廣醫(yī)大內(nèi)科學(xué)課件02-1心力衰竭（心衰）

心力衰竭亞太心血管中心一、定義病因（一）原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害

2、心肌炎、心肌病

3、心肌代謝障礙性疾病

二、心室負(fù)荷過(guò)重

１、壓力負(fù)荷過(guò)重２、容量負(fù)荷過(guò)重：瓣膜返流、異常分流、血容量增加。感染、心律失常、過(guò)勞、情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、血容量增加、原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。三、誘因：（一）代償機(jī)制：

1、心室功能曲線(xiàn)低下，

Frank-starling機(jī)制

2、心肌肥厚

3、神經(jīng)體液的代償機(jī)制

SNS、RAS

四、病理生理（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變，心房肽、血管加壓素、緩激肽（三）關(guān)于舒張功能不全（四）心肌損害和心室重構(gòu)

（一）急性、慢性（二）左心衰、右心衰、全心衰（三）收縮性、舒張性（四）無(wú)癥狀性、充血性心衰、難治性心衰五、臨床類(lèi)型：六、心功能分級(jí)、NYHA分級(jí)、

Kilip分級(jí)、1994、

A.B.C.D慢性心衰

一、流行病學(xué)1996（AHA）

50-60歲發(fā)生率1%80歲以上10%，年死亡數(shù)25萬(wàn)。二、病因：心瓣膜病高血壓、冠心、心肌病臨床表現(xiàn)

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血

左心衰（肺循環(huán)淤血）1、呼吸困難2、咳嗽、咯血3、心排血量降低。腦：頭暈、失眠。皮膚血管：蒼白、紫紺。肌肉：疲乏、無(wú)力。心：激活ＳＮＳ至心率加快。腎：尿小。血管：低血壓、休克4、體征：心臟大、心率快。奔馬率：第二心音亢進(jìn)、肺底羅音。右心衰（體循環(huán)淤血）水腫、腹?jié)q、胃納降低、尿少。體征：頸靜脈充盈、怒張、肝大、壓痛、胸水、腹水、紫紺、三尖瓣返流雜音。肝頸征陽(yáng)性，水腫。全心衰（一）Ｘ光、心臟增大、Kerley氏Ｂ線(xiàn)，肺門(mén)大、胸水（二）ＥＫＧ、心室肥厚＋勞損Ｐ＋fv1≥-0.04mm.s

（三）U.C.G.心臟增大、同時(shí)可測(cè)定、收縮、舒張功能四、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）放射性核素：ＭＲＩ（五）心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

1、最大耗氧量正常>202、無(wú)氧閾值正常值>14ML/（min.kg）

(六）6分鐘步行試驗(yàn)（七）創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定：

ＣＯ、ＣＩ、ＣＰＷＰ

（一）病因、病介、病生、心功能（二）心性哮喘與支氣管哮喘鑒別（三）右心衰引起水腫與腎性、心包積液、肝硬化鑒別五、診斷和鑒別診斷（一）目的：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，提高運(yùn)動(dòng)耐耐量、改善生活質(zhì)量、防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率（二）方法：

1、去除或限制基本病因，消除誘因

2、減輕心臟負(fù)荷

①休息

②限制Ｎa+鹽

③利尿劑Ｌasix;HCT;Spironolactont/Trianterene

④血管擴(kuò)張劑中、重度心衰、如無(wú)禁忌證，均可應(yīng)用。六、治療

血容量不足、低血壓、腎功能衰竭

MS、AS左室流出道梗阻，Nitroprusside

擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈初始量10μg/min有效量100—300μg/min

Nitroglycerine擴(kuò)張靜脈、肺小動(dòng)脈初始量10μg/min有效量50—100μg/minSorbitrate.Elantan

其他，PrazosineCa++拮抗劑、烏拉地爾禁忌證：

３、增加心排血量

①洋地黃類(lèi)藥物、機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、制劑(西地蘭、毒K、地高辛）易引起洋地黃中毒的因素：老年人、缺O(jiān)2、心肌缺血、心肌炎、甲狀腺功能低下、低K＋、低Mg＋＋、腎功能差。聯(lián)合用藥對(duì)洋地黃影響：奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、異搏定、心痛定、華法令可至Digoxin濃度增加30－100%制酸藥、嗎叮啉、苯妥英鈉、使Digoxin濃度降低。Betaloc加劇心率慢、AVB作用。洋地黃中毒：臨床表現(xiàn)EKGDigoxine濃度＞2ng/ml洋地黃中毒處理停藥補(bǔ)K+：過(guò)去認(rèn)為常規(guī)、現(xiàn)認(rèn)為快速型心律失常可補(bǔ)、慢速型不補(bǔ)、除非證實(shí)有低K+補(bǔ)Mg+：取消洋地黃對(duì)

Na+-K+-ATP酶抑制心律失常：快速：苯妥英鈉慢速：阿托品、起搏器洋地黃特異性抗體②非洋地黃類(lèi)正性肌力藥β—激動(dòng)劑:Ｄobamine,Dobutamine

磷酸二脂酶抑制劑Milrinone

應(yīng)用指證4、抗腎素—血管緊張素系統(tǒng)藥物ACEI.降低心臟前后負(fù)荷保Ｋ+，保My++抑制交感神經(jīng)興奮性抑制組織ＲＡＳ，防止左室重構(gòu)注意禁忌證5、β—阻滯劑，適應(yīng)證：主要用于舒張性心衰用法：從小劑量開(kāi)始嚴(yán)格觀察副作用最好選用卡維地洛

6、收縮性心衰各階段治療

①無(wú)癥狀性心衰控制危險(xiǎn)因素、高血壓、心肌缺血、戒煙ACEI

②充血性心衰休息、限制Ｎa+,聯(lián)合用藥（包括洋地黃、利尿、ＡＣＥＩ、血管擴(kuò)張劑、ＣＡＭＰ依賴(lài)型正性肌力藥）③難治性心衰判定：診斷是否正確、誘因治療是否恰當(dāng)，是否存在與心臟無(wú)關(guān)疾病，患者對(duì)治療是否充分合作。處理：強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑、

ACEI、Ｍilrinone、血透

7、舒張性心衰治療

①去除病因，如高血壓、改善心肌缺血

②應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑宜小劑量

③維持竇性心律

④β—阻滯劑

⑤ＡＣＥＩ，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚

⑥Ｃa++拮抗劑

⑦不能用正性肌力藥1、定義

2、病因：冠心病、急性廣泛前壁心梗、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂、高血壓病

3、臨床表現(xiàn)七、急性左心衰4、處理

①坐位、高流量吸氧

②嗎啡、利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑、氨茶堿

③病因治療

④去除誘因

正常無(wú)癥狀左室功能不全

EF<40%癥狀性CHFNYHAIIACEI利尿劑Digoxin

安體舒通心臟移植癥狀性CHFNYHA-IV癥狀性CHFNYHA-IIIACEI

ACEI

利尿劑

?-受體阻滯劑

Digoxin?ACEI利尿