胰膽疾病的內(nèi)鏡治療朱課件

ERCP

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)朱寶欣費縣人民醫(yī)院ERCP定義即內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影，十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到乳頭，經(jīng)活檢孔道插入造影管，注入造影劑，做X線胰膽管造影，同時或先后顯影稱ERCP，膽道顯影稱ERC，胰管顯影稱ERP。目前成為診治膽胰疾病的重要方法。分類

診斷性ERCP（過去為主）治療性ERCP（目前為主），隨技術(shù)發(fā)展，術(shù)前進行B超、CT、MACP及腫瘤標志物檢查，已基本能確診。目前以治療為主：膽結(jié)石、膽腫瘤、胰腺炎及胰腺癌。適應癥懷疑膽道結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸需明確原因及部位、范圍。懷疑胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、或復發(fā)性胰腺炎緩解期十二指腸乳頭、壺腹炎癥腫瘤、或膽源興胰腺炎需去除病因。懷疑膽總管囊腫等先天畸形及膽胰管匯流異常。原因不明上腹痛懷疑膽胰疾病者。膽胰腺疾病需收集膽汁、胰液或行ODDI式括約肌測壓者。膽胰疾病需內(nèi)鏡治療者。膽道胰管外傷。胰腺先天變異。目前常見疾病適應癥急性化膿性膽管炎—鼻膽管引流急性膽原性胰腺炎—取石+引流膽總管結(jié)石—乳頭切開+取石膽管癌性梗阻性黃疸，無手術(shù)適應癥或不愿手術(shù)者—金屬或塑料支架乳頭炎性狹窄或憩室反復膽管炎發(fā)作—乳頭擴張或切開。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石—先ERCP取石+鼻膽管引流-轉(zhuǎn)外科腹腔鏡切膽囊，雙鏡聯(lián)合，不用T型管（人工竇道，一月），縮短住院時間，微創(chuàng)。慢性胰腺炎的治療（胰管擴張支架引流、胰腺結(jié)石取出、胰腺囊腫的引流、阻黃的引流）禁忌癥消化道梗阻心肺功能不全非膽原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作有指征而無相應技術(shù)或器材者膽道解剖內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)EndoscopicpapillosphincterotomyEST適應癥膽總管結(jié)石膽總管下端炎性狹窄膽道蛔蟲膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽源性胰腺炎壺腹部腫痛Oddi括約肌功能障礙禁忌癥心肺功能不全上消化道狹窄內(nèi)鏡不能通過嚴重凝血機能障礙及出血性疾病膽總管下段狹窄段過長患者準備空腹碘過敏試驗出凝血時間、血小板、備血靜脈套管針、解痙靈20mg、安定5mg、杜冷丁50mg咽喉部麻醉及祛泡劑、胃鏡膠-1EST器械準備（一）附件高頻電發(fā)生器X線機十二指腸鏡EST器械準備（三）碎石器碎石器手柄取石氣囊操作方法膽管造影：了解結(jié)石部位、大小、個數(shù)造影成功后沿導管插入導絲、退出導管、沿導絲插入切開刀、將刀插入乳頭開口1/3~1/2拉弓沿11~12點方向通電20~30wX示膽總管結(jié)石導管內(nèi)插入導絲乳頭切開右上為憩室乳頭切開后取石籃取石取出結(jié)石取出體外的膽石X線示膽總管結(jié)石消失大、中、小切開大：乳頭口側(cè)隆起起始部中：介入大、小之間（第二環(huán)形皺襞）?。喊^皺襞邊緣難取結(jié)石分次取石，放鼻膽管引流術(shù)后處理禁食2~3天抗生素止血劑觀察嘔血、黑便、腹痛、氣急、頸部皮下氣腫、高熱、白細胞、淀粉酶并發(fā)癥及處理出血—止血：噴灑8mg%去甲冰鹽水、凝血酶、注射1：10000腎上腺素乙氧硬化醇、電凝止血夾子、手術(shù)急性胰腺炎：穿孔：禁食胃腸減壓鼻膽管引流膽道感染：強有力抗菌素、支持療法手術(shù)結(jié)石籃嵌頓：觀察、放掉結(jié)石、放不掉者體外碎石內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)

Endoscopicpapillo-sphincterballoondilatation,EPBD)不破壞乳頭括約肌功能避免乳頭切開時出血、穿孔等并發(fā)癥可取出較小結(jié)石適應癥EST高?；颊呒坝薪砂Y者，年齡較輕需保留Oddi括約肌功能者膽總管＜1.0cm結(jié)石Oddi括約肌功能不良、乳頭及膽管下段炎癥及疤痕性狹窄禁忌癥有ERCP禁忌癥者膽管結(jié)石≥2.0cm者膽管下段嚴重疤痕性狹窄、結(jié)石不能通過者器械準備同ERCP氣囊擴張導管，8Fr氣囊充氣后呈梭形長度2~3cm，外徑8mm，壓力為400Kpa壺腹擴張氣囊氣壓表頭端部操作方法與步驟先行ERCP行膽管造影，了解總膽管寬度及膽管結(jié)石部位、大小、個數(shù)以確定是否適合行ERCP在導管插入導絲至總膽管，再退出導管，沿導絲插入氣囊導管，在X線監(jiān)視下保持氣囊中央部位位于乳頭括約肌處，向氣囊內(nèi)注氣，壓力為400Kpa，維持1~2分鐘，可反復2~3次網(wǎng)籃或球形氣囊取石，如石頭較大可先用碎石器粉碎后再取用氣囊清理肝外膽管，證實膽管內(nèi)無結(jié)石后即結(jié)束十二指腸乳頭退出導管氣囊擴張氣囊再次擴張氣囊擴張術(shù)后擴張術(shù)后術(shù)后處理禁食抗生素密切觀察體溫.腹痛情況檢測白細胞.淀粉酶等并發(fā)癥及防治術(shù)后胰腺炎：多次反復對胰管開口刺激及損害，致胰液引流不暢所致處理：禁食、生長抑素、解痙止酸等膽道感染：抗生素，必要時放鼻膽管引流內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)Endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD適應癥急性化膿性膽管炎原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻肝膽管結(jié)石所致的梗阻急性膽源性胰腺炎膽管良性狹窄創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺硬化性膽管炎，可在膽管引流的同時行激素灌注其它用途：如膽石的溶解治療、體外沖氣波碎石（ESWL）膽管癌的腔內(nèi)放療禁忌癥有ERCP禁忌癥、有重度食管胃底靜脈曲張并有出血傾向者器械準備同ERCP鼻膽管引流管：根據(jù)前端形狀可分左式（前端放在左肝內(nèi)膽管），右式（前端放在右肝內(nèi)膽管），總膽管式（前端放在總膽管內(nèi)），鼻膽管長約250cm，外徑6~8Fr，其前端有一個定型的十二指腸圈，與膽管及十二指腸的解剖形狀相吻合，便于固定鼻引導管：也可用吸氧管或?qū)蚬芴娲悄懝芤餍g(shù)器械準備導絲端部鼻膽管操作方法先行ERCP了解病變性質(zhì)，確定ENBD的必要性及引流部位從導管內(nèi)插進導絲超過病變部位退出導管，沿導絲插入鼻膽管至理想高度在X線透視監(jiān)視下退出導絲，再邊插引流管邊退內(nèi)鏡，始終保持引流管在原部位不變從鼻孔插入鼻咽引導管并從口中拔出，然后將鼻膽管插入這一管中并從鼻孔中引出在X線監(jiān)視下進一步調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)的位置，檢查鼻膽管沒在口咽部折曲盤繞后將其固定于耳面部，并外接引流袋，保持負壓若不能確定鼻膽管走行是否理想，可再注入少許造影劑，進一步核實定期沖洗鼻膽管以保持通暢，為預防感染沖洗液中可加入抗菌素，每次沖洗液不超過50ml以免升高膽管內(nèi)壓力加重感染膽總管下段狹窄鼻膽管沿導絲插入插入導絲插入鼻膽管鼻膽管于腸腔內(nèi)呈α型鼻膽管插入橡皮導管從鼻孔引出鼻膽管并發(fā)癥及處理惡心咽痛：鼻膽管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部衛(wèi)生引流過多時：注意水電解質(zhì)紊亂鼻膽管阻塞：可用稀釋的抗生素溶液沖洗、疏通引流量突然減少時及時透視或造影檢查，病情需要時重新置管內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD適應癥原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤所致的膽道梗阻老年或其他手術(shù)風險大，不宜手術(shù)者不宜行EST或內(nèi)鏡下取石不成功者預防結(jié)石嵌頓或膽管炎發(fā)作可作為術(shù)前準備良性膽道狹窄可在內(nèi)鏡膽道擴張后應用，也可治療硬化性膽管炎膽瘺禁忌癥ERCP禁忌者肝門部膽管腫瘤肝內(nèi)多級分支膽管受侵引流范圍極為有限者慎用術(shù)前患者與器械準備十二指腸鏡、導管、造影劑導絲7~12F各種規(guī)格的膽道擴張?zhí)綏l外徑7~12F的各種規(guī)格并帶固定倒刺的膽管內(nèi)引流支架與引流支架配套的推送管、短的倒刺護管患者術(shù)前準備同ERCP膽管支架探條操作方法常規(guī)行ERCP，了解膽道病變部位與范圍等從導管內(nèi)插入導絲至膽管內(nèi)并超過狹窄病變部位，然后沿導絲插入膽道探條擴張器對狹窄部位依次擴張，根據(jù)狹窄部位上端至乳頭開口距離,選擇合適的引流支架長度，再沿導絲插入所選的塑料膽管支架，其尾端插入短的護刺管以防倒刺展開，用推送管沿導絲將引流支架送入內(nèi)鏡通過乳頭直至膽管狹窄部上方，其長度最好超過狹窄部2cm，用推送導管頂住支架拉出導絲，可見膽汁順利溢出，最后退出推送管及內(nèi)鏡攝伏、仰臥右上腹部平片，以了解支架位置肝門部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具體方法：先通過一導絲通過狹窄部，進入一肝管內(nèi)，然后再插入一導絲至另一側(cè)肝管內(nèi)（左或右），最后分別沿導絲置入支架內(nèi)肝門部腫瘤插入導絲導絲過膽管狹窄部導絲過狹窄部示意圖插入探條擴張推入內(nèi)置管頂住內(nèi)置管膽汁流出內(nèi)置管置入并發(fā)癥及預防支架阻塞疏通更換膽管炎膽汁性腹膜炎，操作中損傷膽管造成膽管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦發(fā)生應行外科處理胰腺炎或高淀粉酶血癥支架移位原支架取出再更換一新支架內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD優(yōu)點：操作簡便，擴張性好，直徑大，不易阻塞移位等適應癥無法根治切除的惡性膽管梗阻膽汁引流豐富，估計引流效果理想無其他器官功能障礙預計患者至少可存活3個月經(jīng)濟條件許可禁忌癥上消化道狹窄內(nèi)鏡不能通過者心肺功能不全，不能耐受者肝門部膽管腫瘤，肝內(nèi)多級分支膽管受侵引流范圍極為有限者慎用術(shù)前準備內(nèi)鏡可用纖維或電子十二指腸鏡活檢管道在3.2mm以上導絲,7Fr，8.5Fr膽道擴張?zhí)綏l金屬膽道支架有不銹鋼制成的自膨脹式支架和記憶合金支架兩種。前者預先制成一定口徑和長度的支架后，將其壓縮至很細后安裝于特制的推送器中，當支架由推送器釋放后可以自我膨脹至原先的形狀。記憶合金支架是用具有溫度記憶功能的鈦鎳合金制成，該金屬對其形狀有記憶功能，先將其在特定條件下加工成一定的形狀，將其置于0c的冰水中時，材料變得很柔軟，可任意對其塑形將其置于37c條件下，該金屬可以按其記憶恢復原來的形狀。目前臨床常用的支架有Wallstent,Z-stent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架為Schneider公司所研制，其由不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀管形，擴張后最大外徑為1.0cm，支架可裝于限制性套管內(nèi)，并能固定在傳送導管上，當置入膽道狹窄處后，拉出其外套管，支架即逐漸自行擴張開放Ciantruo-Z形支架，其由不銹鋼絲或鉑金屬絲呈Z字形編織成園柱狀，可多節(jié)連接在一起，擴張后直徑較小的鞘管內(nèi)，當鞘管置入狹窄部位后，邊退鞘管邊將支架推送入膽道，支架即能自行擴張開放金屬支架術(shù)前患者與器械準備十二指腸鏡、導管、造影劑導絲7~12F各種規(guī)格的膽道擴張?zhí)綏l外徑7~12F的各種規(guī)格并帶固定倒刺的膽管內(nèi)引流支架與引流支架配套的推送管、短的倒刺護管患者術(shù)前準備同ERCP插入導絲導絲過膽管狹窄部導絲過狹窄部示意圖插入探條擴張推入內(nèi)置管頂住內(nèi)置管膽汁流出內(nèi)置管置入并發(fā)癥及預防支架阻塞疏通更換膽管炎膽汁性腹膜炎，操作中損傷膽管造成膽管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦發(fā)生應行外科處理胰腺炎或高淀粉酶血癥支架移位原支架取出再更換一新支架內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD優(yōu)點：操作簡便，擴張性好，直徑大，不易阻塞移位等適應癥無法根治切除的惡性膽管梗阻膽汁引流豐富，估計引流效果理想無其他器官功能障礙預計患者至少可存活3個月經(jīng)濟條件許可術(shù)前準備內(nèi)鏡可用纖維或電子十二指腸鏡活檢管道在3.2mm以上導絲,7Fr，8.5Fr膽道擴張?zhí)綏l金屬膽道支架有不銹鋼制成的自膨脹式支架和記憶合金支架兩種。前者預先制成一定口徑和長度的支架后，將其壓縮至很細后安裝于特制的推送器中，當支架由推送器釋放后可以自我膨脹至原先的形狀。記憶合金支架是用具有溫度記憶功能的鈦鎳合金制成，該金屬對其形狀有記憶功能，先將其在特定條件下加工成一定的形狀，將其置于0c的冰水中時，材料變得很柔軟，可任意對其塑形將其置于37c條件下，該金屬可以按其記憶恢復原來的形狀。目前臨床常用的支架有Wallstent,Z-stent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架為Schneider公司所研制，其由不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀管形，擴張后最大外徑為1.0cm，支架可裝于限制性套管內(nèi)，并能固定在傳送導管上，當置入膽道狹窄處后，拉出其外套管，支架即逐漸自行擴張開放Ciantruo-Z形支架，其由不銹鋼絲或鉑金屬絲呈Z字形編織成園柱狀，可多節(jié)連接在一起，擴張后直徑較小的鞘管內(nèi)，當鞘管置入狹窄部位后，邊退鞘管邊將支架推送入膽道，支架即能自行擴張開放金屬支架操作方法患者準備同ERCP首先行ERCP了解病變性質(zhì)、部位、范圍確定金屬支架的長度選擇所需引流的膽管送入導絲通過狹窄段經(jīng)導絲插入探條、擴張器對狹窄段進行擴張將裝有支架的輸送器沿導絲送入膽道達到梗阻部位，最后在持續(xù)透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放如為高位膽管梗阻，支架末端不必暴露于乳頭外，可置于膽管內(nèi)退出輸送器導絲及內(nèi)鏡，并攝腹部平片觀察支架位置及擴張情況部分患者，尤其是支架一端放置于十二指腸者，可先行膽管擴約肌切開，以有利于支架的推入及有利于胰液的排泄支架定位必須準確，由于釋放過程中支架只能后退不能前進，因而釋放前可略深一點，釋放過程中可不斷后拉進行調(diào)整推入金屬支架金屬支架置入后示意圖金屬支架留置腸腔內(nèi)金屬支架于狹窄部膨脹并發(fā)癥及處理膽管炎、膿毒血癥：—膽管引流不充分或術(shù)中造影劑注入過多—保守抗炎治療胰腺炎：禁食抑酸抑酶治療支架阻塞：疏通或放支架引流內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)優(yōu)點成功率高，并發(fā)癥少，見效快，治療徹底，不需住院或住院時間短內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)膽道蛔蟲的診斷突發(fā)上腹鉆頂樣劇痛，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，呻吟不止，畏寒、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐。內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)ERCP

膽道束帶樣充盈缺損影，邊光滑柔軟內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)適應癥

癥狀明顯，診斷明確者均可禁忌癥

同ERCP，無特殊禁忌證術(shù)前準備

A患者準備同普通ERCPB十二指腸導管造影劑、導絲切開刀，高頻電發(fā)生器、取石籃、圈套器內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)操作方法先行十二指腸鏡檢查，如蛔蟲尚未完全鉆入膽道，此時迅速從十二指腸內(nèi)插入圈套器套住其體部，與內(nèi)鏡一起退出。亦可用有齒鉗夾住蟲體與內(nèi)鏡一起退出如蛔蟲已完全鉆入膽道則先行ERCP檢查，以確認膽道有蛔蟲從導管內(nèi)插入導絲，再沿導絲插入切開刀，將主乳頭進行小切開（0.5~0.8cm左右）從開口部插進取石籃或圈套器至膽道，從下向上反復圈套蛔蟲，套住后收緊網(wǎng)籃或圈套器從乳頭拉出后與內(nèi)鏡一起退出如遇多條蛔蟲時，可將先取出的蛔蟲截斷放入十二指腸或胃內(nèi)，再繼續(xù)取，為了不使蛔蟲逃脫，可經(jīng)內(nèi)鏡噴灑適量10%稀鹽酸或食醋，使之處于麻醉狀態(tài)，以減少或停止蠕動對于不能取出的殘骸碎片，利用內(nèi)鏡安放鼻膽管，多次用糜蛋白酶溶液（生理鹽水500ml加入糜蛋白酶5ml）進行溶蟲及沖洗治療內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)操作方法

先行十二指腸鏡檢查，如蛔蟲尚未完全鉆入膽道，此時迅速從十二指腸內(nèi)插入圈套器套住其體部，與內(nèi)鏡一起退出。亦可用有齒鉗夾住蟲體與內(nèi)鏡一起退出X線示蛔蟲位于膽總管圈套套住蛔蟲末端將蛔蟲拖至乳頭外將蛔蟲拉出術(shù)后處理一般無需特殊處理或給予33%硫酸鎂口服3天，未取凈蛔蟲者可行驅(qū)蟲治療，有鼻膽管者可輸入純氧以抑制蛔蟲的運動，以后每天以抗生素生理鹽水沖洗，促使蛔蟲早日排出并發(fā)癥及預防急性胰腺炎：按胰腺炎處理蛔蟲在膽管內(nèi)被截斷：為避免此種情況套住蛔蟲后肌注阿托品0.5mg使乳頭括約肌松弛將蛔蟲拉出內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)Endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD適應癥配合胰管結(jié)石ESWL治療收集胰液進行分子生物學及生化檢查胰瘺胰管狹窄預防胰腺疾病患者內(nèi)鏡治療后胰腺炎并發(fā)癥與胰管相通的胰腺囊腫禁忌癥ERCP禁忌癥急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期（胰管結(jié)石所致者除外）膽管急性炎癥及化膿性膽管炎術(shù)前準備患者準備同ENBD十二指腸鏡、造影導管、導絲鼻胰管： 外徑有5、6、7Fr三種，長度250cm，鼻胰管先端有數(shù)個側(cè)孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻鼻咽引導管：可用特別的鼻咽引導管也可用吸氧管或?qū)蚬艽嬉纫嘿A存器：為特制的負壓貯存器，體積小，可置入冰瓶內(nèi)，便于收集及保存胰液操作方法基本同ENBD，常規(guī)行ERCP，了解胰管病變或結(jié)石情況胰管深插管及導絲，并越過狹窄部退出造影導管，沿導絲插入鼻胰管，頭端越過狹窄部退出導絲及內(nèi)鏡，保持鼻胰管位置不變，并使鼻胰管在十二指腸球部形成理想的圈袢將從口中插入的鼻胰管改從鼻孔中引出，并固定于面頰及耳廓旁將鼻胰管連接于胰液收集器導絲通過胰石導絲插入胰管將乳頭小切開X線示導管進入胰管胰管結(jié)石取出置入鼻胰管將鼻胰管從鼻腔內(nèi)引出將鼻胰管插入鼻導管將鼻胰管引出接胰液引流袋術(shù)后處理同ERCP血淀粉酶伴發(fā)熱腹痛者按胰腺炎處理觀察引流的量、顏色、性狀及鼻胰管是否通暢，引流胰液應迅速行脫落細胞學檢查或冰凍保存并發(fā)癥及其預防由于鼻胰管將造影劑吸出，故其術(shù)后胰腺炎并發(fā)癥比ERCP少如使用胰必素刺激法收集純胰液可出現(xiàn)過敏反應，如有皮疹過敏休克以及肝功能異常等，則給予相應處理鼻咽部因鼻胰管刺激有不適者則給予硼酸溶液漱口如有鼻液管扭曲和粘液阻塞時給予相應調(diào)整，如欲沖洗應注入生理鹽水，量要少并及時吸出胰管支架引流術(shù)Endoscopicretngradepancreaticdrainage,ERPD適應癥胰管良性狹窄慢性胰腺炎胰管結(jié)石的輔助治療胰腺分裂癥胰腺假性囊腫外傷性胰管破裂形成內(nèi)瘺胰源性腹水壺腹部腫瘤、胰腺癌、胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤礙胰管乳頭狀產(chǎn)粘蛋白腫瘤等引起的胰管狹窄的保守治療禁忌癥同ERCP急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期（膽源性胰腺炎除外）膽管急性炎癥或膽管化膿性炎癥術(shù)前準備十二指腸鏡胰管擴張?zhí)綏l胰管擴張氣囊導絲胰管支架直徑5~7Fr,也有85.10Fr,3~12cm長，兩端可帶鉤或不帶鉤，或彎曲成圈與胰管支架的相同粗細配套的推送導管，長約170cm短的護鉤套管胰管切開刀胰管支架胰管導絲操作方法（基本同ERCP）常規(guī)行ERP，以了解胰管狹窄部位、長度、內(nèi)瘺或假性囊腫部位，以確定支架的粗細與長度，一般以超過狹窄部位1.0-2.0cm即可沿導管插入導絲至胰管并超過狹窄部對狹窄明顯者可先行探條或氣囊擴張對胰頭部胰管狹窄伴體尾部胰管擴張者可先行胰管擴約肌切開沿導絲依次插入支架（事先于其尾部套好短的護鉤套管)及支架推送管，并將支架送入要求的理想部位，十二指腸腔內(nèi)可見長度為1.0~1.5cm為宜頂住支架,先退出導絲再退出推送導管，內(nèi)鏡吸引有時可見胰液流出退出內(nèi)鏡攝腹部平片，以確定胰管支架位置胰頭部胰管狹窄插入導絲導絲插入乳頭部導絲過狹窄部插入胰管支架推入胰管支架胰液流出胰管支架置入胰管支架過狹窄部并發(fā)癥及預防早期并發(fā)癥：有出血、急性胰腺炎、腹痛、膽管炎、假性囊腫感染及胰管破裂，可予保守治療晚期并發(fā)癥：支架移位、阻塞、胰管形態(tài)改變。一旦發(fā)現(xiàn)應取出支架胰管擴約肌切開術(shù)Endoscopicpancreaticosphincter-otomg,EPST適應癥主要適應：進乳頭胰管狹窄或胰管結(jié)石引起慢性胰腺炎反復發(fā)作或疼痛明顯，經(jīng)保守治療難以奏效，特別是體質(zhì)差而不能適宜行外科手術(shù)者禁忌癥有ERCP禁忌者有出血性疾病或凝血功能障礙者胰管頭端狹窄，其狹窄段經(jīng)ERCP診斷超出括約肌段較長，不能達到治療目的者擴張?zhí)綏l擴張氣囊器械準備十二指腸鏡，有條件者使用胰管子母鏡切開用高頻電刀,常選擇用拉式，兼作造影導管用高頻電發(fā)生器、導管、導絲、造影劑籃形取石籃、探條擴張器患者術(shù)前準備包括：禁食,檢查出凝血時間及血小板、口服咽部局麻藥及祛泡劑、靜脈注射安定5~10mg，解痙靈20mg，杜冷丁50mg等操作方法先行ERP：將導管或切開刀對準乳頭開口1-2點處，自上而下或垂直插入，通常即可進入胰管，注入造影劑證實從導管或切開刀插入導絲至胰管體尾部，如為導管造影則沿導絲再插入切開刀將切開刀外拉，使1/2~2/3切開刀鋼絲外露，調(diào)整切開方向至乳頭1-2點方向，通電切開，切開長度應小于1.0cm也可先行EPT，胰管開口暴露后再用上述方法將胰管擴約肌切開沿導絲插入探條擴張器對狹窄胰管進行擴張如有結(jié)石則插入取石網(wǎng)籃超過結(jié)石張開網(wǎng)籃回拉，套住結(jié)石后將其取出如結(jié)石較多或較大取不完時，可分次取石，每次后應放胰管支架，還可配合體外沖氣波碎石治療并發(fā)癥及預防出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在腸壁內(nèi)，故易穿孔，因此要求術(shù)者務必準確、極度謹慎、方法上以短切開、逐步切開、拉式切開為安全急性胰腺炎：切開后暫時的組織水腫或壞死可阻塞胰管所致，必要時可短期放置內(nèi)引流管防止胰管阻塞小結(jié)石較多時，可放置引流管，行導管沖洗或肌注胰必素增加胰液分泌，沖出小結(jié)石較大結(jié)石取出困難時，可行手術(shù)治療ERCP下胰管組織學及細胞學檢查PancreaticducthistologicandcytologicexaminationduringERCP標準式細胞刷頭端緩沖式細胞刷雙腔式細胞刷適應癥胰管良惡性狹窄鑒別診斷疑有胰腺腫瘤，特別對早期、僅局限于胰管的小胰癌的診斷胰腺腫瘤和局限性胰腺炎的鑒別診斷阻塞性黃疸的鑒別診斷原發(fā)性不明的轉(zhuǎn)移性腺癌，懷疑來自胰腺者胰腺囊腫性病變禁忌癥有ERCP禁忌癥者凝血機能障礙、有出血傾向者碘過敏急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期病人術(shù)前準備同ERCP檢查出、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶元時間和肝功能阻塞性黃疸者必須常規(guī)肌注維生素K3~5天器械準備內(nèi)鏡及輔助器械同ERCP細胞刷BC-17W型：適用管道1.7mm，有效長度2500mm，刷徑1.0mm,刷長5.0mmBC-23Q、24Q型：適用管道2mm，有效長度1950mm，刷徑2.4mm，刷長6.0mmCOOK特制者，內(nèi)外套管（聚乙烯管）、導絲、細胞刷一體、引導端30mm，其遠端與刷體遠端均有一不透X線標記活檢鉗：FB-39Q-1，F(xiàn)B-40Q-1，F(xiàn)B-45Q-1，F(xiàn)B-46Q-1有效長1950mm，適用管道2.2mm和2.8mm。該活檢外套管為聚四氟乙烯材料操作方法胰管細胞學刷檢：一般在ERCP顯影后進行，其方法是導絲插入胰管，沿導絲推入細胞刷外套管，再置入細胞刷，也可將細胞刷直接插入，將細胞刷在病變處反復摩擦，然后把細胞刷退至抬鉗器前方（不進入活檢管道），在同內(nèi)鏡一同拔出涂片方法細胞刷取出后應沿載物片向一個方向迅速涂成均勻的涂片,面積約24mm×32mm大小，3~4張涂片涂片固定法用含酒精乙醚各50%或90%酒精固定液固定，5~10分鐘后，H、E染色，亦可采用Papanicolaou（帕帕尼克拉烏）染色后鏡下檢查胰管組織學活檢通過ERCP確定活檢部位，然后調(diào)整內(nèi)鏡深度和角度，在透視下將活檢鉗垂直插入至活檢部位，在病變處至少活檢2塊，必要時可行乳頭切開活檢標本的處理用小鑷子將組織塊放在小紙片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蠟包埋，蘇木素一伊紅染色后切片觀察術(shù)后處理同ERCP有感染或出血者給予相應處理并發(fā)癥及預防術(shù)后胰腺炎：主要表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)腹痛、血清淀粉酶或脂肪增高4倍以上。按胰腺炎處理出血：胰管活檢或乳頭切開時可發(fā)生，應用止血劑或內(nèi)鏡下止血感染：注意器械消毒，常規(guī)應用抗生素ERCP下胰液收集及檢查PurepancreaticjuicecollectionandexaminationduringERCP適應癥臨床懷疑胰腺疾病者皆為適應癥，主要有：胰腺占位性病變不明原因的胰管擴張胰管