2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-腔鏡甲狀腺手術(shù)體會(huì)

腔鏡在甲狀腺手術(shù)(shǒushù)中的應(yīng)用哈醫(yī)大四院普外五病區(qū)陳之顯

第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。甲狀腺疾病(jíbìng)的發(fā)展現(xiàn)狀甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增長(zhǎng)(zēngzhǎng)甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，平均增長(zhǎng)6.2%甲狀腺疾病常見(jiàn)于女性第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀1997年Huscher報(bào)道了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)。國(guó)內(nèi)2001年7月上海長(zhǎng)征醫(yī)院仇明教授首次施行(shīxíng)了腔鏡甲狀腺腺瘤摘除術(shù)。我科于2009年5月開(kāi)展首例腔鏡甲狀腺手術(shù)，歷經(jīng)近十年經(jīng)驗(yàn)積累，已完成腔鏡甲狀腺手術(shù)近六百余例。發(fā)展趨勢(shì)：由安全可行—美容提升—甲狀腺癌根治（甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃范圍的拓展：中央?yún)^(qū)—頸側(cè)區(qū)）—臨床廣泛應(yīng)用。Notes，單孔技術(shù)，機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)等都將得到廣泛應(yīng)用。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。一般(yībān)資料回顧性統(tǒng)計(jì)我科至今行腔鏡甲狀腺手術(shù)600余例，年齡最大72歲最小18歲平均36歲其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫二百余例甲狀腺癌三百余例，含微小癌二百余例；甲狀腺單側(cè)腺葉切除/部分(bùfen)切除203例甲狀腺雙側(cè)葉/單側(cè)葉+峽部切除303例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃232例，側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃9例腫塊最大直徑3.6cm最小直徑0.2cm平均直徑1.6

cm腺葉最大直徑7.6cm手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)270分鐘最短50分鐘平均115分鐘術(shù)中出血量最多30ml最少3ml術(shù)后引流時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)5天，平均2.6天第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥目前無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；相對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥：甲狀腺良性腫瘤<5cm,囊性病變可>5cm腫瘤活動(dòng)度可，邊界清，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連或粘連較輕Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢甲狀腺微小癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)、無(wú)局部浸潤(rùn)或局部侵犯較輕的3cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌；美觀意愿強(qiáng)烈；第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)禁忌癥不能耐受麻醉、手術(shù)的；凝血功能障礙的；甲狀腺炎急性期的；3cm以上的甲狀腺癌；局部浸潤(rùn)較重；明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的；胸骨后甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)（相對(duì)）第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。相對(duì)(xiāngduì)手術(shù)禁忌癥實(shí)性良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)>6cm的；（相對(duì)）第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。相對(duì)(xiāngduì)手術(shù)禁忌癥既往有頸部手術(shù)(shǒushù)史、放射史的。（相對(duì)）第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。腔鏡甲狀腺手術(shù)(shǒushù)的徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的多元化選擇（頸部，頸外）。根據(jù)不同的入路分胸乳徑路、乳暈徑路、腋乳入路、腋窩徑路、口腔入路等，一般選擇胸乳入路，操作(cāozuò)方便，容易掌握。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。胸乳徑路(jìnɡlù)第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。腋窩徑路(jìnɡlù)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。腋窩徑路(jìnɡlù)第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

常規(guī)術(shù)前超聲確定甲狀腺腫塊大小、個(gè)數(shù)、TI-RADS分類(lèi)及頸部淋巴結(jié)情況(qíngkuàng)；頸部CT掃描顯示腫塊位置及周?chē)M織關(guān)系；甲功檢查、喉鏡檢查及術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。手術(shù)過(guò)程麻醉：全身麻醉體位：一般取“人”形或“大”形仰臥位；（我科：同普通(pǔtōng)開(kāi)放式甲狀腺手術(shù)體位，術(shù)者立于患者右側(cè)，持鏡者位于患者左側(cè)。）術(shù)中調(diào)整為頭低腳高；體表標(biāo)記第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。建立(jiànlì)腔隙皮下注射膨脹液，生理鹽水500ml+腎上腺素1mg；分離棒皮下建立預(yù)通路；皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣；二氧化碳(èryǎnghuàtàn)擴(kuò)充維持腔隙6-8mmHg第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。我科“直線型”通道建立，使用加長(zhǎng)Trocar，至胸骨角水平，在胸骨凹前匯合，距離(jùlí)頸白線2cm。頸部上緣至甲狀軟骨，外側(cè)緣至胸鎖乳頭肌外緣。將切口上移；減少胸前游離面積。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。顯露(xiǎnlù)頸白線牽拉頸前肌群第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。游離(yóulí)切除甲狀腺第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。側(cè)頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃（II區(qū)）第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。側(cè)頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃（III，IV區(qū)）第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。側(cè)頸部(jǐnɡbù)淋巴結(jié)清掃（V區(qū)）第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)保護(hù)腔鏡具有放大效果，對(duì)于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺顯露存在(cúnzài)一定優(yōu)勢(shì)。王存川回顧性分析了500例腔鏡甲狀腺手術(shù)，喉返神經(jīng)損失率為（3.6%）；超聲刀副熱能輻射約2mm,功能面遠(yuǎn)離神經(jīng)，避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性使用；精細(xì)被膜解剖、不必強(qiáng)求顯露，顯露就顯露徹底；納米碳第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。鏡下注射(zhùshè)納米碳第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)后引流(yǐnliú)（胸乳）第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)后引流(yǐnliú)（腋入路）第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。腔鏡甲狀腺的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)1.頸部無(wú)疤痕(bāhén)，美容效果好，患者疼痛輕，無(wú)吞咽不適及頸前皮膚緊縮感，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。2.心理創(chuàng)傷減小3.通過(guò)高清系統(tǒng)使神經(jīng)、血管、旁腺清晰可見(jiàn)，較開(kāi)放手術(shù)更容易識(shí)別保護(hù)，手術(shù)操作精細(xì)，安全可行，并發(fā)癥低。4.超聲刀止血效果確切、可靠，術(shù)中、術(shù)后出血少，安全有效。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。爭(zhēng)議(zhēngyì)＊取乳暈周?chē)锌谑欠裼绊懭轭^、乳暈區(qū)域的感覺(jué)(gǎnjué)？乳頭乳暈神經(jīng)支配來(lái)自于第四肋間壁神經(jīng)，大多于乳頭外下方與乳頭垂線60o進(jìn)入乳頭區(qū)域。＊增加皮下分離區(qū)域是否增加感染風(fēng)險(xiǎn)？觀察患者體溫與開(kāi)放手術(shù)無(wú)明顯差異；有關(guān)學(xué)者測(cè)定兩者術(shù)后引流液C-反應(yīng)蛋白，無(wú)明顯差異。

第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。腔鏡甲狀腺手術(shù)(shǒushù)的展望“治病第一，美容第二”。積極開(kāi)拓新視野，合理開(kāi)拓新范圍，達(dá)到(dádào)安全、微創(chuàng)、美容的效果。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。腔鏡甲狀腺腺葉切除(qiēchú)第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)前第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。術(shù)后活動(dòng)度第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腔鏡在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。甲狀腺癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)，平均增長(zhǎng)6.2%。發(fā)展趨勢(shì)：由安全