器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理1課件

器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理饒晶玲器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理饒晶玲1器質(zhì)性精神障礙一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類清福障礙軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙器質(zhì)性精神障礙一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙2器質(zhì)性精神障礙的診斷

1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)2.腦病變和精神經(jīng)癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化4.精神經(jīng)癥狀不是由其化病因引起（如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）器質(zhì)性精神障礙的診斷

1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或3分類(1)腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙；(2)與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙(3)與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙分類(1)腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙；4影響精神癥狀的因素(1)病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度

(2)年齡

（3)病前素質(zhì)、人格特征影響精神癥狀的因素(1)病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛5常見腦器質(zhì)性綜合癥1.譫妄綜合征

2.癡呆綜合征

3.器質(zhì)性遺忘綜合征

4.器質(zhì)性幻覺癥

5.器質(zhì)性妄想癥

6.器質(zhì)性人格綜合征常見腦器質(zhì)性綜合癥1.譫妄綜合征6器質(zhì)性精神障礙因腦結(jié)構(gòu)損害（如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且涉及廣泛的社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健等問題。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見，但隨著壽命的延長，與老齡有關(guān)者發(fā)病率上升。器質(zhì)性精神障礙因腦結(jié)構(gòu)損害7臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決于病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。急性器質(zhì)性精神綜合征其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功8①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗(yàn)，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)天，恢復(fù)后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，9②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見?；颊咭?0③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗(yàn)之中；有時(shí)突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時(shí)或1～2天；清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活11④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，12慢性器質(zhì)性精神綜合征基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三：慢性器質(zhì)性精神綜合征基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶13①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進(jìn)展緩慢；少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯；隨著記憶缺損加重，可有錯構(gòu)或虛構(gòu)記憶；進(jìn)而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負(fù)責(zé)任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為；認(rèn)識功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來；少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠；有時(shí)無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語；記憶障礙嚴(yán)重時(shí),定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減14②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式?？蓡为?dú)存在，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。

③器質(zhì)性人格改變?？梢詥为?dú)存在，或?yàn)榘V呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當(dāng)時(shí)情境；有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發(fā)沖動行為。一般說來，都有明顯社會適應(yīng)障礙。②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的15慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或反復(fù)的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或16類分裂綜合征和類情感綜合征不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實(shí)等陰性癥狀；器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時(shí)有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺癥或器質(zhì)性妄想綜合征。類分裂綜合征和類情感綜合征不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾17診斷器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進(jìn)一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識障礙，記憶缺損或進(jìn)行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細(xì)追問病史，作系統(tǒng)而細(xì)致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進(jìn)一步檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計(jì)算機(jī)斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗(yàn)和神經(jīng)心理測驗(yàn)對確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理損害的性質(zhì)和程度，均有幫助診斷器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙18治療包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補(bǔ)充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。1.急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運(yùn)動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，但可引起體位性低血壓。2.對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進(jìn)患者睡眠，可選用苯二氮?類。對慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。

治療包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取19

3.伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。4.焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮?類以減輕焦慮。5.抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防意外事故的發(fā)生。3.伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以20護(hù)理一、評估采用交談、觀察、身體檢查及查閱病歷記錄、診斷報(bào)告等方式，收集有關(guān)急性、慢性。危重病人健康狀況的主、客觀資料。護(hù)理一、評估211.表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態(tài)或智能障礙、情感淡漠，以及興奮不合作的病人;或軀體情況處于危重狀態(tài)的病人。重點(diǎn)采用觀察和身體檢查方法，輔以和家屬詢問，但一定要查閱病歷及有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告記錄。A病人外貌、人衛(wèi)生及生活自理情況;B病人體位及步態(tài);C意識清晰程度或處于意識障礙的哪一階段;D病人感覺和知覺情況，以及有無錯覺、幻覺等;E皮膚顏色、彈性，存在或潛在的破潰情況;F呼吸速率、脈搏速率、血壓情況;H瞳孔反應(yīng)、抓握力量;I舌頭是否居中，有無咬傷，有無作嘔反射或嘔吐;J既往飲食習(xí)慣及目前進(jìn)食情況;K有無尿潴留，腸鳴音減弱或腹脹及大小便排泄情況;L肌張力、關(guān)節(jié)活動度，活動增加或減少及有無異常行為表現(xiàn);M語言、非語言理解和表達(dá)能力，是否具有與人交往溝通能力;N記憶、分析、判斷及計(jì)算能力，有無妄想等;目有無情緒抑郁或焦慮等;O人格改變表現(xiàn);P藥物副作用表現(xiàn)。2.慢性腦病綜合征意識清晰，病情較輕或好轉(zhuǎn)、恢復(fù)期且合作的病人，除在第(一)中所述內(nèi)容之外，還可與病人交談，從病人主訴中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面健康情況。1.表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態(tài)或智22二、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)

(一)有受傷的危險(xiǎn)1.危險(xiǎn)因素①病理生理方面的有，病人處于意識障礙狀態(tài);嚴(yán)重的智能障礙狀態(tài);癲癇發(fā)作狀態(tài);幻覺、妄想及興奮不安;肢體活動或軀體移動障礙等。②成熟度方面，如老年期病人與感覺減退、運(yùn)動退化有關(guān)。③情境方面，不熟悉的環(huán)境、生活方式的改變;提供照顧的物理環(huán)境不合適、照顧者沒有經(jīng)驗(yàn)等。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠減少或不發(fā)生外傷的危險(xiǎn);表現(xiàn)在照顧者看護(hù)或協(xié)助下很少有外傷發(fā)生。3.護(hù)理措施①評估病人可能受傷的危險(xiǎn)因素。②減少或防止危險(xiǎn)因素發(fā)生：為意識障礙、智能障礙和癲癇發(fā)作病人特別是較重者安排專人護(hù)理，或指導(dǎo)協(xié)助照顧者做好病人的安全護(hù)理。因幻覺、妄想而興奮不安的病人除按興奮病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人之外，還應(yīng)針對病人具體情況制定護(hù)理計(jì)劃。做好肢體活動障礙、軀體移動障礙病人的生活護(hù)理，及時(shí)協(xié)助其進(jìn)行必要的或病人所需的活動。注意使病人遠(yuǎn)離或隔離開有暴力行為可能的其他病人方及時(shí)改建環(huán)境中有危險(xiǎn)因素的設(shè)備。③健康教育和指導(dǎo)預(yù)防病人外傷的發(fā)生：告訴慢性腦病綜合征或病情較輕的病人，避免與興奮病人處于較近的環(huán)境中。向病人介紹如何適應(yīng)老年期肢體功能衰退以及肢體后遺功能障礙，使病人掌握合理的活動程度。幫助病人盡快熟悉環(huán)境和適應(yīng)病后所需的生活方式。④監(jiān)測病人意識障礙的出現(xiàn)及動態(tài)發(fā)展情況;監(jiān)測癲癇病人發(fā)作發(fā)生或持續(xù)狀態(tài)時(shí)的病情變化;監(jiān)測病人因智能障礙而產(chǎn)生的判斷、分析能力缺陷情況，特別是中、重度癡呆病人。4.評價(jià)在實(shí)施上述護(hù)理措施后，病人未能減少或增加外傷時(shí)，需再次評估危險(xiǎn)因素及修定護(hù)理措施。如危險(xiǎn)因素仍存在，護(hù)理診斷和措施繼續(xù)維持。二、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)

(一)有受傷的危險(xiǎn)23(二)營并失調(diào)低于機(jī)體需要量

1.相關(guān)因素①病理生理方面有，一機(jī)體攝取營養(yǎng)能力障礙，如腸道吸收障礙;機(jī)體攝取食物困難如腦血管意外病人;因咀嚼或吞咽困難、不思飲食、獲取食物困難的病人。②情境方面：缺乏營養(yǎng)知識、不了解食物的營養(yǎng)成分;情緒緊張、心情抑郁而厭食;有偏食習(xí)慣或與個(gè)人宗教信仰、種族飲食型態(tài)有關(guān)。③年齡因素如老年人因缺齒、味覺改變或得不到所需食物等。

2.預(yù)期目標(biāo)病人將能從口攝入足夠的營養(yǎng)，或增加攝入營養(yǎng)物的品種和數(shù)量;病人表現(xiàn)為在得到治療、護(hù)理幫助后，按時(shí)獲得食物。

3.護(hù)理措施①評估相關(guān)因素：如牙齒疾病、嗅覺或味覺的改變、疲勞、疼痛、痛苦或不愉快的心情等不良刺激;不能獲得足夠營養(yǎng)的各種原因。②盡可能減少或排除發(fā)病及誘發(fā)因素：喂食吞咽困難病人前，仔細(xì)評估病人反應(yīng)是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射、能否吞咽唾液。備好吸引裝置，病人采取坐姿，從小量食物開始，并在繼續(xù)喂食之前檢查病人口腔是否已排空。注意將干的食物浸透使之變軟后再食用。幫助病人進(jìn)食前使之獲得休息，防止產(chǎn)生不愉快事件。③一般性護(hù)理措施：做好進(jìn)食前后病人口腔衛(wèi)生;鼓勵病人與其他人共餐，提供愉快、舒適、優(yōu)美的進(jìn)餐環(huán)境;允許病人選擇個(gè)人嗜好食物，幫助代購或準(zhǔn)備食物;進(jìn)食后讓病人坐姿10～15分鐘。對于不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食的病人，采用鼻飼或其他途徑保證攝入足夠營養(yǎng)。治療處于影響營養(yǎng)攝入的相關(guān)疾病。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人及照顧者人體所需營養(yǎng)的品種和數(shù)量，在進(jìn)食和喂食方面的注意事項(xiàng)。讓病人知道發(fā)病因素及有關(guān)治療處理方法。

4.評價(jià)通過護(hù)理措施后，病人不能得到足夠營養(yǎng)時(shí)，則需再評估相關(guān)因素和修定護(hù)理措施。(二)營并失調(diào)低于機(jī)體需要量24(三)吞咽障礙1.相關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損，如沒有惡心反射或降低、與咀嚼有關(guān)的肌肉力量減弱。面部麻痹而感知受損、疲乏、意識障礙、抗精神病藥物副作用等。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠在進(jìn)食和飲水后，表現(xiàn)為不發(fā)生誤吸和噎食的危險(xiǎn)。有些病人能敘述進(jìn)食、吸水時(shí)注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施①評估病人運(yùn)送液體或固體從口到胃的能力降低情況;評估相關(guān)因素。②去除因吞咽障礙發(fā)生誤吸的機(jī)會。意識障礙、吞咽反射和嘔吐反射減弱的病人，暫不從口進(jìn)食、飲水。③一般護(hù)理措施：監(jiān)測病人吞咽反射情況;注意防止病人口咽分泌物吸入氣管或支氣管的危險(xiǎn);為剛剛消除吞咽障礙及吞咽障礙較輕的病人喂食時(shí)，仍應(yīng)注意少量慢速進(jìn)行。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人進(jìn)食、飲水的注意事項(xiàng);指導(dǎo)照顧者為病人喂食的操作要領(lǐng)。4.評價(jià)通過上述護(hù)理措施，病人進(jìn)食、飲水后仍發(fā)生誤吸、噎食或嗆咳現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)重新評估相關(guān)因素，修定護(hù)理措施。(三)吞咽障礙25(四)急性意識障礙1.相關(guān)因素：①結(jié)構(gòu)性因素;腦血管梗塞、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等。②感染性因素：腦炎。③癲癇。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有來源于環(huán)境或人際關(guān)系的不良刺激，可引起或加重意識障礙程度。

2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠保持良好的意識水平，表現(xiàn)為意識清楚或意識障礙無進(jìn)一步加重。

3.護(hù)理措施①評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和記錄。②安全護(hù)理措施：增設(shè)床檔，降低床的高度;必要時(shí)約束病人于床上或限制病人活動范圍，或設(shè)專人陪護(hù)。③一般護(hù)理措施：除昏迷狀態(tài)病人外，需向病人介紹環(huán)境，且在改變病人居室及房內(nèi)布局時(shí)，或行操作前做詳細(xì)解釋，以減輕病人焦慮或恐懼，并爭取病人合作?？墒褂萌諝v、鐘表幫助病人恢復(fù)時(shí)間定向力;為病人提供他熟悉的相片等物品，幫助病人恢復(fù)記憶力。鼓勵病人表達(dá)自己的想法和要求。保證病人足夠的休息和睡眠，以利病情恢復(fù)防止加重意識障礙程度。其他按昏迷病人護(hù)理常規(guī)或意識障礙護(hù)理常規(guī)護(hù)理。④病人及家屬健康教育：指導(dǎo)病人及家屬如何預(yù)防受傷，做好保護(hù)性護(hù)理;教給家屬判斷意識障礙的簡單方法及有關(guān)的護(hù)理技巧;鼓勵家屬表達(dá)想法和要求。

4.評價(jià)病人意識水平?jīng)]有提高或意識障礙程度加重時(shí)，需再次評估其相關(guān)因素和修定護(hù)理措施。并應(yīng)特別注意監(jiān)測病人意識水平的動態(tài)變化及相關(guān)疾病病情。隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，同時(shí)配合醫(yī)生為病人進(jìn)行檢查、治療和搶救等。(四)急性意識障礙265.慢性意識障礙，為不可逆的、長期存在的或表現(xiàn)為進(jìn)行性的認(rèn)知受損。其特征是對周圍環(huán)境刺激的理解能力下降，思維過程能力減退，而表現(xiàn)記憶力、定向力和行為的紊亂。多見于多發(fā)性腦梗塞癡呆癥、腦血管意外、顱腦外傷的病人?？筛鶕?jù)病人具體情況參照急性意識障礙、興奮病人的護(hù)理措施等。6.許多意識障礙病人，特別是老年意識障礙病人.其意識障礙水平表現(xiàn)為波動性。當(dāng)病人接受任何刺激之后，其興奮遞質(zhì)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動至大腦，因大腦處于興奮狀態(tài).可使病人表現(xiàn)力譫妄狀態(tài)。反之，由于保證譫妄病人休息、睡眠及保護(hù)性護(hù)理.可使病人意識水平提高。譫妄病人的死亡率和嚴(yán)生并發(fā)癥的可能性較大。要求護(hù)理計(jì)劃的周密性和可行性極強(qiáng)。7.腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙病人出現(xiàn)意識障礙者居多.且多在急性階段.為急性腦病綜合征主要癥狀之一。尤其是散發(fā)性腦炎病人，有報(bào)道90%病人首發(fā)癥狀為意識障礙。5.慢性意識障礙，為不可逆的、長期存在的或表現(xiàn)為進(jìn)行性的認(rèn)27(五)有自殺的危險(xiǎn)1.危險(xiǎn)因素①心理方面的：病人處于抑郁狀態(tài)時(shí).情緒悲傷、產(chǎn)生輕個(gè)觀念：因生病導(dǎo)致生活、社會機(jī)能障礙而自我貶低。②情境方面的;因支持系統(tǒng)不足而情感隔離或孤單。特別是家庭成員不能滿足其軀體、精神需要，甚或有虐待暴力存在.病人無安全感或自我生存危機(jī)。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠自訴與其情感狀態(tài)有關(guān)的感受;確認(rèn)產(chǎn)生自殺觀念及其行為的后果?；虮憩F(xiàn)為接受護(hù)理人員或照顧者的護(hù)理幫助與支持。家庭成員能夠正確評價(jià)病人所需幫助并給予關(guān)心和支持。3.護(hù)理措施①評估病人有無自殺觀念，以及自殺觀念的頻度和強(qiáng)度。②減少或去除危險(xiǎn)因素：積極配合醫(yī)生治療.改善病人情緒;主動關(guān)心病人困難及時(shí)給予護(hù)理幫助。③安全護(hù)理措施：除按防自殺病人護(hù)理之外，著重做好心理護(hù)理。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人及家屬與其危險(xiǎn)因素有關(guān)的疾病和情境方面知識。指導(dǎo)病人如何正確認(rèn)識和對待疾病.著重在樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;或在心理和行為上如何適應(yīng)疾病等。還應(yīng)告訴照顧者，病人有自殺觀念時(shí)的表現(xiàn)以及預(yù)防自殺的護(hù)理注意事項(xiàng)等。4.評價(jià)在病人接受護(hù)理措施后，自殺觀念沒有減輕或愈加嚴(yán)重，或萌發(fā)自殺行為時(shí)，則應(yīng)重新評估護(hù)理診斷和危險(xiǎn)因素，修定護(hù)理措施。(五)有自殺的危險(xiǎn)28(七)不合作1.相關(guān)因素①心理方面的：否認(rèn)疾病;分析、理解和判斷能力障礙;病人或家屬對治療缺乏信心。②情境方面的：缺乏有關(guān)知識;病人與照顧者關(guān)系不好、對提供照顧或?qū)Νh(huán)境不滿意。2.預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)合作，并能理解不合作的后果?；虿∪四軌蛟诠膭詈吞嵝严旅銖?qiáng)接受治療和護(hù)理;或病人表現(xiàn)不再拒絕治療和護(hù)理。3.護(hù)理措施①評估病人不合作的相關(guān)因素：除外因癡呆狀態(tài)病人的分析、理解和判斷能力障礙之外，其他因素如病人或家屬缺乏對治療的信心和有關(guān)知識;病人與照顧者關(guān)系欠佳，對提供的治療、照顧和環(huán)境不滿意等。均對制定護(hù)理措施極有意義。③盡量減少或去除病人不合作的相關(guān)因素：應(yīng)重視對病人的健康教育，建立治療性人際關(guān)系及提高對病人的治療、護(hù)理及管理水平等。③護(hù)理措施：為智能障礙如分析、理解、判斷困難而導(dǎo)致不合作的病人治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)耐心給予解釋和鼓勵，防止批評指責(zé)病人。注意觀察以各種方式表達(dá)對照顧和環(huán)境不滿或有意見的病人，還應(yīng)及時(shí)向他們收集反映，并努力改進(jìn)工作。滿足病人合理要求，并做到主動關(guān)心、接近病人，爭得病人合作。④健康教育和指導(dǎo)：教給病人或照顧者有關(guān)疾病、治療及護(hù)理方面的知識;指出不合作將給病人健康產(chǎn)生的不良后果。鼓勵病人及照顧者表達(dá)想法和要求。4.評價(jià)經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人或家屬不合作情況無改善或情況嚴(yán)重時(shí)，需再次評估相關(guān)因素或修定護(hù)理措施。(七)不合作29(八)睡眠型態(tài)素亂1.相關(guān)因素①病理生理因素：疼痛、不舒適;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;腸道和膀胱的排泄問題，如腹瀉、便秘;大小便失禁;尿潴留、排尿困難、尿?yàn)l等。②心理方面因素：焦慮、恐懼，興奮，抑郁等;③與治療有關(guān)的因素：精神安定藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥;抗抑郁藥;降壓藥等，可影響睡眠規(guī)律，白天服藥可造成夜間睡眠不好。④情境性因素：病人缺乏運(yùn)動或活動過多，白天睡眠過多;生活方式或環(huán)境改變;過多的或不適當(dāng)?shù)拇碳ぁ?/p>

2.預(yù)期目標(biāo)：病人能夠得到充足的睡眠，或睡眠量有增加，表現(xiàn)精神面貌較好。且病人能敘述妨礙睡眠的原因及促進(jìn)睡眠的方法?；蚰芙邮苷疹櫿叩奶嵝鸭皩ζ渌叩淖o(hù)理。

3.護(hù)理措施①評估導(dǎo)致病人睡眠型態(tài)紊亂的具體原因(屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素)。②評估病人睡眠型態(tài)，如早醒、入睡困難、易醒、多夢等;監(jiān)測病人具體睡眠時(shí)數(shù)。③盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關(guān)因素;如治療軀體、精神不適和疾病;及時(shí)妥善處理好病人的排泄問題。協(xié)助醫(yī)生調(diào)整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時(shí)間。為病人安排合理的運(yùn)動、活動及減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。④心理護(hù)理措施：通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。⑤健康教育和指導(dǎo)：向病人和照顧者介紹有關(guān)睡眠和失眠的知識;讓他們知道成年人特別是老年人睡眠型態(tài)紊亂為常見的主訴;同時(shí)讓他們了解影響睡眠規(guī)律的因素有哪些，教給病人誘導(dǎo)睡眠的技巧等。

4.評價(jià)經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人睡眠型態(tài)紊亂未見減輕或加嚴(yán)重時(shí)，需重新評估相關(guān)因素及修定護(hù)理措施。(八)睡眠型態(tài)素亂30(九)進(jìn)食/沐浴、衛(wèi)生/穿著、修飾/入廁自理缺陷1.相關(guān)因素①病理生理的因素、意識障礙;神經(jīng)、肌肉或骨路功能障礙;部分或全部癱瘓;體力不支或疼痛不適等。②心理方面因素：焦慮、抑郁，認(rèn)知障礙;生活技能障礙;缺乏動力。③與治療有關(guān)的因素：如輸液、睡眠治療等。④年齡因素：老年人與視力和運(yùn)動能力下降有關(guān)。2.預(yù)期目標(biāo)：①病人表現(xiàn)對進(jìn)食有興趣，或自己進(jìn)食能力有增長(包括應(yīng)對進(jìn)食困難和使用輔助設(shè)備);或能夠接受照顧者對其喂食的幫助。②病人能完成自己洗澡和保持身體的清潔(包括使用輔助設(shè)備);或能在照顧者協(xié)助下完成自己洗澡和保持身體的清潔(包括自己完成一部分);或能接受照顧者為其洗澡和保持身體的清潔。③病人表現(xiàn)對穿衣修飾的興趣增加，并顯示穿衣修飾能力提高(包括能應(yīng)對穿衣困難、主動請人幫助、練習(xí)使用輔助設(shè)備的能力);或能在照顧者指導(dǎo)協(xié)助下完成部分穿衣修飾;或能接受照顧者為其穿衣修飾。④病人表現(xiàn)入廁能力增加(包括應(yīng)對入廁的困難和有能力使用輔助設(shè)備);或能在照顧者協(xié)助下主動配合入廁;或被動接受照顧者對其入廁的幫助。⑤病人將不出現(xiàn)因生活自理缺陷而發(fā)生的護(hù)理事故。(九)進(jìn)食/沐浴、衛(wèi)生/穿著、修飾/入廁自理缺陷313.護(hù)理措施①評估病人自理缺陷的具體相關(guān)因素，除意識障礙和癡呆狀態(tài)病人全部或部分喪失生活自理能力外，其他病理生理、心理、與治療和年齡有關(guān)的因素，均對制定護(hù)理措施十分有意義。③盡量減少或去除與自理能力缺陷的相關(guān)因素，如治療相關(guān)的疾病，患肢康復(fù)訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練等。③對全部生活需要幫助病人的護(hù)理：需有詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃(包括皮膚、口腔、頭發(fā)及胡須、指甲及趾甲;飲食排泄、睡眠及休息護(hù)理內(nèi)容)。意識障礙病人護(hù)理可參見急性意識障礙護(hù)理診斷中內(nèi)容。處于癡呆狀態(tài)病人，因其智力缺損常表現(xiàn)對護(hù)理不合作，可參見不合作護(hù)理診斷中內(nèi)容。照顧者為癡呆狀態(tài)病人進(jìn)行生活護(hù)理時(shí)，注意耐心解釋和詳細(xì)指導(dǎo)，目的在于取得病人合作或?qū)W(xué)習(xí)自理技能的興趣。要善于發(fā)現(xiàn)和珍惜病人所殘留自理能力和重新獲得的自理能力。在護(hù)理病人時(shí)，做到凡是病人能獨(dú)立進(jìn)行的或在別人協(xié)助下能進(jìn)行的自理技能，鼓勵病人進(jìn)行或練習(xí)進(jìn)行，而不包辦代替。同時(shí)對病人給予及時(shí)的肯定和表揚(yáng)。當(dāng)病人自理活動失敗或進(jìn)步不明顯時(shí)，不應(yīng)指責(zé)病人或流露出沒有信心，防止傷害病人自尊與學(xué)習(xí)的信心。同時(shí)表示理解病人因理解、記憶等原因而出現(xiàn)的學(xué)習(xí)自理活動困難。對因依賴性強(qiáng)而不進(jìn)行自理的病人，應(yīng)做好心理護(hù)理，在進(jìn)行充分的解釋與鼓勵后，請其參與制定護(hù)理計(jì)劃，并對他提出具體要求。④健康教育和指導(dǎo)：①向病人和照顧者說明營養(yǎng)、個(gè)人清潔衛(wèi)生的重要性。②教給病人及照顧者進(jìn)食、喂食，洗澡及個(gè)人清潔，入廁及衛(wèi)生的技能及注意事項(xiàng)。③向病人及照顧者說明保持和獲得自理能力與生活質(zhì)量及滿足個(gè)人心理需要的關(guān)系。④教給病人及照顧者使用輔助設(shè)備的方法。3.護(hù)理措施①評估病人自理缺陷的具體相關(guān)因素，除意識障礙324.評價(jià)病人經(jīng)上述護(hù)理措施后，表現(xiàn)自理能力增加或減低，均需再評估相關(guān)因素及修定護(hù)理措施。(十)腦器質(zhì)性精神障礙病人的常見癥狀A(yù)有感染的危險(xiǎn);B有體溫改變的危險(xiǎn)，C有皮膚受損的危險(xiǎn)、D軀體移動障礙、E有活動無耐力的可能、F娛樂活動缺乏、G有廢用綜合征的危險(xiǎn)、H有照顧者角色困難的可能、I知識缺乏、J語言溝通障礙、K焦慮、L適應(yīng)能力下降等診斷，在常見腦器質(zhì)性精神障礙病人中也常見。4.評價(jià)病人經(jīng)上述護(hù)理措施后，表現(xiàn)自理能力增加或減低，均需33器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理饒晶玲器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理饒晶玲34器質(zhì)性精神障礙一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類清福障礙軀體疾病所致精神障礙是由于除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙器質(zhì)性精神障礙一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙35器質(zhì)性精神障礙的診斷

1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)2.腦病變和精神經(jīng)癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化4.精神經(jīng)癥狀不是由其化病因引起（如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素）器質(zhì)性精神障礙的診斷

1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或36分類(1)腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙；(2)與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙(3)與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙分類(1)腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙；37影響精神癥狀的因素(1)病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度

(2)年齡

（3)病前素質(zhì)、人格特征影響精神癥狀的因素(1)病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛38常見腦器質(zhì)性綜合癥1.譫妄綜合征

2.癡呆綜合征

3.器質(zhì)性遺忘綜合征

4.器質(zhì)性幻覺癥

5.器質(zhì)性妄想癥

6.器質(zhì)性人格綜合征常見腦器質(zhì)性綜合癥1.譫妄綜合征39器質(zhì)性精神障礙因腦結(jié)構(gòu)損害（如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神障礙。器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且涉及廣泛的社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健等問題。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，因傳染病、中毒等引致者已很少見，但隨著壽命的延長，與老齡有關(guān)者發(fā)病率上升。器質(zhì)性精神障礙因腦結(jié)構(gòu)損害40臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功能損害的廣泛程度，而不取決于病因的特異性。有以下幾種主要臨床類型。急性器質(zhì)性精神綜合征其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于：起病緩急；病變部位及范圍和腦功41①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙；意識清晰程度一天之內(nèi)常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重；常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗(yàn)，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)天，恢復(fù)后對病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，42②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見?；颊咭庾R障礙較輕，定向障礙可不明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見?；颊咭?3③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗(yàn)之中；有時(shí)突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時(shí)或1～2天；清醒后對病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活44④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱；患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，45慢性器質(zhì)性精神綜合征基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三：慢性器質(zhì)性精神綜合征基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶46①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進(jìn)展緩慢；少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯；隨著記憶缺損加重，可有錯構(gòu)或虛構(gòu)記憶；進(jìn)而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負(fù)責(zé)任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為；認(rèn)識功能減弱，領(lǐng)悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來；少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠；有時(shí)無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應(yīng)遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語；記憶障礙嚴(yán)重時(shí),定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減47②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式?？蓡为?dú)存在，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經(jīng)功能紊亂等類似神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。

③器質(zhì)性人格改變。可以單獨(dú)存在，或?yàn)榘V呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當(dāng)時(shí)情境；有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣；還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發(fā)沖動行為。一般說來，都有明顯社會適應(yīng)障礙。②衰弱綜合征。為慢性器質(zhì)性精神綜合征中較輕的、也是較常見的48慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或反復(fù)的顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等慢性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)感染、酒精或重金屬中毒、嚴(yán)重或49類分裂綜合征和類情感綜合征不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內(nèi)容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實(shí)等陰性癥狀；器質(zhì)性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時(shí)有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質(zhì)性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質(zhì)性幻覺癥或器質(zhì)性妄想綜合征。類分裂綜合征和類情感綜合征不論是腦內(nèi)器質(zhì)性病變或腦外軀體疾50診斷器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙是否為器質(zhì)性，然后進(jìn)一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識障礙，記憶缺損或進(jìn)行性智能減退者均應(yīng)首先考慮器質(zhì)性病變存在。應(yīng)仔細(xì)追問病史，作系統(tǒng)而細(xì)致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質(zhì)性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質(zhì)性精神障礙的可能。進(jìn)一步檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，與可疑病因有關(guān)的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計(jì)算機(jī)斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗(yàn)和神經(jīng)心理測驗(yàn)對確定癡呆程度，揭示神經(jīng)心理損害的性質(zhì)和程度，均有幫助診斷器質(zhì)性精神障礙的診斷包括兩個(gè)主要步驟，首先應(yīng)判明精神障礙51治療包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物、顱內(nèi)占位病變的去除、補(bǔ)充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質(zhì)等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。1.急性器質(zhì)性精神障礙的患者，常有精神運(yùn)動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全；但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，但可引起體位性低血壓。2.對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應(yīng)特別慎用。為了促進(jìn)患者睡眠，可選用苯二氮?類。對慢性器質(zhì)性精神綜合征患者，主要是生活照顧。

治療包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應(yīng)盡早采取52

3.伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮；但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。4.焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮?類以減輕焦慮。5.抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質(zhì)性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對癥處理，如顳葉癲癇應(yīng)采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對癥治療。不論哪一類器質(zhì)性精神障礙，都應(yīng)特別加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防意外事故的發(fā)生。3.伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以53護(hù)理一、評估采用交談、觀察、身體檢查及查閱病歷記錄、診斷報(bào)告等方式，收集有關(guān)急性、慢性。危重病人健康狀況的主、客觀資料。護(hù)理一、評估541.表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態(tài)或智能障礙、情感淡漠，以及興奮不合作的病人;或軀體情況處于危重狀態(tài)的病人。重點(diǎn)采用觀察和身體檢查方法，輔以和家屬詢問，但一定要查閱病歷及有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告記錄。A病人外貌、人衛(wèi)生及生活自理情況;B病人體位及步態(tài);C意識清晰程度或處于意識障礙的哪一階段;D病人感覺和知覺情況，以及有無錯覺、幻覺等;E皮膚顏色、彈性，存在或潛在的破潰情況;F呼吸速率、脈搏速率、血壓情況;H瞳孔反應(yīng)、抓握力量;I舌頭是否居中，有無咬傷，有無作嘔反射或嘔吐;J既往飲食習(xí)慣及目前進(jìn)食情況;K有無尿潴留，腸鳴音減弱或腹脹及大小便排泄情況;L肌張力、關(guān)節(jié)活動度，活動增加或減少及有無異常行為表現(xiàn);M語言、非語言理解和表達(dá)能力，是否具有與人交往溝通能力;N記憶、分析、判斷及計(jì)算能力，有無妄想等;目有無情緒抑郁或焦慮等;O人格改變表現(xiàn);P藥物副作用表現(xiàn)。2.慢性腦病綜合征意識清晰，病情較輕或好轉(zhuǎn)、恢復(fù)期且合作的病人，除在第(一)中所述內(nèi)容之外，還可與病人交談，從病人主訴中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面健康情況。1.表現(xiàn)為意識障礙、注意力不集中、緊張綜合征、癡呆狀態(tài)或智55二、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)

(一)有受傷的危險(xiǎn)1.危險(xiǎn)因素①病理生理方面的有，病人處于意識障礙狀態(tài);嚴(yán)重的智能障礙狀態(tài);癲癇發(fā)作狀態(tài);幻覺、妄想及興奮不安;肢體活動或軀體移動障礙等。②成熟度方面，如老年期病人與感覺減退、運(yùn)動退化有關(guān)。③情境方面，不熟悉的環(huán)境、生活方式的改變;提供照顧的物理環(huán)境不合適、照顧者沒有經(jīng)驗(yàn)等。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠減少或不發(fā)生外傷的危險(xiǎn);表現(xiàn)在照顧者看護(hù)或協(xié)助下很少有外傷發(fā)生。3.護(hù)理措施①評估病人可能受傷的危險(xiǎn)因素。②減少或防止危險(xiǎn)因素發(fā)生：為意識障礙、智能障礙和癲癇發(fā)作病人特別是較重者安排專人護(hù)理，或指導(dǎo)協(xié)助照顧者做好病人的安全護(hù)理。因幻覺、妄想而興奮不安的病人除按興奮病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人之外，還應(yīng)針對病人具體情況制定護(hù)理計(jì)劃。做好肢體活動障礙、軀體移動障礙病人的生活護(hù)理，及時(shí)協(xié)助其進(jìn)行必要的或病人所需的活動。注意使病人遠(yuǎn)離或隔離開有暴力行為可能的其他病人方及時(shí)改建環(huán)境中有危險(xiǎn)因素的設(shè)備。③健康教育和指導(dǎo)預(yù)防病人外傷的發(fā)生：告訴慢性腦病綜合征或病情較輕的病人，避免與興奮病人處于較近的環(huán)境中。向病人介紹如何適應(yīng)老年期肢體功能衰退以及肢體后遺功能障礙，使病人掌握合理的活動程度。幫助病人盡快熟悉環(huán)境和適應(yīng)病后所需的生活方式。④監(jiān)測病人意識障礙的出現(xiàn)及動態(tài)發(fā)展情況;監(jiān)測癲癇病人發(fā)作發(fā)生或持續(xù)狀態(tài)時(shí)的病情變化;監(jiān)測病人因智能障礙而產(chǎn)生的判斷、分析能力缺陷情況，特別是中、重度癡呆病人。4.評價(jià)在實(shí)施上述護(hù)理措施后，病人未能減少或增加外傷時(shí)，需再次評估危險(xiǎn)因素及修定護(hù)理措施。如危險(xiǎn)因素仍存在，護(hù)理診斷和措施繼續(xù)維持。二、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)

(一)有受傷的危險(xiǎn)56(二)營并失調(diào)低于機(jī)體需要量

1.相關(guān)因素①病理生理方面有，一機(jī)體攝取營養(yǎng)能力障礙，如腸道吸收障礙;機(jī)體攝取食物困難如腦血管意外病人;因咀嚼或吞咽困難、不思飲食、獲取食物困難的病人。②情境方面：缺乏營養(yǎng)知識、不了解食物的營養(yǎng)成分;情緒緊張、心情抑郁而厭食;有偏食習(xí)慣或與個(gè)人宗教信仰、種族飲食型態(tài)有關(guān)。③年齡因素如老年人因缺齒、味覺改變或得不到所需食物等。

2.預(yù)期目標(biāo)病人將能從口攝入足夠的營養(yǎng)，或增加攝入營養(yǎng)物的品種和數(shù)量;病人表現(xiàn)為在得到治療、護(hù)理幫助后，按時(shí)獲得食物。

3.護(hù)理措施①評估相關(guān)因素：如牙齒疾病、嗅覺或味覺的改變、疲勞、疼痛、痛苦或不愉快的心情等不良刺激;不能獲得足夠營養(yǎng)的各種原因。②盡可能減少或排除發(fā)病及誘發(fā)因素：喂食吞咽困難病人前，仔細(xì)評估病人反應(yīng)是否靈敏、有無控制口腔活動的能力、是否存在咳嗽和嘔吐反射、能否吞咽唾液。備好吸引裝置，病人采取坐姿，從小量食物開始，并在繼續(xù)喂食之前檢查病人口腔是否已排空。注意將干的食物浸透使之變軟后再食用。幫助病人進(jìn)食前使之獲得休息，防止產(chǎn)生不愉快事件。③一般性護(hù)理措施：做好進(jìn)食前后病人口腔衛(wèi)生;鼓勵病人與其他人共餐，提供愉快、舒適、優(yōu)美的進(jìn)餐環(huán)境;允許病人選擇個(gè)人嗜好食物，幫助代購或準(zhǔn)備食物;進(jìn)食后讓病人坐姿10～15分鐘。對于不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食的病人，采用鼻飼或其他途徑保證攝入足夠營養(yǎng)。治療處于影響營養(yǎng)攝入的相關(guān)疾病。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人及照顧者人體所需營養(yǎng)的品種和數(shù)量，在進(jìn)食和喂食方面的注意事項(xiàng)。讓病人知道發(fā)病因素及有關(guān)治療處理方法。

4.評價(jià)通過護(hù)理措施后，病人不能得到足夠營養(yǎng)時(shí)，則需再評估相關(guān)因素和修定護(hù)理措施。(二)營并失調(diào)低于機(jī)體需要量57(三)吞咽障礙1.相關(guān)因素神經(jīng)肌肉受損，如沒有惡心反射或降低、與咀嚼有關(guān)的肌肉力量減弱。面部麻痹而感知受損、疲乏、意識障礙、抗精神病藥物副作用等。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠在進(jìn)食和飲水后，表現(xiàn)為不發(fā)生誤吸和噎食的危險(xiǎn)。有些病人能敘述進(jìn)食、吸水時(shí)注意事項(xiàng)。3.護(hù)理措施①評估病人運(yùn)送液體或固體從口到胃的能力降低情況;評估相關(guān)因素。②去除因吞咽障礙發(fā)生誤吸的機(jī)會。意識障礙、吞咽反射和嘔吐反射減弱的病人，暫不從口進(jìn)食、飲水。③一般護(hù)理措施：監(jiān)測病人吞咽反射情況;注意防止病人口咽分泌物吸入氣管或支氣管的危險(xiǎn);為剛剛消除吞咽障礙及吞咽障礙較輕的病人喂食時(shí)，仍應(yīng)注意少量慢速進(jìn)行。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人進(jìn)食、飲水的注意事項(xiàng);指導(dǎo)照顧者為病人喂食的操作要領(lǐng)。4.評價(jià)通過上述護(hù)理措施，病人進(jìn)食、飲水后仍發(fā)生誤吸、噎食或嗆咳現(xiàn)象時(shí)，則應(yīng)重新評估相關(guān)因素，修定護(hù)理措施。(三)吞咽障礙58(四)急性意識障礙1.相關(guān)因素：①結(jié)構(gòu)性因素;腦血管梗塞、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等。②感染性因素：腦炎。③癲癇。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有來源于環(huán)境或人際關(guān)系的不良刺激，可引起或加重意識障礙程度。

2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠保持良好的意識水平，表現(xiàn)為意識清楚或意識障礙無進(jìn)一步加重。

3.護(hù)理措施①評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和記錄。②安全護(hù)理措施：增設(shè)床檔，降低床的高度;必要時(shí)約束病人于床上或限制病人活動范圍，或設(shè)專人陪護(hù)。③一般護(hù)理措施：除昏迷狀態(tài)病人外，需向病人介紹環(huán)境，且在改變病人居室及房內(nèi)布局時(shí)，或行操作前做詳細(xì)解釋，以減輕病人焦慮或恐懼，并爭取病人合作?？墒褂萌諝v、鐘表幫助病人恢復(fù)時(shí)間定向力;為病人提供他熟悉的相片等物品，幫助病人恢復(fù)記憶力。鼓勵病人表達(dá)自己的想法和要求。保證病人足夠的休息和睡眠，以利病情恢復(fù)防止加重意識障礙程度。其他按昏迷病人護(hù)理常規(guī)或意識障礙護(hù)理常規(guī)護(hù)理。④病人及家屬健康教育：指導(dǎo)病人及家屬如何預(yù)防受傷，做好保護(hù)性護(hù)理;教給家屬判斷意識障礙的簡單方法及有關(guān)的護(hù)理技巧;鼓勵家屬表達(dá)想法和要求。

4.評價(jià)病人意識水平?jīng)]有提高或意識障礙程度加重時(shí)，需再次評估其相關(guān)因素和修定護(hù)理措施。并應(yīng)特別注意監(jiān)測病人意識水平的動態(tài)變化及相關(guān)疾病病情。隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，同時(shí)配合醫(yī)生為病人進(jìn)行檢查、治療和搶救等。(四)急性意識障礙595.慢性意識障礙，為不可逆的、長期存在的或表現(xiàn)為進(jìn)行性的認(rèn)知受損。其特征是對周圍環(huán)境刺激的理解能力下降，思維過程能力減退，而表現(xiàn)記憶力、定向力和行為的紊亂。多見于多發(fā)性腦梗塞癡呆癥、腦血管意外、顱腦外傷的病人?？筛鶕?jù)病人具體情況參照急性意識障礙、興奮病人的護(hù)理措施等。6.許多意識障礙病人，特別是老年意識障礙病人.其意識障礙水平表現(xiàn)為波動性。當(dāng)病人接受任何刺激之后，其興奮遞質(zhì)傳導(dǎo)神經(jīng)沖動至大腦，因大腦處于興奮狀態(tài).可使病人表現(xiàn)力譫妄狀態(tài)。反之，由于保證譫妄病人休息、睡眠及保護(hù)性護(hù)理.可使病人意識水平提高。譫妄病人的死亡率和嚴(yán)生并發(fā)癥的可能性較大。要求護(hù)理計(jì)劃的周密性和可行性極強(qiáng)。7.腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙病人出現(xiàn)意識障礙者居多.且多在急性階段.為急性腦病綜合征主要癥狀之一。尤其是散發(fā)性腦炎病人，有報(bào)道90%病人首發(fā)癥狀為意識障礙。5.慢性意識障礙，為不可逆的、長期存在的或表現(xiàn)為進(jìn)行性的認(rèn)60(五)有自殺的危險(xiǎn)1.危險(xiǎn)因素①心理方面的：病人處于抑郁狀態(tài)時(shí).情緒悲傷、產(chǎn)生輕個(gè)觀念：因生病導(dǎo)致生活、社會機(jī)能障礙而自我貶低。②情境方面的;因支持系統(tǒng)不足而情感隔離或孤單。特別是家庭成員不能滿足其軀體、精神需要，甚或有虐待暴力存在.病人無安全感或自我生存危機(jī)。2.預(yù)期目標(biāo)病人能夠自訴與其情感狀態(tài)有關(guān)的感受;確認(rèn)產(chǎn)生自殺觀念及其行為的后果?；虮憩F(xiàn)為接受護(hù)理人員或照顧者的護(hù)理幫助與支持。家庭成員能夠正確評價(jià)病人所需幫助并給予關(guān)心和支持。3.護(hù)理措施①評估病人有無自殺觀念，以及自殺觀念的頻度和強(qiáng)度。②減少或去除危險(xiǎn)因素：積極配合醫(yī)生治療.改善病人情緒;主動關(guān)心病人困難及時(shí)給予護(hù)理幫助。③安全護(hù)理措施：除按防自殺病人護(hù)理之外，著重做好心理護(hù)理。④健康教育和指導(dǎo)：告訴病人及家屬與其危險(xiǎn)因素有關(guān)的疾病和情境方面知識。指導(dǎo)病人如何正確認(rèn)識和對待疾病.著重在樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;或在心理和行為上如何適應(yīng)疾病等。還應(yīng)告訴照顧者，病人有自殺觀念時(shí)的表現(xiàn)以及預(yù)防自殺的護(hù)理注意事項(xiàng)等。4.評價(jià)在病人接受護(hù)理措施后，自殺觀念沒有減輕或愈加嚴(yán)重，或萌發(fā)自殺行為時(shí)，則應(yīng)重新評估護(hù)理診斷和危險(xiǎn)因素，修定護(hù)理措施。(五)有自殺的危險(xiǎn)61(七)不合作1.相關(guān)因素①心理方面的：否認(rèn)疾病;分析、理解和判斷能力障礙;病人或家屬對治療缺乏信心。②情境方面的：缺乏有關(guān)知識;病人與照顧者關(guān)系不好、對提供照顧或?qū)Νh(huán)境不滿意。2.預(yù)期目標(biāo)：病人表現(xiàn)合作，并能理解不合作的后果?；虿∪四軌蛟诠膭詈吞嵝严旅銖?qiáng)接受治療和護(hù)理;或病人表現(xiàn)不再拒絕治療和護(hù)理。3.護(hù)理措施①評估病人不合作的相關(guān)因素：除外因癡呆狀態(tài)病人的分析、理解和判斷能力障礙之外，其他因素如病人或家屬缺乏對治療的信心和有關(guān)知識;病人與照顧者關(guān)系欠佳，對提供的治療、照顧和環(huán)境不滿意等。均對制定護(hù)理措施極有意義。③盡量減少或去除病人不合作的相關(guān)因素：應(yīng)重視對病人的健康教育，建立治療性人際關(guān)系及提高對病人的治療、護(hù)理及管理水平等。③護(hù)理措施：為智能障礙如分析、理解、判斷困難而導(dǎo)致不合作的病人治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)耐心給予解釋和鼓勵，防止批評指責(zé)病人。注意觀察以各種方式表達(dá)對照顧和環(huán)境不滿或有意見的病人，還應(yīng)及時(shí)向他們收集反映，并努力改進(jìn)工作。滿足病人合理要求，并做到主動關(guān)心、接近病人，爭得病人合作。④健康教育和指導(dǎo)：教給病人或照顧者有關(guān)疾病、治療及護(hù)理方面的知識;指出不合作將給病人健康產(chǎn)生的不良后果。鼓勵病人及照顧者表達(dá)想法和要求。4.評價(jià)經(jīng)上述護(hù)理措施后，病人或家屬不合作情況無改善或情況嚴(yán)重時(shí)，需再次評估相關(guān)因素或修定護(hù)理措施。(七)不合作62(八)睡眠型態(tài)素亂1.相