滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(新)課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationaltrophoblasticdiseaseGTD

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

Gestationaltrophob1一、來源1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：子宮、輸卵管的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞2.非妊娠絨癌：卵巢、睪丸一、來源1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：子宮、輸卵管的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞2二、分類1.組織學(xué)分類：1993年WHO專家組意見

Hydatidiformmole葡萄胎

Invasivemole 侵蝕性葡萄胎

Choriocarcinoma絨癌

Placentalsitetrophoblastictumor胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二、分類1.組織學(xué)分類：1993年WHO專家組意見32.臨床分類：2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）（1）葡萄胎

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎（2）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

無轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移（3）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2.臨床分類：2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）（1）葡萄4三、肉眼觀圖1.宮壁完整，宮外無轉(zhuǎn)移灶三、肉眼觀圖1.宮壁完整，宮外無轉(zhuǎn)移灶5圖2.胎兒組織，胎盤圖2.胎兒組織，胎盤6圖3.侵蝕性葡萄胎（宮壁侵犯）圖3.侵蝕性葡萄胎（宮壁侵犯）7圖4.絨癌（宮壁侵犯，宮外轉(zhuǎn)移灶）圖4.絨癌（宮壁侵犯，宮外轉(zhuǎn)移灶）8圖5.黃素囊腫圖5.黃素囊腫9四、先行妊娠：葡萄胎足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕絨癌及PSTT侵蝕性葡萄胎半年內(nèi)一年后四、先行妊娠：葡萄胎足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕絨癌及PST10五、滋養(yǎng)細(xì)胞類型

絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞（絨癌和侵蝕性葡萄胎）

絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞：細(xì)胞/合體滋養(yǎng)細(xì)胞（葡萄胎）

絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞（胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）五、滋養(yǎng)細(xì)胞類型絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞（絨癌和侵蝕性葡萄胎）11六、歷史1.不治之癥1941年Ewing,存活一年以上為誤診（平均4月）2.可治之癥1956年Li（美國）MTX治愈3例（2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎）3.預(yù)后和生育問題腫瘤治療的里程碑：非手術(shù)治療工作和生活生育60年代宋鴻釗追蹤205例保留子宮病人，共生育303個后代，現(xiàn)已有第三代。六、歷史1.不治之癥124.存在問題：耐藥及復(fù)發(fā)

20%高危轉(zhuǎn)移病例走上不歸路。對策：合適化療方案耐藥及復(fù)發(fā)后，采用二線化療藥物的聯(lián)合方案綜合治療：手術(shù)、放療、介入技術(shù)、免疫治療、基因治療4.存在問題：耐藥及復(fù)發(fā)

20%高危轉(zhuǎn)移病例走上不歸路13葡萄胎（hydatidiformmole)一、定義和分類1.葡萄胎（水泡狀胎塊）：妊娠胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫水泡水泡間借蒂相連成串2.分類：見表1葡萄胎（hydatidiformmole)一、定義和分類14*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和臨床特征比較

*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和臨床特征比較

15二、臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血、貧血、休克、感染、排出水泡狀組織2、子宮異常增大、卵巢黃素化囊腫3、腹痛4、妊娠嘔吐5、妊娠高血壓疾病、甲亢二、臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血、貧血、休克、感染、16三、診斷

1.癥狀和體征2.輔助檢查

（1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周達(dá)高峰（2）B超正常妊娠，5-6周見胚芽或胎心，8周形成胎體葡萄胎，宮腔內(nèi)呈“落雪狀”或“蜂窩狀”（3）病理：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，胎源性血管（4）流式細(xì)胞儀測定：二倍體，三倍體

三、診斷

1.癥狀和體征17四、鑒別：流產(chǎn)、雙胎、羊水過多五、處理1.清宮并發(fā)癥：出血、感染、子宮穿孔和肺栓塞一旦診斷，終止妊娠補(bǔ)液、配血及必要時輸血擴(kuò)張宮頸8~9號，用8~9號吸管，接駁膠管與吸管大小一致吸引與鉗刮交替進(jìn)行術(shù)時可用縮宮劑，充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后第二次清宮（5-7天）組織學(xué)診斷：近宮壁種植部位四、鑒別：流產(chǎn)、雙胎、羊水過多182.葡萄胎的預(yù)防性化療與選擇性化療

（1）惡變率2~20%=10%（2）提倡選擇性化療

年齡>40歲；

HCG>106U/L；

子宮大于相應(yīng)孕周

卵巢黃素囊腫>6cm

重復(fù)葡萄胎

隨訪困難者（3）單一藥物：MTX、5-Fu、KSM2.葡萄胎的預(yù)防性化療與選擇性化療

（1）惡變率2~20%=19

3.子宮切除術(shù)

年齡>40歲或已接近40歲，無生育要求者，可保留卵巢。

4.葡萄胎并發(fā)癥的處理

（1）大出血——預(yù)防休克或抗休克下，盡快排除組織物。

（2）黃素囊腫

●觀察

●急性扭轉(zhuǎn)：時間短，附件無壞死，穿刺吸液后復(fù)位；時間長附件已壞死，需做患側(cè)附件切除術(shù)。

（3）妊娠高血壓疾病、心肺功能不全及腎功能不全——藥物治療。

3.子宮切除術(shù)

年齡>40歲或已接20

5.術(shù)后隨訪

●目的：及時發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

●內(nèi)容：癥狀、體征、影像學(xué)及β-HCG

●時間：HCG正常后1次/月×6次，1次/6月×3次，共2年。

6.避孕

工具為主，也可用避孕藥，不用宮內(nèi)節(jié)育器。

5.術(shù)后隨訪

●目的：及時發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

21妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一、侵蝕性葡萄胎（惡葡）與絨癌的鑒別由于單純化療取得較好治療效果，無需再加手術(shù)，無大體標(biāo)本可供病理檢查。葡萄胎排出時間：<半年→侵蝕性葡萄胎，>1年→絨癌，半年~1年兩者均有可能(72:73侵葡：62:69絨癌)先行妊娠性質(zhì)：葡萄胎、流產(chǎn)、宮外孕、早產(chǎn)、足月產(chǎn)病理診斷（原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶）：絨毛、葡萄胎樣組織妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一、侵蝕性葡萄胎（惡葡）與絨癌的鑒別22

二、病理

（1）腫瘤無血管及間質(zhì)，失去絨毛形態(tài)

（2）滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生、分裂、侵蝕力強(qiáng)，靠侵蝕周圍組織營養(yǎng)→出血、壞死

（3）出血壞死、破壞→血道轉(zhuǎn)移、肺、陰道、消化道、肝、腦

侵蝕性葡萄胎有絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛陰影

二、病理

（1）腫瘤無血管及間質(zhì)，失去絨毛形23三、臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，局限于子宮陰道流血子宮復(fù)舊不全或增大卵巢黃素囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀三、臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，局限于子宮242.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：血道轉(zhuǎn)移

肺（80％）陰道（30％）盆腔（20％）肝（10％）腦（10％）據(jù)不同部位，表現(xiàn)多種多樣，共同特點(diǎn)是局部包塊和出血2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：血道轉(zhuǎn)移

肺（80％）25

四、診斷

1.葡萄胎排空后14周,HCG陽性

2.流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后4周,HCG陽性

3.血尿HCG陽性

●4次平臺狀態(tài)（±10％）即1，7，14，21日

●3次升高（>10％）：1，7，14日

●持續(xù)>6個月

4.原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀、體征和影像學(xué)

●B超（彩色）：子宮、肝、脾

●X-ray,CT:肺

●MRI:腦

5.除外妊娠物殘留和再次妊娠

6.臨床分期和預(yù)后評分系統(tǒng)（表2和3圖6）

四、診斷

1.葡萄胎排空后14周,HCG陽性26表2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期FIGO,2000年）表2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期FIGO,2000年）27表3改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO,2000年）

表3改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO,2000年）28圖6圖629五、治療治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜和治療1.化療方案的確定取決于：臨床分期預(yù)后評分：低危<=6分，高危>7分機(jī)體狀況：骨髓功能、肝腎功能、全身狀況先前有無化療一般來說，低危患者單一藥物化療，高?；颊呗?lián)合化療五、治療30表4推薦常用單藥化療藥物及用法表4推薦常用單藥化療藥物及用法31表5聯(lián)合化療方案及用法表5聯(lián)合化療方案及用法32療效：每次化療結(jié)束后18天內(nèi)血HCG下降至少一個對數(shù)才有效給藥劑量：合適（不宜過小，也勿過大）給藥途徑：靜脈滴注，也有動脈插管給藥，鞘內(nèi)注，局部注；給藥速度：5FU宜慢（8h）；MTX給藥不宜過慢；KSM（4h)療程及間隔1次療程/周相隔7天5天療程/EMA-CO相隔14天8天療法相隔21天療效：每次化療結(jié)束后18天內(nèi)血HCG下降至少一個對數(shù)才有效33療程數(shù)：癥狀及體征消失，原發(fā)和繼發(fā)灶消失，HCG陰性,1次/周，連續(xù)3次，再鞏固2-3個療程?；熕幬锒靖狈磻?yīng)①骨髓抑制②胃腸、口腔粘膜損害與電解質(zhì)紊亂③假膜性腸炎④脫發(fā)、皮疹、肝腎功能、心肌損害滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(新)課件342.手術(shù)緊急情況下的手術(shù)：子宮穿孔、破裂，陰道病灶出血，肝、腸、腎病灶的出血耐藥病灶去除：原發(fā)病灶與繼發(fā)病灶減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程手術(shù)范圍：全子宮切除術(shù)、病灶剜除術(shù)、陰道結(jié)節(jié)切除術(shù)、肺葉切除術(shù)3.放療：耐藥病灶（肝、腦、肺）4.隨訪2.手術(shù)35胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

（Placentalsitetrophoblastictumor）一、診斷：繼發(fā)于足月產(chǎn)（60%）、流產(chǎn)、葡萄胎閉經(jīng)后陰道出血血β-HCG↑（輕度，僅50%)B超：子宮腫塊血流豐富病理：刮宮和手術(shù)切除標(biāo)本，有中間型滋養(yǎng)細(xì)胞胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

（Placentalsitetr36二、處理首選手術(shù)：全子宮＋雙附件切除術(shù)高?；颊咻o助性化療：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)>5個/10HPF距離先行妊娠時間>2年子宮外轉(zhuǎn)移灶保留生育功能：反復(fù)刮宮清除宮內(nèi)病灶加化療隨訪二、處理37感謝感謝38妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

GestationaltrophoblasticdiseaseGTD

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

Gestationaltrophob39一、來源1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。鹤訉m、輸卵管的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞2.非妊娠絨癌：卵巢、睪丸一、來源1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。鹤訉m、輸卵管的胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞40二、分類1.組織學(xué)分類：1993年WHO專家組意見

Hydatidiformmole葡萄胎

Invasivemole 侵蝕性葡萄胎

Choriocarcinoma絨癌

Placentalsitetrophoblastictumor胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤二、分類1.組織學(xué)分類：1993年WHO專家組意見412.臨床分類：2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）（1）葡萄胎

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎（2）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

無轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移（3）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2.臨床分類：2000年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）（1）葡萄42三、肉眼觀圖1.宮壁完整，宮外無轉(zhuǎn)移灶三、肉眼觀圖1.宮壁完整，宮外無轉(zhuǎn)移灶43圖2.胎兒組織，胎盤圖2.胎兒組織，胎盤44圖3.侵蝕性葡萄胎（宮壁侵犯）圖3.侵蝕性葡萄胎（宮壁侵犯）45圖4.絨癌（宮壁侵犯，宮外轉(zhuǎn)移灶）圖4.絨癌（宮壁侵犯，宮外轉(zhuǎn)移灶）46圖5.黃素囊腫圖5.黃素囊腫47四、先行妊娠：葡萄胎足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕絨癌及PSTT侵蝕性葡萄胎半年內(nèi)一年后四、先行妊娠：葡萄胎足月產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)宮外孕絨癌及PST48五、滋養(yǎng)細(xì)胞類型

絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞（絨癌和侵蝕性葡萄胎）

絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞：細(xì)胞/合體滋養(yǎng)細(xì)胞（葡萄胎）

絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞：中間型滋養(yǎng)細(xì)胞（胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）五、滋養(yǎng)細(xì)胞類型絨毛前滋養(yǎng)細(xì)胞（絨癌和侵蝕性葡萄胎）49六、歷史1.不治之癥1941年Ewing,存活一年以上為誤診（平均4月）2.可治之癥1956年Li（美國）MTX治愈3例（2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎）3.預(yù)后和生育問題腫瘤治療的里程碑：非手術(shù)治療工作和生活生育60年代宋鴻釗追蹤205例保留子宮病人，共生育303個后代，現(xiàn)已有第三代。六、歷史1.不治之癥504.存在問題：耐藥及復(fù)發(fā)

20%高危轉(zhuǎn)移病例走上不歸路。對策：合適化療方案耐藥及復(fù)發(fā)后，采用二線化療藥物的聯(lián)合方案綜合治療：手術(shù)、放療、介入技術(shù)、免疫治療、基因治療4.存在問題：耐藥及復(fù)發(fā)

20%高危轉(zhuǎn)移病例走上不歸路51葡萄胎（hydatidiformmole)一、定義和分類1.葡萄胎（水泡狀胎塊）：妊娠胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫水泡水泡間借蒂相連成串2.分類：見表1葡萄胎（hydatidiformmole)一、定義和分類52*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和臨床特征比較

*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和臨床特征比較

53二、臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血、貧血、休克、感染、排出水泡狀組織2、子宮異常增大、卵巢黃素化囊腫3、腹痛4、妊娠嘔吐5、妊娠高血壓疾病、甲亢二、臨床表現(xiàn)1、停經(jīng)后陰道流血、貧血、休克、感染、54三、診斷

1.癥狀和體征2.輔助檢查

（1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周達(dá)高峰（2）B超正常妊娠，5-6周見胚芽或胎心，8周形成胎體葡萄胎，宮腔內(nèi)呈“落雪狀”或“蜂窩狀”（3）病理：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，胎源性血管（4）流式細(xì)胞儀測定：二倍體，三倍體

三、診斷

1.癥狀和體征55四、鑒別：流產(chǎn)、雙胎、羊水過多五、處理1.清宮并發(fā)癥：出血、感染、子宮穿孔和肺栓塞一旦診斷，終止妊娠補(bǔ)液、配血及必要時輸血擴(kuò)張宮頸8~9號，用8~9號吸管，接駁膠管與吸管大小一致吸引與鉗刮交替進(jìn)行術(shù)時可用縮宮劑，充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后第二次清宮（5-7天）組織學(xué)診斷：近宮壁種植部位四、鑒別：流產(chǎn)、雙胎、羊水過多562.葡萄胎的預(yù)防性化療與選擇性化療

（1）惡變率2~20%=10%（2）提倡選擇性化療

年齡>40歲；

HCG>106U/L；

子宮大于相應(yīng)孕周

卵巢黃素囊腫>6cm

重復(fù)葡萄胎

隨訪困難者（3）單一藥物：MTX、5-Fu、KSM2.葡萄胎的預(yù)防性化療與選擇性化療

（1）惡變率2~20%=57

3.子宮切除術(shù)

年齡>40歲或已接近40歲，無生育要求者，可保留卵巢。

4.葡萄胎并發(fā)癥的處理

（1）大出血——預(yù)防休克或抗休克下，盡快排除組織物。

（2）黃素囊腫

●觀察

●急性扭轉(zhuǎn)：時間短，附件無壞死，穿刺吸液后復(fù)位；時間長附件已壞死，需做患側(cè)附件切除術(shù)。

（3）妊娠高血壓疾病、心肺功能不全及腎功能不全——藥物治療。

3.子宮切除術(shù)

年齡>40歲或已接58

5.術(shù)后隨訪

●目的：及時發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

●內(nèi)容：癥狀、體征、影像學(xué)及β-HCG

●時間：HCG正常后1次/月×6次，1次/6月×3次，共2年。

6.避孕

工具為主，也可用避孕藥，不用宮內(nèi)節(jié)育器。

5.術(shù)后隨訪

●目的：及時發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

59妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一、侵蝕性葡萄胎（惡葡）與絨癌的鑒別由于單純化療取得較好治療效果，無需再加手術(shù)，無大體標(biāo)本可供病理檢查。葡萄胎排出時間：<半年→侵蝕性葡萄胎，>1年→絨癌，半年~1年兩者均有可能(72:73侵葡：62:69絨癌)先行妊娠性質(zhì)：葡萄胎、流產(chǎn)、宮外孕、早產(chǎn)、足月產(chǎn)病理診斷（原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶）：絨毛、葡萄胎樣組織妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一、侵蝕性葡萄胎（惡葡）與絨癌的鑒別60

二、病理

（1）腫瘤無血管及間質(zhì)，失去絨毛形態(tài)

（2）滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生、分裂、侵蝕力強(qiáng)，靠侵蝕周圍組織營養(yǎng)→出血、壞死

（3）出血壞死、破壞→血道轉(zhuǎn)移、肺、陰道、消化道、肝、腦

侵蝕性葡萄胎有絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛陰影

二、病理

（1）腫瘤無血管及間質(zhì)，失去絨毛形61三、臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，局限于子宮陰道流血子宮復(fù)舊不全或增大卵巢黃素囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀三、臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，局限于子宮622.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：血道轉(zhuǎn)移

肺（80％）陰道（30％）盆腔（20％）肝（10％）腦（10％）據(jù)不同部位，表現(xiàn)多種多樣，共同特點(diǎn)是局部包塊和出血2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：血道轉(zhuǎn)移

肺（80％）63

四、診斷

1.葡萄胎排空后14周,HCG陽性

2.流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后4周,HCG陽性

3.血尿HCG陽性

●4次平臺狀態(tài)（±10％）即1，7，14，21日

●3次升高（>10％）：1，7，14日

●持續(xù)>6個月

4.原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶癥狀、體征和影像學(xué)

●B超（彩色）：子宮、肝、脾

●X-ray,CT:肺

●MRI:腦

5.除外妊娠物殘留和再次妊娠

6.臨床分期和預(yù)后評分系統(tǒng)（表2和3圖6）

四、診斷

1.葡萄胎排空后14周,HCG陽性64表2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期FIGO,2000年）表2滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期FIGO,2000年）65表3改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO,2000年）

表3改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)（FIGO,2000年）66圖6圖667五、治療治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔的綜和治療1.化療方案的確定取決于：臨床分期預(yù)后評分：低危<=6分，高危>7分機(jī)體狀況：骨髓功能、肝腎功能、全身狀況