兒童哮喘診治再認(rèn)識P020061011352866550934課件

兒童哮喘診治再認(rèn)識

麗水市人民醫(yī)院—林建軍主任醫(yī)師兒童哮喘診治再認(rèn)識

麗水市人民醫(yī)院—林建軍主任醫(yī)師請連續(xù)點擊兒童哮喘診治再認(rèn)識兒童哮喘診治再認(rèn)識請連續(xù)點擊1一、哮喘發(fā)病情況

哮喘是當(dāng)今危害人類健康的常見疾病，尤以兒童多見。全世界約有3億哮喘病患者，其中美國2800萬，英國850萬，法國800萬，德國400萬，日本300萬，印度2000萬，中國2000萬；瑞士發(fā)病率8%，巴西、秘魯、烏拉圭、肯尼亞為20%-30%，印度5-11歲兒童哮喘發(fā)病率在15%，中國發(fā)病率在0.5-3%，以重慶最高，為4.36%，青海最低，只有0.12%。哮喘給人類經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，超過了結(jié)核病、愛滋病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總和。如美國每年超過60億美元、英國18億美元、澳大利亞4.6億美元。一、哮喘發(fā)病情況2二、小兒哮喘發(fā)病特點年長兒童哮喘與成人表現(xiàn)相似，5歲以下，尤且嬰幼兒哮喘有其以下特點。⒈遺傳傾向明顯：哮喘兒童有過敏史占40%以上，其中一級親屬35.4%，二級14.2%，三級5.2%。⒉血清IgE增高：兒童哮喘常伴有脂溢性皮炎、濕疹、過敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓眼誤認(rèn)為感冒）血清IgE升高。⒊明顯季節(jié)性：小兒哮喘發(fā)病以冬春季為多。⒋誘發(fā)因素：呼吸道病毒感染、花粉吸入、飲食等常誘發(fā)哮喘發(fā)作。⒌癥狀不典型：有的小兒哮喘以慢性咳嗽為主，無喘息表現(xiàn)，即咳嗽變異性哮喘（CVA）。⒍病情描述不準(zhǔn)確：鼾音、喉頭痰鳴還是喘鳴？⒎哮喘發(fā)作伴隨年齡增長而減少。約60%在6-8歲以后發(fā)作停止。⒏治療難以規(guī)范：因年齡小而不能很好掌握吸入技術(shù)。二、小兒哮喘發(fā)病特點3

三、哮喘發(fā)病機(jī)制㈠氣道痙攣學(xué)說：70年代以前認(rèn)為哮喘主要是支氣管平滑肌的痙攣，治療上以茶堿類加β2受體激動劑靜脈和口服應(yīng)用。㈡氣道慢性炎癥：80年代以后經(jīng)研究認(rèn)為哮喘是氣道的慢性炎癥所致。各種致敏原和觸發(fā)因素—導(dǎo)致氣道致敏—大量炎癥細(xì)胞浸潤（肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）--釋放組織胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趨化因子、緩激肽等炎癥介質(zhì)—致微血管滲出、黏膜腫脹、腺體分泌增加、黏液栓形成，導(dǎo)致氣道通氣障礙。另外氣道上皮損傷—神經(jīng)末梢暴露—釋放神經(jīng)肽、P物質(zhì)—致氣道平滑肌痙攣、腺體分泌增加、黏膜水腫加重，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

三、哮喘發(fā)病機(jī)制4兒童哮喘診治再認(rèn)識P020061011352866550934課件5

四、哮喘誘發(fā)危險因素㈠接觸致敏原：如室內(nèi)塵螨、蟑螂、霉菌、動物皮毛及制品（如床上用品、地毯、家具上紡織品罩或坐墊）。㈡吸入致敏原：如花粉、草籽、煙霧、空氣污染、職業(yè)性化學(xué)類刺激物。㈢飲食性致敏原：包括一些普通食物和飲料，如海產(chǎn)類、果仁類、草莓類、牛奶、雞蛋、小麥類，香料、啤酒等含酒精飲料，引起胃腸道過敏、皮膚蕁麻疹甚至哮喘發(fā)作。四、哮喘誘發(fā)危險因素6㈣注入性致敏原：包括一些藥物注射后及昆蟲、大黃蜂和蜜蜂叮咬、刺蟄。㈤感染因素：一些病毒感染可誘發(fā)哮喘發(fā)作，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒，另外肺炎支原體、肺炎衣原體也可誘發(fā)哮喘發(fā)作，其他細(xì)菌感染尚無誘發(fā)哮喘證據(jù)。㈥其他因素：母親吸煙、早產(chǎn)兒、機(jī)械通氣、異物吸入（包括新生兒羊水吸入）、支氣管肺發(fā)育不良、胃食道返流等均易誘發(fā)哮喘。㈣注入性致敏原：包括一些藥物注射后及昆蟲、大7

五、兒童哮喘臨床表現(xiàn)㈠發(fā)作先兆表現(xiàn)：首先表現(xiàn)上呼吸道過敏癥狀可，如鼻癢、眼癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、干咳等。㈡典型發(fā)作表現(xiàn)：陣發(fā)性咳嗽、胸悶、呼吸困難伴咳白色黏痰，雙肺哮鳴音，呼氣延長；嚴(yán)重者煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、紫紺、三凹征、心率加快，可伴心衰表現(xiàn)。哮喘反復(fù)發(fā)作可有肺氣腫、桶狀胸征。㈢不典型表現(xiàn)：僅表現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)咳嗽，以夜間或晨間明顯，痰少，抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。五、兒童哮喘臨床表現(xiàn)8

六、兒童哮喘診斷分期和分級㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)：⒈反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶和咳嗽，多與某種變應(yīng)原刺激、病毒感染、運動有關(guān)。⒉發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。⒊支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效。⒋除外其他引起喘息、咳嗽的疾病。對不典型者做支氣管舒張實驗，陽性者可診斷：⑴用速效β2受體激動劑吸入。⑵0.1%腎上腺素0.01mg/kg，皮下注射，每次最大量不超過0.3ml，15分鐘后如喘息明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕，一秒種用力呼氣容積（FEV1）上升率≥15%為陽性。六、兒童哮喘診斷分期和分級9㈡嬰幼兒哮喘診斷：⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次。⒉發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。⒊有特應(yīng)性體質(zhì)。⒋父母有哮喘病或其他過敏性疾病史。⒌除外其他引起喘息的疾病。㈡嬰幼兒哮喘診斷：⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次。10㈢其他幾種特殊的哮喘。⒈咳嗽變異性哮喘（CVA）：⑴反復(fù)咳嗽超過1個月，夜間、清晨、激動和運動后加重，痰少，抗生素治療無效。⑵支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物治療有效（基本診斷條件）。⑶有個人或家族過敏史。⑷支氣管激發(fā)實驗陽性。⑸除外其他引起慢性咳嗽的疾病。⒉阿司匹林哮喘：⑴20—40歲女性多見。⑵服用阿司匹林或其復(fù)方制劑后0.5—4小時哮喘發(fā)作。⑶有皮膚過敏史，常合并鼻息肉、鼻竇炎。⑷較難治療，預(yù)防為主。⒊運動性哮喘：⑴男性兒童多見。⑵劇烈運動5—10分鐘以上哮喘發(fā)作，運動停止后5—10分鐘內(nèi)或運動時出現(xiàn)。⑶寒冷干燥季節(jié)、戶外運動多發(fā)，夏季、水上、水中運動少發(fā)。㈢其他幾種特殊的哮喘。11⒋職業(yè)性哮喘：⑴從事接觸異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑復(fù)合鹽及劍麻等5類物質(zhì)之一而哮喘發(fā)作。⑵既往無哮喘發(fā)作史。⑶脫離該環(huán)境后不發(fā)作或逐漸減輕。⑷家族有哮喘或過敏史。⒋職業(yè)性哮喘：12㈣哮喘與過敏性鼻炎及副鼻竇炎的關(guān)系過敏性鼻炎（或稱變異性鼻炎）和哮喘都屬于影響生活質(zhì)量的變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率逐年增加。1997年美國Grossman明確提出“同一氣道、同一疾病”（OneAirway.OneDisease）的觀點，強(qiáng)調(diào)上下呼吸道疾病的整體性。有調(diào)查資料表明，變異性鼻炎有20%--38%伴有哮喘，而哮喘中有56%--78%伴有變異性鼻炎，據(jù)張氏報道，哮喘和變異性鼻炎中，又有15%--36%合并副鼻竇炎，此伴發(fā)現(xiàn)象在青少年中更常見，這與兒童鼻腔黏膜血管豐富副鼻竇未完全發(fā)育有關(guān)。這些兒童常有慢性咳嗽、流膿鼻涕、鼻塞、頭暈、記憶力減退表現(xiàn)。

㈣哮喘與過敏性鼻炎及副鼻竇炎的關(guān)系13變異性鼻炎與哮喘的發(fā)病聯(lián)系機(jī)制：⑴呼吸方式改變：由于鼻黏膜接觸過敏原后腫脹而鼻塞，改為張口呼吸，鼻腔的過濾、加溫、濕化功能損失，干冷空氣及各種變應(yīng)原直達(dá)下呼吸道，刺激氣道黏膜而致反應(yīng)性增高，引起哮喘發(fā)作。⑵鼻部釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，刺激免疫細(xì)胞的活化、增多，同時上調(diào)血管中黏附分子的表達(dá)，浸潤于肺組織和小氣道，引起炎癥反應(yīng)。⑶鼻腔炎癥分泌物吸入下呼吸道：有研究發(fā)現(xiàn)，后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道，使氣道反應(yīng)性增高導(dǎo)致哮喘。尤其小兒夜間睡眠時更明顯。⑷鼻-肺反射：鼻黏膜和支氣管肺之間存在微妙的神經(jīng)纖維聯(lián)系（主要通過三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)）。變異性鼻炎與哮喘的發(fā)病聯(lián)系機(jī)制：⑴呼吸方式14㈤哮喘的分期

⒈急性發(fā)作期：接觸致敏原或感染后，臨床癥狀體征明顯，F(xiàn)EV1、PEF低于正常預(yù)計值。⒉慢性持續(xù)期：經(jīng)有效的治療3個月，仍有持續(xù)反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作，PEF＜80%預(yù)計值。⒊臨床緩解期：經(jīng)治療后癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)正?；蚪咏谡＃⒊掷m(xù)4周以上。㈤哮喘的分期15㈥哮喘嚴(yán)重程度分級Ⅰ級（間歇發(fā)作）：日間癥狀＜1次/周；夜間≤2次/月；PEF、FEV1正常，變異率＜20%。Ⅱ級（輕度持續(xù)）：日間癥狀〉1次/周，＜1次/天；夜間＞2次/月；PEF變異率20--30%。PEF≥80%。Ⅲ級（中度持續(xù)）：每日有癥狀；夜間＞1次/周，影響正常活動；PEF60--80%，變異率＞30%。Ⅳ級（重度持續(xù)）：癥狀連續(xù)，活動受限，夜間頻繁，PEF≤60%，變異率＞30%。㈥哮喘嚴(yán)重程度分級16七、哮喘的治療哮喘的治療分急性發(fā)作期治療和緩解期治療㈠急性發(fā)作期⒈糖皮質(zhì)激素靜脈、口服、或吸入治療：如急性發(fā)作癥狀明顯伴呼吸困難，可選用靜脈應(yīng)用，如H-C、DXM、甲強(qiáng)龍針等。病情穩(wěn)定者可短期口服強(qiáng)的松或激素吸入治療。三種激素的比較藥物藥效等效相當(dāng)抗炎受體達(dá)峰時間起效時間血清半衰期分類劑量作用親和力（分）（小時）（分）氫化可的松短效20110060＞690

甲強(qiáng)龍中效451190151-2180

地塞米松長效0.7525710180＞6200摘自corticosteroidsinthe21century七、哮喘的治療藥物17⒉β2激動劑吸入或口服：急性發(fā)作期，都選用起效快的β2激動劑吸入，如吸入型福莫特羅或吸入型特布他林、沙丁胺醇。⒊茶堿類藥物：氨茶堿口服或靜脈應(yīng)用，逐漸少用，尤其兒童，防止中毒。氣喘緩解后選用茶堿緩釋劑，舒氟美口服，每晚1次。⒉β2激動劑吸入或口服：急性發(fā)作期，都選用起效18㈡緩解期治療⒈糖皮質(zhì)激素吸入治療：是目前哮喘治療中首選和最基本用藥。臨床上應(yīng)用的有丙酸倍氯米松（）BDP）、布地奈德（BUD）和氟替卡松（FP），常用商品名有必可酮、輔舒酮、普米克氣霧劑/都保/令舒及復(fù)合制劑信必可都保、舒利迭等。根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度，用藥分低劑量、中劑量和高劑量。幾種吸入激素估計每日用量比較藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）BDP100-400400-800>800BUD100-400400-800>800FP100-200200-400>400㈡緩解期治療藥物低劑量19兒童受年齡限制,影響吸入療效,需配置不同的吸入裝置,包括:壓力型定量吸入器（PMDI）、呼吸啟動式定量器、干粉吸納器（DPI）、霧化溶液吸入器。學(xué)齡前小兒還需配置儲霧罐。吸入治療時間需要1年以上，一般3—5年，個別一直用到青春期。⒉β2激動劑：緩解期又有癥狀者，按需吸入β2激動劑，可作為激素吸入治療的補(bǔ)充治療，每日3—4次，每次1—2撳，不主張增加劑量。⒊茶堿類藥：有癥狀者可加用茶堿緩釋劑，每晚1次。兒童受年齡限制,影響吸入療效,需配置不同的20⒋其他藥物：⑴色苷酸鈉：治療兒童哮喘比成人效果好，副作用少，在輕、中癥哮喘中可使用。2--5mg/次，每日3—4次，吸入。⑵白三烯拮抗劑：如孟魯司特（順爾寧），有研究表明順爾寧的使用可減少日間及夜間哮喘癥狀，減少發(fā)作，改善肺功能，減少激素及支氣管擴(kuò)張劑的使用，可預(yù)防致敏原或運動所致哮喘、過敏性鼻炎的發(fā)作，與激素有協(xié)同作用。常用量：>12歲每晚10mg，6—12歲5mg，2—6歲4mg。⑶抗組胺藥：撲爾敏、酮替芬由于嗜睡作用明顯，一般不推薦使用，目前多用開瑞坦、西替利嗪。⑷免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗素、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽及一些中成藥對哮喘有一定輔助治療作用。⑸特異性免疫治療：在不可避免變應(yīng)原或采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆刂剖r可考慮脫敏治療。⒋其他藥物：⑴色苷酸鈉：治療兒童哮喘比成人效果好，副作用少，21謝謝！謝謝！22兒童哮喘診治再認(rèn)識

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麗水市人民醫(yī)院—林建軍主任醫(yī)師請連續(xù)點擊兒童哮喘診治再認(rèn)識兒童哮喘診治再認(rèn)識請連續(xù)點擊23一、哮喘發(fā)病情況

哮喘是當(dāng)今危害人類健康的常見疾病，尤以兒童多見。全世界約有3億哮喘病患者，其中美國2800萬，英國850萬，法國800萬，德國400萬，日本300萬，印度2000萬，中國2000萬；瑞士發(fā)病率8%，巴西、秘魯、烏拉圭、肯尼亞為20%-30%，印度5-11歲兒童哮喘發(fā)病率在15%，中國發(fā)病率在0.5-3%，以重慶最高，為4.36%，青海最低，只有0.12%。哮喘給人類經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，超過了結(jié)核病、愛滋病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總和。如美國每年超過60億美元、英國18億美元、澳大利亞4.6億美元。一、哮喘發(fā)病情況24二、小兒哮喘發(fā)病特點年長兒童哮喘與成人表現(xiàn)相似，5歲以下，尤且嬰幼兒哮喘有其以下特點。⒈遺傳傾向明顯：哮喘兒童有過敏史占40%以上，其中一級親屬35.4%，二級14.2%，三級5.2%。⒉血清IgE增高：兒童哮喘常伴有脂溢性皮炎、濕疹、過敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓眼誤認(rèn)為感冒）血清IgE升高。⒊明顯季節(jié)性：小兒哮喘發(fā)病以冬春季為多。⒋誘發(fā)因素：呼吸道病毒感染、花粉吸入、飲食等常誘發(fā)哮喘發(fā)作。⒌癥狀不典型：有的小兒哮喘以慢性咳嗽為主，無喘息表現(xiàn)，即咳嗽變異性哮喘（CVA）。⒍病情描述不準(zhǔn)確：鼾音、喉頭痰鳴還是喘鳴？⒎哮喘發(fā)作伴隨年齡增長而減少。約60%在6-8歲以后發(fā)作停止。⒏治療難以規(guī)范：因年齡小而不能很好掌握吸入技術(shù)。二、小兒哮喘發(fā)病特點25

三、哮喘發(fā)病機(jī)制㈠氣道痙攣學(xué)說：70年代以前認(rèn)為哮喘主要是支氣管平滑肌的痙攣，治療上以茶堿類加β2受體激動劑靜脈和口服應(yīng)用。㈡氣道慢性炎癥：80年代以后經(jīng)研究認(rèn)為哮喘是氣道的慢性炎癥所致。各種致敏原和觸發(fā)因素—導(dǎo)致氣道致敏—大量炎癥細(xì)胞浸潤（肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞）--釋放組織胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、趨化因子、緩激肽等炎癥介質(zhì)—致微血管滲出、黏膜腫脹、腺體分泌增加、黏液栓形成，導(dǎo)致氣道通氣障礙。另外氣道上皮損傷—神經(jīng)末梢暴露—釋放神經(jīng)肽、P物質(zhì)—致氣道平滑肌痙攣、腺體分泌增加、黏膜水腫加重，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

三、哮喘發(fā)病機(jī)制26兒童哮喘診治再認(rèn)識P020061011352866550934課件27

四、哮喘誘發(fā)危險因素㈠接觸致敏原：如室內(nèi)塵螨、蟑螂、霉菌、動物皮毛及制品（如床上用品、地毯、家具上紡織品罩或坐墊）。㈡吸入致敏原：如花粉、草籽、煙霧、空氣污染、職業(yè)性化學(xué)類刺激物。㈢飲食性致敏原：包括一些普通食物和飲料，如海產(chǎn)類、果仁類、草莓類、牛奶、雞蛋、小麥類，香料、啤酒等含酒精飲料，引起胃腸道過敏、皮膚蕁麻疹甚至哮喘發(fā)作。四、哮喘誘發(fā)危險因素28㈣注入性致敏原：包括一些藥物注射后及昆蟲、大黃蜂和蜜蜂叮咬、刺蟄。㈤感染因素：一些病毒感染可誘發(fā)哮喘發(fā)作，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒，另外肺炎支原體、肺炎衣原體也可誘發(fā)哮喘發(fā)作，其他細(xì)菌感染尚無誘發(fā)哮喘證據(jù)。㈥其他因素：母親吸煙、早產(chǎn)兒、機(jī)械通氣、異物吸入（包括新生兒羊水吸入）、支氣管肺發(fā)育不良、胃食道返流等均易誘發(fā)哮喘。㈣注入性致敏原：包括一些藥物注射后及昆蟲、大29

五、兒童哮喘臨床表現(xiàn)㈠發(fā)作先兆表現(xiàn)：首先表現(xiàn)上呼吸道過敏癥狀可，如鼻癢、眼癢、打噴嚏、流清涕、咽癢、干咳等。㈡典型發(fā)作表現(xiàn)：陣發(fā)性咳嗽、胸悶、呼吸困難伴咳白色黏痰，雙肺哮鳴音，呼氣延長；嚴(yán)重者煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、紫紺、三凹征、心率加快，可伴心衰表現(xiàn)。哮喘反復(fù)發(fā)作可有肺氣腫、桶狀胸征。㈢不典型表現(xiàn)：僅表現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)咳嗽，以夜間或晨間明顯，痰少，抗生素治療無效，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。五、兒童哮喘臨床表現(xiàn)30

六、兒童哮喘診斷分期和分級㈠診斷標(biāo)準(zhǔn)：⒈反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶和咳嗽，多與某種變應(yīng)原刺激、病毒感染、運動有關(guān)。⒉發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。⒊支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效。⒋除外其他引起喘息、咳嗽的疾病。對不典型者做支氣管舒張實驗，陽性者可診斷：⑴用速效β2受體激動劑吸入。⑵0.1%腎上腺素0.01mg/kg，皮下注射，每次最大量不超過0.3ml，15分鐘后如喘息明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音減輕，一秒種用力呼氣容積（FEV1）上升率≥15%為陽性。六、兒童哮喘診斷分期和分級31㈡嬰幼兒哮喘診斷：⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次。⒉發(fā)作時雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。⒊有特應(yīng)性體質(zhì)。⒋父母有哮喘病或其他過敏性疾病史。⒌除外其他引起喘息的疾病。㈡嬰幼兒哮喘診斷：⒈年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次。32㈢其他幾種特殊的哮喘。⒈咳嗽變異性哮喘（CVA）：⑴反復(fù)咳嗽超過1個月，夜間、清晨、激動和運動后加重，痰少，抗生素治療無效。⑵支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物治療有效（基本診斷條件）。⑶有個人或家族過敏史。⑷支氣管激發(fā)實驗陽性。⑸除外其他引起慢性咳嗽的疾病。⒉阿司匹林哮喘：⑴20—40歲女性多見。⑵服用阿司匹林或其復(fù)方制劑后0.5—4小時哮喘發(fā)作。⑶有皮膚過敏史，常合并鼻息肉、鼻竇炎。⑷較難治療，預(yù)防為主。⒊運動性哮喘：⑴男性兒童多見。⑵劇烈運動5—10分鐘以上哮喘發(fā)作，運動停止后5—10分鐘內(nèi)或運動時出現(xiàn)。⑶寒冷干燥季節(jié)、戶外運動多發(fā)，夏季、水上、水中運動少發(fā)。㈢其他幾種特殊的哮喘。33⒋職業(yè)性哮喘：⑴從事接觸異氰酸酯類、苯酐類、胺類、鉑復(fù)合鹽及劍麻等5類物質(zhì)之一而哮喘發(fā)作。⑵既往無哮喘發(fā)作史。⑶脫離該環(huán)境后不發(fā)作或逐漸減輕。⑷家族有哮喘或過敏史。⒋職業(yè)性哮喘：34㈣哮喘與過敏性鼻炎及副鼻竇炎的關(guān)系過敏性鼻炎（或稱變異性鼻炎）和哮喘都屬于影響生活質(zhì)量的變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率逐年增加。1997年美國Grossman明確提出“同一氣道、同一疾病”（OneAirway.OneDisease）的觀點，強(qiáng)調(diào)上下呼吸道疾病的整體性。有調(diào)查資料表明，變異性鼻炎有20%--38%伴有哮喘，而哮喘中有56%--78%伴有變異性鼻炎，據(jù)張氏報道，哮喘和變異性鼻炎中，又有15%--36%合并副鼻竇炎，此伴發(fā)現(xiàn)象在青少年中更常見，這與兒童鼻腔黏膜血管豐富副鼻竇未完全發(fā)育有關(guān)。這些兒童常有慢性咳嗽、流膿鼻涕、鼻塞、頭暈、記憶力減退表現(xiàn)。

㈣哮喘與過敏性鼻炎及副鼻竇炎的關(guān)系35變異性鼻炎與哮喘的發(fā)病聯(lián)系機(jī)制：⑴呼吸方式改變：由于鼻黏膜接觸過敏原后腫脹而鼻塞，改為張口呼吸，鼻腔的過濾、加溫、濕化功能損失，干冷空氣及各種變應(yīng)原直達(dá)下呼吸道，刺激氣道黏膜而致反應(yīng)性增高，引起哮喘發(fā)作。⑵鼻部釋放的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，刺激免疫細(xì)胞的活化、增多，同時上調(diào)血管中黏附分子的表達(dá)，浸潤于肺組織和小氣道，引起炎癥反應(yīng)。⑶鼻腔炎癥分泌物吸入下呼吸道：有研究發(fā)現(xiàn)，后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道，使氣道反應(yīng)性增高導(dǎo)致哮喘。尤其小兒夜間睡眠時更明顯。⑷鼻-肺反射：鼻黏膜和支氣管肺之間存在微妙的神經(jīng)纖維聯(lián)系（主要通過三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)）。變異性鼻炎與哮喘的發(fā)病聯(lián)系機(jī)制：⑴呼吸方式36㈤哮喘的分期

⒈急性發(fā)作期：接觸致敏原或感染后，臨床癥狀體征明顯，F(xiàn)EV1、PEF低于正常預(yù)計值。⒉慢性持續(xù)期：經(jīng)有效的治療3個月，仍有持續(xù)反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作，PEF＜80%預(yù)計值。⒊臨床緩解期：經(jīng)治療后癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)正常或接近于正常，并持續(xù)4周以上。㈤哮喘的分期37㈥哮喘嚴(yán)重程度分級Ⅰ級（間歇發(fā)作）：日間癥狀＜1次/周；夜間≤2次/月；PEF、FEV1正常，變異率＜20%。Ⅱ級（輕度持續(xù)）：日間癥狀〉1次/周，＜1次/天；夜間＞2次/月；PEF變異率20--30%。PEF≥80%。Ⅲ級（中度持續(xù)）：每日有癥狀；夜間＞1次/周，影響正?；顒樱籔EF60--80%，變異率＞30%。Ⅳ級（重度持續(xù)）：癥狀連續(xù)，活動受限，夜間頻繁，PEF≤60%，變異率＞30%。㈥哮喘嚴(yán)重程度分級38七、哮喘的治療哮喘的治療分急性發(fā)作期治療和緩解期治療㈠急性發(fā)作期⒈糖皮質(zhì)激素靜脈、口服、或吸入治療：如急性發(fā)作癥狀明顯伴呼吸困難，可選用靜脈應(yīng)用，如H-C、DXM、甲強(qiáng)龍針等。病情穩(wěn)定者可短期口服強(qiáng)的松或激素吸入治療。三種激素的比較藥物藥效等效相當(dāng)抗炎受體達(dá)峰時間起效時間血清半衰期分類劑量作用親和力（分）（小時）（分）氫化可的松短效20110060＞690

甲強(qiáng)龍中效451190151-2180

地塞米松長效0.7525710180＞6200摘自corticosteroidsinthe21century七、哮喘的治療藥物39⒉β2激動劑吸入或口服：急性發(fā)作期，都選用起效快的β2激動劑吸入，如吸入型福莫特羅或吸