急危重癥護(hù)理救護(hù)技術(shù)進(jìn)展與管理課件

急危重癥護(hù)理救護(hù)技術(shù)進(jìn)展與管理急危重癥護(hù)理救護(hù)技術(shù)進(jìn)展與管理1急危重癥患者的特點危重復(fù)雜性

--患者發(fā)病急且危重，病史不詳，輔助檢查無法及時開展，診治難度大，對醫(yī)護(hù)技術(shù)水平要求高時限急迫性

--危重的傷、病情發(fā)展變化快，強(qiáng)調(diào)“時間窗”概念，可提高搶救存活率，減少功能傷殘急危重癥患者的特點危重復(fù)雜性2二、救護(hù)技術(shù)進(jìn)展呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運技術(shù)液體治療監(jiān)測技術(shù)連續(xù)腎臟替代療法新理念二、救護(hù)技術(shù)進(jìn)展呼吸系統(tǒng)3呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面罩通氣，喉通氣管，喉罩口咽和鼻咽通氣道/吸引打開氣道改變頭部位置，提/拉下頜基礎(chǔ)技術(shù)高級技術(shù)134526?？漆t(yī)生急救和ICU醫(yī)生醫(yī)生，高年資護(hù)士急救和ICU醫(yī)生護(hù)士所有醫(yī)務(wù)工作者群眾呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面4循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是近年來開展的一項急救新技術(shù)。通過經(jīng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過體外氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內(nèi)，支持呼吸和循環(huán)功能，讓心肺得到充分休息，為后續(xù)手術(shù)治療贏得寶貴時間和機(jī)會。循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是5轉(zhuǎn)運技術(shù)—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)

--配備經(jīng)過特殊培訓(xùn)的ICU水平的醫(yī)務(wù)人員和必需的ICU水平的移動醫(yī)療設(shè)備的危重患者轉(zhuǎn)運平臺，如院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運床、救護(hù)車、救護(hù)直升機(jī)、固定翼救援飛機(jī)等。轉(zhuǎn)運技術(shù)—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)6液體復(fù)蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限制性液體復(fù)蘇未休克，不需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，如果有意識并能吞咽，口服補(bǔ)液如發(fā)生休克，500ml人造血漿快速靜注，如果仍處于休克狀態(tài)，30分鐘后再重復(fù)輸入一次；不能超過1000ml。液體復(fù)蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限7液體復(fù)蘇溫?zé)嵋后w復(fù)蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫至37℃液體復(fù)蘇溫?zé)嵋后w復(fù)蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血8液體復(fù)蘇—腹腔復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇又稱為腹膜復(fù)蘇，由美國路易斯維爾大學(xué)Zakaria及Garrison等于2003年提出，是通過腹腔內(nèi)注射液體使腹腔臟器血液循環(huán)得以恢復(fù)來治療休克，避免臟器衰竭的發(fā)生。機(jī)制：舒張腹腔臟器血管增加重要臟器血流量改善組織細(xì)胞能量代謝調(diào)節(jié)腸道血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞之間相互作用減少復(fù)蘇后水鈉潴留擴(kuò)張微血管減少組織缺血/再灌注損傷減輕全身炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇—腹腔復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇又稱為腹膜復(fù)蘇，由美國路易斯維爾大9液體復(fù)蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調(diào)整流速，或者啟動自動250cc輸液功能?？蓪σ后w路徑中存在的過大阻力作出相應(yīng)，即切換為待機(jī)模式并激活警報。阻止可能因皮下靜脈液體聚集或液體流動中斷而引起并發(fā)癥。借助內(nèi)置于每個晶體/膠體泵芯包中的獨特薄膜，自動濾除空氣，可避免意外空氣注入。液體復(fù)蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調(diào)整流速，或者10液體治療—穿刺技術(shù)骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道

--骨髓腔輸液由于解剖位置固定，標(biāo)記明確，穿刺成功率高，方法簡便和操作速度快等特點，可在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療站中廣泛應(yīng)用液體治療—穿刺技術(shù)骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道11液體治療—輸液輔助設(shè)備輸液工作站

--一般由輸液泵、注射泵和監(jiān)護(hù)工作站組成。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計算機(jī)控制和數(shù)據(jù)庫信息管理等手段實現(xiàn)對患者輸液過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)護(hù)和集中管理，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，提高了醫(yī)療信息化水平，同時通過計算機(jī)對輸液過程的精確控制提高了輸液的安全性。液體治療—輸液輔助設(shè)備輸液工作站12Piccoplus連接示意圖Piccoplus連接示意圖13什么是piccolo技術(shù)？Picco技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波形輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測量血液動力學(xué)監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管什么是piccolo技術(shù)？Picco技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈14Picco=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)心輸出量CO全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血容積ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)PVPI*心功能指數(shù)CFI全心射血分?jǐn)?shù)GEF動脈輪廓分析法連續(xù)性參數(shù)脈搏輪廓心輸出量PCCO動脈壓AP心率HR每搏量SV每搏量變異SVV脈壓變異PPV系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmax*Picco=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)動脈15監(jiān)測技術(shù)—腸鳴音監(jiān)測的意義及進(jìn)展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且不影響受試者生理狀況，是反應(yīng)危重病人胃腸動力障礙常用的監(jiān)測方法。目前，腸鳴音已成為評價危重病人胃腸運動功能的重要指標(biāo)。主觀聽診來判斷腸鳴音性質(zhì)，其準(zhǔn)確性不確定。近年來，國內(nèi)外研究人員通過對腸鳴音進(jìn)行自動提取和特征分析，努力實現(xiàn)對腸鳴音監(jiān)測、識別和診斷自動化，以克服腸鳴音聽診的主觀性，實現(xiàn)量化、快捷的腸鳴音聽診。三醫(yī)大和解放軍總醫(yī)院等單位在此基礎(chǔ)上研制了應(yīng)用于危重患者的自動化腸鳴音監(jiān)測儀監(jiān)測技術(shù)—腸鳴音監(jiān)測的意義及進(jìn)展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且16連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy)在急危重癥搶救中的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展，不僅顯著提高了患者搶救成功率，而且在理論上也有了很大發(fā)展。應(yīng)用于：嚴(yán)重創(chuàng)傷后多器官功能障礙、嚴(yán)重中毒、膿毒血癥與多器官功能衰竭、急性腎損傷、重大手術(shù)圍手術(shù)期、重大臟器移植的圍手術(shù)期和支持連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(con17新理念—綠色通道綠色通道急性心肌梗死患者急救綠色通道患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時間≤90min，從而使急性心肌梗死患者得到及時救治

---婦科、消化道、創(chuàng)傷大出血、急性心肌梗死、腦卒中新理念—綠色通道綠色通道18新理念—快速反應(yīng)系統(tǒng)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRS)自1994年起，歐美開始建立快速反應(yīng)系統(tǒng)、重癥醫(yī)學(xué)延伸項目包括設(shè)置呼叫快速反應(yīng)小組的標(biāo)準(zhǔn)、評價呼叫方式、啟動系統(tǒng)及運行機(jī)制；人員和設(shè)備；患者安全和質(zhì)量改進(jìn)；行政管理促使病房護(hù)士識別住院患者中的高危人群，減輕護(hù)士壓力，縮短危重患者住院時間，改善結(jié)局新理念—快速反應(yīng)系統(tǒng)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRS)19新理念—搶救時效性搶救時效性控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等應(yīng)該在“白金10min”內(nèi)完成指傷后即時至傷后10min左右。它是以醫(yī)療專業(yè)以外，甚至是不可能得到專業(yè)救護(hù)，而需要戰(zhàn)傷傷員在戰(zhàn)場、平時民眾在傷害現(xiàn)場自救互救為目標(biāo)提出的時效性概念新理念—搶救時效性搶救時效性20新理念—搶救時效性搶救時效性控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等應(yīng)該在“白金10min”內(nèi)完成休克應(yīng)該在30min內(nèi)有效地干預(yù)并控制；創(chuàng)傷性休克發(fā)生后，組織液回輸?shù)摹白泽w輸液”約持續(xù)30min、回輸250ml左右組織間液，這是機(jī)體的代償機(jī)制?！包S金30min”強(qiáng)調(diào)及時、正確的液體復(fù)蘇，以維持基本的灌注，延長或維持為確定性救命手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。新理念—搶救時效性搶救時效性21救護(hù)技術(shù)管理建立技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP,StandardOperationProcedure)建立人員資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)培訓(xùn)制定考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中的質(zhì)量管理救護(hù)技術(shù)管理建立技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)22急危重癥護(hù)理救護(hù)技術(shù)進(jìn)展與管理急危重癥護(hù)理救護(hù)技術(shù)進(jìn)展與管理23急危重癥患者的特點危重復(fù)雜性

--患者發(fā)病急且危重，病史不詳，輔助檢查無法及時開展，診治難度大，對醫(yī)護(hù)技術(shù)水平要求高時限急迫性

--危重的傷、病情發(fā)展變化快，強(qiáng)調(diào)“時間窗”概念，可提高搶救存活率，減少功能傷殘急危重癥患者的特點危重復(fù)雜性24二、救護(hù)技術(shù)進(jìn)展呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)運技術(shù)液體治療監(jiān)測技術(shù)連續(xù)腎臟替代療法新理念二、救護(hù)技術(shù)進(jìn)展呼吸系統(tǒng)25呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面罩通氣，喉通氣管，喉罩口咽和鼻咽通氣道/吸引打開氣道改變頭部位置，提/拉下頜基礎(chǔ)技術(shù)高級技術(shù)134526?？漆t(yī)生急救和ICU醫(yī)生醫(yī)生，高年資護(hù)士急救和ICU醫(yī)生護(hù)士所有醫(yī)務(wù)工作者群眾呼吸系統(tǒng)—氣道分級管理氣管切開環(huán)甲膜切開口/鼻氣管插管球囊面26循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是近年來開展的一項急救新技術(shù)。通過經(jīng)靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過體外氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內(nèi)，支持呼吸和循環(huán)功能，讓心肺得到充分休息，為后續(xù)手術(shù)治療贏得寶貴時間和機(jī)會。循環(huán)系統(tǒng)—體外膜肺氧合(ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是27轉(zhuǎn)運技術(shù)—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)

--配備經(jīng)過特殊培訓(xùn)的ICU水平的醫(yī)務(wù)人員和必需的ICU水平的移動醫(yī)療設(shè)備的危重患者轉(zhuǎn)運平臺，如院內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運床、救護(hù)車、救護(hù)直升機(jī)、固定翼救援飛機(jī)等。轉(zhuǎn)運技術(shù)—移動ICU什么是移動ICU(mobileICU)28液體復(fù)蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限制性液體復(fù)蘇未休克，不需要進(jìn)行液體復(fù)蘇，如果有意識并能吞咽，口服補(bǔ)液如發(fā)生休克，500ml人造血漿快速靜注，如果仍處于休克狀態(tài)，30分鐘后再重復(fù)輸入一次；不能超過1000ml。液體復(fù)蘇—充分？限制性？美軍戰(zhàn)傷救治手冊(2013)中提出限29液體復(fù)蘇溫?zé)嵋后w復(fù)蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血)加溫至37℃液體復(fù)蘇溫?zé)嵋后w復(fù)蘇：采用恒溫箱將靜脈輸入的液體(包括庫存血30液體復(fù)蘇—腹腔復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇又稱為腹膜復(fù)蘇，由美國路易斯維爾大學(xué)Zakaria及Garrison等于2003年提出，是通過腹腔內(nèi)注射液體使腹腔臟器血液循環(huán)得以恢復(fù)來治療休克，避免臟器衰竭的發(fā)生。機(jī)制：舒張腹腔臟器血管增加重要臟器血流量改善組織細(xì)胞能量代謝調(diào)節(jié)腸道血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞之間相互作用減少復(fù)蘇后水鈉潴留擴(kuò)張微血管減少組織缺血/再灌注損傷減輕全身炎癥反應(yīng)液體復(fù)蘇—腹腔復(fù)蘇腹腔復(fù)蘇又稱為腹膜復(fù)蘇，由美國路易斯維爾大31液體復(fù)蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調(diào)整流速，或者啟動自動250cc輸液功能?？蓪σ后w路徑中存在的過大阻力作出相應(yīng)，即切換為待機(jī)模式并激活警報。阻止可能因皮下靜脈液體聚集或液體流動中斷而引起并發(fā)癥。借助內(nèi)置于每個晶體/膠體泵芯包中的獨特薄膜，自動濾除空氣，可避免意外空氣注入。液體復(fù)蘇—快速輸液泵可在0.2至6升/小時之間調(diào)整流速，或者32液體治療—穿刺技術(shù)骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道

--骨髓腔輸液由于解剖位置固定，標(biāo)記明確，穿刺成功率高，方法簡便和操作速度快等特點，可在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療站中廣泛應(yīng)用液體治療—穿刺技術(shù)骨髓腔穿刺：創(chuàng)傷休克的第一通道33液體治療—輸液輔助設(shè)備輸液工作站

--一般由輸液泵、注射泵和監(jiān)護(hù)工作站組成。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計算機(jī)控制和數(shù)據(jù)庫信息管理等手段實現(xiàn)對患者輸液過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)護(hù)和集中管理，大大減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，提高了醫(yī)療信息化水平，同時通過計算機(jī)對輸液過程的精確控制提高了輸液的安全性。液體治療—輸液輔助設(shè)備輸液工作站34Piccoplus連接示意圖Piccoplus連接示意圖35什么是piccolo技術(shù)？Picco技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波形輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進(jìn)一步的測量血液動力學(xué)監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導(dǎo)管什么是piccolo技術(shù)？Picco技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈36Picco=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)心輸出量CO全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血容積ITBV血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù)PVPI*心功能指數(shù)CFI全心射血分?jǐn)?shù)GEF動脈輪廓分析法連續(xù)性參數(shù)脈搏輪廓心輸出量PCCO動脈壓AP心率HR每搏量SV每搏量變異SVV脈壓變異PPV系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmax*Picco=兩種技術(shù)+兩部分參數(shù)經(jīng)熱稀釋方法非連續(xù)性參數(shù)動脈37監(jiān)測技術(shù)—腸鳴音監(jiān)測的意義及進(jìn)展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且不影響受試者生理狀況，是反應(yīng)危重病人胃腸動力障礙常用的監(jiān)測方法。目前，腸鳴音已成為評價危重病人胃腸運動功能的重要指標(biāo)。主觀聽診來判斷腸鳴音性質(zhì)，其準(zhǔn)確性不確定。近年來，國內(nèi)外研究人員通過對腸鳴音進(jìn)行自動提取和特征分析，努力實現(xiàn)對腸鳴音監(jiān)測、識別和診斷自動化，以克服腸鳴音聽診的主觀性，實現(xiàn)量化、快捷的腸鳴音聽診。三醫(yī)大和解放軍總醫(yī)院等單位在此基礎(chǔ)上研制了應(yīng)用于危重患者的自動化腸鳴音監(jiān)測儀監(jiān)測技術(shù)—腸鳴音監(jiān)測的意義及進(jìn)展腸鳴音聽診無創(chuàng)傷、操作簡便且38連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(continuousrenalreplacementtherapy)在急危重癥搶救中的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展，不僅顯著提高了患者搶救成功率，而且在理論上也有了很大發(fā)展。應(yīng)用于：嚴(yán)重創(chuàng)傷后多器官功能障礙、嚴(yán)重中毒、膿毒血癥與多器官功能衰竭、急性腎損傷、重大手術(shù)圍手術(shù)期、重大臟器移植的圍手術(shù)期和支持連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)近年來，連續(xù)腎臟替代療法(con39新理念—綠色通道綠色通道急性心肌梗死患者急救綠色通道患者從進(jìn)入醫(yī)院到首次球囊擴(kuò)張的時間≤90min，從而使急性心肌梗死患者得到及時救治

---婦科、消化道、創(chuàng)傷大出血、急