重醫(yī)大內(nèi)科學課件02呼吸系統(tǒng)疾病-10肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌

PrimaryBronchogenicCarcinoma腫瘤來源腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結轉移和血行播散肺癌的重要性發(fā)病率高：最常見的惡性腫瘤之一

男性惡性腫瘤首位，女性第二位預后差、死亡率高：多在1年內(nèi)死亡，5年生存率2.5%。全世界：肺癌為惡性腫瘤第一死因；我國：城市占第一位，農(nóng)村為第四位病因和發(fā)病機制

一、吸煙

吸煙是重要危險因素

80％～90％的男性肺癌與吸煙有關女性約19.3％～40％與吸煙有關死亡率吸煙者>不吸煙者10～13倍

苯并芘為致癌的主要物質(zhì)被動吸煙也容易引起肺癌

患病率：紙煙>吸雪茄>煙斗者吸煙量多，時間長，開始早，死亡率越高戒煙持續(xù)15年才與不吸煙者相近二、職業(yè)致癌因子

石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及其化合物石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍，說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用三、空氣污染室內(nèi)小環(huán)境室外大環(huán)境污染四、電離輻射電離輻射的來源約：核武器來自自然界醫(yī)療照射五、飲食與營養(yǎng)

食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負相關六、其他

結核瘢痕癌癌基因的活化及抗癌基因的丟失

C-myc、L-myc、N-myc、RAF：小細胞肺癌

ras：非小細胞肺癌病理和分類

一、按解剖學部位分類

中央型3/4段支氣管以上，以鱗癌和小細胞癌多見周圍型1/4段支氣管以下，以腺癌多見二、按組織學分類

鱗癌腺癌大細胞癌小細胞癌NSCLC(non-smallcelllungcancer)SCLC

（smallcelllungcancer)肺癌各類型的臨床特點

類型年齡性別吸煙生長轉移X線特征放化療

鱗癌老年男性

有關慢慢中央型多中敏癌性空洞

腺癌中年女性無關較慢較早周圍型多不敏感癌性胸水

小細40-50男性有關快早中央型多敏感胞癌臨床表現(xiàn)與部位、大小、類型、發(fā)展的階段有無并發(fā)癥或轉移有關有的無癥狀（5％～15％）一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀(一)咳嗽

刺激性干咳肺泡癌可有大量粘液痰持續(xù)性高音調(diào)金屬音(二)咯血多為痰中帶血或間斷血痰，大咯血少。(三)喘鳴由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，可引起局限性喘鳴。(四)胸悶、氣急腫瘤引起支氣管部分阻塞腫瘤轉移至淋巴結壓迫主支氣管大量胸水心包積液膈肌麻痹上腔靜脈阻塞病變廣泛(五)體重下降

(六)發(fā)熱腫瘤壞死：癌性發(fā)熱繼發(fā)感染：阻塞性肺炎二、腫瘤局部擴展引起的癥狀

(一)胸痛

侵犯胸膜：鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重侵犯肋骨和胸壁：局部壓痛，與呼吸、咳嗽無關(二)呼吸困難腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難(三)咽下困難癌侵犯或壓迫食管尚可引起支氣管-食管瘺(四)聲音嘶啞壓迫喉返神經(jīng)(多見左側)可發(fā)生聲音嘶啞(五)上腔靜脈壓迫綜合征

癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛和頭昏或眩暈。(六)Hemer綜合征

位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancost癌)，壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側額部與胸壁無汗或少汗三、肺外轉移引起的癥狀肺癌轉移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移至骨骼轉移至肝轉移至淋巴結四、癌作用于其他系統(tǒng)

引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征(paraneoplastic

syndrom)。杵狀指(趾)：發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)繞紅暈肥大性骨關節(jié)病1．肥大性肺性骨關節(jié)病2.分泌促性激素

男性乳房發(fā)育3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

Cushing綜合征4．分泌抗利尿激素抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADHS)：稀釋性低鈉血癥5．神經(jīng)肌肉綜合征周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力6．高鈣血癥骨骼破壞異生性甲狀旁腺樣激素影像學及其他檢查

一、胸部X線檢查彌漫性肺泡細胞癌二、CT優(yōu)點：能發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤：心后、脊柱旁有無肺門和縱隔淋巴結腫大腫瘤有無直接侵犯鄰近器官

三、磁共振顯像(MRI)腫瘤與大血管之間關系明顯優(yōu)于CT發(fā)現(xiàn)小病灶不如CT鈣化灶不顯示MRI適用于：了解腫瘤部位、范圍，與心臟大血管+支氣管胸壁的關系，評估手術切除可能性者四、放射性核素掃描檢查

五、痰脫落細胞檢查送標本的次數(shù)以3～4次為宜六、纖維支氣管鏡檢查刷檢、鉗夾活檢、針刺吸引直視、抽細七、活檢淋巴結、肝、骨骼或骨髓活檢胸膜活檢開胸肺活檢八、其他檢查

癌相關抗原，如癌胚抗原，神經(jīng)肽類和神經(jīng)元類等，缺乏特異性。診斷病史、體檢和輔助檢查影像學是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用的方法細胞學和病理學檢查是確診的必要手段治療效果取決于:早期診斷、早期治療鑒別診斷肺結核：肺結核球好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段影像學特征隨訪無變化肺門淋巴結結核多見于兒童常有結核中毒癥狀

PPD陽性抗結核治療有效急性粟粒型肺結核常有結核中毒癥狀

X線片上病灶具有三均一特點肺癌TNM分期標準：自學肺炎起病急抗生素治療有效病灶吸收迅速而完全肺膿腫起病急中毒癥狀明顯血白分增高空洞特點結核性滲出性胸膜炎

治療

NSCLC：Ⅰ～Ⅲa期以手術為主

Ⅲb期放療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療SCLC：以化療為主，輔以手術和(或)

放療。治療原則一、手術治療肺葉切除術鱗癌比腺癌和大細胞癌術后效果好SCLC>90％在就診時已有轉移,先化療、后手術二、化學藥物治療(簡稱化療)小細胞肺癌對于化療高度敏感：緩解率50％～90％化療是治療SCLC的主要方法，尤其對晚期SCLC的價值更大NSCLC：不如SCLC敏感，但仍有30～50％的緩解率，是晚期NSCLC的主要治療方法之一。副反應：胃腸道、骨髓抑制、脫發(fā)三、放射治療(簡稱放療)

根治性：病灶局限、未手術者姑息性：延遲腫瘤擴散和緩解癥狀敏感性：小細胞>