乳腺癌的保乳綜合治療

關(guān)于乳腺癌的保乳綜合治療第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日乳腺癌概況乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7-10個(gè)婦女中有一人在其一生中會(huì)患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。近年來新病例數(shù)以每年3%-4%

的速度遞增，超出全球1至2個(gè)百分點(diǎn)。在北京、上海等大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日醫(yī)學(xué)界對乳腺癌的認(rèn)識Halsted：

乳腺癌是局部或區(qū)域性疾病，其擴(kuò)散方式是機(jī)械的，即由局部病灶轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)然后再發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，所以要將腫瘤、整個(gè)乳房、大小胸肌及腋窩淋巴結(jié)整塊切除。Fisher：

乳腺癌一開始就是全身性疾病，局部處理方式不影響預(yù)后，對早期腫瘤可行腫瘤切除術(shù)保留乳房，術(shù)后放療、化療，其中放療只降低局部復(fù)發(fā)率，而化療可提高長期生存率。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日目前觀點(diǎn):乳腺癌在大多數(shù)患者先有淋巴轉(zhuǎn)移，以后再有血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移雖然很重要但并不發(fā)生在所有病人，手術(shù)方式不影響預(yù)后，但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。

現(xiàn)代乳腺癌治療觀念:現(xiàn)代生物學(xué)觀念逐步取代了傳統(tǒng)以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的概念.第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日外科手術(shù)在乳腺癌綜合治療中的作用T：切除原發(fā)腫瘤N：腋窩清掃診斷意義大于治療意*隨機(jī)分組研究證明：改良根治術(shù)與根治術(shù)比， 長期生存率相同。保乳綜合治療與根治術(shù)比，長期生存率亦相同。手術(shù)方式不改變預(yù)后。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日ＢＣＳ的定義：保留乳房的外科手術(shù)＋術(shù)后（或術(shù)中）放療無放療復(fù)發(fā)率約：５％－30％第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳手術(shù)示意圖第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳性手術(shù)切除了大塊病變，適量的放療根除了殘留的亞臨床病灶，以上兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用使局部腫瘤得到高效控制，并保持乳房的美觀，生存率與乳房切除相同，且具有社會(huì)心理學(xué)上與生理生物學(xué)上的優(yōu)越性。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日(美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項(xiàng)目)NSABP-B06試驗(yàn)及Veronesi公布的保乳手術(shù)20年隨訪資料有力的證明保乳手術(shù)可以安全的替代根治術(shù),當(dāng)然仍應(yīng)重視保乳手術(shù)的適應(yīng)證,強(qiáng)調(diào)切除標(biāo)本的邊緣無腫瘤浸潤,以及術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療。隨著Fisher的理論不斷得到臨床的證實(shí),腋窩淋巴結(jié)清掃的意義主要在于腫瘤分期和判斷預(yù)后已得到共識。從而上世紀(jì)90年代前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)也就應(yīng)運(yùn)而生,并被認(rèn)為是乳腺癌手術(shù)的又一次變革。目前NSABP-B32已有初步報(bào)告,對前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)是否能安全替代腋窩淋巴結(jié)清掃持基本肯定的態(tài)度。SLNB可以提高BCS的可行性和安全性．乳腺癌的全身治療皆在殺滅可能存在的亞臨床病灶,對療效的評估須根據(jù)患者生存率的長期隨訪。上世紀(jì)70年代推行的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)對此作出了巨大的貢獻(xiàn)。依據(jù)這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果,制定了乳腺癌治療的指南活共識。國際上較權(quán)威的有NIH(美國)、NCCN(美國)、St.Gallen(歐洲、北美),對乳腺癌輔助治療的個(gè)體化處理有一定指導(dǎo)意義.保乳手術(shù)已日趨成熟第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳綜合治療與根治術(shù)比較的前瞻性隨機(jī)分組臨床研究結(jié)果

病例數(shù)分期局部復(fù)發(fā)率（%）保乳治療根治術(shù)生存率（%）保乳治療根治術(shù)隨訪時(shí)間（年）12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156I–IIII–III–IIII-II第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳手術(shù)的效果保乳手術(shù)＋放療＝乳腺癌根治術(shù)（５年生存率：80％－90％）第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日１.1954年Mustakallio首先報(bào)道了保乳手術(shù)

２.70年代至80年代初是過熱

３.80年代后期經(jīng)歷了反思和低落

４.90年代以來保乳手術(shù)已日趨成熟

５.而且放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)的后盾

目前保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受,應(yīng)該成為早期乳腺癌的首選治療方法,歐美國家半數(shù)(約50%)乳腺癌病例接受保乳治療,我國約有9%.第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳綜合治療的適應(yīng)癥臨床0,I-IIa期患者距乳頭２cm以上(3cm)，單個(gè)病灶具備放射治療條件患者有保乳手術(shù)的要求具備終生隨訪的條件第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日乳腺癌保乳綜合治療的絕對禁忌征1.兩個(gè)或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的惡性顯微鈣化2.既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高3.妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術(shù)，產(chǎn)后再行放療4.多次局限性手術(shù)后切緣仍有腫瘤殘存的患者第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日乳腺癌保乳綜合治療的相對禁忌征1.有膠原脈管病，對放療耐受性差的患者，如硬皮病和活動(dòng)性紅斑狼，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎則不是禁忌征2.同一象限內(nèi)有多個(gè)較大腫瘤以及不確定的鈣化3.腫瘤大小并非絕對禁忌征，但腫瘤相對于乳腺體積較大(腫瘤/乳腺)，保守手術(shù)后影響美觀效果是相對禁忌征大乳房或乳房下垂，影響放療擺位的重復(fù)性及劑量分布腋窩淋巴結(jié)陽性?第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日不應(yīng)成為拒絕保乳綜合治療的理由1.腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移2.腫瘤位置:表淺的乳暈區(qū)腫瘤可能需要切除乳頭及乳暈，但不影響療效，是否切除乳房需經(jīng)醫(yī)患雙方共同討論后決定3.乳腺癌家族史

4.血行轉(zhuǎn)移高?；颊摺４藶檩o助化療的適應(yīng)征，但不是保乳手術(shù)的禁忌征.第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日保乳術(shù)后輔助放療*

淋巴引流區(qū)域（腋窩，鎖骨上，內(nèi)乳鏈）45Gy

以4-6MV

X(g)線照射腋窩-鎖骨上區(qū)以X-電子線混合、擴(kuò)大切線野照射內(nèi)乳鏈（上三個(gè)肋間隙）*乳腺45-50Gy+瘤床補(bǔ)量10-16Gy

Romestaing等1024例研究報(bào)告保乳術(shù)后全乳腺放療50Gy

之后瘤床電子線補(bǔ)量10Gy五年局部復(fù)發(fā)率為

3.6%，而未補(bǔ)量組則為

4.5%（p=0.044）.EORTC(歐洲癌癥研究與治療組織)最新5318例隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)乳腺50Gy之后瘤床補(bǔ)量16Gy與不補(bǔ)量患者5年局部復(fù)發(fā)率分別為

4.3%

和7.3%（p<0.001），而且在40歲以下患者效果更好.5年局部復(fù)發(fā)率分別為

10.2%

和

19.5%（p=0.002）.第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日放療在乳腺癌保乳綜合治療中的作用*

國際上6項(xiàng)隨機(jī)分組研究均顯示,保乳手術(shù)后放療不改變長期生存率，但可將局部復(fù)發(fā)率降低63%-89%

輔助化療并不能顯著降低局部復(fù)發(fā)率*最新的NSABPB-21隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤小于

1cm、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)婦女，保乳術(shù)后單純?nèi)窖醢分委熃M的局部復(fù)發(fā)率是術(shù)后放療加三苯氧胺治療組的二倍以上因而術(shù)后放療在保乳綜合治療中是不可缺少的組成部分.第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日影響保乳綜合治療后局部復(fù)發(fā)的因素第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日1.

手術(shù)切緣情況：切緣距腫瘤近（≤1mm）對復(fù)發(fā)率的影響目前尚有爭論。美國放療聯(lián)合中心總結(jié)了8年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)：切緣距腫瘤近時(shí)復(fù)發(fā)率并沒有顯著升高；切緣陽性乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)率為18%，但其中局限性切緣陽性（切緣≤3個(gè)低倍纖維鏡視野中發(fā)現(xiàn)浸潤癌或原位癌）的復(fù)發(fā)率為14%，而廣泛性切緣陽性的復(fù)發(fā)率則為27%.廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分(extensiveintraductalcomponent,EIC)：此成分高局部復(fù)發(fā)率高，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)癌分布很廣泛時(shí)應(yīng)行全乳腺切除.3.

瘤床補(bǔ)加放療劑量：見前面幻燈片第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日4.輔助化療或內(nèi)分泌治療：國際上有三項(xiàng)隨機(jī)分組研究證實(shí)保乳手術(shù)聯(lián)合放療與化療或三苯氧胺內(nèi)分泌治療對提高局部控制率的效果.5.放療與化療的先后次序：國際上唯一的前瞻性隨機(jī)分組研究結(jié)果顯示，在244例復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性中高度患者，保乳術(shù)后4周期輔助化療后再行放療局部復(fù)發(fā)率明顯升高，而先輔助放療然后再化療則遠(yuǎn)地復(fù)發(fā)率明顯升高。但最近于中位隨訪135個(gè)月對病例進(jìn)行重新統(tǒng)計(jì)未再發(fā)現(xiàn)兩組有任何差別。NSABP對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的B-15及B-16兩項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周內(nèi)再放療會(huì)顯著增加局部復(fù)發(fā)率.6.年齡：小于45歲患者局部復(fù)發(fā)率高.第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日最近的資料表明,85%的局部復(fù)發(fā)是在切口周圍,這提示不一定需要全乳放療,對瘤床邊緣有限范圍內(nèi)進(jìn)行放療已足夠。用電子線進(jìn)行術(shù)中放療療程短,且可以減輕放療對皮膚、皮下組織、對側(cè)乳腺及肺部的損傷,對保乳患者來說是更理想的放療方法,時(shí)間短,更易于為患者所接受。以往乳腺癌手術(shù),腋窩淋巴結(jié)清掃是必不可少的?，F(xiàn)在研究認(rèn)為,如果前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移,就可以考慮不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),所以前哨淋巴結(jié)(SLN)檢測代替腋窩清掃術(shù)是乳癌外科手術(shù)的又一次革命。Haid等在2002年報(bào)道SLN陰性患者是否行腋窩清掃不影響治療效果,而SLN陽性患者行腋窩清掃術(shù)和腋窩放療后,患者10年死亡率分別為54.7%與54.3%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2002年10月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表兩篇有關(guān)保乳治療20年的大樣本隨機(jī)臨床報(bào)告。意大利的Veronesi比較349例乳腺癌根治術(shù)和352例保乳術(shù)加放療的療效,保乳組及根治組乳腺癌病死率分別是26.1%和24.3%(P=0.8)。Fisher從1976年開始觀察保乳術(shù)療效,其中根治術(shù)589例,單純保乳術(shù)634例,保乳加放療628例。20年隨訪結(jié)果表明,3組患者的無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達(dá)到“藝術(shù)級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日不適合行前哨淋巴結(jié)活檢者：乳腺多原發(fā)腫瘤患側(cè)乳腺或腋窩易接受過放療患側(cè)腋窩已行活檢乳腺原位癌妊娠哺乳期乳腺癌示蹤劑過敏第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日