安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件

安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽1

第一節(jié)各種記錄書(shū)寫(xiě)、修改的基本要求：１、記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至分鐘。２、各種記錄開(kāi)始皆應(yīng)頂格書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在下一行的右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。３、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。第一節(jié)各種記錄書(shū)寫(xiě)、修改的基本要求：2４、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改簽名一律用紅墨水筆，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間。修改時(shí)間應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。５、因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。６、經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。４、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，應(yīng)3第二節(jié)病程記錄病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者或其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。一、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求１、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第１次病程記錄。第二節(jié)病程記錄4２、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄應(yīng)在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。３、首次病程記錄需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)首先注明書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，同行居中位置標(biāo)明“首次病程記錄”。４、首次病程記錄包括以下內(nèi)容：（１）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。２、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄應(yīng)在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成，急診、搶救5

（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的需寫(xiě)出鑒別疾病名稱(chēng)和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。（3）診療計(jì)劃：對(duì)病情初步評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施。

（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出6請(qǐng)注意！對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。對(duì)臨床醫(yī)師提出了新要求，而且必需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成是對(duì)接診醫(yī)師的考驗(yàn)。再就是第三項(xiàng)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，使少數(shù)接診醫(yī)師不能在診療計(jì)劃中再像過(guò)去那樣寫(xiě)出“完善相關(guān)檢查……等”了。

請(qǐng)注意！7５、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)容？抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)的情況。（二）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分首次病程記錄病例特點(diǎn)：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：５、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)8二、日常病程記錄（一）日常病程記錄內(nèi)容要求１、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。２、由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。３、書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期和時(shí)間，另起１行記錄具體內(nèi)容。４、對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少１次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少２天記錄１次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定二、日常病程記錄9的患者，至少３天記錄１次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前１天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。５、日常病程記錄內(nèi)容：（１）包括患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。（２）病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。（３）對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（４）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。（５）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。（６）記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程，詳見(jiàn)第九節(jié)。（７）記錄使用抗生素的指征、種類(lèi)及用量。的患者，至少３天記錄１次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院10（８）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱(chēng)。（９）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。（１０）醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。（１１）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。６、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。（８）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱(chēng)。11第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄

一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)該遵循以下基本原則和要求：１、書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。電子病歷直接注明并打印。

第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄12２、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院４８小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。３、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房。

安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件13４、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分隨

主任／副主任／主治醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄：醫(yī)師簽名：查房醫(yī)師／記錄醫(yī)師

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第四節(jié)搶救記錄一、搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求１、當(dāng)患者病情危重或出現(xiàn)緊急險(xiǎn)情時(shí)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計(jì)、分秒必爭(zhēng)投入搶救工作。搶救危重患者應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。搶救現(xiàn)場(chǎng)由上級(jí)醫(yī)師或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織及指揮工作。２、搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。３、搶救記錄不另列專(zhuān)頁(yè)，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)。搶救記錄標(biāo)題居中，左邊注明年、月、日、時(shí)、分。第四節(jié)搶救記錄15４、搶救記錄的內(nèi)容：（１）出現(xiàn)險(xiǎn)情的確切時(shí)間及主要征象、簡(jiǎn)要癥狀體征、重點(diǎn)體檢、急診檢驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。（２）搶救時(shí)生命體征變化。（３）詳記搶救過(guò)程，包括搶救時(shí)間及措施、會(huì)診意見(jiàn)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。４、搶救記錄的內(nèi)容：16（４）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理應(yīng)注意的問(wèn)題；若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對(duì)搶救措施的意愿，如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系并請(qǐng)患方簽字。（４）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一17（５）因搶救危重患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。（６）搶救無(wú)效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)。電子病歷可直接打印。（７）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、審簽。二、搶救記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分搶救記錄搶救過(guò)程記錄：醫(yī)師簽名：（５）因搶救危重患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后18

第五節(jié)階段小結(jié)記錄一、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)要求１、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所做的病情及診療情況總結(jié)。２、階段小結(jié)緊接病程記錄，不另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。３、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第五節(jié)階段小結(jié)記錄19注：與衛(wèi)生部2010年版<病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范>有二點(diǎn)不同：1、新版規(guī)定，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)。而2010年版沒(méi)有明確。2、2010年版明確交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版沒(méi)有規(guī)定。安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件20二、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)階段小結(jié)入院日期：小結(jié)日期：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：二、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)格式21

第六節(jié)交（接）班記錄一、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求１、交（接）班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。２、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，但需在橫行中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。第六節(jié)交（接）班記錄22３、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情及診療經(jīng)過(guò)，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。３、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日23４、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后２４小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)相關(guān)病史和體格檢查，著重書(shū)寫(xiě)病情變化及后續(xù)的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)，內(nèi)容力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件24二、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）交班記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分交班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：二、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)格式25（二）接班記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分接班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：接班診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（二）接班記錄書(shū)寫(xiě)格式26

第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄一、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求１、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。２、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)完成。３、轉(zhuǎn)科記錄不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，僅需在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄27４、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。５、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防止轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。４、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（28６、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，并將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專(zhuān)科的病史和體檢上，對(duì)患者目前病情做出評(píng)估并制訂出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。７、轉(zhuǎn)出（入）記錄須主治醫(yī)師或以上人員審簽或書(shū)寫(xiě)。８、轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無(wú)須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)即可。６、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，29二、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分轉(zhuǎn)科記錄入院日期：轉(zhuǎn)科日期：入院診斷：轉(zhuǎn)科診斷：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：二、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式30（二）轉(zhuǎn)入記錄的書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分入科記錄入院日期：轉(zhuǎn)入日期：入院診斷：入科診斷：入院及目前情況：診療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（二）轉(zhuǎn)入記錄的書(shū)寫(xiě)格式31

第八節(jié)輸血記錄一、輸血記錄書(shū)寫(xiě)要求１、輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。２、在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血／血液制品治療知情同意書(shū)。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。３、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“輸血記錄”，緊接病程記錄中書(shū)寫(xiě)，不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。第八節(jié)輸血記錄32４、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評(píng)估，血液品種、數(shù)量，輸血過(guò)程中患者有無(wú)不良反應(yīng)，輸血后療效評(píng)價(jià)情況等，醫(yī)師簽名。二、輸血記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分輸血記錄輸血記錄內(nèi)容：醫(yī)師簽名：４、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評(píng)估，血液品33

第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄一、有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求１、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺）等的記錄。２、有創(chuàng)操作診療記錄不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。首先注明書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，同行居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目名稱(chēng)。電子病歷直接輸入并打印。第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄34３、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)并簽名。４、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)。二、有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分---操作記錄操作記錄內(nèi)容：操作醫(yī)師簽名：３、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)并簽名。35注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容：對(duì)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作醫(yī)師簽名！注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容：對(duì)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)36

第十節(jié)會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄一、會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求１、會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。２、會(huì)診申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、受邀會(huì)診科室或醫(yī)師、簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名。３、會(huì)診申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，住院總或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批。第十節(jié)會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄37４、會(huì)診分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)時(shí)注明會(huì)診類(lèi)型，如緊急搶救應(yīng)電話通知，會(huì)診結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記會(huì)診單及會(huì)診記錄。５、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后４８小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后１０分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。６、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。４、會(huì)診分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)時(shí)注明會(huì)診類(lèi)型，38７、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。８、單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接書(shū)寫(xiě)在會(huì)診單上。多科會(huì)診的討論意見(jiàn)，由申請(qǐng)會(huì)診科室指定專(zhuān)人記錄并及時(shí)整理記錄在病程記錄和科室病例討論記錄本中。９、如需請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，必須由所在科室申請(qǐng)，科主任簽字，同時(shí)征得患者親屬同意，向醫(yī)院主管部門(mén)書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)審批后方可執(zhí)行。院外專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單存根聯(lián)由主管部門(mén)保存，審批單入病歷中保存。會(huì)診結(jié)束后及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程記錄中。７、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。39請(qǐng)注意：會(huì)診記錄要求與2002年版有所不同

！1、新增會(huì)診完成時(shí)間。對(duì)那些隨意在會(huì)診申請(qǐng)單上寫(xiě)“急”的醫(yī)師要引起注意。

2、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。3、會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4、會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

上述細(xì)節(jié)不可忽視！請(qǐng)注意：會(huì)診記錄要求與2002年版有所不同

！40二、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）院內(nèi)會(huì)診記錄單書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４１頁(yè)）（二）院外會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４２-４３頁(yè)）

二、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式41第十一節(jié)病例討論記錄病例討論記錄包括疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄。一、疑難危重病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）疑難危重病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。第十一節(jié)病例討論記錄42２、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。３、疑難病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。４、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。注：具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等為新增內(nèi)容，也就是說(shuō)，討論的意見(jiàn)要很具體，同時(shí)要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。主持人責(zé)任重大呀?。?、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)43二、術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、一般手術(shù)患者手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前病例討論。２、對(duì)患者病情較重、手術(shù)難度較大及新手術(shù)、致殘手術(shù)，手術(shù)前由科主任或副高級(jí)醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。二、術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式44３、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）參加，討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）研究審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。４、記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)性意見(jiàn)，記錄者簽名等。３、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時(shí)可45５、術(shù)前討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。６、記錄者簽名。主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱、修改并簽名。７、術(shù)前討論記錄應(yīng)于手術(shù)前７２小時(shí)內(nèi)完成，參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４５－４６頁(yè)）（三）特殊、重、大手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告格式（見(jiàn)Ｐ４７頁(yè)）５、術(shù)前討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。46三、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。２、記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、住院號(hào)、最后診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)性意見(jiàn)。三、死亡病例討論記錄47３、死亡病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記錄每一位發(fā)言人的具體討論內(nèi)容時(shí)，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展等。４、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。５、每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁，包括患者入院后２４小時(shí)內(nèi)死亡的病例。（二）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４８頁(yè)）３、死亡病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記錄每一位發(fā)48

第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄一、術(shù)前小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)要求１、術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)性記錄。２、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“術(shù)前小結(jié)”，緊接病程記錄中書(shū)寫(xiě)，不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。電子病歷可直接打印。３、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉的方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄49書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：（１）簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、陽(yáng)性體征及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果等。（２）手術(shù)指征應(yīng)列出手術(shù)理由，不能簡(jiǎn)單地將病名作為手術(shù)指征。（３）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果、血型及備血數(shù)量、過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品，是否簽訂手術(shù)知情同意書(shū)等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：50（４）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤擴(kuò)散。（５）術(shù)后處理：主要書(shū)寫(xiě)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理辦法。４、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，急危入院手術(shù)的患者可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程錄中。５、術(shù)前小結(jié)必須由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在術(shù)前２４小時(shí)內(nèi)完成。（４）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能51二、術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：醫(yī)師簽名：二、術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式52

第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄一、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容要求１、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”。第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄53２、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同檢查并簽字。３、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步檢查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對(duì)，并分別在“手術(shù)安全核查表”上簽名。二、手術(shù)安全核查記錄格式（見(jiàn)Ｐ５１頁(yè)）２、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下醫(yī)囑并做好54

第十四節(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄一、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄內(nèi)容要求１、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間三個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ＮＮＩＳ）將手術(shù)分為四級(jí)即ＮＮＩＳ０級(jí)、ＮＮＩＳ１級(jí)、ＮＮＩＳ２級(jí)、ＮＮＩＳ３級(jí)，目的是對(duì)各級(jí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，保障手術(shù)安全。第十四節(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄55（１）手術(shù)切口清潔程度分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；Ⅱ類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）；Ⅲ類(lèi)手術(shù)切口（清潔－污染手術(shù)）；Ⅳ類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)）（２）麻醉分級(jí)（ＡＳＡ分級(jí)）根據(jù)患者臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)：Ｐ１：正?；颊撸唬校玻夯颊哂休p微臨床癥狀；Ｐ３：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；Ｐ４：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；Ｐ５：如果不手術(shù)患者不能存活；Ｐ６：腦死亡的患者。（１）手術(shù)切口清潔程度分為四類(lèi)：Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；Ⅱ56（３）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間分為Ｔ１手術(shù)在３小時(shí)內(nèi)完成；Ｔ２完成手術(shù)時(shí)間超過(guò)３小時(shí)。２、進(jìn)入手術(shù)室需要實(shí)施麻醉的手術(shù)必須使用“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。３、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的眉欄部分由床位主管醫(yī)師填寫(xiě)，與“手術(shù)安全核查表”一并放入病歷帶進(jìn)手術(shù)室在手術(shù)中使用。（３）手術(shù)持續(xù)時(shí)間：根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間分為Ｔ１手術(shù)在３小時(shí)內(nèi)57４、填寫(xiě)方法：第一部分手術(shù)切口清潔程度由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)實(shí)施前對(duì)手術(shù)清潔程度進(jìn)行評(píng)估并簽名；第二部分麻醉分級(jí)和手術(shù)類(lèi)別由麻醉師對(duì)患者的疾病情況和手術(shù)類(lèi)別分別進(jìn)行評(píng)估并簽名；第三部分手術(shù)持續(xù)時(shí)間由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估并簽名。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（見(jiàn)Ｐ５３頁(yè)）《手術(shù)安全核對(duì)》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》（試行）使用說(shuō)明（見(jiàn)Ｐ５４-55頁(yè)）４、填寫(xiě)方法：第一部分手術(shù)切口清潔程度由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)實(shí)施前58第十五節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄一、麻醉術(shù)前訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求(一)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和擬施麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。（二）麻醉術(shù)前訪視另立單頁(yè)。（三）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容及要求1、一般情況：姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)等。2、簡(jiǎn)要病史、體檢、與麻醉相關(guān)的并發(fā)疾病及輔助檢查結(jié)果。第十五節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄593、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等。4、病情評(píng)估ASA分級(jí)；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。5、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。二、麻醉術(shù)前訪視記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)P56頁(yè)）3、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的60第十六節(jié)麻醉記錄一、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求（一）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)、患者各種生命體征變化情況及處理措施的記錄。（二）詳細(xì)記錄麻醉全部過(guò)程；記錄內(nèi)容完整、真實(shí)；使用規(guī)范符號(hào)、縮寫(xiě)及法定計(jì)量單位。（三）麻醉記錄單應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，一式兩份可采用復(fù)寫(xiě)，分別歸入病歷和麻醉科內(nèi)存檔。記錄單由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)，在麻醉結(jié)束后完成。第十六節(jié)麻醉記錄61二、麻醉記錄內(nèi)容及要求麻醉記錄包括麻醉前記錄、麻醉過(guò)程中記錄、手術(shù)完畢前記錄及患者轉(zhuǎn)歸。（一）麻醉前記錄內(nèi)容及要求1、一般情況：患者科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、體重等。2、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)前特殊治療及結(jié)果、擬施手術(shù)方式及日期。術(shù)前用藥應(yīng)詳細(xì)記錄藥物名稱(chēng)、劑量、用法及時(shí)間。二、麻醉記錄內(nèi)容及要求623、記錄患者病情評(píng)估ASA分級(jí)，分為1、2、3、4、5、E級(jí)；心功能評(píng)級(jí)。4、記錄患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓、脈搏、呼吸、心電圖、、血氧飽和度，必要時(shí)測(cè)體溫。（二）麻醉過(guò)程中記錄內(nèi)容及要求三、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)格式……3、記錄患者病情評(píng)估ASA分級(jí)，分為1、2、3、463第十七節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄一、麻醉術(shù)后訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求1、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)。3、麻醉后48小時(shí)內(nèi)至少隨訪1次，麻醉后隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)。第十七節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄644、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)。5、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、是否拔除氣管導(dǎo)管。6、術(shù)后訪視記錄。7、麻醉并發(fā)癥及處理；其他特殊情況及處理。8、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。二、麻醉術(shù)后訪視記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)P60頁(yè)）4、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號(hào)。65第十八節(jié)手術(shù)記錄一、手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求1、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，其手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。第十八節(jié)手術(shù)記錄663、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、科別、床號(hào)、住院號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)醫(yī)師及助手、護(hù)士姓名、麻醉方法以及麻醉醫(yī)師等基本項(xiàng)目及手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名67４、手術(shù)經(jīng)過(guò)記錄內(nèi)容（１）術(shù)中患者體位，皮膚消毒方式，無(wú)菌巾的鋪蓋，切開(kāi)部位、方向、長(zhǎng)度、解剖層次及止血方式。（２）探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。４、手術(shù)經(jīng)過(guò)記錄內(nèi)容68（３）手術(shù)方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱(chēng)；吻合口大小及縫合方法；內(nèi)固定物或置入物的名稱(chēng)、型號(hào)、材質(zhì)、廠家（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷專(zhuān)頁(yè)上）；縫線名稱(chēng)及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱(chēng)、數(shù)目及放置部位；引流物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說(shuō)明。（３）手術(shù)方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱(chēng)及范69（４）術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。（５）送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱(chēng)及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。（６）術(shù)中患者的耐受情況、失血量、術(shù)中用藥、輸血量，特殊處理和搶救情況。（７）術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（８）如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患者，重新簽署手術(shù)同意書(shū)后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。（９）術(shù)后疾病療效或預(yù)后的判斷。（４）術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。70５、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書(shū)寫(xiě)。二、手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ６２頁(yè)）５、一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名術(shù)者完成時(shí)，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)71第十九節(jié)術(shù)后病程記錄一、術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求１、術(shù)后病程記錄另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”。電子病歷可直接打印。２、術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)者即時(shí)書(shū)寫(xiě)，若由第一助手書(shū)寫(xiě)，則須手術(shù)者簽字。第十九節(jié)術(shù)后病程記錄72３、術(shù)后病程記錄內(nèi)容包括（１）手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、引流物名稱(chēng)、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及處理。（２）患者術(shù)中情況，如生命體征、異常反應(yīng)、出血量估計(jì)、輸血、補(bǔ)液量及用藥情況、麻醉效果。（３）術(shù)后返回病房的情況，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。３、術(shù)后病程記錄內(nèi)容包括73（４）危重患者需急診手術(shù)搶救時(shí)，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后病程記錄合并寫(xiě)作“術(shù)后病程記錄并搶救記錄”。４、術(shù)后病程記錄應(yīng)連記３天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄?？捎山?jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師以上人員補(bǔ)充、修改、審簽。（４）危重患者需急診手術(shù)搶救時(shí)，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后病74５、術(shù)后病程記錄應(yīng)有各專(zhuān)科的重點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（早期、晚期）的發(fā)現(xiàn)、診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸，以及術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)（引流物狀況、各種導(dǎo)管和引流管的處理、切口愈合、拆線情況、飲食和康復(fù)過(guò)程等）。二、術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄的具體內(nèi)容：醫(yī)師簽名：５、術(shù)后病程記錄應(yīng)有各專(zhuān)科的重點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥（早期、晚期75第二十節(jié)醫(yī)囑記錄一、醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第二十節(jié)醫(yī)囑記錄76醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。二、醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ６４頁(yè)）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)77第二十一節(jié)病危（重）通知書(shū)一、病危（重）通知書(shū)書(shū)寫(xiě)要求病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。二、病危（重）通知書(shū)書(shū)格式（見(jiàn)Ｐ６５頁(yè)）第二十一節(jié)病危（重）通知書(shū)78第二十二節(jié)出院記錄一、出院記錄書(shū)寫(xiě)要求１、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)性記錄，應(yīng)當(dāng)在患者出院后２４小時(shí)內(nèi)完成。出院前一日或當(dāng)日，應(yīng)記錄患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，查房醫(yī)生的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。２、出院記錄另立專(zhuān)頁(yè)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院時(shí)完成，主治醫(yī)師或以上人員審簽，一式兩份，一份歸入住院病歷存檔，另一份交給患者保管以供復(fù)診備查。第二十二節(jié)出院記錄79３、出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過(guò)（包括主要藥物使用情況、特殊檢查治療等）、出院情況、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)（包括患者出院后隨訪時(shí)間、隨訪方式、經(jīng)治醫(yī)師的門(mén)診時(shí)間、出院帶藥應(yīng)詳細(xì)注明藥名、用法、用量、療程及用藥注意事項(xiàng)等）、醫(yī)師簽名等。３、出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年80４、患者出院時(shí)的簡(jiǎn)要情況、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等有關(guān)情況應(yīng)在出院當(dāng)天的病程記錄中做必要的記錄。５、如系患者或家屬要求自動(dòng)出院，當(dāng)日應(yīng)記錄自動(dòng)出院的原因，請(qǐng)患方在病程錄后書(shū)寫(xiě)“自動(dòng)出院，后果自負(fù)”，簽名并注明與患者的關(guān)系。

二、出院記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ６６頁(yè)）４、患者出院時(shí)的簡(jiǎn)要情況、治療結(jié)果、81第二十三節(jié)死亡記錄一、死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求１、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療、搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)在患者死亡后２４小時(shí)內(nèi)完成，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。２、死亡記錄需另頁(yè)用紅色墨水筆書(shū)寫(xiě)，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。３、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師以上人員修改、補(bǔ)充、審簽。４、死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、參加搶救人員等。第二十三節(jié)死亡記錄82５、死亡記錄應(yīng)注意（１）入院情況：包括主要癥狀、體征，輔助檢查結(jié)果等。（２）診療經(jīng)過(guò)：住院后病情演變和治療情況，重點(diǎn)記錄死亡前病情變化和搶救經(jīng)過(guò)。（３）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（４）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。二、死亡記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ６７-６８頁(yè)）５、死亡記錄應(yīng)注意83第二十四節(jié)醫(yī)院感染調(diào)查表一、醫(yī)院感染調(diào)查表書(shū)寫(xiě)要求１、患者入院后須在２４小時(shí)內(nèi)正確完整填寫(xiě)醫(yī)院感染調(diào)查表，包括眉欄項(xiàng)目和易感因素，不得缺項(xiàng)．衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定對(duì)住院患者入院感染監(jiān)控率必須達(dá)到１００％，具體做法就是在患者入院２４小時(shí)內(nèi)監(jiān)控患者存在哪些感染危險(xiǎn)因素，從而在診療方案和措施上進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防和規(guī)避，防止和減少醫(yī)院感染發(fā)生。第二十四節(jié)醫(yī)院感染調(diào)查表842、住院過(guò)程中如有“侵襲性操作”和新的“醫(yī)院感染危險(xiǎn)（易感）因素”，須及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）在表中相應(yīng)內(nèi)容前的“□”中打“√”。不屬于“手術(shù)”的，無(wú)須填寫(xiě)“手術(shù)”欄項(xiàng)目。非手術(shù)科室“手術(shù)”欄項(xiàng)目無(wú)須填寫(xiě)。3、手術(shù)患者應(yīng)詳細(xì)記錄其手術(shù)名稱(chēng)、部位、時(shí)間、主刀醫(yī)師、麻醉類(lèi)型、是否急診以及手術(shù)切口類(lèi)型。2、住院過(guò)程中如有“侵襲性操作”和新854、如發(fā)生醫(yī)院感染須及時(shí)送病原學(xué)檢查，并于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“感染部位”“感染日期”“病原學(xué)檢查”“送檢時(shí)間”“藥敏結(jié)果”等相關(guān)內(nèi)容。病程記錄也要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、控制方案及轉(zhuǎn)歸等，并在醫(yī)院感染后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。5、對(duì)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)于微生物實(shí)驗(yàn)室出報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)。4、如發(fā)生醫(yī)院感染須及時(shí)送病原學(xué)檢查，866、表格由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，要求做到及時(shí)、準(zhǔn)確。如手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“手術(shù)”項(xiàng)目等。7、表格中不應(yīng)有任意畫(huà)線及“無(wú)”“否”“有”等字樣，不能涂改。二、醫(yī)院感染調(diào)查表書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)P69頁(yè)）6、表格由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，要求做到及時(shí)87謝謝!安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件88謝謝謝謝89安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)安徽90

第一節(jié)各種記錄書(shū)寫(xiě)、修改的基本要求：１、記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至分鐘。２、各種記錄開(kāi)始皆應(yīng)頂格書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在下一行的右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。３、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。第一節(jié)各種記錄書(shū)寫(xiě)、修改的基本要求：91４、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改簽名一律用紅墨水筆，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并在簽名的右下角注明修改時(shí)間。修改時(shí)間應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。５、因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。６、經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。４、實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，應(yīng)92第二節(jié)病程記錄病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者或其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。一、首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求１、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第１次病程記錄。第二節(jié)病程記錄93２、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄應(yīng)在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。３、首次病程記錄需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)時(shí)首先注明書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，同行居中位置標(biāo)明“首次病程記錄”。４、首次病程記錄包括以下內(nèi)容：（１）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。２、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄應(yīng)在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成，急診、搶救94

（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的需寫(xiě)出鑒別疾病名稱(chēng)和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。（3）診療計(jì)劃：對(duì)病情初步評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施。

（2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出95請(qǐng)注意！對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。對(duì)臨床醫(yī)師提出了新要求，而且必需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成是對(duì)接診醫(yī)師的考驗(yàn)。再就是第三項(xiàng)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，使少數(shù)接診醫(yī)師不能在診療計(jì)劃中再像過(guò)去那樣寫(xiě)出“完善相關(guān)檢查……等”了。

請(qǐng)注意！96５、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)容？抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動(dòng)的情況。（二）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分首次病程記錄病例特點(diǎn)：擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：５、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)97二、日常病程記錄（一）日常病程記錄內(nèi)容要求１、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。２、由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。３、書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期和時(shí)間，另起１行記錄具體內(nèi)容。４、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少１次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少２天記錄１次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定二、日常病程記錄98的患者，至少３天記錄１次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前１天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。５、日常病程記錄內(nèi)容：（１）包括患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。（２）病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。（３）對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（４）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。（５）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。（６）記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程，詳見(jiàn)第九節(jié)。（７）記錄使用抗生素的指征、種類(lèi)及用量。的患者，至少３天記錄１次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院99（８）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱(chēng)。（９）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。（１０）醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。（１１）向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。６、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫(xiě)出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。（８）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱(chēng)。100第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄

一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)該遵循以下基本原則和要求：１、書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后注明哪一級(jí)醫(yī)師查房。電子病歷直接注明并打印。

第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄101２、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院４８小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。３、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±?，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房。

安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件102４、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分隨

主任／副主任／主治醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄：醫(yī)師簽名：查房醫(yī)師／記錄醫(yī)師

安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件103

第四節(jié)搶救記錄一、搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求１、當(dāng)患者病情危重或出現(xiàn)緊急險(xiǎn)情時(shí)，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計(jì)、分秒必爭(zhēng)投入搶救工作。搶救危重患者應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。搶救現(xiàn)場(chǎng)由上級(jí)醫(yī)師或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織及指揮工作。２、搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時(shí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。３、搶救記錄不另列專(zhuān)頁(yè)，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)。搶救記錄標(biāo)題居中，左邊注明年、月、日、時(shí)、分。第四節(jié)搶救記錄104４、搶救記錄的內(nèi)容：（１）出現(xiàn)險(xiǎn)情的確切時(shí)間及主要征象、簡(jiǎn)要癥狀體征、重點(diǎn)體檢、急診檢驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果。（２）搶救時(shí)生命體征變化。（３）詳記搶救過(guò)程，包括搶救時(shí)間及措施、會(huì)診意見(jiàn)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。４、搶救記錄的內(nèi)容：105（４）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護(hù)理應(yīng)注意的問(wèn)題；若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對(duì)搶救措施的意愿，如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系并請(qǐng)患方簽字。（４）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一106（５）因搶救危重患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，書(shū)寫(xiě)應(yīng)具體到分鐘。（６）搶救無(wú)效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)。電子病歷可直接打印。（７）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、審簽。二、搶救記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分搶救記錄搶救過(guò)程記錄：醫(yī)師簽名：（５）因搶救危重患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后107

第五節(jié)階段小結(jié)記錄一、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)要求１、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所做的病情及診療情況總結(jié)。２、階段小結(jié)緊接病程記錄，不另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。３、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第五節(jié)階段小結(jié)記錄108注：與衛(wèi)生部2010年版<病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范>有二點(diǎn)不同：1、新版規(guī)定，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)。而2010年版沒(méi)有明確。2、2010年版明確交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版沒(méi)有規(guī)定。安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件109二、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)階段小結(jié)入院日期：小結(jié)日期：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：二、階段小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)格式110

第六節(jié)交（接）班記錄一、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求１、交（接）班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者的病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。２、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，但需在橫行中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。第六節(jié)交（接）班記錄111３、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情及診療經(jīng)過(guò)，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。３、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括入院日112４、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后２４小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)詢問(wèn)相關(guān)病史和體格檢查，著重書(shū)寫(xiě)病情變化及后續(xù)的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)，內(nèi)容力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。安徽205版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件113二、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）交班記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分交班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：二、交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)格式114（二）接班記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分接班記錄入院時(shí)間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：接班診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（二）接班記錄書(shū)寫(xiě)格式115

第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄一、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)要求１、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。２、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后２４小時(shí)內(nèi)完成。３、轉(zhuǎn)科記錄不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，僅需在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄116４、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。５、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防止轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。４、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（117６、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，并將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專(zhuān)科的病史和體檢上，對(duì)患者目前病情做出評(píng)估并制訂出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。７、轉(zhuǎn)出（入）記錄須主治醫(yī)師或以上人員審簽或書(shū)寫(xiě)。８、轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無(wú)須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)即可。６、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，118二、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分轉(zhuǎn)科記錄入院日期：轉(zhuǎn)科日期：入院診斷：轉(zhuǎn)科診斷：入院情況：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名：二、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式119（二）轉(zhuǎn)入記錄的書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分入科記錄入院日期：轉(zhuǎn)入日期：入院診斷：入科診斷：入院及目前情況：診療經(jīng)過(guò)：轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（二）轉(zhuǎn)入記錄的書(shū)寫(xiě)格式120

第八節(jié)輸血記錄一、輸血記錄書(shū)寫(xiě)要求１、輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。２、在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血／血液制品治療知情同意書(shū)。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。３、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“輸血記錄”，緊接病程記錄中書(shū)寫(xiě)，不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。第八節(jié)輸血記錄121４、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評(píng)估，血液品種、數(shù)量，輸血過(guò)程中患者有無(wú)不良反應(yīng)，輸血后療效評(píng)價(jià)情況等，醫(yī)師簽名。二、輸血記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分輸血記錄輸血記錄內(nèi)容：醫(yī)師簽名：４、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評(píng)估，血液品122

第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄一、有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求１、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺）等的記錄。２、有創(chuàng)操作診療記錄不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。首先注明書(shū)寫(xiě)記錄日期和時(shí)間，同行居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目名稱(chēng)。電子病歷直接輸入并打印。第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄123３、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)并簽名。４、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)。二、有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分---操作記錄操作記錄內(nèi)容：操作醫(yī)師簽名：３、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)并簽名。124注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容：對(duì)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特別強(qiáng)調(diào)病程記錄中必須有操作醫(yī)師簽名！注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容：對(duì)有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)的時(shí)125

第十節(jié)會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄一、會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求１、會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。２、會(huì)診申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、受邀會(huì)診科室或醫(yī)師、簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名。３、會(huì)診申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，住院總或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診需經(jīng)科主任審簽報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）審批。第十節(jié)會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄126４、會(huì)診分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)時(shí)注明會(huì)診類(lèi)型，如緊急搶救應(yīng)電話通知，會(huì)診結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記會(huì)診單及會(huì)診記錄。５、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后４８小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后１０分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。６、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。４、會(huì)診分為常規(guī)會(huì)診和急會(huì)診，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)時(shí)注明會(huì)診類(lèi)型，127７、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。８、單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)直接書(shū)寫(xiě)在會(huì)診單上。多科會(huì)診的討論意見(jiàn)，由申請(qǐng)會(huì)診科室指定專(zhuān)人記錄并及時(shí)整理記錄在病程記錄和科室病例討論記錄本中。９、如需請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診，必須由所在科室申請(qǐng)，科主任簽字，同時(shí)征得患者親屬同意，向醫(yī)院主管部門(mén)書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)審批后方可執(zhí)行。院外專(zhuān)家會(huì)診申請(qǐng)單存根聯(lián)由主管部門(mén)保存，審批單入病歷中保存。會(huì)診結(jié)束后及時(shí)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在病程記錄中。７、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。128請(qǐng)注意：會(huì)診記錄要求與2002年版有所不同

！1、新增會(huì)診完成時(shí)間。對(duì)那些隨意在會(huì)診申請(qǐng)單上寫(xiě)“急”的醫(yī)師要引起注意。

2、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。3、會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4、會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

上述細(xì)節(jié)不可忽視！請(qǐng)注意：會(huì)診記錄要求與2002年版有所不同

！129二、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式（一）院內(nèi)會(huì)診記錄單書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４１頁(yè)）（二）院外會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４２-４３頁(yè)）

二、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)格式130第十一節(jié)病例討論記錄病例討論記錄包括疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄。一、疑難危重病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）疑難危重病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。第十一節(jié)病例討論記錄131２、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。３、疑難病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。４、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。注：具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等為新增內(nèi)容，也就是說(shuō)，討論的意見(jiàn)要很具體，同時(shí)要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。主持人責(zé)任重大呀?。?、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)132二、術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式（一）術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、一般手術(shù)患者手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前病例討論。２、對(duì)患者病情較重、手術(shù)難度較大及新手術(shù)、致殘手術(shù)，手術(shù)前由科主任或副高級(jí)醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。二、術(shù)前病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式133３、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)）參加，討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）研究審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)辦手續(xù)。４、記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)性意見(jiàn)，記錄者簽名等。３、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時(shí)可134５、術(shù)前討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。６、記錄者簽名。主持人應(yīng)對(duì)術(shù)前討論記錄審閱、修改并簽名。７、術(shù)前討論記錄應(yīng)于手術(shù)前７２小時(shí)內(nèi)完成，參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４５－４６頁(yè)）（三）特殊、重、大手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告格式（見(jiàn)Ｐ４７頁(yè)）５、術(shù)前討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。135三、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求１、死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。２、記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、住院號(hào)、最后診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄人及參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡(jiǎn)介、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)性意見(jiàn)。三、死亡病例討論記錄136３、死亡病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記錄每一位發(fā)言人的具體討論內(nèi)容時(shí)，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展等。４、記錄者簽名，主持人修改、補(bǔ)充并審簽。５、每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁，包括患者入院后２４小時(shí)內(nèi)死亡的病例。（二）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)格式（見(jiàn)Ｐ４８頁(yè)）３、死亡病例討論記錄另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記錄每一位發(fā)137

第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄一、術(shù)前小結(jié)記錄書(shū)寫(xiě)要求１、術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)性記錄。２、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成“術(shù)前小結(jié)”，緊接病程記錄中書(shū)寫(xiě)，不需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在記錄時(shí)間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。電子病歷可直接打印。３、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉的方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄138書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：（１）簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、陽(yáng)性體征及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果等。（２）手術(shù)指征應(yīng)列出手術(shù)理由，不能簡(jiǎn)單地將病名作為手術(shù)指征。（３）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果、血型及備血數(shù)量、過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品，是否簽訂手術(shù)知情同意書(shū)等。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意：139（４）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無(wú)瘤觀念，避免腫瘤擴(kuò)散。（５）術(shù)后處理：主要書(shū)寫(xiě)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理辦法。４、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，急危入院手術(shù)的患者可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程錄中。５、術(shù)前小結(jié)必須由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在術(shù)前２４小時(shí)內(nèi)完成。（４）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能140二、術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：醫(yī)師簽名：二、術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式141

第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄一、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容要求１、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”。第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄142２、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同檢查并簽字。３、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步檢查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方核對(duì)，并分別在“手術(shù)安全核查表”上簽名。二、手術(shù)安全核查記錄格式（見(jiàn)Ｐ５１頁(yè)）２、術(shù)中用藥、輸血由