(zhēngyì)對(duì)于(duìyú)胸前區(qū)皮下分離，腔鏡甲狀腺手術(shù)是“微創(chuàng)”還是“巨創(chuàng)”？第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。參考(cānkǎo)單孔經(jīng)腋窩入路胸乳途徑或雙乳暈途徑皮瓣分離面積84.1cm2157.5cm2術(shù)中出血量12.3ml23.6ml手術(shù)時(shí)間117min128min術(shù)后引流量85.6ml101.4ml第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。改進(jìn)(gǎijìn)方法“直線型”通道建立，皮下剝離器僅在胸骨(xiōnggǔ)凹前匯合，頸部上緣至甲狀軟骨，外側(cè)緣至胸鎖乳頭肌外緣，距離頸白線2cm；使用加長(zhǎng)Trocar，將Trocar至胸骨角水平；將切口上移；第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。CO2充氣維持空間是目前腔鏡手術(shù)建立空間，應(yīng)用最廣泛的氣體；腔鏡甲狀腺手術(shù)中其爭(zhēng)議最大最常見(jiàn)并發(fā)癥是皮下氣腫，大面積皮下氣腫可引起縱隔氣腫；皮下分離導(dǎo)致氣體吸收面增大，間隙(jiànxì)疏松導(dǎo)致嚴(yán)重的高碳酸血癥；頸靜脈壓力為10mmHg，若氣體壓力大的頸靜脈壓，導(dǎo)致靜脈血回流；第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。維持壓力(yālì)在6-8mmHg持續(xù)充氣時(shí)間盡量控制在4小時(shí)以內(nèi)術(shù)后使用負(fù)壓吸出殘余氣體、局部加壓包扎術(shù)后增加吸氧時(shí)間第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。出血(chūxiě)-----超聲刀超聲刀的廣泛應(yīng)用，對(duì)于3mm血管可直接切閉；對(duì)于腔鏡下較為(jiàowéi)粗壯的血管，可小功率，分區(qū)段，“防洪堤”式離斷；謹(jǐn)慎處理甲狀腺上極血管；胸前腔隙出血，可使用“膨脹液”灌注，局部加壓包扎；術(shù)后引流持續(xù)觀察；第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。喉返神經(jīng)(shénjīng)及甲狀旁腺保護(hù)及保留腔鏡具有放大效果，對(duì)于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在(cúnzài)一定優(yōu)勢(shì)，但有人認(rèn)為：腔鏡下顯露、分離較為困難。王存川回顧性分析了500例腔鏡甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)損失率為（3.6%）；超聲刀副熱能輻射約2mm,避免長(zhǎng)時(shí)間，持續(xù)性使用；精細(xì)被膜解剖、1+X處理原則，不必強(qiáng)求顯露，顯露就顯露徹底；第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。分化型甲狀腺癌腔鏡治療(zhìliáo)的現(xiàn)狀腔鏡手術(shù)治療分化型甲狀腺癌及頸部淋巴結(jié)清掃爭(zhēng)議持續(xù)；參考其他中心數(shù)據(jù)：年齡<45歲；直徑<3cm的分化型甲狀腺癌，未侵犯周?chē)M織；無(wú)廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且無(wú)腫大相互(xiānghù)融合的淋巴結(jié)；上縱隔及對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；美容意愿強(qiáng)烈。腺葉切除是分化型甲狀腺癌最小治療手段；常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃目前逐步成為共識(shí)；對(duì)于擇區(qū)淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議；第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。其他(qítā)1.取乳暈周?chē)锌谑欠裼绊懭轭^、乳暈區(qū)域的感覺(jué)？乳頭、乳暈神經(jīng)支配來(lái)自于第四肋間壁神經(jīng)，大多于乳頭外下方與乳頭垂線60o進(jìn)入乳頭區(qū)域。

2.增加皮下分離區(qū)域是否增加感染風(fēng)險(xiǎn)？觀察(guānchá)患者體溫與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異；有關(guān)學(xué)者對(duì)比兩者術(shù)后C-反應(yīng)蛋白，無(wú)明顯差異。

3.胸前疼痛是否增加？

VAS評(píng)分無(wú)明顯差別

第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。小結(jié)(xiǎojié)甲狀腺腔鏡手術(shù)在爭(zhēng)議中爭(zhēng)議的發(fā)展?！爸尾〉谝?dìyī)，美容第二”。積極的開(kāi)拓新視野，合理的開(kāi)拓新范圍，達(dá)到安全、微創(chuàng)、美容的效果。

1+1=?1?2?11?......1111第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。

謝謝(xièxie)！第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腔鏡甲狀腺外科手術(shù)初步探索?！?chuàng)外科時(shí)代新篇章。麻醉：全身麻醉。皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩