淺談血?dú)夥治稣n件

淺談動脈血?dú)夥治鯝rterialbloodgasanalysisinbrief淺談動脈血?dú)夥治鯝rterialbloodgasanaCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用COHb和MetHb對ABG的影響問題：從一份血樣中獲得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？A100%B200%C150%D由血紅蛋白水平?jīng)Q定√COHb和MetHb對ABG的影響問題：從一份血樣中獲得Sa男性，50歲。主因頭痛、呼吸困難就診。急查：血常規(guī)ABG（FiO2=0.21）測SPO297%PH7.43PaO289mmHgPaCO238mmHgSaO298%HGB146g/L對癥處理，預(yù)約2天后查頭顱CT。病例思考男性，50歲。主因頭痛、呼吸困難就診。PH7.43HGB15h后患者出現(xiàn)昏迷再次送至急診科。測SPO298%追問病史：家中熱水器故障使用聯(lián)合血氧計查ABG

PH7.36PaO279mmHgPaCO231mmHgSaO253%COHB46%如何看待這個病例？該患者第一次就診時SaO2≥90%？15h后患者出現(xiàn)昏迷再次送至急診科。PH7.36如何看待血?dú)夥治鰞xPHPaCO2PaO2HCO3-堿剩余認(rèn)識1：一份血樣，兩套檢驗(yàn)聯(lián)合血氧計血紅蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血?dú)夥治鰞x+=血?dú)夥治鰞x認(rèn)識1：一份血樣，兩套檢驗(yàn)聯(lián)合血氧計二合一血?dú)夥治鯬aCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。認(rèn)識2：通氣不足與通氣過度只有通過血?dú)夥治龅忍厥馐侄螠y量PaCO2，才能判斷通氣不足或通氣過度。PaCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可認(rèn)識3：PaO2正常嗎？A.PaO2=30mmHgB.PaO2=95mmHg沒有明確PAO2，不能正確解釋任何PaO2數(shù)值是否正常！認(rèn)識3：PaO2正常嗎？A.PaO2=30mmHgB.PCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用三個生理過程、四個方程式生理過程對應(yīng)方程式肺泡通氣PaCO2方程式氧合肺泡氣體方程式氧含量方程式酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程式三個生理過程、四個方程式生理過程PaCO2與肺泡通氣

VCO2（ml/min）×0.863?PaCO2=——————————————VA（L/min）VCO2：CO2產(chǎn)量VA：肺泡通氣量VA=VE-VD=（Vt-Vd）×fVE不足：鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸肌麻痹、中樞病變造成通氣不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。PaCO2與肺泡通氣PaO2、PAO2和肺泡氣體平衡PaO2（正常值）=109-0.43×年齡?PAO2=FiO2×（Pb-PH2O）-PaCO2/R

Pb：大氣壓（760mmHg）

PH2O：飽和水蒸汽壓力（47mmHg）

R：呼吸商（0.8）?PA-aO2=PAO2-PaO2

PA-aO2（正常值）=年齡/4+4PaO2、PAO2和肺泡氣體平衡PaO2（正常值）=常見PaO2下降和PA-aO2變化低PaO2原因PA-aO2變化非呼吸心臟右→左分流PiO2減少SvO2降低呼吸肺右→左分流V/Q失調(diào)彌散障礙低通氣（PaCO2增加）PaO2/FiO2

↑↓

NN↑↑↓

↑↑N↓

↓

↓

↓常見PaO2下降和PA-aO2變化低PaO2原因

?CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaO2×0.003單位：mlO2/dLPaO2、SaO2和CaO2方程式病人A，PaO285mmHg，SaO298%，Hb14g/dL。10min前患者突發(fā)嚴(yán)重溶血反應(yīng)，Hb7g/dL。假設(shè)他沒有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和CaO2怎么變化？化學(xué)結(jié)合物理溶解?CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaOPH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）pK：碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)（6.1）PH：以nmol/L表示的氫離子濃度的負(fù)對數(shù)PH、PaCO2和酸堿平衡

［HCO3-］［HCO3-］?PH=6.1+log——————≌——————

0.03PaCO2PaCO21.HCO3-/H2CO3是體內(nèi)最重要的酸堿緩沖系統(tǒng)。2.PH、HCO3-和PaCO2均可實(shí)驗(yàn)測定，但在實(shí)際ABG中是測定PH和PaCO2，推算出HCO3-。3.通過H-H公式，明確了三者變化關(guān)系。PH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）PH、CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用酸堿六步分析法☆step1根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性［H+］=24×PaCO2/［HCO3-］※如果PH和［H+］不一致，提示該血?dú)饨Y(jié)果可能有誤酸堿六步分析法☆step1根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)酸堿六步分析法☆step2是否存在酸血癥或堿血癥？PH＜7.35酸血癥PH＞7.45堿血癥※通常這就是原發(fā)異常※即使PH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒酸堿六步分析法☆step2是否存在酸血癥或堿血癥？酸堿六步分析法☆step3是否存在呼吸或代謝紊亂？PH改變方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？※原發(fā)性呼吸障礙時，PH與PaCO2改變方向相反※原發(fā)性代謝障礙時，PH與PaCO2改變方向相同酸堿六步分析法☆step3是否存在呼吸或代謝紊亂？PH酸堿六步分析法☆step4針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？※通常代償反應(yīng)不能使PH完全恢復(fù)正?！绻O(jiān)測到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常（混合性酸堿失衡）酸堿六步分析法☆step4針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？酸堿六步分析法☆step5計算陰離子間隙（aniongap，AG）AG=［Na+］-［Cl-］-［HCO3-］※AG正常范圍12±4mmol/L※AG增大見于：AG增高性代酸※AG減小或呈負(fù)值見于：未測定的陰離子減少（低蛋白血癥）、鹵族離子被當(dāng)作氯離子測定（溴中毒）、過量的未被測定的陽離子（鋰中毒）、出現(xiàn)異常的帶有正電荷的蛋白質(zhì)（多骨瘤）

※低蛋白血癥校正：血漿白蛋白降低10g/L，AG正常值降低2.5mmol/L酸堿六步分析法☆step5計算陰離子間隙（anion酸堿六步分析法☆step6若AG升高，評價ΔAG與ΔHCO3↓的關(guān)系※單純性AG增高性代酸：ΔAG↑/ΔHCO3↓在1.0-2.0之間※ΔAG↑/ΔHCO3↓＜1.0，可能并存高氯性代酸※ΔAG↑/ΔHCO3↓＞2.0，可能并存代堿酸堿六步分析法☆step6若AG升高，評價ΔAG與ΔH酸堿紊亂常見病因歸納酸堿紊亂常見病因歸納淺談血?dú)夥治稣n件CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用病例分析-1病人A，30歲，顱腦損傷合并意識喪失4h。ABG（呼吸空氣）：PH7.25，PaO237mmHg，PaCO260mmHg，HCO326mmol/L。電解質(zhì)：Na142mmol/L，K3.9mmol/L，CL106mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-1病人A，30歲，顱腦損傷合并意識喪失4h。氧合？病例分析-1氧合通氣酸堿P/F＝37/0.21＝176＜300，PaO237mmHg→氧合障礙PA-aO2＝0.21×716－60÷0.8－37＝37.17mmHg＞30/4＋4＝11.5→肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙，結(jié)合顱腦損傷昏迷病史，發(fā)生誤吸可能性大Step1：［H+］＝24×60÷26＝55，PH7.25→數(shù)值可靠Step2：PH7.25→酸血癥Step3：PH↓，PaCO2↑→原發(fā)呼酸Step4：HCO3＝24＋0.1×（60－40）±3＝26±3mmol/L→代償∴中樞病變或肺炎引起有效通氣不足，形成原發(fā)性呼酸（急性），Ⅱ型呼衰PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2急性呼酸代償公式：HCO3＝24＋0.1×（PaCO2－40）±3病例分析-1氧合通氣P/F＝37/0.21＝176＜300，病例分析-2病人B，67歲，口服阿司匹林過量。ABG（呼吸空氣）：PH7.37，PaO280mmHg，PaCO217mmHg，HCO310mmol/L。電解質(zhì)：Na139mmol/L，K4.4mmol/L，CL96mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-2病人B，67歲，口服阿司匹林過量。氧合？通氣和酸病例分析-2氧合通氣酸堿P/F＝80/0.21＝381＞300，PaO280mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×17÷10＝40.8，PH7.37→數(shù)值可靠Step2：PH7.37→酸中毒為原發(fā)Step3：PH↓，PaCO2↓→原發(fā)代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L＞17→原發(fā)呼堿Step5：AG＝139－96－10＝33＞16Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（33－16）/（24－10）＝1.21∴水楊酸中毒所致原發(fā)性高AG代酸＋原發(fā)呼堿代酸代償公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-2氧合通氣P/F＝80/0.21＝381＞300，病例分析-3病人C，49歲，慢性腎盂腎炎15年，加重并急性腎衰半月。ABG（FiO2=0.30）：PH7.23，PaO295mmHg，PaCO224mmHg，HCO310mmol/L。電解質(zhì)：Na145mmol/L，K6.1mmol/L，CL109mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-3病人C，49歲，慢性腎盂腎炎15年，加重并急性腎病例分析-3氧合通氣酸堿P/F＝95/0.30＝317＞300，PaO295mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×24÷10＝57.6，PH7.23→數(shù)值可靠Step2：PH7.23→酸血癥Step3：PH↓，PaCO2↓→原發(fā)代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L→代償Step5：AG＝145－109－10＝26＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（26－16）/（24－10）＝0.71→原發(fā)高氯性代酸∴腎衰竭所致原發(fā)性高AG代酸＋原發(fā)高氯性代酸代酸代償公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-3氧合通氣P/F＝95/0.30＝317＞300，病例分析-4病人D，54歲，因嚴(yán)重腹腔感染繼發(fā)MODS（ARDS、急性腎損傷、休克），長期胃腸減壓、應(yīng)用NE維持血壓。ABG（FiO2=1.0）：PH7.07，PaO288mmHg，PaCO265mmHg，HCO318mmol/L。電解質(zhì)：Na140mmol/L，K4.9mmol/L，CL90mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-4病人D，54歲，因嚴(yán)重腹腔感染繼發(fā)MODS（AR病例分析-4氧合通氣酸堿P/F＝88/1.0＝88＜300→氧合障礙PA-aO2＝1.0×716－65÷0.8－88＝546mmHg＞54/4＋4＝17.5→ARDS導(dǎo)致肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙Step1：［H+］＝24×65÷18＝86.7，PH7.07→數(shù)值可靠Step2：PH7.07→酸血癥Step3：PH↓，PaCO2↑→原發(fā)呼酸Step4：HCO3＝24＋0.4×（65－40）±1.5＝34±1.5mmol/L＞18→原發(fā)代酸Step5：AG＝140－90－18＝32＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（32－16）/（24－18）＝2.67→原發(fā)代堿∴原發(fā)高AG代酸（腎衰、休克）＋原發(fā)呼酸（ARDS）＋原發(fā)代堿（長期胃腸減壓）PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2慢性呼酸代償公式：HCO3＝24＋0.4×（PaCO2－40）±1.5病例分析-4氧合通氣P/F＝88/1.0＝88＜300→氧合SUMMARY1.完整的動脈血?dú)夥治?，不僅包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3、SaO2，還應(yīng)測定COHb、MetHb、CaO2、Lact等。2.正確進(jìn)行血?dú)夥治觯仨毩私饣颊卟∈?，并結(jié)合血電解質(zhì)、胸部影像學(xué)等輔助檢查。3.酸堿失衡不是一種單純的臨床診斷，而是特定疾病所發(fā)生的復(fù)雜病生理過程。4.治療導(dǎo)致酸堿失衡的根本病因，多能糾正酸堿失衡。5.如果發(fā)生危及生命的酸堿失衡，關(guān)鍵是維持PH在可接受范圍7.30-7.52。SUMMARY1.完整的動脈血?dú)夥治?，不僅包括PH、PaOACKNOWLEDGE1.MartinL,辛健保譯.動脈血?dú)夥治?快速解讀（第二版）.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2006.2.杜斌.動脈血?dú)夥治隽椒?http:3.王辰,席修明.危重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.4.周燕斌,楊念生,馬中富.內(nèi)科急危重癥的補(bǔ)液療法.廣州:廣東科技出版社,2007.ACKNOWLEDGE1.MartinL,辛健保譯.THANKYOUTHANKYOU淺談動脈血?dú)夥治鯝rterialbloodgasanalysisinbrief淺談動脈血?dú)夥治鯝rterialbloodgasanaCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用COHb和MetHb對ABG的影響問題：從一份血樣中獲得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？A100%B200%C150%D由血紅蛋白水平?jīng)Q定√COHb和MetHb對ABG的影響問題：從一份血樣中獲得Sa男性，50歲。主因頭痛、呼吸困難就診。急查：血常規(guī)ABG（FiO2=0.21）測SPO297%PH7.43PaO289mmHgPaCO238mmHgSaO298%HGB146g/L對癥處理，預(yù)約2天后查頭顱CT。病例思考男性，50歲。主因頭痛、呼吸困難就診。PH7.43HGB15h后患者出現(xiàn)昏迷再次送至急診科。測SPO298%追問病史：家中熱水器故障使用聯(lián)合血氧計查ABG

PH7.36PaO279mmHgPaCO231mmHgSaO253%COHB46%如何看待這個病例？該患者第一次就診時SaO2≥90%？15h后患者出現(xiàn)昏迷再次送至急診科。PH7.36如何看待血?dú)夥治鰞xPHPaCO2PaO2HCO3-堿剩余認(rèn)識1：一份血樣，兩套檢驗(yàn)聯(lián)合血氧計血紅蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血?dú)夥治鰞x+=血?dú)夥治鰞x認(rèn)識1：一份血樣，兩套檢驗(yàn)聯(lián)合血氧計二合一血?dú)夥治鯬aCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可預(yù)測的聯(lián)系。認(rèn)識2：通氣不足與通氣過度只有通過血?dú)夥治龅忍厥馐侄螠y量PaCO2，才能判斷通氣不足或通氣過度。PaCO2與臨床表現(xiàn)（呼吸頻率、深度和呼吸困難）之間不存在可認(rèn)識3：PaO2正常嗎？A.PaO2=30mmHgB.PaO2=95mmHg沒有明確PAO2，不能正確解釋任何PaO2數(shù)值是否正常！認(rèn)識3：PaO2正常嗎？A.PaO2=30mmHgB.PCONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用三個生理過程、四個方程式生理過程對應(yīng)方程式肺泡通氣PaCO2方程式氧合肺泡氣體方程式氧含量方程式酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程式三個生理過程、四個方程式生理過程PaCO2與肺泡通氣

VCO2（ml/min）×0.863?PaCO2=——————————————VA（L/min）VCO2：CO2產(chǎn)量VA：肺泡通氣量VA=VE-VD=（Vt-Vd）×fVE不足：鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸肌麻痹、中樞病變造成通氣不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。PaCO2與肺泡通氣PaO2、PAO2和肺泡氣體平衡PaO2（正常值）=109-0.43×年齡?PAO2=FiO2×（Pb-PH2O）-PaCO2/R

Pb：大氣壓（760mmHg）

PH2O：飽和水蒸汽壓力（47mmHg）

R：呼吸商（0.8）?PA-aO2=PAO2-PaO2

PA-aO2（正常值）=年齡/4+4PaO2、PAO2和肺泡氣體平衡PaO2（正常值）=常見PaO2下降和PA-aO2變化低PaO2原因PA-aO2變化非呼吸心臟右→左分流PiO2減少SvO2降低呼吸肺右→左分流V/Q失調(diào)彌散障礙低通氣（PaCO2增加）PaO2/FiO2

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↓常見PaO2下降和PA-aO2變化低PaO2原因

?CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaO2×0.003單位：mlO2/dLPaO2、SaO2和CaO2方程式病人A，PaO285mmHg，SaO298%，Hb14g/dL。10min前患者突發(fā)嚴(yán)重溶血反應(yīng)，Hb7g/dL。假設(shè)他沒有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和CaO2怎么變化？化學(xué)結(jié)合物理溶解?CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaOPH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）pK：碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)（6.1）PH：以nmol/L表示的氫離子濃度的負(fù)對數(shù)PH、PaCO2和酸堿平衡

［HCO3-］［HCO3-］?PH=6.1+log——————≌——————

0.03PaCO2PaCO21.HCO3-/H2CO3是體內(nèi)最重要的酸堿緩沖系統(tǒng)。2.PH、HCO3-和PaCO2均可實(shí)驗(yàn)測定，但在實(shí)際ABG中是測定PH和PaCO2，推算出HCO3-。3.通過H-H公式，明確了三者變化關(guān)系。PH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）PH、CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用酸堿六步分析法☆step1根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性［H+］=24×PaCO2/［HCO3-］※如果PH和［H+］不一致，提示該血?dú)饨Y(jié)果可能有誤酸堿六步分析法☆step1根據(jù)H-H公式評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)酸堿六步分析法☆step2是否存在酸血癥或堿血癥？PH＜7.35酸血癥PH＞7.45堿血癥※通常這就是原發(fā)異常※即使PH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒酸堿六步分析法☆step2是否存在酸血癥或堿血癥？酸堿六步分析法☆step3是否存在呼吸或代謝紊亂？PH改變方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？※原發(fā)性呼吸障礙時，PH與PaCO2改變方向相反※原發(fā)性代謝障礙時，PH與PaCO2改變方向相同酸堿六步分析法☆step3是否存在呼吸或代謝紊亂？PH酸堿六步分析法☆step4針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？※通常代償反應(yīng)不能使PH完全恢復(fù)正?！绻O(jiān)測到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常（混合性酸堿失衡）酸堿六步分析法☆step4針對原發(fā)異常產(chǎn)生的代償如何？酸堿六步分析法☆step5計算陰離子間隙（aniongap，AG）AG=［Na+］-［Cl-］-［HCO3-］※AG正常范圍12±4mmol/L※AG增大見于：AG增高性代酸※AG減小或呈負(fù)值見于：未測定的陰離子減少（低蛋白血癥）、鹵族離子被當(dāng)作氯離子測定（溴中毒）、過量的未被測定的陽離子（鋰中毒）、出現(xiàn)異常的帶有正電荷的蛋白質(zhì)（多骨瘤）

※低蛋白血癥校正：血漿白蛋白降低10g/L，AG正常值降低2.5mmol/L酸堿六步分析法☆step5計算陰離子間隙（anion酸堿六步分析法☆step6若AG升高，評價ΔAG與ΔHCO3↓的關(guān)系※單純性AG增高性代酸：ΔAG↑/ΔHCO3↓在1.0-2.0之間※ΔAG↑/ΔHCO3↓＜1.0，可能并存高氯性代酸※ΔAG↑/ΔHCO3↓＞2.0，可能并存代堿酸堿六步分析法☆step6若AG升高，評價ΔAG與ΔH酸堿紊亂常見病因歸納酸堿紊亂常見病因歸納淺談血?dú)夥治稣n件CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用四個公式酸堿六步分析、務(wù)必結(jié)合病史簡要病例模擬、掌握實(shí)踐應(yīng)用CONTENTS澄清基本概念、警惕認(rèn)識誤區(qū)理解生理過程、運(yùn)用病例分析-1病人A，30歲，顱腦損傷合并意識喪失4h。ABG（呼吸空氣）：PH7.25，PaO237mmHg，PaCO260mmHg，HCO326mmol/L。電解質(zhì)：Na142mmol/L，K3.9mmol/L，CL106mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-1病人A，30歲，顱腦損傷合并意識喪失4h。氧合？病例分析-1氧合通氣酸堿P/F＝37/0.21＝176＜300，PaO237mmHg→氧合障礙PA-aO2＝0.21×716－60÷0.8－37＝37.17mmHg＞30/4＋4＝11.5→肺部V/Q失調(diào)或彌散障礙，結(jié)合顱腦損傷昏迷病史，發(fā)生誤吸可能性大Step1：［H+］＝24×60÷26＝55，PH7.25→數(shù)值可靠Step2：PH7.25→酸血癥Step3：PH↓，PaCO2↑→原發(fā)呼酸Step4：HCO3＝24＋0.1×（60－40）±3＝26±3mmol/L→代償∴中樞病變或肺炎引起有效通氣不足，形成原發(fā)性呼酸（急性），Ⅱ型呼衰PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2急性呼酸代償公式：HCO3＝24＋0.1×（PaCO2－40）±3病例分析-1氧合通氣P/F＝37/0.21＝176＜300，病例分析-2病人B，67歲，口服阿司匹林過量。ABG（呼吸空氣）：PH7.37，PaO280mmHg，PaCO217mmHg，HCO310mmol/L。電解質(zhì)：Na139mmol/L，K4.4mmol/L，CL96mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-2病人B，67歲，口服阿司匹林過量。氧合？通氣和酸病例分析-2氧合通氣酸堿P/F＝80/0.21＝381＞300，PaO280mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×17÷10＝40.8，PH7.37→數(shù)值可靠Step2：PH7.37→酸中毒為原發(fā)Step3：PH↓，PaCO2↓→原發(fā)代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L＞17→原發(fā)呼堿Step5：AG＝139－96－10＝33＞16Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（33－16）/（24－10）＝1.21∴水楊酸中毒所致原發(fā)性高AG代酸＋原發(fā)呼堿代酸代償公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-2氧合通氣P/F＝80/0.21＝381＞300，病例分析-3病人C，49歲，慢性腎盂腎炎15年，加重并急性腎衰半月。ABG（FiO2=0.30）：PH7.23，PaO295mmHg，PaCO224mmHg，HCO310mmol/L。電解質(zhì)：Na145mmol/L，K6.1mmol/L，CL109mmol/L。氧合？通氣和酸堿？病例分析-3病人C，49歲，慢性腎盂腎炎15年，加重并急性腎病例分析-3氧合通氣酸堿P/F＝95/0.30＝317＞300，PaO295mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×24÷10＝57.6，PH7.23→數(shù)值可靠Step2：PH7.23→酸血癥Step3：PH↓，PaCO2↓→原發(fā)代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L→代償Step5：AG＝145－109－10＝26＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（26－16）/（24－10）＝