造影劑安全性比較-課件

造影劑的安全性比較造影劑安全性比較造影劑的安全性比較造影劑安全性比較1對(duì)于造影劑我們關(guān)注些什么？造影劑的副反應(yīng)造影劑的安全性造影劑的造影效果造影劑的價(jià)格造影劑安全性比較對(duì)于造影劑我們關(guān)注些什么？造影劑的副反應(yīng)造影劑安全性比較2對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（一）

---物理化學(xué)反應(yīng)物理化學(xué)反應(yīng)(劑量相關(guān)反應(yīng))滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性常見(jiàn)的癥狀紅斑、蕁麻疹、嘔吐、全身皮疹、血管性疼痛等可預(yù)見(jiàn)注射速度使用劑量造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（一）

3溶解性粘性滲透壓親水性電荷綜合考慮，整體評(píng)價(jià)水溶性X線對(duì)比劑五項(xiàng)重要性質(zhì)造影劑安全性比較溶解性綜合考慮，整體評(píng)價(jià)水溶性X線對(duì)4溶解性提供性質(zhì)穩(wěn)定的最大濃度保證臨床對(duì)顯影質(zhì)量的要求粘滯性不損害病人的微循環(huán)可以滿足快速注射、輸注的要求協(xié)助螺旋CT、快速CT實(shí)現(xiàn)其功能；提高靶器官的顯影質(zhì)量（峰值濃度）；細(xì)導(dǎo)管、細(xì)針頭時(shí)實(shí)現(xiàn)快速注射；在血管彎曲處存留時(shí)間短。造影劑安全性比較溶解性提供性質(zhì)穩(wěn)定的最大濃度粘滯性不損害病人的微循環(huán)協(xié)助螺旋5滲透壓

血管疼痛、內(nèi)皮損傷；血栓形成及血栓性靜脈炎血腦屏障失調(diào)；肺循環(huán)壓力增高；心動(dòng)過(guò)緩（心血管造影時(shí)）

滲透壓mosm/kgH2O人體正常血漿滲透壓3002100-76％復(fù)方泛影葡胺600~700-非離子型單體1500-60％泛影葡胺造影劑安全性比較滲透壓血管疼痛、內(nèi)皮損傷；滲透壓人體正常血漿滲透6

親水性－OH;－CONH－O－

臨床關(guān)注點(diǎn)：

較少的蛋白結(jié)合率較少的組胺釋放造影劑安全性比較親水性－OH;臨床關(guān)注點(diǎn)：造7

電荷

改善溶解性增加親水性致驚厥、致癲癇造影劑安全性比較電荷改善溶解性造影劑安全性比較8對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（二）

---類過(guò)敏反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）抗原抗體反應(yīng)（半抗原＋白蛋白＋抗體）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反應(yīng)（迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）類過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過(guò)敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預(yù)見(jiàn)使用劑量注射速度造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（二）

9對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（三）

給藥劑量與途徑方式速度溫度造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（三）

給藥劑量與途徑方式造影劑安全性比10X線對(duì)比劑的一般用藥原則嚴(yán)格的病人篩選恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥坦誠(chéng)全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對(duì)比劑專業(yè)及時(shí)的搶救治療造影劑安全性比較X線對(duì)比劑的一般用藥原則嚴(yán)格的病人篩選造影劑安全性比較11處理不良反應(yīng)的一些建議對(duì)癥治療保持與急診室/麻醉科的快速聯(lián)系熟知搶救操作

分秒必爭(zhēng)對(duì)癥處理造影劑安全性比較處理不良反應(yīng)的一些建議對(duì)癥治療分秒必爭(zhēng)對(duì)癥處理造影劑12準(zhǔn)備充足

時(shí)刻準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施經(jīng)常檢查

--急救箱:是否所有東西具備?是否可用?--氧氣供應(yīng):是否滿瓶?責(zé)任到人--遇到緊急情況,應(yīng)該與誰(shuí)聯(lián)系，如何處理？？

--如何使用必要的設(shè)備(如氧氣瓶、氣管插管等)造影劑安全性比較準(zhǔn)備充足時(shí)刻準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施造影劑安全性比較13與劑量有關(guān)的藥物因素有：

①造影劑的高滲性與所帶的電荷。②造影劑所致低血鈣。③造影劑的化學(xué)毒性。造影劑安全性比較與劑量有關(guān)的藥物因素有：①造影劑的高滲性與所帶的電荷。造影14與藥物劑量無(wú)關(guān)因素：

與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)指僅注射1ml~2ml或更少劑量就發(fā)生的反應(yīng)，如嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣、蕁麻疹、喉部水腫和突然死亡等。造影劑安全性比較與藥物劑量無(wú)關(guān)因素：與劑量無(wú)關(guān)的不良15在高危因素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高：腎功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草熱、蕁麻疹、其他過(guò)敏性疾病、心臟病、其他藥物過(guò)敏史、小兒或老年人。文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)注射造影劑的檢查中，冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、心臟造影和腦血管造影的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)被視為高危檢查方法。

造影劑安全性比較在高危因素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高：腎功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草16臨床常用對(duì)比劑不良反應(yīng)對(duì)比根據(jù)報(bào)道，低滲性非離子碘對(duì)比劑發(fā)生輕型和重型不良反應(yīng)的幾率分別為3.1%和0.04%，日本Toho大學(xué)Ohashi醫(yī)學(xué)中心放射科前瞻性的比較了在CT檢查中5種不同的低滲性非離子碘對(duì)比劑出現(xiàn)急性不良反應(yīng)的幾率造影劑安全性比較臨床常用對(duì)比劑不良反應(yīng)對(duì)比根據(jù)報(bào)道，低滲性非離子碘對(duì)比劑發(fā)生17范圍：年齡0-100歲，平均65歲隨機(jī)分為5組：A組：碘美普爾300mgI/ml，1751例；B組：碘帕醇300mgI/ml，1697例；C組：碘海醇300mgI/ml，1792例；D組：碘普羅胺300mgI/ml，1805例；E組：碘佛醇320mgI/ml,1886例造影劑安全性比較范圍：年齡0-100歲，平均65歲造影劑安全性比較18方法：使用高壓注射裝置將對(duì)比劑（10-100ml,2ml/kg）以1-2ml/s的速度從前臂靜脈注射；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全患者，妊娠患者，臨床不穩(wěn)定者，已接受注射100ml或更多對(duì)比劑的患者等造影劑安全性比較方法：使用高壓注射裝置將對(duì)比劑（10-100ml,2ml/k19五種對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率碘美普爾碘帕醇碘海醇碘普羅胺碘佛醇總計(jì)iomeproliopamidoliohexoliopromideioversol例數(shù)175116971792180518868931急性不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)6938366434241百分?jǐn)?shù)3.92.22.13.51.82.7在不同的注射劑量組發(fā)生急性不良反應(yīng)幾率不同，69ml以下組最高，80ml以上其次，70ml-79ml最少造影劑安全性比較五種對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率碘美普爾碘帕醇碘海醇碘普羅胺碘佛醇總20三種不同劑量不良反應(yīng)發(fā)生率69ml以下70-79ml80ml碘美普爾16.7%0%3.9%碘帕醇9.1%5.6%2.2%碘海醇14.3%051.9%碘普羅胺12.5%16.7%3.4%碘佛醇8.3%0%1.8%造影劑安全性比較三種不同劑量不良反應(yīng)發(fā)生率69ml以下70-79ml80ml21結(jié)論：碘美普爾是最常發(fā)生急性不良反應(yīng)的對(duì)比劑，尤其是輕型反應(yīng)。碘普羅胺的發(fā)生率也較高，總體來(lái)說(shuō)安全性都沒(méi)有問(wèn)題，但在年輕患者中建議使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比劑造影劑安全性比較結(jié)論：碘美普爾是最常發(fā)生急性不良反應(yīng)的對(duì)比劑，尤其是輕型反應(yīng)22另一項(xiàng)12492例患兒大規(guī)模數(shù)據(jù)的回顧性薈萃分析（美國(guó)Boston兒童醫(yī)院）6600例男性，5894例女性年齡范圍1-21歲所有患兒常規(guī)靜脈注射碘佛醇（ioversol）最大劑量是2.0ml/kg造影劑安全性比較另一項(xiàng)12492例患兒大規(guī)模數(shù)據(jù)的回顧性薈萃分析（美國(guó)Bos23結(jié)果顯示：12494例患者中，共有57例出現(xiàn)非離子碘對(duì)比劑副反應(yīng)，發(fā)生幾率為0.46%（57/12494）；輕度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.38%（47/12494）；中度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.08%（10/12494）,無(wú)重度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生因此該研究者建議在臨床實(shí)踐中廣泛使用碘佛醇，尤其對(duì)于兒童患者造影劑安全性比較結(jié)果顯示：12494例患者中，共有57例出現(xiàn)非離子碘對(duì)比劑副24

不良反應(yīng)的預(yù)防造影劑安全性比較造影劑安全性比較251.采用低滲透壓對(duì)比劑低滲透壓對(duì)比劑靜脈注射產(chǎn)生的不適較小，動(dòng)脈注射產(chǎn)生的疼痛較少，與高滲透壓對(duì)比劑相比，生理和血液紊亂，不良反應(yīng)較少。造影劑安全性比較1.采用低滲透壓對(duì)比劑低滲透壓對(duì)比劑靜脈注射產(chǎn)生的不適較小262.鑒別高危病人鑒別高危病人可以將注射對(duì)比劑產(chǎn)生的不可預(yù)知的并發(fā)癥降低到最小。高敏性病人或?qū)Φ饣瘜?duì)比劑有過(guò)敏史的病人在注射對(duì)比劑前，應(yīng)該詢問(wèn)病人的過(guò)敏史（如對(duì)海鮮、花粉、蜜蜂過(guò)敏），對(duì)碘或放射造影對(duì)比劑的敏感性?？梢钥紤]預(yù)防性用藥如抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。造影劑安全性比較2.鑒別高危病人鑒別高危病人可以將注射對(duì)比劑產(chǎn)生的不可預(yù)知27如果在注射過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)或疑似過(guò)敏反應(yīng)，并且注射中斷后沒(méi)有消失，或進(jìn)一步惡化，有可能病人具有超敏性，必須放棄檢查。如皮膚騷癢、流嚏、困倦、喉嚨發(fā)癢、聲嘶、咳嗽等癥狀也有可能是嚴(yán)重不良反應(yīng)的前期征兆，因此需要給予密切關(guān)注。過(guò)敏造影劑安全性比較如果在注射過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)或疑似過(guò)敏反應(yīng)，并且注射283.檢查后短暫留觀注射造影劑時(shí)病人應(yīng)該躺下。注射后15分鐘必須嚴(yán)密觀察病人因?yàn)榇蠖鄶?shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是在這個(gè)時(shí)候發(fā)生的。在注射完成后病人應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)滯留1小時(shí)（不一定要在放射科內(nèi)），如果發(fā)生任何癥狀應(yīng)該返回放射科。造影劑安全性比較3.檢查后短暫留觀注射造影劑時(shí)病人應(yīng)該躺下。造影劑安全性比29【急救處理】1、凡遇藥物過(guò)敏性休克病人，必須立即停用致敏藥物，測(cè)量血壓和觸摸脈搏及觀察呼吸等，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏等，休克常能得到及時(shí)的恢復(fù)。造影劑安全性比較【急救處理】1、凡遇藥物過(guò)敏性休克病人，必須立即停用致敏藥物30（1）、腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素，小兒每次用1/1000濃度0.02~0.05ml/kg，成人用0.5~1mg，肌注，也可在原來(lái)注射藥物處肌內(nèi)注射，以減少致敏藥物的吸收，同時(shí)又有抗過(guò)敏作用。腎上腺素的作用短暫，如首次注射后不見(jiàn)效果，可考慮10~15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。

造影劑安全性比較（1）、腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素31（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：此藥對(duì)抗過(guò)敏及升血壓甚為有效?？捎玫厝姿?0~20mg/次，或氫化可的松100~200mg/次，或甲基強(qiáng)地松龍40~80mg/次靜脈注射或加入5%葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。（3）、升壓藥：常用阿拉明10~20mg，多巴胺20~40mg靜注或肌注。經(jīng)過(guò)上述治療后血壓仍不回升者，則可用去甲腎上腺素1mg稀釋10ml靜注，或用2~4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。但切勿肌內(nèi)注射、皮下注射，以免注射局部發(fā)生缺血而壞死。

造影劑安全性比較（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：此藥對(duì)抗過(guò)敏及升血壓甚為有效。322、氧氣吸入：氧氣吸入甚為必要，尤其對(duì)病情嚴(yán)重的病例，對(duì)改善呼吸衰竭有良好的效果。3、輸液?jiǎn)栴}：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，輸液量加大加快，有改善全身及局部循環(huán)的作用，同時(shí)促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)的排泄，一般以1000ml的5%葡萄糖鹽水為宜。如患者有肺水腫表現(xiàn)則應(yīng)減慢輸液，以免加重病情。造影劑安全性比較2、氧氣吸入：氧氣吸入甚為必要，尤其對(duì)病情嚴(yán)重的病例，對(duì)改善33腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過(guò)大，常用劑量0.5-lmg，可肌注0.1%腎上腺素0.5-lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1-0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺(jué)癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。造影劑安全性比較腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑34但是禁忌劑量過(guò)大：大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善。腎上腺素劑量過(guò)大可引起血壓驟升驟降，對(duì)腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對(duì)于已有高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)更應(yīng)慎用。造影劑安全性比較但是禁忌劑量過(guò)大：大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，35肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問(wèn)題：在患者發(fā)病時(shí)若沒(méi)有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)”一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升，造成“腦溢血”或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。造影劑安全性比較肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速36小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。造影劑安全性比較小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到37--

抬高患肢--國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)建議先冷敷,4-6小時(shí)后再熱敷（硫酸鎂或利多卡因）局部注射封閉，用地塞米松和利多卡因患部周?chē)⑸洹?-

制動(dòng)可改善和加快吸收對(duì)比劑注射到血管外的處理機(jī)體對(duì)非離子型對(duì)比劑具有更好的耐受性造影劑安全性比較--抬高患肢對(duì)比劑注射到血管外的處理機(jī)體對(duì)非離子型對(duì)比劑具38對(duì)比劑誘發(fā)腎病

Contrastinducednephropathy,CIN

造影劑安全性比較對(duì)比劑誘發(fā)腎病

Contrastinducednephr39無(wú)危險(xiǎn)因素普通人群1.2-1.6%腎功能不全及其他危險(xiǎn)因素人群25-60%美國(guó):CIN15萬(wàn)人/年造影劑安全性比較無(wú)危險(xiǎn)因素普通人群1.2-1.6%造影劑安全性比較40CIN定義

血管內(nèi)使用造影后發(fā)生急性腎功能障礙或原有的腎功能障礙加重（排除其他因素）。造影劑安全性比較CIN定義血管內(nèi)使用造影后發(fā)生急性腎功能障礙41CIN要素1：

腎功能急性惡化血清肌酐（SCr）較基線值升高≥0.5mg/dLSCr較基線值升高≥25%造影劑安全性比較CIN要素1：

腎功能急性惡化血清肌酐（SCr）較基線值升42CIN要素2：

與CM注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)性與基線相比,SCr絕對(duì)值升高≥0.5mg/dL或相對(duì)值升高≥25%發(fā)生在：給藥后最初24小時(shí)內(nèi)（80%的病例）或給藥后48-72小時(shí)內(nèi)（20%的病例）造影劑安全性比較CIN要素2：

與CM注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)性與基線相比,SCr43CIN發(fā)病機(jī)制–

要點(diǎn)所有含碘對(duì)比劑都可以引起CIN發(fā)生，通過(guò)極高的滲透壓高粘滯度內(nèi)在的化學(xué)毒性CIN可由以下任一因素引起：對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用腎髓質(zhì)缺血造影劑安全性比較CIN發(fā)病機(jī)制–要點(diǎn)所有含碘對(duì)比劑都可以引起CIN發(fā)生，44對(duì)比劑誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血直接細(xì)胞毒作用使用對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎小管壞死CIN發(fā)病機(jī)制造影劑安全性比較對(duì)比劑誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血使用對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎小管壞死CIN發(fā)病45CIN發(fā)病的影響因素造影劑安全性比較CIN發(fā)病的影響因素造影劑安全性比較46腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60mL/min/1.73m2的慢性腎臟病患者3期：GFR介于30~59mL/min/1.73m2m24期：GFR介于15~29mL/min/1.73m25期：GFR<15mL/min/1.73m2（正在透析）急性腎臟病患者（即使GFR>60mL/min/1.73m2

）有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者造影劑安全性比較腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60mL/min/1.73m247CIN高危患者腎功能損害較嚴(yán)重的患者（GFR<40或<30mL/min/1.73m2）同時(shí)患有糖尿病和慢性腎臟病的患者（GFR<60mL/min/1.73m2

）對(duì)比劑用量>140mL、且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCIs）、且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者有心衰（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能III級(jí)或IV級(jí)）、肺水腫、或既有心衰又有肺水腫，且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者造影劑安全性比較CIN高?；颊吣I功能損害較嚴(yán)重的患者（GFR<40或48其它危險(xiǎn)因素年齡>75歲長(zhǎng)期使用腎毒性藥物近期（7天內(nèi)）使用過(guò)X-ray對(duì)比劑充血性心衰（LVEF<40%）低白蛋白血癥（<35g/L）貧血CM用量造影劑安全性比較其它危險(xiǎn)因素年齡>75歲造影劑安全性比較49分類高滲（HOCM）非離子單體低滲（LOCM）離子型二聚體等滲（IOCM）造影劑安全性比較分類高滲（HOCM）造影劑安全性比較50高滲對(duì)比劑（HOCM）常規(guī)使用的濃度滲透壓比人血漿高5-6倍但粘度比較低造影劑安全性比較高滲對(duì)比劑（HOCM）常規(guī)使用的濃度造影劑安全性比較51造影劑誘發(fā)腎損害的機(jī)理造影劑安全性比較造影劑誘發(fā)腎損害的機(jī)理造影劑安全性比較52對(duì)比劑的

直接細(xì)胞毒性作用造影劑安全性比較對(duì)比劑的

直接細(xì)胞毒性作用造影劑安全性比較53滲透壓實(shí)驗(yàn)證明高滲造影劑可導(dǎo)致腎上皮細(xì)胞DNA斷裂，斷裂程度與滲透壓成比例，滲透壓在CIN中起重要作用。造影劑安全性比較滲透壓實(shí)驗(yàn)證明高滲造影劑可導(dǎo)致腎上皮細(xì)胞DNA斷裂，斷裂程度54NEPHRICStudy造影劑安全性比較NEPHRICStudy造影劑安全性比較55RECOVERStudy造影劑安全性比較RECOVERStudy造影劑安全性比較56這些研究得出的結(jié)論是滲透壓是CIN發(fā)生決定因素，甚至是唯一因素。造影劑安全性比較這些研究得出的結(jié)論是滲透壓是CIN發(fā)生決定因素，甚至是唯一因57造影劑安全性比較造影劑安全性比較58對(duì)比劑粘度增加腎小管內(nèi)液體粘度增加液體流動(dòng)阻力加大停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管受損腎小球?yàn)V過(guò)率降低造影劑安全性比較對(duì)比劑粘度增加造影劑安全性比較59如何預(yù)防CIN？造影劑安全性比較如何預(yù)防CIN？造影劑安全性比較60

如何識(shí)別危險(xiǎn)病人增強(qiáng)檢查操作前獲取血樣測(cè)定血清肌酐(SCr)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率GFR(eGFR)或肌酐清除率(ClCr)RenallyImpairedNormalRenalFunction造影劑安全性比較

如何識(shí)別危險(xiǎn)病人增強(qiáng)檢查操作前獲取血樣RenallyNor61血清肌酐(SCr)來(lái)源：內(nèi)源與外源正常值：M:0.8～1.2mg/dL,F:0.6～1.0mg/dL臨床意義:

增高見(jiàn)于各種原因引起的GFR的減退評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較血清肌酐(SCr)評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較62肌酐清除率（CrCl）肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物。血肌酐的生成量和尿的排除量恒定，變化受內(nèi)源性肌酐影響，大部分由腎小球?yàn)V過(guò)，不被小管重吸收，故腎在單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血液中的內(nèi)在肌酐全部清除出去，叫做CrCl.正常范圍是80~~120mL/min/1.73m2臨床意義：是判斷腎小球損害的指標(biāo)評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較肌酐清除率（CrCl）評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較63評(píng)估腎功能的指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR):

單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量

正常范圍是80~~120mL/min/1.73m2臨床意義:GFR

降低見(jiàn)于急慢性腎衰，腎動(dòng)脈硬化,

甲減等。造影劑安全性比較評(píng)估腎功能的指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR):

造影劑安全性比較64

腎功能=100%腎小球?yàn)V過(guò)率>90mL/min/1.73m2血清肌酐<1.5mg/dL肌酐清除率>90mL/min/1.73m2正常的腎功能RenalFunction=100%GlomerularFiltrationRate(GFR)>90mL/min/1.73m2SCrusually<1.5mg/dLCreatinineClearance(CrCl)oreGFR>90mL/min/1.73m2造影劑安全性比較腎功能=100%血清肌酐<1.5mg/dL65

腎功能≤50%腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/min血清肌酐

1.5mg/dL肌酐清除率<60mL/min腎功能不全

RenalFunction≤50%GFR<60mL/min/1.73m2CrCloreGFR<60mL/min/1.73m2造影劑安全性比較腎功能≤50%腎功能不全

RenalFunction66危險(xiǎn)因素-腎功能不全CIN最重要危險(xiǎn)因素腎病患者CIN危險(xiǎn)性是其他人之6.6倍血清肌酐（Scr）介于1.2～2.9mg/dL,CIN發(fā)病率4%～20%血清肌酐（Scr）大于5mg/dl,50%患者不可逆轉(zhuǎn)的永久性CIN

AsifAetal.RadiocontrastinducedNephropathy.AmJTher,2003,10:137-147.造影劑安全性比較危險(xiǎn)因素-腎功能不全CIN最重要危險(xiǎn)因素造影劑安全性比較67如何預(yù)防CIN?

考慮不需要使用含碘對(duì)比劑的其它影像學(xué)方法兩次使用含碘對(duì)比劑的間隔至少要72小時(shí)以上造影劑安全性比較如何預(yù)防CIN?考慮不需要使用含碘對(duì)比劑的其它影像學(xué)68如何預(yù)防CIN?如果可能在使用對(duì)比劑前后24小時(shí)停用腎毒性藥物(氨基糖甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、他克莫司、順鉑、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺類、阿昔洛維、NSAD、阿糖腺苷等)使用低滲或等滲對(duì)比劑盡可能使用最低劑量造影劑安全性比較如何預(yù)防CIN?如果可能在使用對(duì)比劑前后24小時(shí)停用腎毒性69如何預(yù)防CIN?給病人水化增容體液/水化具有保護(hù)作用通過(guò)抑制加壓素/ADH降低對(duì)比劑的腎潴留和在腎小管內(nèi)的濃度Q:怎么做?任何水化方式都強(qiáng)于不做水化靜脈水化方式優(yōu)于口服方式增強(qiáng)檢查前60-120分鐘至少I(mǎi)V給予500mL5%的葡萄糖溶液(快速抑制ADH)而且在檢查后保持IV給予至少500mL等滲生理鹽水

造影劑安全性比較如何預(yù)防CIN?給病人水化造影劑安全性比較70

血清肌酐升高的患者造影檢查前6小時(shí)開(kāi)始水化補(bǔ)液造影檢查時(shí)繼續(xù)水化補(bǔ)液造影檢查后繼續(xù)水化至少6小時(shí)

—摘自ESUR對(duì)比劑指南6.0版，2007補(bǔ)液（水化療法）造影劑安全性比較血清肌酐升高的患者補(bǔ)液（水化療法）造影劑安全性比較71

有CIN高危因素的患者：建議患者在使用碘對(duì)比劑前4小時(shí)至使用后24小時(shí)內(nèi)給予水化，補(bǔ)液量最大100ml/h。補(bǔ)液方式可以采用口服，也可以采用靜脈途徑在特殊情況下（如心力衰竭等），建議咨詢相關(guān)科室臨床醫(yī)師天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量

—摘自對(duì)比劑使用指南-中國(guó)對(duì)比劑安全使用委員會(huì)，2008補(bǔ)液（水化療法）造影劑安全性比較有CIN高危因素的患者：建議患者在使用碘對(duì)比劑前4小時(shí)至72謝謝！造影劑安全性比較謝謝！造影劑安全性比較73造影劑的安全性比較造影劑安全性比較造影劑的安全性比較造影劑安全性比較74對(duì)于造影劑我們關(guān)注些什么？造影劑的副反應(yīng)造影劑的安全性造影劑的造影效果造影劑的價(jià)格造影劑安全性比較對(duì)于造影劑我們關(guān)注些什么？造影劑的副反應(yīng)造影劑安全性比較75對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（一）

---物理化學(xué)反應(yīng)物理化學(xué)反應(yīng)(劑量相關(guān)反應(yīng))滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性常見(jiàn)的癥狀紅斑、蕁麻疹、嘔吐、全身皮疹、血管性疼痛等可預(yù)見(jiàn)注射速度使用劑量造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（一）

76溶解性粘性滲透壓親水性電荷綜合考慮，整體評(píng)價(jià)水溶性X線對(duì)比劑五項(xiàng)重要性質(zhì)造影劑安全性比較溶解性綜合考慮，整體評(píng)價(jià)水溶性X線對(duì)77溶解性提供性質(zhì)穩(wěn)定的最大濃度保證臨床對(duì)顯影質(zhì)量的要求粘滯性不損害病人的微循環(huán)可以滿足快速注射、輸注的要求協(xié)助螺旋CT、快速CT實(shí)現(xiàn)其功能；提高靶器官的顯影質(zhì)量（峰值濃度）；細(xì)導(dǎo)管、細(xì)針頭時(shí)實(shí)現(xiàn)快速注射；在血管彎曲處存留時(shí)間短。造影劑安全性比較溶解性提供性質(zhì)穩(wěn)定的最大濃度粘滯性不損害病人的微循環(huán)協(xié)助螺旋78滲透壓

血管疼痛、內(nèi)皮損傷；血栓形成及血栓性靜脈炎血腦屏障失調(diào)；肺循環(huán)壓力增高；心動(dòng)過(guò)緩（心血管造影時(shí)）

滲透壓mosm/kgH2O人體正常血漿滲透壓3002100-76％復(fù)方泛影葡胺600~700-非離子型單體1500-60％泛影葡胺造影劑安全性比較滲透壓血管疼痛、內(nèi)皮損傷；滲透壓人體正常血漿滲透79

親水性－OH;－CONH－O－

臨床關(guān)注點(diǎn)：

較少的蛋白結(jié)合率較少的組胺釋放造影劑安全性比較親水性－OH;臨床關(guān)注點(diǎn)：造80

電荷

改善溶解性增加親水性致驚厥、致癲癇造影劑安全性比較電荷改善溶解性造影劑安全性比較81對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（二）

---類過(guò)敏反應(yīng)類過(guò)敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）抗原抗體反應(yīng)（半抗原＋白蛋白＋抗體）細(xì)胞介質(zhì)釋放（組胺的釋放）激活補(bǔ)體系統(tǒng)，凝血系統(tǒng)活性和纖溶素的升高精神性反應(yīng)（迷走神經(jīng)的機(jī)制引起）類過(guò)敏反應(yīng)的分級(jí)輕度：局部蕁麻疹、瘙癢、紅斑、中度：彌漫性蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣重度：過(guò)敏性休克、呼吸停止、心跳驟停不可預(yù)見(jiàn)使用劑量注射速度造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（二）

82對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（三）

給藥劑量與途徑方式速度溫度造影劑安全性比較對(duì)比劑不良反應(yīng)的機(jī)理（三）

給藥劑量與途徑方式造影劑安全性比83X線對(duì)比劑的一般用藥原則嚴(yán)格的病人篩選恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥坦誠(chéng)全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對(duì)比劑專業(yè)及時(shí)的搶救治療造影劑安全性比較X線對(duì)比劑的一般用藥原則嚴(yán)格的病人篩選造影劑安全性比較84處理不良反應(yīng)的一些建議對(duì)癥治療保持與急診室/麻醉科的快速聯(lián)系熟知搶救操作

分秒必爭(zhēng)對(duì)癥處理造影劑安全性比較處理不良反應(yīng)的一些建議對(duì)癥治療分秒必爭(zhēng)對(duì)癥處理造影劑85準(zhǔn)備充足

時(shí)刻準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施經(jīng)常檢查

--急救箱:是否所有東西具備?是否可用?--氧氣供應(yīng):是否滿瓶?責(zé)任到人--遇到緊急情況,應(yīng)該與誰(shuí)聯(lián)系，如何處理？？

--如何使用必要的設(shè)備(如氧氣瓶、氣管插管等)造影劑安全性比較準(zhǔn)備充足時(shí)刻準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)措施造影劑安全性比較86與劑量有關(guān)的藥物因素有：

①造影劑的高滲性與所帶的電荷。②造影劑所致低血鈣。③造影劑的化學(xué)毒性。造影劑安全性比較與劑量有關(guān)的藥物因素有：①造影劑的高滲性與所帶的電荷。造影87與藥物劑量無(wú)關(guān)因素：

與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)指僅注射1ml~2ml或更少劑量就發(fā)生的反應(yīng)，如嚴(yán)重低血壓、支氣管痙攣、蕁麻疹、喉部水腫和突然死亡等。造影劑安全性比較與藥物劑量無(wú)關(guān)因素：與劑量無(wú)關(guān)的不良88在高危因素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高：腎功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草熱、蕁麻疹、其他過(guò)敏性疾病、心臟病、其他藥物過(guò)敏史、小兒或老年人。文獻(xiàn)報(bào)道血管內(nèi)注射造影劑的檢查中，冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、心臟造影和腦血管造影的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，應(yīng)被視為高危檢查方法。

造影劑安全性比較在高危因素過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高：腎功能不佳、糖尿病、哮喘、枯草89臨床常用對(duì)比劑不良反應(yīng)對(duì)比根據(jù)報(bào)道，低滲性非離子碘對(duì)比劑發(fā)生輕型和重型不良反應(yīng)的幾率分別為3.1%和0.04%，日本Toho大學(xué)Ohashi醫(yī)學(xué)中心放射科前瞻性的比較了在CT檢查中5種不同的低滲性非離子碘對(duì)比劑出現(xiàn)急性不良反應(yīng)的幾率造影劑安全性比較臨床常用對(duì)比劑不良反應(yīng)對(duì)比根據(jù)報(bào)道，低滲性非離子碘對(duì)比劑發(fā)生90范圍：年齡0-100歲，平均65歲隨機(jī)分為5組：A組：碘美普爾300mgI/ml，1751例；B組：碘帕醇300mgI/ml，1697例；C組：碘海醇300mgI/ml，1792例；D組：碘普羅胺300mgI/ml，1805例；E組：碘佛醇320mgI/ml,1886例造影劑安全性比較范圍：年齡0-100歲，平均65歲造影劑安全性比較91方法：使用高壓注射裝置將對(duì)比劑（10-100ml,2ml/kg）以1-2ml/s的速度從前臂靜脈注射；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全患者，妊娠患者，臨床不穩(wěn)定者，已接受注射100ml或更多對(duì)比劑的患者等造影劑安全性比較方法：使用高壓注射裝置將對(duì)比劑（10-100ml,2ml/k92五種對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率碘美普爾碘帕醇碘海醇碘普羅胺碘佛醇總計(jì)iomeproliopamidoliohexoliopromideioversol例數(shù)175116971792180518868931急性不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)6938366434241百分?jǐn)?shù)3.92.22.13.51.82.7在不同的注射劑量組發(fā)生急性不良反應(yīng)幾率不同，69ml以下組最高，80ml以上其次，70ml-79ml最少造影劑安全性比較五種對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率碘美普爾碘帕醇碘海醇碘普羅胺碘佛醇總93三種不同劑量不良反應(yīng)發(fā)生率69ml以下70-79ml80ml碘美普爾16.7%0%3.9%碘帕醇9.1%5.6%2.2%碘海醇14.3%051.9%碘普羅胺12.5%16.7%3.4%碘佛醇8.3%0%1.8%造影劑安全性比較三種不同劑量不良反應(yīng)發(fā)生率69ml以下70-79ml80ml94結(jié)論：碘美普爾是最常發(fā)生急性不良反應(yīng)的對(duì)比劑，尤其是輕型反應(yīng)。碘普羅胺的發(fā)生率也較高，總體來(lái)說(shuō)安全性都沒(méi)有問(wèn)題，但在年輕患者中建議使用碘帕醇、碘海醇和碘佛醇等低風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比劑造影劑安全性比較結(jié)論：碘美普爾是最常發(fā)生急性不良反應(yīng)的對(duì)比劑，尤其是輕型反應(yīng)95另一項(xiàng)12492例患兒大規(guī)模數(shù)據(jù)的回顧性薈萃分析（美國(guó)Boston兒童醫(yī)院）6600例男性，5894例女性年齡范圍1-21歲所有患兒常規(guī)靜脈注射碘佛醇（ioversol）最大劑量是2.0ml/kg造影劑安全性比較另一項(xiàng)12492例患兒大規(guī)模數(shù)據(jù)的回顧性薈萃分析（美國(guó)Bos96結(jié)果顯示：12494例患者中，共有57例出現(xiàn)非離子碘對(duì)比劑副反應(yīng)，發(fā)生幾率為0.46%（57/12494）；輕度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.38%（47/12494）；中度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生率為0.08%（10/12494）,無(wú)重度對(duì)比劑副反應(yīng)發(fā)生因此該研究者建議在臨床實(shí)踐中廣泛使用碘佛醇，尤其對(duì)于兒童患者造影劑安全性比較結(jié)果顯示：12494例患者中，共有57例出現(xiàn)非離子碘對(duì)比劑副97

不良反應(yīng)的預(yù)防造影劑安全性比較造影劑安全性比較981.采用低滲透壓對(duì)比劑低滲透壓對(duì)比劑靜脈注射產(chǎn)生的不適較小，動(dòng)脈注射產(chǎn)生的疼痛較少，與高滲透壓對(duì)比劑相比，生理和血液紊亂，不良反應(yīng)較少。造影劑安全性比較1.采用低滲透壓對(duì)比劑低滲透壓對(duì)比劑靜脈注射產(chǎn)生的不適較小992.鑒別高危病人鑒別高危病人可以將注射對(duì)比劑產(chǎn)生的不可預(yù)知的并發(fā)癥降低到最小。高敏性病人或?qū)Φ饣瘜?duì)比劑有過(guò)敏史的病人在注射對(duì)比劑前，應(yīng)該詢問(wèn)病人的過(guò)敏史（如對(duì)海鮮、花粉、蜜蜂過(guò)敏），對(duì)碘或放射造影對(duì)比劑的敏感性。可以考慮預(yù)防性用藥如抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。造影劑安全性比較2.鑒別高危病人鑒別高危病人可以將注射對(duì)比劑產(chǎn)生的不可預(yù)知100如果在注射過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)或疑似過(guò)敏反應(yīng)，并且注射中斷后沒(méi)有消失，或進(jìn)一步惡化，有可能病人具有超敏性，必須放棄檢查。如皮膚騷癢、流嚏、困倦、喉嚨發(fā)癢、聲嘶、咳嗽等癥狀也有可能是嚴(yán)重不良反應(yīng)的前期征兆，因此需要給予密切關(guān)注。過(guò)敏造影劑安全性比較如果在注射過(guò)程中出現(xiàn)了明顯的不良反應(yīng)或疑似過(guò)敏反應(yīng)，并且注射1013.檢查后短暫留觀注射造影劑時(shí)病人應(yīng)該躺下。注射后15分鐘必須嚴(yán)密觀察病人因?yàn)榇蠖鄶?shù)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是在這個(gè)時(shí)候發(fā)生的。在注射完成后病人應(yīng)該在醫(yī)院內(nèi)滯留1小時(shí)（不一定要在放射科內(nèi)），如果發(fā)生任何癥狀應(yīng)該返回放射科。造影劑安全性比較3.檢查后短暫留觀注射造影劑時(shí)病人應(yīng)該躺下。造影劑安全性比102【急救處理】1、凡遇藥物過(guò)敏性休克病人，必須立即停用致敏藥物，測(cè)量血壓和觸摸脈搏及觀察呼吸等，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥、脫敏等，休克常能得到及時(shí)的恢復(fù)。造影劑安全性比較【急救處理】1、凡遇藥物過(guò)敏性休克病人，必須立即停用致敏藥物103（1）、腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素，小兒每次用1/1000濃度0.02~0.05ml/kg，成人用0.5~1mg，肌注，也可在原來(lái)注射藥物處肌內(nèi)注射，以減少致敏藥物的吸收，同時(shí)又有抗過(guò)敏作用。腎上腺素的作用短暫，如首次注射后不見(jiàn)效果，可考慮10~15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。

造影劑安全性比較（1）、腎上腺素：發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素104（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：此藥對(duì)抗過(guò)敏及升血壓甚為有效?？捎玫厝姿?0~20mg/次，或氫化可的松100~200mg/次，或甲基強(qiáng)地松龍40~80mg/次靜脈注射或加入5%葡萄糖鹽水靜脈點(diǎn)滴。（3）、升壓藥：常用阿拉明10~20mg，多巴胺20~40mg靜注或肌注。經(jīng)過(guò)上述治療后血壓仍不回升者，則可用去甲腎上腺素1mg稀釋10ml靜注，或用2~4mg去甲腎上腺素加入5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注。但切勿肌內(nèi)注射、皮下注射，以免注射局部發(fā)生缺血而壞死。

造影劑安全性比較（2）、腎上腺皮質(zhì)激素：此藥對(duì)抗過(guò)敏及升血壓甚為有效。1052、氧氣吸入：氧氣吸入甚為必要，尤其對(duì)病情嚴(yán)重的病例，對(duì)改善呼吸衰竭有良好的效果。3、輸液?jiǎn)栴}：由于外周血管麻痹擴(kuò)張，輸液量加大加快，有改善全身及局部循環(huán)的作用，同時(shí)促進(jìn)過(guò)敏物質(zhì)的排泄，一般以1000ml的5%葡萄糖鹽水為宜。如患者有肺水腫表現(xiàn)則應(yīng)減慢輸液，以免加重病情。造影劑安全性比較2、氧氣吸入：氧氣吸入甚為必要，尤其對(duì)病情嚴(yán)重的病例，對(duì)改善106腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過(guò)大，常用劑量0.5-lmg，可肌注0.1%腎上腺素0.5-lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1-0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺(jué)癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。造影劑安全性比較腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑107但是禁忌劑量過(guò)大：大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善。腎上腺素劑量過(guò)大可引起血壓驟升驟降，對(duì)腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)，也易引起心律失常，可發(fā)展為窒顫。尤其對(duì)于已有高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)更應(yīng)慎用。造影劑安全性比較但是禁忌劑量過(guò)大：大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，108肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問(wèn)題：在患者發(fā)病時(shí)若沒(méi)有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)”一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升，造成“腦溢血”或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。造影劑安全性比較肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速109小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。造影劑安全性比較小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到110--

抬高患肢--國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)建議先冷敷,4-6小時(shí)后再熱敷（硫酸鎂或利多卡因）局部注射封閉，用地塞米松和利多卡因患部周?chē)⑸洹?-

制動(dòng)可改善和加快吸收對(duì)比劑注射到血管外的處理機(jī)體對(duì)非離子型對(duì)比劑具有更好的耐受性造影劑安全性比較--抬高患肢對(duì)比劑注射到血管外的處理機(jī)體對(duì)非離子型對(duì)比劑具111對(duì)比劑誘發(fā)腎病

Contrastinducednephropathy,CIN

造影劑安全性比較對(duì)比劑誘發(fā)腎病

Contrastinducednephr112無(wú)危險(xiǎn)因素普通人群1.2-1.6%腎功能不全及其他危險(xiǎn)因素人群25-60%美國(guó):CIN15萬(wàn)人/年造影劑安全性比較無(wú)危險(xiǎn)因素普通人群1.2-1.6%造影劑安全性比較113CIN定義

血管內(nèi)使用造影后發(fā)生急性腎功能障礙或原有的腎功能障礙加重（排除其他因素）。造影劑安全性比較CIN定義血管內(nèi)使用造影后發(fā)生急性腎功能障礙114CIN要素1：

腎功能急性惡化血清肌酐（SCr）較基線值升高≥0.5mg/dLSCr較基線值升高≥25%造影劑安全性比較CIN要素1：

腎功能急性惡化血清肌酐（SCr）較基線值升115CIN要素2：

與CM注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)性與基線相比,SCr絕對(duì)值升高≥0.5mg/dL或相對(duì)值升高≥25%發(fā)生在：給藥后最初24小時(shí)內(nèi)（80%的病例）或給藥后48-72小時(shí)內(nèi)（20%的病例）造影劑安全性比較CIN要素2：

與CM注射的時(shí)間關(guān)聯(lián)性與基線相比,SCr116CIN發(fā)病機(jī)制–

要點(diǎn)所有含碘對(duì)比劑都可以引起CIN發(fā)生，通過(guò)極高的滲透壓高粘滯度內(nèi)在的化學(xué)毒性CIN可由以下任一因素引起：對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞毒作用腎髓質(zhì)缺血造影劑安全性比較CIN發(fā)病機(jī)制–要點(diǎn)所有含碘對(duì)比劑都可以引起CIN發(fā)生，117對(duì)比劑誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血直接細(xì)胞毒作用使用對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎小管壞死CIN發(fā)病機(jī)制造影劑安全性比較對(duì)比劑誘發(fā)腎髓質(zhì)缺血使用對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎小管壞死CIN發(fā)病118CIN發(fā)病的影響因素造影劑安全性比較CIN發(fā)病的影響因素造影劑安全性比較119腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60mL/min/1.73m2的慢性腎臟病患者3期：GFR介于30~59mL/min/1.73m2m24期：GFR介于15~29mL/min/1.73m25期：GFR<15mL/min/1.73m2（正在透析）急性腎臟病患者（即使GFR>60mL/min/1.73m2

）有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者造影劑安全性比較腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60mL/min/1.73m2120CIN高?；颊吣I功能損害較嚴(yán)重的患者（GFR<40或<30mL/min/1.73m2）同時(shí)患有糖尿病和慢性腎臟病的患者（GFR<60mL/min/1.73m2

）對(duì)比劑用量>140mL、且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCIs）、且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者有心衰（紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能III級(jí)或IV級(jí)）、肺水腫、或既有心衰又有肺水腫，且GFR<60mL/min/1.73m2

的患者造影劑安全性比較CIN高?；颊吣I功能損害較嚴(yán)重的患者（GFR<40或121其它危險(xiǎn)因素年齡>75歲長(zhǎng)期使用腎毒性藥物近期（7天內(nèi)）使用過(guò)X-ray對(duì)比劑充血性心衰（LVEF<40%）低白蛋白血癥（<35g/L）貧血CM用量造影劑安全性比較其它危險(xiǎn)因素年齡>75歲造影劑安全性比較122分類高滲（HOCM）非離子單體低滲（LOCM）離子型二聚體等滲（IOCM）造影劑安全性比較分類高滲（HOCM）造影劑安全性比較123高滲對(duì)比劑（HOCM）常規(guī)使用的濃度滲透壓比人血漿高5-6倍但粘度比較低造影劑安全性比較高滲對(duì)比劑（HOCM）常規(guī)使用的濃度造影劑安全性比較124造影劑誘發(fā)腎損害的機(jī)理造影劑安全性比較造影劑誘發(fā)腎損害的機(jī)理造影劑安全性比較125對(duì)比劑的

直接細(xì)胞毒性作用造影劑安全性比較對(duì)比劑的

直接細(xì)胞毒性作用造影劑安全性比較126滲透壓實(shí)驗(yàn)證明高滲造影劑可導(dǎo)致腎上皮細(xì)胞DNA斷裂，斷裂程度與滲透壓成比例，滲透壓在CIN中起重要作用。造影劑安全性比較滲透壓實(shí)驗(yàn)證明高滲造影劑可導(dǎo)致腎上皮細(xì)胞DNA斷裂，斷裂程度127NEPHRICStudy造影劑安全性比較NEPHRICStudy造影劑安全性比較128RECOVERStudy造影劑安全性比較RECOVERStudy造影劑安全性比較129這些研究得出的結(jié)論是滲透壓是CIN發(fā)生決定因素，甚至是唯一因素。造影劑安全性比較這些研究得出的結(jié)論是滲透壓是CIN發(fā)生決定因素，甚至是唯一因130造影劑安全性比較造影劑安全性比較131對(duì)比劑粘度增加腎小管內(nèi)液體粘度增加液體流動(dòng)阻力加大停留時(shí)間延長(zhǎng)腎小管受損腎小球?yàn)V過(guò)率降低造影劑安全性比較對(duì)比劑粘度增加造影劑安全性比較132如何預(yù)防CIN？造影劑安全性比較如何預(yù)防CIN？造影劑安全性比較133

如何識(shí)別危險(xiǎn)病人增強(qiáng)檢查操作前獲取血樣測(cè)定血清肌酐(SCr)計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率GFR(eGFR)或肌酐清除率(ClCr)RenallyImpairedNormalRenalFunction造影劑安全性比較

如何識(shí)別危險(xiǎn)病人增強(qiáng)檢查操作前獲取血樣RenallyNor134血清肌酐(SCr)來(lái)源：內(nèi)源與外源正常值：M:0.8～1.2mg/dL,F:0.6～1.0mg/dL臨床意義:

增高見(jiàn)于各種原因引起的GFR的減退評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較血清肌酐(SCr)評(píng)估腎功能的指標(biāo)造影劑安全性比較135