石大內(nèi)科學(xué)課件05泌尿系統(tǒng)疾病-1泌尿系統(tǒng)疾病總論

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第五篇泌尿系統(tǒng)疾病2第一章總論3掌握腎臟的結(jié)構(gòu)與功能；掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟疾病的診斷；了解腎臟病學(xué)的發(fā)展動態(tài)；講授目的和要求4

泌尿系由腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)神經(jīng)、血管組成。泌尿系統(tǒng)主司：

生成和排泄尿液；

維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；

腎臟還有內(nèi)分泌功能；

調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。泌尿系組成5泌尿系統(tǒng)組成腎輸尿管膀胱腹主A下腔V6一.腎臟的結(jié)構(gòu)：

人體有兩個腎臟，每個腎約有100萬個腎單位構(gòu)成。

腎小球腎小體

腎單位腎小囊

近端小管腎臟腎小管髓襻

遠(yuǎn)端小管

腎間質(zhì)

7腎單位的構(gòu)成1.腎單位近端小管遠(yuǎn)端小管集合管髓袢8入球小動脈出球小動脈9內(nèi)層：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中層：基底膜外層：腎小囊臟層上皮細(xì)胞濾過膜的結(jié)構(gòu)

正常情況下，腎小球?yàn)V過膜允許分子量為7萬道爾頓的物質(zhì)（蛋白質(zhì)6.8萬道爾頓）通過，一旦基底膜和/或足細(xì)胞病變，就會使大量血漿蛋白濾出，形成蛋白尿。結(jié)構(gòu)10內(nèi)皮細(xì)胞：內(nèi)皮細(xì)胞有許多排列整齊的圓形小孔，孔徑500-1000?，稱窗孔，可防止大分子物質(zhì)濾過。11上皮細(xì)胞：上皮細(xì)胞伸出許多足突，又稱足細(xì)胞；通過稀疏的足突附著在基底膜上，突起間隙為100-400A，由裂隙膜所封閉；Nephrin是足細(xì)胞裂隙膜的主要蛋白質(zhì)成分；Nephrin構(gòu)成腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，防止大分子物質(zhì)濾過。12基底膜：由細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，膜厚度300－350nm；Ⅳ型膠原形成了GBM的基本構(gòu)架；成分：層連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白和硫酸類肝素蛋白聚糖(負(fù)電荷的離子基團(tuán))；帶負(fù)電荷的離子基團(tuán)構(gòu)成電荷屏障，防止帶負(fù)電荷的白蛋白通過。132.系膜：

腎小球毛細(xì)血管間有少量組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì),具有支架、調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率、清除異物等作用。系膜細(xì)胞異常增殖和基質(zhì)增多、免疫球蛋白沉積構(gòu)成了某些腎小球疾病。14

3.腎小管：包括近端小管、遠(yuǎn)端小管和髓襻。遠(yuǎn)端小管匯入集合管，集合管對尿液濃縮起著重要的作用，從功能上可作為腎單位的一部分。15

4.腎間質(zhì)：腎小管和血管之間有少量的結(jié)締組織、間質(zhì)細(xì)胞，富含成纖維細(xì)胞;腎間質(zhì)細(xì)胞分泌前列腺素。16致密斑球旁細(xì)胞球外系膜細(xì)胞5.腎小球旁器176.腎臟的血管腎動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈18二.腎臟的生理功能：生成尿液，排泄毒物和代謝廢物；參與內(nèi)分泌功能；調(diào)節(jié)水、電、酸、堿平衡；吸收一些有用的物質(zhì)。19尿的生成：

腎小球?yàn)V過包括腎小管重吸收腎小管的排泄20腎小球?yàn)V過：20～25%心輸出量到達(dá)腎臟，腎血流量1000～1200ml/min；血漿占60%，RBF：600～720ml/min；

1/5經(jīng)腎小球?yàn)V過，故GFR為80～120ml/分。含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出；馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾過排出；腎小球?yàn)V過示意圖腎小球?yàn)V過2122腎小管重吸收：腎小管選擇性重吸收原尿中的物質(zhì)：水:99%重吸收；糖、蛋白質(zhì)、氨基酸：幾乎全部在近曲小管重吸收；鉀和70～80%鈉：

在近曲小管和髓袢;20～30%鈉：在遠(yuǎn)曲小管選擇性重吸收。23

腎小管的排泄：遠(yuǎn)曲小管可分泌鉀、氫，以置換鈉

鈉鉀交換、氫鈉交換遠(yuǎn)曲小管泌Ｈ+和NH３，產(chǎn)生NH4＋，參與酸堿平衡。24

腎臟的內(nèi)分泌功能：

腎素；促紅細(xì)胞生成素（EPO）；1,25-(OH)2D3；前列腺素(PG)；激肽系統(tǒng)；25三.腎臟疾病的評估：估計(jì)疾病病程：急性？慢性？尿液檢查：判斷有無腎損傷.

蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿和膿尿、菌尿。腎小球?yàn)V過率測定：

CCr=UCr/BCr*尿量（ml/min）影像學(xué)檢查：超聲、IVP、CT、MRI等腎活檢：腎小球疾病診斷、治療與預(yù)后；

估計(jì)疾病病程估計(jì)病程是急性或慢性，對診斷、治療和預(yù)后十分重要方法：起病時間腎臟B超：雙腎大小實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb，血漿白蛋白、血肌酐、指甲肌酐2627尿液檢查:尿量異常：正常人每日尿量1000~2000ml/d

多尿 少尿 無尿成分異常：蛋白尿 血尿管型尿 膿尿或白細(xì)胞尿 菌尿28

多尿：

定義：尿量＞2500ml/d。

原因：

腎源性：腎小管功能不全，ARF多尿期；

非腎源性：糖尿病、垂體性尿崩癥、神經(jīng)性煩渴或癔病。29

少尿和無尿：少尿：尿量＜400ml/d無尿：尿量＜100ml/d。

原因：

腎前性：血容量不足，心排出量下降;

腎實(shí)質(zhì)性：急、慢性功能衰竭；

腎后性：尿路梗阻；30

夜尿增多：定義：夜尿超過白天尿量；

夜尿量＞700ml。原因：腎濃縮功能減退。尿液成分3132蛋白尿—定義每日尿蛋白持續(xù)超過150mg，或尿蛋白/肌酐比率>200mg/g，定性為陽性，稱為蛋白尿；24h尿白蛋白排泄30-300mg/d，或者尿蛋白/肌酐比率男性17-250mg/d，女性25-355mg/d，則稱為微量白蛋白尿；若每日尿蛋白＞3.5g/1.73m2(體表面積)或＞50mg/kg,稱為大量蛋白尿。33按發(fā)病機(jī)理分：腎小球性蛋白尿；腎小管性蛋白尿；溢出性蛋白尿；分泌性蛋白尿；組織性蛋白尿；假性蛋白尿；蛋白尿分類：34

腎小球性蛋白尿：原因：腎小球?yàn)V過膜損傷，致通透性改變及負(fù)電性喪失。分類選擇性蛋白尿：電荷屏障喪失；非選擇性蛋白尿：濾過膜孔徑異常增大、斷裂,分子屏障喪失。35非選擇性蛋白尿選擇性蛋白尿小分子帶中分子帶大分子帶+–+–尿園盤電泳36腎小管性蛋白尿：

原因：腎小管重吸收能力下降；

特點(diǎn)：一般<2g/24h；多為小分子蛋白質(zhì)；37

其它：

溢出性蛋白尿:血中異常蛋白質(zhì)增加(Hb,本周氏);

分泌性蛋白尿:分泌性IgA及TH蛋白；

組織性蛋白尿:腎組織破壞后胞質(zhì)成分釋放；

假性蛋白尿:常見于膿尿和血尿等；38按有無病變分：蛋白尿分類：生理性蛋白尿；病理性蛋白尿；39

生理性蛋白尿：

功能性蛋白尿：為輕度、暫時、良性蛋白尿；常由發(fā)熱、寒冷、高溫、運(yùn)動引起；因腎血流動力學(xué)變化所致；體位性蛋白尿：直立或脊柱前凸時出現(xiàn)蛋白尿；因暫時性腎瘀血所致。40

病理性蛋白尿：原因：原發(fā)性腎疾患；

繼發(fā)性腎疾患；41

血尿定義：

新鮮尿離心沉渣紅細(xì)胞>3個/高倍視野；一小時尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10萬；

12小時尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50萬。肉眼血尿：

尿外觀呈洗肉水樣、血樣、茶色、血塊；每1000ml尿有0.5ml至1ml血時即有肉眼血尿。42血尿原因：泌尿系統(tǒng)疾?。焊鞣N腎炎及泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等；泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾?。呵傲邢俨∽?；全身性疾?。撼鲅约膊『惋L(fēng)濕病；功能性血尿：游走腎、腎下垂、運(yùn)動性血尿。43

鑒別血尿來源：尿三杯試驗(yàn)：相差顯微鏡：變形紅細(xì)胞尿?yàn)槟I小球源性；均一紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性；尿紅細(xì)胞容積分布曲線：腎小球源性血尿?yàn)椴粚ΨQ曲線；非腎小球源性血尿?yàn)閷ΨQ曲線；混合性血尿同時具備以上二種曲線，呈雙峰。4445

管型尿：12小時尿沉渣計(jì)數(shù)管型＞5000個或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量管型時。

紅細(xì)胞管型：急性腎炎；

白細(xì)胞管型：腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎；

顆粒管型：腎小球疾病或腎小管損傷；

脂肪管型：腎病綜合征；

上皮細(xì)胞管型：急性腎小管壞死或活動性腎炎;

蠟樣管型：慢性腎炎，慢性腎衰；4647白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：定義：

新鮮離心尿每高倍視野白細(xì)胞>5個；

1小時尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞30~40萬；

12小時尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100萬細(xì)菌培養(yǎng)菌落＞105/ml；或高倍視野可見細(xì)菌。原因：

尿路感染、腎結(jié)核、急性腎炎、活動性SLE。48

腎功能試驗(yàn)：反映腎小球?yàn)V過功能的檢查：

CCr=UCr/BCr×尿量(ml/min)；

BUN、SCr、血?2-MG。

K/DOQI推薦CKD的臨床實(shí)踐指南

MDRD簡化公式

Cockcroft-Gault公式49反映腎小管功能：

近端腎小管重吸收功能:尿?2—MG；

遠(yuǎn)端腎小管重吸收功能：濃縮、稀釋試驗(yàn)，尿/血滲透濃度比； 腎小管受損指標(biāo)：如NAG酶、AKP、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)及尿溶菌酶。

腎功能試驗(yàn)：50影像學(xué)檢查B超靜脈腎盂造影CT、ECT:MRI腎血管造影放射性核素檢查

正常腎小球腎臟活檢51腎穿刺活檢意義確定腎臟疾病的類型及其病程，有助于判斷預(yù)后；對腎臟疾病進(jìn)行精確的病理分類，協(xié)助腎臟疾病的診斷及鑒別診斷；幫助臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃；確定移植腎有無排斥反應(yīng)、類型及嚴(yán)重程度，明確病因及病理診斷；有助于腎臟免疫病理、超微病理診斷的開展；5253四.腎臟疾病常見綜合癥：腎病綜合征：三高一低；腎炎綜合征：無癥狀性尿異常：無癥狀性蛋白尿及/或血尿；尿路刺激征：尿頻、尿急、尿痛；急性腎衰竭或急進(jìn)性腎衰竭綜合征：慢性腎衰竭綜合征：腎病綜合征：大量蛋白尿：尿蛋白定量>3.5g/d;低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L;高度浮腫高脂血癥54腎炎綜合征：急性腎炎綜合征：急進(jìn)性腎炎綜合征：慢性腎炎綜合征：5556

尿路刺激癥：尿急：一有尿意即尿急難忍；

尿痛：排尿時會陰或下腹部疼痛；尿頻：尿意頻數(shù)而尿量不多。五.診斷(diagnosis)：

病因診斷：原發(fā)性、繼發(fā)性；

部位診斷：腎小球、腎小管、間質(zhì)、血管；

病理診斷：功能診斷：

57標(biāo)準(zhǔn)診斷：原發(fā)性系膜增生性腎炎