疾病狀態(tài)下糖尿病的管理課件

疾病狀態(tài)下的糖尿病管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院龍健疾病狀態(tài)下的糖尿病管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1特殊的疾病狀態(tài)一、圍手術(shù)期二、禁食狀態(tài)下三、感染應(yīng)激狀態(tài)下特殊的疾病狀態(tài)2糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風(fēng)險(xiǎn)一、糖尿病酮癥傾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖。圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充將導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解。二、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期禁食、手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求、麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等。三、高血糖風(fēng)險(xiǎn)飲食不規(guī)律，自行停用降糖藥物，疾病導(dǎo)致胰島素抵抗加重。四、感染。糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風(fēng)險(xiǎn)3手術(shù)與糖尿病有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)。糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對(duì)糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制。25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)。接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖。圍手術(shù)期管理手術(shù)與糖尿病有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰4高血糖對(duì)手術(shù)的影響加重代謝紊亂、導(dǎo)致急性并發(fā)癥導(dǎo)致抵抗力減低、易于感染導(dǎo)致組織修復(fù)能力差，傷口愈合困難手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)、死亡率高圍手術(shù)期管理高血糖對(duì)手術(shù)的影響加重代謝紊亂、導(dǎo)致急性并發(fā)癥圍手術(shù)期管理5手術(shù)對(duì)血糖水平的影響1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L。2、大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L。3、麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L。術(shù)后合并感染將進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高。手術(shù)對(duì)血糖水平的影響1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmo6糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過(guò)5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時(shí)間＞90min全身麻醉等圍手術(shù)期管理糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素患者年齡＞65歲圍手術(shù)期7手術(shù)類(lèi)別圍手術(shù)期管理手術(shù)類(lèi)別圍手術(shù)期管理8糖尿病患者術(shù)前的血糖要求

術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)圍手術(shù)期管理糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化圍手術(shù)期管理9術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應(yīng)激，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；提前預(yù)防感染和心腦血管意外術(shù)后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預(yù)防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后血糖要求圍手術(shù)期管理術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各10圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方法1、術(shù)前：三餐前+10PM2、術(shù)中：每小時(shí)一次3、術(shù)后：禁食期：每1-2小時(shí)一次進(jìn)食期：三餐前+10PM圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方法1、術(shù)前：三餐前+10PM11手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療術(shù)前3天改長(zhǎng)效降糖藥物為短效或中效的口服降糖藥手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療圍手術(shù)期管理手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療圍12手術(shù)日的處理接受胰島素治療或接受大手術(shù)治療患者術(shù)前改胰島素治療：皮下注射或胰島素泵手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天輸注含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在6.7～11.1mmol/L

應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體圍手術(shù)期管理手術(shù)日的處理接受胰島素治療或接受大手術(shù)治療患者圍手術(shù)期管理13手術(shù)后的處理術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況處理

1、能進(jìn)食三餐前+睡前胰島素治療

2、禁食參照禁食期處理圍手術(shù)期管理手術(shù)后的處理術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況處理圍手術(shù)期管理14糖尿病在禁食情況下的治療患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治療的某個(gè)階段不允許進(jìn)餐，此時(shí)必須給病人高營(yíng)養(yǎng)治療維持生命。高營(yíng)養(yǎng)的方式有靜脈灌注和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血糖控制目標(biāo)：8-10mmol/l。

禁食狀態(tài)下糖尿病在禁食情況下的治療患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治15靜脈灌注一、能量供應(yīng)及葡萄糖輸注

1、能量均衡供應(yīng)：保證全天各時(shí)段能量供應(yīng)，熱量30-35kcal/kg.d。

2、葡萄糖液輸注時(shí)間固定。二、胰島素的使用葡萄糖與胰島素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰島素如血糖升高，另開(kāi)一條通道微量泵入胰島素。

NS39ml+40IU短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。三、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：Q1-4h一次

注意：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會(huì)消失，針對(duì)血糖的高低變化容易調(diào)整注射劑量。禁食狀態(tài)下靜脈灌注一、能量供應(yīng)及葡萄糖輸注禁食狀態(tài)下16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、分次鼻飼1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。2、胰島素注射：可按灌注次數(shù)，每次餐前注射短效或超短效。如空腹血糖升高，可加用基礎(chǔ)胰島素。二、持續(xù)鼻飼1、24小時(shí)不間斷滴入2、胰島素使用：

NS39ml+40IU短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。禁食狀態(tài)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、分次鼻飼禁食狀態(tài)下171、長(zhǎng)期高血糖的影響導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。1）葡萄糖酵解為白細(xì)胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率減少，白細(xì)胞功能受抑制,中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷。2）血液循環(huán)障礙,當(dāng)細(xì)菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害機(jī)體時(shí)其反應(yīng)能力減弱,因而極易感染。3）細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱，

降低了機(jī)體對(duì)感染的抵抗力。4）糖尿病伴營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥時(shí),免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。5）糖尿病常伴失水、脫水、酸中毒及血糖控制不良,可損傷患者的防御機(jī)制,有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,使糖尿病患者更易感染。2、長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高,有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖。感染狀態(tài)糖尿病患者易發(fā)生感染原因感染狀態(tài)糖尿病患者易發(fā)生感染原因18感染對(duì)血糖的影響應(yīng)激激素釋放使血糖升高。糖原分解和糖異生加強(qiáng)，使血糖進(jìn)一步升高。外周組織胰島素抵抗加重，胰島素需求增加。分解代謝增加，機(jī)體負(fù)氮平衡，脂肪分解作用，酮體產(chǎn)生增多。發(fā)熱易導(dǎo)致脫水代謝廢物潴留，導(dǎo)致酸中毒感染狀態(tài)感染對(duì)血糖的影響應(yīng)激激素釋放使血糖升高。感染狀態(tài)19糖尿病感染胰島素抵抗抵抗力低下感染狀態(tài)糖尿病感染胰島素抵抗抵抗力低下感20教會(huì)患者何時(shí)尋求醫(yī)生的幫助如果持續(xù)嘔吐或腹瀉尿中有酮體,并且濃度逐漸增加血糖繼續(xù)升高呼吸困難病人感覺(jué)昏昏欲睡家屬不知如何處理時(shí)感染狀態(tài)教會(huì)患者何時(shí)尋求醫(yī)生的幫助如果持續(xù)嘔吐或腹瀉感染狀態(tài)21感染狀態(tài)下的管理原則加強(qiáng)血糖監(jiān)控保證碳水化合物的攝入積極補(bǔ)充液體，避免脫水避免酮癥生成及時(shí)調(diào)整胰島素和其他降糖藥物尋求醫(yī)生的幫助感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的管理原則加強(qiáng)血糖監(jiān)控感染狀態(tài)22感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的糖尿病管理一、輕度感染：如上感、尿路感染如不影響進(jìn)食者可保持原有降糖方案，但加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如影響進(jìn)食者，減少降糖藥物劑量或?qū)で筢t(yī)生幫助。如果病人不能進(jìn)食,每小時(shí)至少要飲250ml的飲料或水,或1小時(shí)中少量多次飲用：250ml牛奶250ml豆?jié){250ml蘋(píng)果汁或橘子汁125ml軟飲料注意：積極控制感染是血糖控制的關(guān)鍵。感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的糖尿病管理一、輕度感染：注意：積極控制感23感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的糖尿病管理二、嚴(yán)重感染如肺部感染、急性腎盂腎炎等原則：住院胰島素治療感染狀態(tài)感染狀態(tài)下的糖尿病管理二、嚴(yán)重感染24緊急情況的識(shí)別持續(xù)嘔吐持續(xù)腹瀉呼吸困難頑固酮癥神志改變感染狀態(tài)緊急情況的識(shí)別持續(xù)嘔吐感染狀態(tài)25謝謝！謝謝！26疾病狀態(tài)下的糖尿病管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院龍健疾病狀態(tài)下的糖尿病管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院27特殊的疾病狀態(tài)一、圍手術(shù)期二、禁食狀態(tài)下三、感染應(yīng)激狀態(tài)下特殊的疾病狀態(tài)28糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風(fēng)險(xiǎn)一、糖尿病酮癥傾向正常人每天需100－125g外源性葡萄糖。圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充將導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解。二、低血糖的風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期禁食、手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求、麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等。三、高血糖風(fēng)險(xiǎn)飲食不規(guī)律，自行停用降糖藥物，疾病導(dǎo)致胰島素抵抗加重。四、感染。糖尿病特殊狀態(tài)下的主要風(fēng)險(xiǎn)29手術(shù)與糖尿病有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)。糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對(duì)糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制。25%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)。接受外科手術(shù)的中老年患者中，有10%-15%為糖尿病患者；急診手術(shù)病人23％合并高血糖。圍手術(shù)期管理手術(shù)與糖尿病有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰30高血糖對(duì)手術(shù)的影響加重代謝紊亂、導(dǎo)致急性并發(fā)癥導(dǎo)致抵抗力減低、易于感染導(dǎo)致組織修復(fù)能力差，傷口愈合困難手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)、死亡率高圍手術(shù)期管理高血糖對(duì)手術(shù)的影響加重代謝紊亂、導(dǎo)致急性并發(fā)癥圍手術(shù)期管理31手術(shù)對(duì)血糖水平的影響1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L。2、大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L。3、麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L。術(shù)后合并感染將進(jìn)一步導(dǎo)致血糖升高。手術(shù)對(duì)血糖水平的影響1、中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmo32糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過(guò)5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術(shù)時(shí)間＞90min全身麻醉等圍手術(shù)期管理糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素患者年齡＞65歲圍手術(shù)期33手術(shù)類(lèi)別圍手術(shù)期管理手術(shù)類(lèi)別圍手術(shù)期管理34糖尿病患者術(shù)前的血糖要求

術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8-10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，則建議推遲非急診手術(shù)。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)圍手術(shù)期管理糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化圍手術(shù)期管理35術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各種應(yīng)激，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；提前預(yù)防感染和心腦血管意外術(shù)后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0mmol/L）而不出現(xiàn)低血糖、預(yù)防感染、慎防心腦血管意外事件發(fā)生糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后血糖要求圍手術(shù)期管理術(shù)中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創(chuàng)傷及各36圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方法1、術(shù)前：三餐前+10PM2、術(shù)中：每小時(shí)一次3、術(shù)后：禁食期：每1-2小時(shí)一次進(jìn)食期：三餐前+10PM圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)方法1、術(shù)前：三餐前+10PM37手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療術(shù)前3天改長(zhǎng)效降糖藥物為短效或中效的口服降糖藥手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療圍手術(shù)期管理手術(shù)日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療圍38手術(shù)日的處理接受胰島素治療或接受大手術(shù)治療患者術(shù)前改胰島素治療：皮下注射或胰島素泵手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天輸注含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在6.7～11.1mmol/L

應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體圍手術(shù)期管理手術(shù)日的處理接受胰島素治療或接受大手術(shù)治療患者圍手術(shù)期管理39手術(shù)后的處理術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況處理

1、能進(jìn)食三餐前+睡前胰島素治療

2、禁食參照禁食期處理圍手術(shù)期管理手術(shù)后的處理術(shù)后根據(jù)患者進(jìn)食情況處理圍手術(shù)期管理40糖尿病在禁食情況下的治療患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治療的某個(gè)階段不允許進(jìn)餐，此時(shí)必須給病人高營(yíng)養(yǎng)治療維持生命。高營(yíng)養(yǎng)的方式有靜脈灌注和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血糖控制目標(biāo)：8-10mmol/l。

禁食狀態(tài)下糖尿病在禁食情況下的治療患某些疾病病人不能進(jìn)餐，有些疾病在治41靜脈灌注一、能量供應(yīng)及葡萄糖輸注

1、能量均衡供應(yīng)：保證全天各時(shí)段能量供應(yīng)，熱量30-35kcal/kg.d。

2、葡萄糖液輸注時(shí)間固定。二、胰島素的使用葡萄糖與胰島素的比例固定：3-4G葡萄糖：1IU胰島素如血糖升高，另開(kāi)一條通道微量泵入胰島素。

NS39ml+40IU短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。三、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：Q1-4h一次

注意：靜脈注射的胰島素半衰期短，需持續(xù)注射，停止注射幾分鐘后胰島素的作用會(huì)消失，針對(duì)血糖的高低變化容易調(diào)整注射劑量。禁食狀態(tài)下靜脈灌注一、能量供應(yīng)及葡萄糖輸注禁食狀態(tài)下42腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、分次鼻飼1、食物灌注：要分次，三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。2、胰島素注射：可按灌注次數(shù)，每次餐前注射短效或超短效。如空腹血糖升高，可加用基礎(chǔ)胰島素。二、持續(xù)鼻飼1、24小時(shí)不間斷滴入2、胰島素使用：

NS39ml+40IU短效人胰島素，0.5u-5IU/h泵入維持血糖達(dá)標(biāo)。禁食狀態(tài)下腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一、分次鼻飼禁食狀態(tài)下431、長(zhǎng)期高血糖的影響導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。1）葡萄糖酵解為白細(xì)胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率減少，白細(xì)胞功能受抑制,中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷。2）血液循環(huán)障礙,當(dāng)細(xì)菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害機(jī)體時(shí)其反應(yīng)能力減弱,因而極易感染。3）細(xì)胞及體液免疫應(yīng)答作用減弱，

降低了機(jī)體對(duì)感染的抵抗力。4）糖尿病伴營(yíng)養(yǎng)不良與低蛋白血癥時(shí),免疫球蛋白、抗體生成明顯減少。5）糖尿病常伴失水、脫水、酸中毒及血糖控制不良,可損傷患者的防御機(jī)制,有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,使糖尿病患者更易感染。2、長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高,有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖。感染狀態(tài)糖尿病患者易發(fā)生感染原因感染狀態(tài)糖尿病患者易發(fā)生感染原因44感染對(duì)血糖的影響應(yīng)激激素釋放使血糖升高。糖原分解和糖異生加強(qiáng)，使血糖進(jìn)一步升高。外周組織胰島素抵抗加重，胰