功血的診治決策課件

功血的診治決策功血的診治決策功血的診治決策第一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。功血的診治決策功血的診治決策功血的診治決策第一頁，編輯于星期1概述第二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/32概述第關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml正常月經(jīng)的特點(diǎn)

Normal

Abnormal持續(xù)時(shí)間 4-6days <2d,>7d出血量 20-60ml >80ml周期長短21-35d<21d,>35d平均鐵丟失量16mg第三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/33關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)第三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)第四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/34第四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/34常見月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormaluterinebleeding，AUB)器質(zhì)性功能性月經(jīng)過多（Menorrhagia）功能性子宮出血（Dysfunctionuterinebleeding，DUB)第五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/35常見月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormaluter對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種類和發(fā)生率的理解也有一定的差別美國：沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血；出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素為了規(guī)范診治，中國大陸已經(jīng)制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期《中華婦產(chǎn)科雜志》）第六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/36對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種

中國功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.3）功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常第七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/37中國功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.功能失調(diào)性子宮出血分類無排卵型功血青春期功血生育期功血絕經(jīng)過渡期功血有排卵性型功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血：圍排卵期出血黃體功能不全及萎縮不全第八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/38功能失調(diào)性子宮出血分類無排卵型功血第八頁，編輯于星期三：二十功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類比例：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）

*生育期*絕經(jīng)過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多第九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/39功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％第九頁，編輯于星發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/310發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。20第十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/311第十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/31下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期FSH釋放多于LH卵泡分泌足量E，但無LH峰缺乏E正反饋絕經(jīng)期卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵第十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/312下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期第十二頁，編輯于星期三：二子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起E波動(dòng)E降到一定水平（50%）不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多EE又未能增加呈相對(duì)不足子宮內(nèi)膜異常組織脆性增加內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)、功能異常血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜合成PGE2>PGF2α子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素)凝血與纖溶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子生理性止血作用減弱局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管穩(wěn)定性-抑制纖溶活性-抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解組織因子-啟動(dòng)血凝

第十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/313子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)血管舒縮因子異常第十三頁，編輯無排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增生；當(dāng)內(nèi)膜到一定厚度，雌激素水平相對(duì)不足，引起突破性出血；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；第十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/314無排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperplasia）簡(jiǎn)單型增生過長(Simplehyperplasia)復(fù)雜型增生過長(Complexhyperplasia)不典型增生過長(Atypitalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(ProliferativephaseEndometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicEndometrium)

第十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/315內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperpl無排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見：70-80%；多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期；停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止；月經(jīng)周期紊亂；子宮長期淋漓出血；常有貧血；BBT單相第十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/316無排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見：70-80%；第十六頁，編輯于星無排卵功血比較類型時(shí)間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長

1～2年機(jī)制未成熟（正）無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育對(duì)中樞反應(yīng)下降夭折第十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/317無排卵功血比較類型時(shí)間病排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良導(dǎo)致黃體期出血；或黃體萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致月經(jīng)過多：子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常內(nèi)膜局部纖維蛋白溶解的亢進(jìn)內(nèi)膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴(kuò)張血小板聚集受抑制，止血功能受到影響第十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/318排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全第十八頁，編輯于星有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女可分辨月經(jīng)周期，月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)黃體功能不足貧血發(fā)生率低BBT雙相第十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/319有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女第十九頁，編輯于星期診斷第二十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/320第二十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/32診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查“Youmustexcludeallorganiccausesfirst!”第二十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/321診斷依據(jù)病史“Youmustexcludeallor診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病全身性疾病異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染生殖道腫瘤性激素類藥物、避孕器使用判斷有無排卵BBT出血前5～9d測(cè)定孕酮水平適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查確定出血模式不規(guī)則出血經(jīng)間出血第二十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/322診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病第二十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二

診斷流程第二十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/323診斷流程第二十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)治療第二十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/324第二十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/3DUB的治療目標(biāo)止血防止復(fù)發(fā)：調(diào)整周期有生育要求者誘發(fā)排卵糾正功血引起的并發(fā)癥貧血治療用藥依據(jù)出血量出血類型子宮內(nèi)膜厚度全身狀況第二十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/325DUB的治療第二十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。202無排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、促進(jìn)排卵圍絕經(jīng)期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防治內(nèi)膜增生過長第二十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/326無排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血：第二十六頁，編輯于星期三：止血藥物止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥止血藥：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手術(shù)止血：刮宮第二十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/327止血藥物止血第二十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。20止血-性激素內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：達(dá)芙通：10mg/次，Bid*7-10d黃體酮20mg/日,IM,3-5d;或MPA8-10mg/d,7-10d注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用第二十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/328止血-性激素內(nèi)膜脫落法第二十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者方法：第三代口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35等，2-4片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天第二十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/329止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：第二十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法適于：血色素低者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退第三十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/330止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法第三十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分止血——刮宮最有效的止血方法圍絕經(jīng)期功血首選止血原理：刺激修復(fù)第三十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/331止血——刮宮最有效的止血方法第三十一頁，編輯于星期三：二調(diào)整周期－止血后治療后半周期：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等

D15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期雌、孕激素周期聯(lián)合

止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥或雌激素+孕激素聯(lián)合治療3-6個(gè)周期雌、孕激素周期序貫法：克齢蒙

內(nèi)源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫聯(lián)合法：芬嗎通第三十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/332調(diào)整周期－止血后治療后半周期：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等第

絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法發(fā)病時(shí)間長者，可先行診刮，排除內(nèi)膜病變第三十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/333絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意第三十三頁，編輯于星期三：二十經(jīng)間出血的治療促卵泡發(fā)育卵泡期低劑量雌激素：17β雌二醇或補(bǔ)佳樂1mg，d5開始Ⅹ5-7d，有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。健黃體功能補(bǔ)充孕激素：如達(dá)芙通10-20mg,10-14d黃體功能刺激療法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im第三十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/334經(jīng)間出血的治療促卵泡發(fā)育第三十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達(dá)芙通10mg/次，Bid*20天COC無避孕要求或不愿激素治療者止血藥：如妥塞敏非甾體類抗炎藥：如消炎疼手術(shù)治療：內(nèi)膜去除術(shù)或子宮全切第三十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/335月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）第三十五頁，編輯于星期三藥物治療-激素孕激素口服后半周期（d16-25）：用于黃體功能不全及內(nèi)膜不規(guī)則脫落全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經(jīng)過多等含孕激素IUD—曼月樂復(fù)方口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英35等，d5-25*月，適應(yīng)癥同孕激素全周期丹那唑、孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天第三十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/336藥物治療-激素孕激素第三十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分藥物治療—止血藥用于激素止血的輔助治療抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po或2g,iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im維生素Ｋ4mg，tid,po第三十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/337藥物治療—止血藥用于激素止血的輔助治療第三十七頁，編輯于星期藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30%氟滅酸：0.2g,tidMefenamicacid0.5g,tid第三十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/338藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類固醇抗炎藥20-50氨甲環(huán)酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）無效復(fù)方口服避孕藥50丹那唑50-80左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）47-97O’LearyAJ，etal.RevGynPractice.2005,5:159-165第三十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/339不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較藥物出血減少的百分比（%子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生第四十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/340子宮內(nèi)膜去除術(shù)適應(yīng)癥第四十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求，尤其是年齡較大、不易隨訪者病理診斷為癌前期病變或癌變者第四十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/341全子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：第四十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分內(nèi)膜增生癥藥物治療-1常規(guī)治療：簡(jiǎn)單型增生過長孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效達(dá)芙通、甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮復(fù)雜型增生過長孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥不典型增生過長大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個(gè)月,診刮復(fù)查療效如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥等第四十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/342內(nèi)膜增生癥藥物治療-1常規(guī)治療：第四十二頁，編輯于星期三：二孕激素不敏感患者原因：缺乏孕激素受體？胰島素抵抗？處理（本院經(jīng)驗(yàn)）避孕藥+鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素內(nèi)膜增生癥藥物治療-2第四十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/343孕激素不敏感患者內(nèi)膜增生癥藥物治療-2第四十三頁，編輯于星期鹽酸二甲雙胍+孕激素——case1黃××，36歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復(fù)發(fā)作一年余，診刮：內(nèi)膜不典型增生，有生育要求。處理：醋酸甲羥孕酮30mg/d,連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生；醋酸甲地孕酮片160mg/d，連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生；測(cè)定INR：0’3230’>30060’>300120’231180’86OGTT：4.66.76.25.94.6 處理： 鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片，連續(xù)3月診刮：內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生； 加用3個(gè)月鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片，診刮：增生期內(nèi)膜，測(cè)定INR：0’10.930’204.160’124.5120’71.7180’30.5第四十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/344鹽酸二甲雙胍+孕激素——case1黃××，36歲，初潮后月鹽酸二甲雙胍+孕激素——case2王*，35歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，就診時(shí)閉經(jīng)半年?；楹?0年不育。輔助檢查FSH5.6,LH13.5,T0.8;FIN：25.6B超：EN17mm，回聲不均；ROV42*37*34*mm，LOV40*37*28mm診刮：子宮內(nèi)膜不典型增生處理：醋酸甲地孕酮片160mg/d，連續(xù)6個(gè)月，2次診刮：內(nèi)膜不典型增生；鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片160mg/d，連續(xù)3個(gè)月，診刮：增生期內(nèi)膜第四十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/345鹽酸二甲雙胍+孕激素——case2王*，35歲，初潮后月經(jīng) 謝謝大家！第四十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。 謝謝大家！第四十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。46功血的診治決策功血的診治決策功血的診治決策第一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。功血的診治決策功血的診治決策功血的診治決策第一頁，編輯于星期47概述第二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/348概述第關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)周期：21-35天經(jīng)期：2-7天平均失血量：20-60ml正常月經(jīng)的特點(diǎn)

Normal

Abnormal持續(xù)時(shí)間 4-6days <2d,>7d出血量 20-60ml >80ml周期長短21-35d<21d,>35d平均鐵丟失量16mg第三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/349關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念正常的月經(jīng)第三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)第四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/350第四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/34常見月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormaluterinebleeding，AUB)器質(zhì)性功能性月經(jīng)過多（Menorrhagia）功能性子宮出血（Dysfunctionuterinebleeding，DUB)第五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/351常見月經(jīng)失調(diào)的概念：異常子宮出血（Abnormaluter對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種類和發(fā)生率的理解也有一定的差別美國：沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血；出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素為了規(guī)范診治，中國大陸已經(jīng)制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期《中華婦產(chǎn)科雜志》）第六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/352對(duì)功血的認(rèn)識(shí)差異目前國際上對(duì)功血的認(rèn)識(shí)尚不一致，對(duì)于功血的種

中國功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.3）功能失調(diào)性子宮出血（簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常第七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/353中國功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.功能失調(diào)性子宮出血分類無排卵型功血青春期功血生育期功血絕經(jīng)過渡期功血有排卵性型功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血：圍排卵期出血黃體功能不全及萎縮不全第八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/354功能失調(diào)性子宮出血分類無排卵型功血第八頁，編輯于星期三：二十功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類比例：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）

*生育期*絕經(jīng)過渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多第九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/355功血的發(fā)病率功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％第九頁，編輯于星發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/356發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。20第十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/357第十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/31下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期FSH釋放多于LH卵泡分泌足量E，但無LH峰缺乏E正反饋絕經(jīng)期卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵第十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/358下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)青春期第十二頁，編輯于星期三：二子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起E波動(dòng)E降到一定水平（50%）不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多EE又未能增加呈相對(duì)不足子宮內(nèi)膜異常組織脆性增加內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜修復(fù)困難血管結(jié)構(gòu)、功能異常血管舒縮因子異常子宮內(nèi)膜合成PGE2>PGF2α子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素)凝血與纖溶子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子生理性止血作用減弱局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子-保持血管穩(wěn)定性-抑制纖溶活性-抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解組織因子-啟動(dòng)血凝

第十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/359子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常雌激素波動(dòng)血管舒縮因子異常第十三頁，編輯無排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增生；當(dāng)內(nèi)膜到一定厚度，雌激素水平相對(duì)不足，引起突破性出血；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；第十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/360無排卵功血的病理生理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperplasia）簡(jiǎn)單型增生過長(Simplehyperplasia)復(fù)雜型增生過長(Complexhyperplasia)不典型增生過長(Atypitalhyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜(ProliferativephaseEndometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜(atrophicEndometrium)

第十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/361內(nèi)膜增生子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperpl無排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見：70-80%；多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期；停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止；月經(jīng)周期紊亂；子宮長期淋漓出血；常有貧血；BBT單相第十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/362無排卵型功血-臨床特點(diǎn)多見：70-80%；第十六頁，編輯于星無排卵功血比較類型時(shí)間病因卵泡青春期初潮后生殖軸反饋調(diào)節(jié)有生長

1～2年機(jī)制未成熟（正）無排卵生育期短期應(yīng)激干擾長期病理因素圍絕經(jīng)期絕經(jīng)前卵巢功能衰退卵泡發(fā)育對(duì)中樞反應(yīng)下降夭折第十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/363無排卵功血比較類型時(shí)間病排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良導(dǎo)致黃體期出血；或黃體萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致月經(jīng)過多：子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常內(nèi)膜局部纖維蛋白溶解的亢進(jìn)內(nèi)膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴(kuò)張血小板聚集受抑制，止血功能受到影響第十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/364排卵型功血-發(fā)生機(jī)理黃體功能不全及萎縮不全第十八頁，編輯于星有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女可分辨月經(jīng)周期，月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)黃體功能不足貧血發(fā)生率低BBT雙相第十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/365有排卵型功血-臨床特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女第十九頁，編輯于星期診斷第二十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/366第二十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/32診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查“Youmustexcludeallorganiccausesfirst!”第二十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/367診斷依據(jù)病史“Youmustexcludeallor診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病全身性疾病異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染生殖道腫瘤性激素類藥物、避孕器使用判斷有無排卵BBT出血前5～9d測(cè)定孕酮水平適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查確定出血模式不規(guī)則出血經(jīng)間出血第二十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/368診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病第二十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二

診斷流程第二十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/369診斷流程第二十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)治療第二十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/370第二十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/3DUB的治療目標(biāo)止血防止復(fù)發(fā)：調(diào)整周期有生育要求者誘發(fā)排卵糾正功血引起的并發(fā)癥貧血治療用藥依據(jù)出血量出血類型子宮內(nèi)膜厚度全身狀況第二十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/371DUB的治療第二十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。202無排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、促進(jìn)排卵圍絕經(jīng)期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防治內(nèi)膜增生過長第二十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/372無排卵型功血的治療目標(biāo)青春期功血：第二十六頁，編輯于星期三：止血藥物止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥止血藥：如妥塞敏、立止血NSAIDsGnRHa手術(shù)止血：刮宮第二十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/373止血藥物止血第二十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。20止血-性激素內(nèi)膜脫落法目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：達(dá)芙通：10mg/次，Bid*7-10d黃體酮20mg/日,IM,3-5d;或MPA8-10mg/d,7-10d注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用第二十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/374止血-性激素內(nèi)膜脫落法第二十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者方法：第三代口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35等，2-4片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天第二十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/375止血-性激素內(nèi)膜萎縮法：第二十九頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法適于：血色素低者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退第三十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/376止血-性激素內(nèi)膜修復(fù)法第三十頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分止血——刮宮最有效的止血方法圍絕經(jīng)期功血首選止血原理：刺激修復(fù)第三十一頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/377止血——刮宮最有效的止血方法第三十一頁，編輯于星期三：二調(diào)整周期－止血后治療后半周期：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等

D15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期雌、孕激素周期聯(lián)合

止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥或雌激素+孕激素聯(lián)合治療3-6個(gè)周期雌、孕激素周期序貫法：克齢蒙

內(nèi)源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫聯(lián)合法：芬嗎通第三十二頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/378調(diào)整周期－止血后治療后半周期：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等第

絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法發(fā)病時(shí)間長者，可先行診刮，排除內(nèi)膜病變第三十三頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/379絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意第三十三頁，編輯于星期三：二十經(jīng)間出血的治療促卵泡發(fā)育卵泡期低劑量雌激素：17β雌二醇或補(bǔ)佳樂1mg，d5開始Ⅹ5-7d，有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。健黃體功能補(bǔ)充孕激素：如達(dá)芙通10-20mg,10-14d黃體功能刺激療法：BBT上升后，HCG1000-2000u，隔日，im,5d促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im第三十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/380經(jīng)間出血的治療促卵泡發(fā)育第三十四頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）孕激素內(nèi)膜萎縮法：全周期，如達(dá)芙通10mg/次，Bid*20天COC無避孕要求或不愿激素治療者止血藥：如妥塞敏非甾體類抗炎藥：如消炎疼手術(shù)治療：內(nèi)膜去除術(shù)或子宮全切第三十五頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/381月經(jīng)過多的治療藥物治療（一線治療）第三十五頁，編輯于星期三藥物治療-激素孕激素口服后半周期（d16-25）：用于黃體功能不全及內(nèi)膜不規(guī)則脫落全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經(jīng)過多等含孕激素IUD—曼月樂復(fù)方口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英35等，d5-25*月，適應(yīng)癥同孕激素全周期丹那唑、孕三烯酮*3-6月GnRHa：d1，一次/28天第三十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/382藥物治療-激素孕激素第三十六頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分藥物治療—止血藥用于激素止血的輔助治療抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po或2g,iv促凝立止血（血凝酶）：1KU，st，im維生素Ｋ4mg，tid,po第三十七頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/383藥物治療—止血藥用于激素止血的輔助治療第三十七頁，編輯于星期藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30%氟滅酸：0.2g,tidMefenamicacid0.5g,tid第三十八頁，編輯于星期三：二十一點(diǎn)二分。2020/11/384藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類固醇抗炎藥20-50氨甲環(huán)酸47-54孕激素（d5-25