中風(fēng)護(hù)理查房全

關(guān)于中風(fēng)護(hù)理查房全第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病因病機(jī)概念臨床表現(xiàn)診斷臨床檢查治療第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病因病機(jī)西醫(yī)腦梗死的致病因素大致可分為：血管性、血液成分性和血流動(dòng)力學(xué)性三類。血管性因素包括：動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎（結(jié)締組織病性、細(xì)菌性、病毒性、螺旋體性、藥物性等）、腦血管畸形、血管痙攣；血液成分性因素有：微拴子、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞性貧血等；血流動(dòng)力學(xué)因素包括：血壓不穩(wěn)、高血壓性動(dòng)脈硬化等。其中以動(dòng)脈粥樣硬化為主要因素，因此，預(yù)防和控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素就成了預(yù)防腦梗死的重中之重。第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日中醫(yī)認(rèn)為本病病因不外乎虛(氣虛、陰虛)、風(fēng)(外風(fēng)、肝風(fēng))、氣(氣滯、氣逆)、血(血虛、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風(fēng)痰、濕痰)、火(心火、肝火)諸端，單行致病或合而為疾，相互影響，相互作用，侵犯機(jī)體而突然發(fā)病。病變部位主要在腦，但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。主要病理變化包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：（1）積損正衰，衛(wèi)外不固，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪動(dòng)越，內(nèi)風(fēng)旋轉(zhuǎn)上逆，氣血上涌，阻于腦絡(luò)而為病;（2）氣虛腠理不固，風(fēng)邪侵襲，入中經(jīng)絡(luò)，氣血被阻，筋脈失養(yǎng);（3）或飲食不節(jié)，痰濕壅盛，外風(fēng)引動(dòng)，痰滯阻絡(luò)而發(fā)病;（4）或憂思惱怒，五志化火，氣機(jī)失調(diào)，心火暴盛，肝郁氣滯，肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火相煽，氣血菀上，腦脈被阻;（5）氣血兩虧，氣滯血瘀或血虛寒凝，阻滯經(jīng)絡(luò)。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日總之，本病病機(jī)多由憂思惱怒，或恣食肥甘厚膩，或房勞過(guò)度，精血虧耗，導(dǎo)致陰虧于下，陽(yáng)亢于上，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為人事不知，半身不遂。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日概念

因發(fā)病急驟，癥見多端，病情變化迅速，與風(fēng)之善行數(shù)變特點(diǎn)相似，故名中風(fēng)、卒中。中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證，在本為陰陽(yáng)偏勝，氣機(jī)逆亂；在標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰濁壅塞，瘀血內(nèi)阻。常見的病因有憂思惱怒，飲酒無(wú)度，或恣食肥甘，縱欲勞累，或起居不慎等。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死1）頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成2）大腦中動(dòng)脈血栓形成3）大腦前動(dòng)脈血栓形成第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成

如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無(wú)癥狀。若側(cè)枝循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀?？捎型瑐?cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。眼動(dòng)脈受累時(shí)，可有單眼一過(guò)性失明。頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日大腦中動(dòng)脈血栓形成

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙。主干閉塞常伴不同程度意識(shí)障礙。皮層支閉塞：偏癱，偏身感覺障礙，面部、上肢為重。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，肢體、面、舌受累均等。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日大腦前動(dòng)脈血栓形成

對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語(yǔ)。深穿支閉塞，出現(xiàn)對(duì)側(cè)面、舌癱和上肢輕癱。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀。第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死

1）大腦后動(dòng)脈血栓形成2）椎動(dòng)脈血栓形成第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日大腦后動(dòng)脈血栓形成

臨床癥狀變異很大。主干閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征，優(yōu)勢(shì)半球受累伴有失讀。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等?？捎星鹉X綜合征，紅核丘腦綜合征等。第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日椎動(dòng)脈血栓形成

若兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大，一側(cè)閉塞，可通過(guò)對(duì)側(cè)代償，可無(wú)明顯臨床癥狀。如一側(cè)細(xì)小，供血側(cè)動(dòng)脈閉塞則可導(dǎo)致明顯臨床癥狀?？杀憩F(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|整理；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)、疑核受損）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）。第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日基底動(dòng)脈血栓形成表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。病情迅速進(jìn)展出現(xiàn)球麻痹、四肢癱、昏迷，并導(dǎo)致死亡。第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷按照發(fā)病機(jī)制可分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后1～2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。(6)應(yīng)作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腦栓塞

1．多為急驟發(fā)病。2．多無(wú)前驅(qū)癥狀。3．一般意識(shí)清楚或有短暫意識(shí)障礙。4．有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。5．腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。6．栓子的來(lái)源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、黏膜等的栓塞癥狀。第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腦分水嶺梗死1．多因體循環(huán)低血壓及低血容量引起腦動(dòng)脈灌注不足所致。2．以腦內(nèi)相鄰的較大動(dòng)脈供血區(qū)之間(邊緣帶)局限性缺血為特征。3．出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，一般無(wú)意識(shí)障礙，預(yù)后較好。4．影像學(xué)檢查通常發(fā)現(xiàn)相鄰腦葉區(qū)域灶性梗死。第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腔隙性梗死

1．發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。2．多無(wú)意識(shí)障礙。3．應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。4．臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全一手笨拙綜合征或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)癥狀性梗死

為無(wú)任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像學(xué)所證實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。(中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志，1996<6>：379第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床檢查1.）常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查2.）CT檢查：24小時(shí)后梗死區(qū)低密度灶3.）特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈造影，可明確有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。4.)腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白濃度輕度增高第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日治療

急性腦梗死的治療原則

①綜合治療及個(gè)體化治療：在疾病發(fā)展的不同時(shí)間針對(duì)不同病情、病因采取有針對(duì)性的綜合治療和個(gè)體化治療措施②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。③預(yù)防和治療缺血性腦水腫④急性期應(yīng)早用腦細(xì)胞保護(hù)治療可采取綜合性措施保護(hù)缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日⑤加強(qiáng)護(hù)理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)⑥積極進(jìn)行早期規(guī)范的康復(fù)治療以降低致殘率。⑦其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)輔酶A及維生素C等避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日急性期一般治療(1)急性期應(yīng)盡量臥床休息加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理注意水電解質(zhì)的平衡如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

(2)應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營(yíng)養(yǎng)能量代謝會(huì)很快出現(xiàn)問(wèn)題，這時(shí)即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日腦水腫的治療(1)甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時(shí)，常有病灶周圍的腦水腫，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用依病情選用20%的甘露醇125～250ml快速靜注，每6～8小時(shí)1次靜滴的速度要快最好是靜脈推注要求在15～30min內(nèi)注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降顱壓的作用甘露醇用量不宜過(guò)大，一般控制在1000ml/d以下對(duì)于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下并分4～6次給藥一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量，使用時(shí)間以7～10天為宜近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除用于搶救腦疝外快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果應(yīng)用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化注意監(jiān)控水、電解質(zhì)變化。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通過(guò)高滲脫水而發(fā)生藥理作用還可將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過(guò)程，使局部代謝改善通過(guò)上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點(diǎn)甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降壓持續(xù)時(shí)間比甘露醇長(zhǎng)約2h，并具有無(wú)反跳現(xiàn)象對(duì)腎功能損害少和對(duì)電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長(zhǎng)時(shí)間脫水的患者第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日(3)利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿)利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對(duì)于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強(qiáng)效，在各類利尿藥中以髓襻利尿藥如呋塞米(呋喃苯胺酸)應(yīng)用最多常用呋塞米(速尿)20～40mg肌注或緩慢靜脈滴注1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意水和電解質(zhì)紊亂和對(duì)其他代謝的影響另外注意速尿能抑制腎臟排泄慶大霉素頭孢菌素和地高辛，當(dāng)與前兩者合用時(shí)可增加其腎臟和耳毒性，在腎功能衰弱時(shí)，此相互作用更易發(fā)生。第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日(4)腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素(ACTH)調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強(qiáng)，特別對(duì)血管源性腦水腫屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，半衰期<300min，半效期36～54h常用量10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜點(diǎn)。第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日(5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。具有增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓的作用每5g人血白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)的膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的功能急性腦血管病用人血白蛋白治療提高了人體膠體滲透壓，提高膠體滲透壓可以作為治療腦梗死和腦出血的中間環(huán)節(jié)同時(shí)又有降低顱內(nèi)壓的作用。第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日急性期溶栓治療

(1)適應(yīng)證：①盡早開始溶栓治療至少在癥狀發(fā)生的4～6h內(nèi)可以預(yù)防大面積腦梗死挽救缺血半暗區(qū)和低灌注狀態(tài)。②年齡<75歲③無(wú)意識(shí)障礙但對(duì)基底動(dòng)脈血栓由于預(yù)后差即使昏迷也不禁忌④腦CT掃描排除腦出血且無(wú)神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度區(qū)⑤溶栓治療可以在發(fā)病后6h以內(nèi)進(jìn)行若是進(jìn)展性卒中可以延長(zhǎng)到12h以內(nèi)進(jìn)行。⑥患者家屬需簽字同意

(2)禁忌證：①單純性共濟(jì)失調(diào)或感覺障礙。②臨床神經(jīng)功能缺損很快恢復(fù)③活動(dòng)性內(nèi)出血或出血性素質(zhì)和出血性疾病凝血障礙性疾病，低凝狀態(tài)④口服抗凝藥物及凝血酶原時(shí)間>15s者，或48h內(nèi)用過(guò)肝素且部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，低蛋白血癥⑤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦出血。⑥6個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦血管病史但無(wú)明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷⑦治療前血壓明顯增高，收縮壓>24kPa(180mmHg)，或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過(guò)腦出血或出血性腦梗死者；3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動(dòng)性肺結(jié)核者；月經(jīng)期、妊娠期產(chǎn)后10天以內(nèi)；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者；血小板數(shù)<10萬(wàn)者；溶栓藥物過(guò)敏者；急性亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日(3)溶栓常用的藥物

①尿激酶(UK)：急性溶栓常用量一般報(bào)道50萬(wàn)～75萬(wàn)U的較多加入生理鹽水250ml中靜滴。用藥期間應(yīng)做凝血功能的監(jiān)測(cè)以防出血,也有報(bào)道靜脈給藥：50萬(wàn)～150萬(wàn)U加生理鹽水100～200ml靜脈滴注2h內(nèi)滴完。最初半小時(shí)可快速給予50萬(wàn)～100萬(wàn)U，臨床癥狀明顯改善時(shí)放慢靜滴速度。動(dòng)脈給藥一般為50萬(wàn)～75萬(wàn)U對(duì)嚴(yán)重高血壓(Bp>180/110mmHg)、消化道潰瘍活動(dòng)性肺結(jié)核、出血性疾病手術(shù)及外傷史患者禁用。②蛇毒治療：具有增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓使心腦缺血部位恢復(fù)功能，達(dá)到治療和防止復(fù)發(fā)的效果。第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日抗凝治療抗凝劑對(duì)早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底動(dòng)脈血栓抗凝治療是通過(guò)抗凝血藥物干擾凝血過(guò)程中的某一個(gè)或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。常用藥有：低分子肝素，皮下注射1～2次/d。雙香豆素前2天與肝素合用第1天用100～200mg分2～3次口服以后維持量為25～75mg，1次/d。腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時(shí)間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應(yīng)少于3～6個(gè)月治療期間如發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)即停用并予維生素K治療第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病程記錄姓名：聶良昭床號(hào)：05住院號(hào)：63498

性別：男年齡：67歲職業(yè)：退休職工入院時(shí)間：2015-01-0108：00中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中臟腑（痰火閉竅證）西醫(yī)診斷：1.腦出血

2.腦梗死

3.肺部感染

4.2型糖尿病

5.繼發(fā)性癲癇第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日資料收集望：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。昏迷狀，平車推入病房；面色萎黃，舌紅、苔黃膩聞：喉中痰聲漉漉。問(wèn)：2014-12-20患者突發(fā)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)障礙，后癥狀加重，今出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，小便失禁，送至我院急診處理后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收治我科。切：脈弦滑相應(yīng)處理：遵醫(yī)囑給予ICU特級(jí)護(hù)理，予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。西醫(yī)--予脫水降顱壓、腦保護(hù)、護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、改善微循環(huán)、抗感染、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。中醫(yī)--予清熱熄風(fēng)、豁痰醒神，方選羚羊角湯加減。第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日病人概況聶良昭，男，67歲，于2015-01-01由平車推入院。測(cè)T37.6℃，P88次/分，R29次/分，BP175/85mmＨg?；颊咭颉巴话l(fā)神志不清10余天”入院。神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。四肢肌力檢查不配合，右側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)巴氏征（+），頸強(qiáng)直伴抵抗。既往否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。入院后予完善相關(guān)檢查，陽(yáng)性檢查：血常規(guī)+CRP：血小板計(jì)數(shù)180*109/L，CRP：23mg/L

尿常規(guī)：葡萄糖4，隱血+++

凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間11，活化部分凝血酶時(shí)間30.2秒，D-2聚體2.282mg/L CT示：（2014-12-22）左側(cè)顳枕葉腦出血；雙側(cè)額葉腦梗塞可能；大腦鐮密度增高第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日治療藥物功效甘露醇、甘油乳果糖脫水降顱壓依達(dá)拉奉、奧拉西坦改善腦梗所致神經(jīng)癥狀及功能障礙泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍前列地爾改善微循環(huán)凱倫、來(lái)立信抗感染鹽酸氨溴索化痰氨基酸、谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持氯化鉀維持電解質(zhì)平衡第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)

痰阻氣道：與痰液增多，粘稠，無(wú)法自主咳出有關(guān)I1：密切觀察生命體征，指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧下降，聽診痰鳴音等情況及時(shí)清除口鼻分泌物2：定時(shí)翻身，予機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)痰液的排出3：保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥4：遵醫(yī)囑予霧化吸入5：遵醫(yī)囑使用化痰藥患者痰液被有效清除PO第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)有肺部感染的危險(xiǎn)---與不能自主排痰有關(guān)I1．保持病室溫濕度適宜，空氣清新。2．加強(qiáng)翻拍背，每?jī)尚r(shí)一次，每日口腔護(hù)理2次。3.有效氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量為2L/min.4.口腔覆蓋濕紗布防止口腔干燥破裂。5.遵醫(yī)囑予看感染藥及鹽酸氨溴索抗炎祛痰治療。6.給予間斷吸痰，觀察痰的性質(zhì)和量?；颊邲]有發(fā)生嚴(yán)重肺部感染PO第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患者長(zhǎng)期臥床，全身水腫有關(guān)I持床單元干燥整潔，予平臥氣墊床予定時(shí)翻身，翻身時(shí)防止托拉拽保患者水腫嚴(yán)重，可用軟枕抬高加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在我科住院期間未發(fā)生皮膚破損PO第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)有窒息的危險(xiǎn)：與患者呼吸道分泌物過(guò)多，無(wú)法自主咳出有關(guān)I1：觀察病人的血壓，脈搏，呼吸，心率，意識(shí)情況等方面的變化2：及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢3：抬高床頭15°~30°，平臥時(shí)頭偏向一側(cè)4：一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救患者未發(fā)生窒息PO第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)體溫過(guò)高：與細(xì)菌浸入肺部感染有關(guān)IPO嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化和生命體征變化，如有異常并及時(shí)通知醫(yī)生；加強(qiáng)抗感染，配合物理降溫；嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理；出汗多者及時(shí)更換衣服和被服，保持皮膚清潔干燥；做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理；囑家屬多注入水，以滿足機(jī)體消耗，必要時(shí)遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液；調(diào)節(jié)病室內(nèi)合適的溫濕度，定期消毒，減少陪客探視。復(fù)測(cè)體溫37.5度,未再出現(xiàn)高熱。

第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)

排尿異常----與小便失禁有關(guān)I1．遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。

3.給病人多鼻飼入水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。5.病人離床活動(dòng)或作檢查時(shí)將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合?；颊呷杂昧糁媚蚬?，沒有發(fā)生感染的情況PO第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)知識(shí)缺乏-缺乏有關(guān)引起和預(yù)防疾病的知識(shí)I1．為患者及家屬提供疾病相關(guān)信息資料，發(fā)放健康宣教單。2．給患者家屬講解疾病的誘因及防治措施。3．為患者及家屬講解用藥目的及注意事項(xiàng)，使其積極配合治療、護(hù)理?；颊呒覍倌軓?fù)訴主要用藥，了解疾病相關(guān)知識(shí)?；颊唠m然失語(yǔ)但能積極配合治療護(hù)理。PO第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)軀體移動(dòng)障礙---與風(fēng)痰流暢經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，氣血不通有關(guān)I1．按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2.盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測(cè)血壓等；3.定時(shí)按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)；4.注意保暖，避免受涼，隨時(shí)觀察患肢的皮膚溫度；做好生活護(hù)理，如口腔護(hù)理BID、會(huì)陰擦洗BID等。PO患者肌張力無(wú)明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)語(yǔ)言的溝通障礙與語(yǔ)言中樞的功能受損有關(guān)1I1.幫助患者學(xué)習(xí)非語(yǔ)言溝通技巧想醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，可借助實(shí)物、表情、圖片或手勢(shì)等。提供簡(jiǎn)單有效的雙向溝通方式，如點(diǎn)頭或搖頭表示“是”“否”2.教患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的發(fā)音開始循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)患者不應(yīng)過(guò)急，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心患者語(yǔ)言功能恢復(fù)不明顯PO第四十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)有廢用綜合癥的危險(xiǎn)----與意識(shí)障礙偏癱長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1．給予患者肢體功能位擺放。2．協(xié)助做好針灸理療3.給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉4.日常護(hù)理中，用提醒示范的方法讓患者注意患側(cè)，常用物品放在患側(cè)，與病人交談?wù)驹诨紓?cè)，以增加患者對(duì)患側(cè)的關(guān)心和注意。5.每天經(jīng)常給患側(cè)按摩，增加患側(cè)肢體的感覺輸入患者仍有右側(cè)偏癱，能配合肢體功能恢復(fù)鍛煉PO第四十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足鼻飼流質(zhì)飲食