內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)課件

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)——理論與實(shí)踐（EUS-CPN

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EUS-CPB)1ppt課件內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)——理論與實(shí)踐1ppt疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)患者發(fā)生背部疼痛，嚴(yán)重時(shí)難以平臥，夜不能寐。少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。緩解疼痛是這種患者臨床的主要問題，2ppt課件疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，由幾個(gè)神經(jīng)節(jié)和相互連接的神經(jīng)分支構(gòu)成，功能是傳遞來源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝臟、膽囊、胃、升結(jié)腸和橫結(jié)腸。3ppt課件腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，由大多數(shù)人有2-5個(gè)神經(jīng)節(jié)，右側(cè)神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側(cè)神經(jīng)節(jié)直徑0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神經(jīng)內(nèi)臟傳入纖維傳導(dǎo)，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢到達(dá)內(nèi)臟神經(jīng)，進(jìn)入5-9胸椎脊髓。4ppt課件大多數(shù)人有2-5個(gè)神經(jīng)節(jié)，右側(cè)神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側(cè)腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)（Celiac

plexus

neurolysis；CPN）是一種把神經(jīng)溶解劑(無水酒精)注入腹腔神經(jīng)叢，毀損神經(jīng)叢手術(shù)，起到阻斷疼痛信號(hào)傳遞到脊髓的目的。若將局麻藥(布比卡因)和/或激素注入腹腔神經(jīng)叢，阻滯疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，控制良性病變(慢性胰腺炎)的疼痛，為了與CPN有所區(qū)別，此種方法又稱腹腔神經(jīng)從阻滯（Celiac

plexus

block；CPB）。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE45ppt課件EUS-guidedceliacplexusinter

注射藥物

胰腺癌：

0.75%布比卡因3-5ml無水酒精10-20ml

慢性胰腺炎：

0.25%布比卡因10-20ml曲安奈德80mg

6ppt課件注射藥1914—術(shù)中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術(shù)引導(dǎo)下做腹腔神經(jīng)溶解的方法，如經(jīng)X光、CT、B超等引導(dǎo)下CPN。7ppt課件1914—術(shù)中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術(shù)引導(dǎo)下做腹腔神經(jīng)溶1996—內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其優(yōu)勢(shì)是EUS實(shí)時(shí)圖像監(jiān)視以及彩色多普勒影像避開血管，使手術(shù)過程安全易行，疼痛得到較大緩解，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。WiersemaMJ,etal;Endosonography-guidedceliacplexusneurolysis.Gastrointest.Endosc.1996;44:656-628ppt課件1996—內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)EUS-CPN/CPB，相比其他影像方WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增加嗎啡鎮(zhèn)痛劑量。但嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳，且有較多副作用，如惡心、便秘、嗜睡、昏迷、依賴、成癮等。EUS-CPN聯(lián)合藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用藥物，可減少嗎啡用量或停用，減輕嗎啡導(dǎo)致的副作用。比傳統(tǒng)處理疼痛的方法來說，早用CPN對(duì)疼痛緩解效果更好。Endoscopicultrasound-guidedceliacplexusblockandneurolysisIchiro；Yasudaetal;DigestiveEndoscopy2017;29:455–4629ppt課件WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解達(dá)到79-88%，部分患者還需同時(shí)給予少量藥物鎮(zhèn)痛；由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于計(jì)劃外科手術(shù)的病人。10ppt課件EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解達(dá)到79-88%，部分患者還相關(guān)并發(fā)癥可能有：暫時(shí)的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；偶爾可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜后出血，血腫，臨近脾、胰腺、胃壁及腸壁梗死，肺栓塞，截癱。CPB可能發(fā)生腹膜后或顱內(nèi)膿腫。一般來說21%的患者可能出現(xiàn)輕微自限的癥狀，持續(xù)時(shí)間短于2天，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于0.2%。Practiceguidelinesforendoscopicultrasound?guidedceliacplexusneurolysis；ENDOSCOPICULTRASOUND/VOLUME6/ISSUE6|NOVEMBER-DECEMBER2017；輕微不良反應(yīng)腹瀉：10%低血壓：5%一過性疼痛加重：4%醉酒狀態(tài)：1.1%11ppt課件相關(guān)并發(fā)癥可能有：暫時(shí)的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；Pra禁忌癥：凝血功能障礙、血小板減少癥、心肺功能不能滿足手術(shù)要求。個(gè)別情況下各種原因造成無法識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)或解剖異常，使穿刺針無法準(zhǔn)確達(dá)到準(zhǔn)確位置。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE412ppt課件禁忌癥：EUS-guidedceliacplexusi目前主要有兩種EUS-CPN技術(shù)：1、標(biāo)準(zhǔn)方法：腹腔干起始部正中注射溶解劑。2、雙側(cè)技術(shù)：在腹腔干兩側(cè)注射溶解劑。紅色箭頭代表正中注射藍(lán)色箭頭代表雙側(cè)注射13ppt課件目前主要有兩種EUS-CPN技術(shù)：紅色箭頭代表正中注射13標(biāo)準(zhǔn)法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動(dòng)脈影像，順腹主動(dòng)脈找到腹腔干，注射針精確刺入到主動(dòng)脈腹腔干起始部，注入藥物，直到超聲圖中出現(xiàn)云霧彌散影像，一般酒精注射量為10-20毫升。14ppt課件標(biāo)準(zhǔn)法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動(dòng)脈影像，順腹主動(dòng)兩側(cè)法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直到剛好看不見腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，穿刺針進(jìn)入腹腔干旁直達(dá)主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈起始部，注射藥物；退出穿刺針，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，再穿刺把藥物注射到腸系膜上動(dòng)脈另一側(cè)，總劑量于正中穿刺法一樣。15ppt課件兩側(cè)法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直到剛好看不見近來出現(xiàn)了在EUS引導(dǎo)下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術(shù)（EUS-CGN）。16ppt課件近來出現(xiàn)了在EUS引導(dǎo)下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術(shù)16EUS引導(dǎo)下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（EUS-CGN）：確定了CG后，刺入神經(jīng)節(jié)注射藥物，直到神經(jīng)節(jié)在超聲影像下回聲增高和難以識(shí)別。17ppt課件EUS引導(dǎo)下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（EUS-CGN）：17pp一項(xiàng)關(guān)于EUS-CPN對(duì)胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解率達(dá)到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛緩解率為59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了119例胰腺癌患者，疼痛緩解率為72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛緩解率為51.46%；18ppt課件一項(xiàng)關(guān)于EUS-CPN對(duì)胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議一項(xiàng)納入了160患者的對(duì)比中，71例做正中注射消融、89例做兩側(cè)注射消融，認(rèn)為兩側(cè)注射消融對(duì)胰腺癌緩解疼痛比正中注射更有效，但要注意極端情況下可能會(huì)造成左腎動(dòng)脈血腫發(fā)生，應(yīng)避免給有出血體質(zhì)的患者使用這種方法。19ppt課件正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議一項(xiàng)納入了160患者正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議結(jié)論：正中注射與雙側(cè)注射比較，疼痛發(fā)作或緩解時(shí)間沒有差異，兩組的安全性和生存率沒有不同20ppt課件正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議結(jié)論：正中注射與雙側(cè)神經(jīng)叢溶解(CPN)

vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)21ppt課件神經(jīng)叢溶解(CPN)vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)21ppCGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是療效的最佳預(yù)測(cè)因子EUS能顯示神經(jīng)節(jié)的患者對(duì)治療有反應(yīng)的可能性增加15倍一項(xiàng)納入64例患者的研究比較了當(dāng)線陣超聲能夠觀察到神經(jīng)節(jié)時(shí)EUS-CPN直接對(duì)腹腔神經(jīng)節(jié)進(jìn)行注射與在腹腔干兩側(cè)注射對(duì)胰腺癌疼痛緩解的效果，結(jié)論是神經(jīng)節(jié)可視是最佳預(yù)測(cè)因子，患者神經(jīng)節(jié)可視時(shí)，CGN疼痛緩解有效大于CPN15倍（比值比15.7；p<.001），而腫瘤位于胰頭外其他部位以及術(shù)前疼痛程度重與是否有效關(guān)系較弱22ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議2一項(xiàng)納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)204個(gè)神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)軸平均為8.1mm。切除尸體該部位顯示只有神經(jīng)細(xì)胞胞體。對(duì)尸體做EUS引導(dǎo)下神經(jīng)節(jié)低劑量注射，酒精基本彌散到所注射神經(jīng)節(jié)外，而較大計(jì)量注射時(shí)，可見較多的酒精彌散，也彌散到未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)節(jié)，與常規(guī)CPN類似。提示針對(duì)神經(jīng)節(jié)注射并不容易達(dá)到預(yù)想目的，較大計(jì)量酒精注射比低劑量效果好。23ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議2一項(xiàng)納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)2CGN并不優(yōu)于雙側(cè)CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射到神經(jīng)節(jié)比注射到神經(jīng)節(jié)兩側(cè)或神經(jīng)叢的EUS-CPN效果更好（針尖插入到腹腔神經(jīng)叢根部），因此，不必要一定做EUS-CGN。24ppt課件CGN并不優(yōu)于雙側(cè)CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射EUS-CPN的時(shí)機(jī)：1、早期（確診和分期完成即可）實(shí)施2、早行EUS-CPN對(duì)不能手術(shù)、有疼痛的胰腺癌患者可以減輕疼痛并減少嗎啡用量3、若具備現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)條件，有疼痛的無法手術(shù)的胰腺癌可同時(shí)實(shí)施EUS-FNA和EUS-CPN25ppt課件EUS-CPN的時(shí)機(jī)：25ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CPN的時(shí)機(jī)：在胰腺癌確診且明確無法手術(shù)時(shí)即開始實(shí)施更有效胰腺癌進(jìn)展到引起不斷加劇的腹痛并需要鎮(zhèn)痛劑控制的時(shí)候，治療效果不佳26ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CEUS-CPN效果不佳的原因1、腫瘤侵犯腹腔干

2、神經(jīng)溶解劑擴(kuò)散不好

3、顯著惡病質(zhì)

4、異位腹主動(dòng)脈

5、腹腔干偏心性分支27ppt課件EUS-CPN效果不佳的原因27ppt課件療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周內(nèi)鎮(zhèn)痛劑用量大于術(shù)前，表明治療失敗。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分評(píng)分，術(shù)后一周內(nèi)每天由臨床醫(yī)師而不是手術(shù)醫(yī)師問詢患者做出疼痛評(píng)分，一周后患者報(bào)告疼痛≥5可認(rèn)為手術(shù)無效，疼痛≤4為手術(shù)有效，≤1認(rèn)為完全緩解。病人手術(shù)有效以及完全緩解后做每周評(píng)估，觀察治療效果，若疼痛評(píng)分增加≥5則需再次介入治療。28ppt課件療效標(biāo)準(zhǔn)：28ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后疼痛評(píng)分及觀察表29ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后疼痛評(píng)分及1、一周后疼痛評(píng)分平均降低1/2；2、按評(píng)分≤4計(jì)算有效，有效率68%；3、62%患者未再使用鎮(zhèn)痛劑，94%患者鎮(zhèn)痛劑減少或停用；4、1例發(fā)生腸梗阻；5、2/3患者感覺全身緊張狀態(tài)得到緩解，食欲增加；30ppt課件1、一周后疼痛評(píng)分平均降低1/2；30ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后轉(zhuǎn)歸除去失訪和存活，平均存活時(shí)間76.3天31ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后轉(zhuǎn)歸除去失一例CPN后仍然腹痛原因分析：患者XXX，女，80歲，因“腰進(jìn)行性疼痛一月，外院腰椎檢查無異常，腹痛、伴肛門停止排氣、排便4天”以“腸梗阻”入院，胸部CT及全腹部平掃CT提示右肺上、下葉及左肺上葉多發(fā)實(shí)性伴毛刺樣結(jié)節(jié)影，考慮腫瘤性病變，轉(zhuǎn)移？縱膈淋巴結(jié)增大，胰尾實(shí)性腫塊，考慮胰腺癌，腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶可能，盆腔積液。32ppt課件一例CPN后仍然腹痛原因分析：32ppt課件腹部增強(qiáng)CT提示胰尾實(shí)性腫塊，考慮胰腺癌，脾動(dòng)靜脈、鄰近左側(cè)腎上腺受侵，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，盆腔積液.33ppt課件腹部增強(qiáng)CT提示胰尾實(shí)性腫塊，考慮胰腺癌，脾動(dòng)靜脈、鄰近左側(cè)EUS:胰尾占位，行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（CPN）+內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNA）34ppt課件EUS:胰尾占位，行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（CPN）病理證實(shí)為胰腺癌。35ppt課件病理證實(shí)為胰腺癌。35ppt課件術(shù)后1-2天

患者腰痛及下腹疼痛完全緩解。術(shù)后第3天下腹疼痛再次腹痛，評(píng)分2分；36ppt課件術(shù)后1-2天患者腰痛及下腹疼痛完全緩解。36ppt課件術(shù)后腰痛再未出現(xiàn)，第4天開始下腹疼痛程度逐漸加重，第7天評(píng)分升至8-10分，需要使用曲馬多bid鎮(zhèn)痛治療

，大便不易解出伴腹脹，查體：左下腹壓痛，無反跳痛，可聞及氣過水聲。予禁食，灌腸等治療效果差。腸鏡提示結(jié)直腸粘膜未見異常，乙狀結(jié)腸管壁較固定、僵硬。37ppt課件術(shù)后腰痛再未出現(xiàn)，第4天開始下腹疼痛程度逐漸加重，第7天評(píng)分再次平掃CT：胰腺軟組織團(tuán)塊大小、形態(tài)無變化，腹腔脂肪間隙密度增高，并見多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)影，胸腹腔積液增多，提示胸腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。為什么疼痛評(píng)分仍然高?38ppt課件再次平掃CT：胰腺軟組織團(tuán)塊大小、形態(tài)無變化，腹腔脂肪間隙密

胰腺癌性疼痛：療效可靠，能減少鎮(zhèn)痛藥用量，

早期實(shí)施效果更明顯，不延長(zhǎng)生存期

慢性胰腺炎疼痛：效果尚不能認(rèn)為顯著，與疼痛

為復(fù)雜的多級(jí)神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)腹腔神經(jīng)叢介入治療總結(jié)39ppt課件胰腺癌性疼痛：療效可靠，能減少鎮(zhèn)痛藥用量，

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)——理論與實(shí)踐（EUS-CPN

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EUS-CPB)40ppt課件內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)和阻滯術(shù)——理論與實(shí)踐1ppt疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)患者發(fā)生背部疼痛，嚴(yán)重時(shí)難以平臥，夜不能寐。少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，易與其他疾病相混淆。緩解疼痛是這種患者臨床的主要問題，41ppt課件疼痛是胰腺癌的主要癥狀，除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，多數(shù)腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，由幾個(gè)神經(jīng)節(jié)和相互連接的神經(jīng)分支構(gòu)成，功能是傳遞來源于上腹部的疼痛感，包括胰腺、肝臟、膽囊、胃、升結(jié)腸和橫結(jié)腸。42ppt課件腹腔神經(jīng)叢位于膈肌下端后腹膜內(nèi)，圍繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，由大多數(shù)人有2-5個(gè)神經(jīng)節(jié)，右側(cè)神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側(cè)神經(jīng)節(jié)直徑0.9cm，胰腺疼痛主要由交感神經(jīng)內(nèi)臟傳入纖維傳導(dǎo)，經(jīng)腹腔神經(jīng)叢到達(dá)內(nèi)臟神經(jīng)，進(jìn)入5-9胸椎脊髓。43ppt課件大多數(shù)人有2-5個(gè)神經(jīng)節(jié)，右側(cè)神經(jīng)節(jié)平均直徑0.6cm，左側(cè)腹腔神經(jīng)叢溶解術(shù)（Celiac

plexus

neurolysis；CPN）是一種把神經(jīng)溶解劑(無水酒精)注入腹腔神經(jīng)叢，毀損神經(jīng)叢手術(shù)，起到阻斷疼痛信號(hào)傳遞到脊髓的目的。若將局麻藥(布比卡因)和/或激素注入腹腔神經(jīng)叢，阻滯疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，控制良性病變(慢性胰腺炎)的疼痛，為了與CPN有所區(qū)別，此種方法又稱腹腔神經(jīng)從阻滯（Celiac

plexus

block；CPB）。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE444ppt課件EUS-guidedceliacplexusinter

注射藥物

胰腺癌：

0.75%布比卡因3-5ml無水酒精10-20ml

慢性胰腺炎：

0.25%布比卡因10-20ml曲安奈德80mg

45ppt課件注射藥1914—術(shù)中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術(shù)引導(dǎo)下做腹腔神經(jīng)溶解的方法，如經(jīng)X光、CT、B超等引導(dǎo)下CPN。46ppt課件1914—術(shù)中CPN，繼而出現(xiàn)多種影像技術(shù)引導(dǎo)下做腹腔神經(jīng)溶1996—內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)EUS-CPN/CPB，相比其他影像方法，其優(yōu)勢(shì)是EUS實(shí)時(shí)圖像監(jiān)視以及彩色多普勒影像避開血管，使手術(shù)過程安全易行，疼痛得到較大緩解，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。WiersemaMJ,etal;Endosonography-guidedceliacplexusneurolysis.Gastrointest.Endosc.1996;44:656-6247ppt課件1996—內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)EUS-CPN/CPB，相比其他影像方WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增加嗎啡鎮(zhèn)痛劑量。但嗎啡鎮(zhèn)痛效果欠佳，且有較多副作用，如惡心、便秘、嗜睡、昏迷、依賴、成癮等。EUS-CPN聯(lián)合藥物的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用藥物，可減少嗎啡用量或停用，減輕嗎啡導(dǎo)致的副作用。比傳統(tǒng)處理疼痛的方法來說，早用CPN對(duì)疼痛緩解效果更好。Endoscopicultrasound-guidedceliacplexusblockandneurolysisIchiro；Yasudaetal;DigestiveEndoscopy2017;29:455–46248ppt課件WHO控制疼痛的三步驟：從非阿片類鎮(zhèn)痛劑如NSAIDs直到增EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解達(dá)到79-88%，部分患者還需同時(shí)給予少量藥物鎮(zhèn)痛；由于CPN造成注射部位瘢痕形成，故不用于計(jì)劃外科手術(shù)的病人。49ppt課件EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解達(dá)到79-88%，部分患者還相關(guān)并發(fā)癥可能有：暫時(shí)的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；偶爾可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹膜后出血，血腫，臨近脾、胰腺、胃壁及腸壁梗死，肺栓塞，截癱。CPB可能發(fā)生腹膜后或顱內(nèi)膿腫。一般來說21%的患者可能出現(xiàn)輕微自限的癥狀，持續(xù)時(shí)間短于2天，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于0.2%。Practiceguidelinesforendoscopicultrasound?guidedceliacplexusneurolysis；ENDOSCOPICULTRASOUND/VOLUME6/ISSUE6|NOVEMBER-DECEMBER2017；輕微不良反應(yīng)腹瀉：10%低血壓：5%一過性疼痛加重：4%醉酒狀態(tài)：1.1%50ppt課件相關(guān)并發(fā)癥可能有：暫時(shí)的疼痛加重、低血壓、腹瀉、醉酒；Pra禁忌癥：凝血功能障礙、血小板減少癥、心肺功能不能滿足手術(shù)要求。個(gè)別情況下各種原因造成無法識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)或解剖異常，使穿刺針無法準(zhǔn)確達(dá)到準(zhǔn)確位置。EUS-guidedceliacplexusinterventionsinpancreaticcancerpain:Anupdateandcontroversiesfortheendosonographer；Luz，etal；ENDOSCOPICULTRASOUND/OCT-DEC2014/VOL3|ISSUE451ppt課件禁忌癥：EUS-guidedceliacplexusi目前主要有兩種EUS-CPN技術(shù)：1、標(biāo)準(zhǔn)方法：腹腔干起始部正中注射溶解劑。2、雙側(cè)技術(shù)：在腹腔干兩側(cè)注射溶解劑。紅色箭頭代表正中注射藍(lán)色箭頭代表雙側(cè)注射52ppt課件目前主要有兩種EUS-CPN技術(shù)：紅色箭頭代表正中注射13標(biāo)準(zhǔn)法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動(dòng)脈影像，順腹主動(dòng)脈找到腹腔干，注射針精確刺入到主動(dòng)脈腹腔干起始部，注入藥物，直到超聲圖中出現(xiàn)云霧彌散影像，一般酒精注射量為10-20毫升。53ppt課件標(biāo)準(zhǔn)法：在胃體上部后壁，縱軸EUS尋找腹主動(dòng)脈影像，順腹主動(dòng)兩側(cè)法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直到剛好看不見腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，穿刺針進(jìn)入腹腔干旁直達(dá)主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈起始部，注射藥物；退出穿刺針，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，再穿刺把藥物注射到腸系膜上動(dòng)脈另一側(cè)，總劑量于正中穿刺法一樣。54ppt課件兩側(cè)法：EUS確定腹腔干后，超聲鏡順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，直到剛好看不見近來出現(xiàn)了在EUS引導(dǎo)下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術(shù)（EUS-CGN）。55ppt課件近來出現(xiàn)了在EUS引導(dǎo)下直接注射溶解劑于腹腔神經(jīng)節(jié)的技術(shù)16EUS引導(dǎo)下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（EUS-CGN）：確定了CG后，刺入神經(jīng)節(jié)注射藥物，直到神經(jīng)節(jié)在超聲影像下回聲增高和難以識(shí)別。56ppt課件EUS引導(dǎo)下直接腹腔神經(jīng)節(jié)溶解術(shù)（EUS-CGN）：17pp一項(xiàng)關(guān)于EUS-CPN對(duì)胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了283例胰腺癌和376例慢性胰腺炎，EUS-CPN對(duì)胰腺癌的疼痛緩解率達(dá)到80.12%（95%CI=74.47-85.22），慢性胰腺炎疼痛緩解率為59.45%（95%CI=54.51-64.3）；另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了119例胰腺癌患者，疼痛緩解率為72.54%；221例慢性胰腺炎，疼痛緩解率為51.46%；57ppt課件一項(xiàng)關(guān)于EUS-CPN對(duì)胰腺癌和慢性胰腺炎疼痛緩解效果的系統(tǒng)正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議一項(xiàng)納入了160患者的對(duì)比中，71例做正中注射消融、89例做兩側(cè)注射消融，認(rèn)為兩側(cè)注射消融對(duì)胰腺癌緩解疼痛比正中注射更有效，但要注意極端情況下可能會(huì)造成左腎動(dòng)脈血腫發(fā)生，應(yīng)避免給有出血體質(zhì)的患者使用這種方法。58ppt課件正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議一項(xiàng)納入了160患者正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議結(jié)論：正中注射與雙側(cè)注射比較，疼痛發(fā)作或緩解時(shí)間沒有差異，兩組的安全性和生存率沒有不同59ppt課件正中注射vs雙側(cè)注射:優(yōu)劣尚有爭(zhēng)議結(jié)論：正中注射與雙側(cè)神經(jīng)叢溶解(CPN)

vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)60ppt課件神經(jīng)叢溶解(CPN)vs神經(jīng)節(jié)溶解(CGN)21ppCGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是療效的最佳預(yù)測(cè)因子EUS能顯示神經(jīng)節(jié)的患者對(duì)治療有反應(yīng)的可能性增加15倍一項(xiàng)納入64例患者的研究比較了當(dāng)線陣超聲能夠觀察到神經(jīng)節(jié)時(shí)EUS-CPN直接對(duì)腹腔神經(jīng)節(jié)進(jìn)行注射與在腹腔干兩側(cè)注射對(duì)胰腺癌疼痛緩解的效果，結(jié)論是神經(jīng)節(jié)可視是最佳預(yù)測(cè)因子，患者神經(jīng)節(jié)可視時(shí)，CGN疼痛緩解有效大于CPN15倍（比值比15.7；p<.001），而腫瘤位于胰頭外其他部位以及術(shù)前疼痛程度重與是否有效關(guān)系較弱61ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議1能否顯示并將藥物直接注入神經(jīng)節(jié)是CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議2一項(xiàng)納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)204個(gè)神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)長(zhǎng)軸平均為8.1mm。切除尸體該部位顯示只有神經(jīng)細(xì)胞胞體。對(duì)尸體做EUS引導(dǎo)下神經(jīng)節(jié)低劑量注射，酒精基本彌散到所注射神經(jīng)節(jié)外，而較大計(jì)量注射時(shí)，可見較多的酒精彌散，也彌散到未被發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)節(jié)，與常規(guī)CPN類似。提示針對(duì)神經(jīng)節(jié)注射并不容易達(dá)到預(yù)想目的，較大計(jì)量酒精注射比低劑量效果好。62ppt課件CGN是否優(yōu)于CPN？爭(zhēng)議2一項(xiàng)納入83例患者研究中共發(fā)現(xiàn)2CGN并不優(yōu)于雙側(cè)CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射到神經(jīng)節(jié)比注射到神經(jīng)節(jié)兩側(cè)或神經(jīng)叢的EUS-CPN效果更好（針尖插入到腹腔神經(jīng)叢根部），因此，不必要一定做EUS-CGN。63ppt課件CGN并不優(yōu)于雙側(cè)CPN最近指南沒有明確證據(jù)證明直接注射EUS-CPN的時(shí)機(jī)：1、早期（確診和分期完成即可）實(shí)施2、早行EUS-CPN對(duì)不能手術(shù)、有疼痛的胰腺癌患者可以減輕疼痛并減少嗎啡用量3、若具備現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞病理學(xué)條件，有疼痛的無法手術(shù)的胰腺癌可同時(shí)實(shí)施EUS-FNA和EUS-CPN64ppt課件EUS-CPN的時(shí)機(jī)：25ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CPN的時(shí)機(jī)：在胰腺癌確診且明確無法手術(shù)時(shí)即開始實(shí)施更有效胰腺癌進(jìn)展到引起不斷加劇的腹痛并需要鎮(zhèn)痛劑控制的時(shí)候，治療效果不佳65ppt課件（WyseJMetal.WJG2014)EUS-CEUS-CPN效果不佳的原因1、腫瘤侵犯腹腔干

2、神經(jīng)溶解劑擴(kuò)散不好

3、顯著惡病質(zhì)

4、異位腹主動(dòng)脈

5、腹腔干偏心性分支66ppt課件EUS-CPN效果不佳的原因27ppt課件療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1周內(nèi)鎮(zhèn)痛劑用量大于術(shù)前，表明治療失敗。疼痛程度按0（不痛）-10（最痛）分評(píng)分，術(shù)后一周內(nèi)每天由臨床醫(yī)師而不是手術(shù)醫(yī)師問詢患者做出疼痛評(píng)分，一周后患者報(bào)告疼痛≥5可認(rèn)為手術(shù)無效，疼痛≤4為手術(shù)有效，≤1認(rèn)為完全緩解。病人手術(shù)有效以及完全緩解后做每周評(píng)估，觀察治療效果，若疼痛評(píng)分增加≥5則需再次介入治療。67ppt課件療效標(biāo)準(zhǔn)：28ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后疼痛評(píng)分及觀察表68ppt課件我院內(nèi)超引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）后