心力衰竭的藥物治療指南及進(jìn)展心衰繼續(xù)建議項(xiàng)目1課件

心衰藥物治療指南及其進(jìn)展12/13/20221全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物治療指南及其進(jìn)展12/12/20221全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班心衰指南2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南2002年中國(guó)慢性收縮性心衰治療建議新西蘭、澳大利亞等各國(guó)都發(fā)布心衰的指南，現(xiàn)在世界各國(guó)已經(jīng)開(kāi)始重視并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)的治療，并取得良好的療效。12/13/20222全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰指南2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南1背景世界各國(guó)加大對(duì)心衰的研究力度全國(guó)各大城市和各大醫(yī)院相繼成立了“心衰門(mén)診”“心衰門(mén)診”在協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展了2年多，對(duì)病人進(jìn)行正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，收到很好效果，病人從大心臟變小心臟，生活質(zhì)量明顯提高。

12/13/20223全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州背景世界各國(guó)加大對(duì)心衰的研究力度12/12/20223全國(guó)心心力衰竭(心衰)

心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病引起心室充血或噴血能力損害而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和進(jìn)行性心室重構(gòu)并由此形成惡性循環(huán)的復(fù)雜臨床綜合征。12/13/20224全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭(心衰)

心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病Howmanydrugsareenoughforheartfailure?2001ACEIβ－Blocker利尿劑地高辛醛固酮受體拮抗劑（安體舒通）12/13/20225全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州Howmanydrugsareenoughfor2005版藥物進(jìn)展利尿劑ACEI/ARBβ－Blocker(只能選三種之一：比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾緩釋片)醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）地高辛（IIa）如果病人不適合應(yīng)用ACEI/ARB,或β－Blocker可試用硝酸酯類和血管擴(kuò)張劑12/13/20226全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州2005版藥物進(jìn)展利尿劑12/12/20226全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班心力衰竭避免使用的藥物2001有癥狀心衰(NYHA>II)應(yīng)避免下列三類藥物的使用：抗心律失常藥（氨碘酮除外）鈣拮抗劑（CCB，除氨氯地平外，PRAISE試）非甾體抗炎藥（NSAIA，如消炎痛）

盡量少用靜脈用的正性肌力藥12/13/20227全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2001有癥狀心衰(NYHA>II)心力衰竭避免使用的藥物2005非甾體類抗炎藥(NsAIDS)和昔布類(coxibs)，I類抗心律失常藥鈣拮抗劑(異搏定、地爾硫唑、短效二氫吡啶衍生物)三環(huán)類抗抑郁藥皮質(zhì)類固醇鋰12/13/20228全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2005非甾體類抗炎藥(NsAI基因模型2000年？？？12/13/20229全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州基因模型2000年？？？12/12/20229全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班12/13/202210全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202210全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。

包括：心肌細(xì)胞:肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌纖維細(xì)胞：增殖心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加→球狀)Colucciws199812/13/202211全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu) 是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能

心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)12/13/202212全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)112/13/202213全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202213全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰小結(jié)神經(jīng)激素過(guò)度激活左室進(jìn)行性重構(gòu)惡性循環(huán)（炎癥、免疫、氧化、內(nèi)皮？？）12/13/202214全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰小結(jié)神經(jīng)激素過(guò)度激活12/12/202214全國(guó)心衰學(xué)習(xí)心衰治療的策略如何拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活？如何防止心室的重構(gòu)？如何切斷惡性循環(huán)？？是當(dāng)今心衰藥物治療的策略和重點(diǎn)！?。⊙C醫(yī)學(xué)：雙有效＋個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療12/13/202215全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的策略如何拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活？12/12/20心功能的分級(jí)

心功能的分級(jí)（NYHA，1928）I級(jí)活動(dòng)不受限II級(jí)一般活動(dòng)輕度受限（100米，上3層樓）III級(jí)活動(dòng)明顯受限，動(dòng)則氣促I(mǎi)V級(jí)平靜時(shí)出現(xiàn)

目前的心衰臨床試驗(yàn)均NYHA心功能分級(jí)為依據(jù)12/13/202216全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分級(jí)

心功能的分級(jí)（NYHA，1928）12/1AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4階段分法12/13/202217全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4階段分法12/1心功能的分期（AHA/ACC2001）

A階段（心衰高危病人）B階段

無(wú)器質(zhì)性心臟病和器質(zhì)性心臟病心衰癥狀的高危病人無(wú)心衰癥狀

Examples高血壓MI史冠心病LV收縮功能失調(diào)糖尿病無(wú)癥狀性瓣膜病用心臟毒性藥物家族性心肌病12/13/202218全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）A階段（心心功能的分期（AHA/ACC2001）C階段心衰階段D階段有器質(zhì)性心臟病難治性心衰，現(xiàn)/前有心衰的癥狀需要特殊的干預(yù)治療如：已知的器質(zhì)性病人接受最充分治療后心臟病和氣短、乏力如病人反復(fù)住院或沒(méi)有運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀特殊輔助治療不能安全出院休息時(shí)仍有明顯癥狀、12/13/202219全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）C階段心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）

StageCStageD器質(zhì)性心臟病心衰史器質(zhì)性心臟病或現(xiàn)有心衰癥狀難治性心衰需特殊干預(yù)治療Examples已知的心臟病在最大限度的SOB、疲乏、醫(yī)學(xué)治療下，運(yùn)動(dòng)耐力下降休息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的癥狀12/13/202220全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）心衰4階段分期的意義（術(shù)語(yǔ)的改變：心力衰竭不叫充血性心力衰竭）是NYHA分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NYHA強(qiáng)調(diào)心衰的危險(xiǎn)因素及其控制心衰防治防線前移早期干預(yù)和預(yù)防的重要性到出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，為期已晚，但有效，同時(shí)藥物治療有一定療效，很多病人可逆轉(zhuǎn)。心衰防治的方向：早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。12/13/202221全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰4階段分期的意義（術(shù)語(yǔ)的改變：心力衰竭不叫充血性心力衰心衰分階段治療方案A階段B階段危險(xiǎn)因素的控制A階段的所有措施（如高血壓、高血脂）ACEI（必要時(shí)）戒煙、酒Beta－Blocker規(guī)則運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）ACEI（必要時(shí)）12/13/202222全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案A階段心衰分階段治療方案C階段D階段StageA的所有措施StageA、B、C的所有措施常規(guī)應(yīng)用：機(jī)械輔助泵裝置利尿劑心臟移植ACEI持續(xù)應(yīng)用靜脈用正性肌力藥Beta－blocker住院治療洋地黃限鹽12/13/202223全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案C階段治療緩解癥狀的治療可改善血液動(dòng)力學(xué)但并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。

治療的目的治療措施

提高運(yùn)動(dòng)耐量病因治療改善生活質(zhì)量調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制防止心肌損害拮抗神經(jīng)體液因子的激活進(jìn)一步加重降低死亡率延長(zhǎng)病人的生命12/13/202224全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療緩解癥狀的治療可改善血液動(dòng)力學(xué)但12/12/202224藥物治療2001傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（老3樣）現(xiàn)代治療：新5樣

利尿劑ACEI（心衰治療的基石）β受體阻滯劑（心衰治療的里程碑）洋地黃制劑抗醛固酮12/13/202225全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州藥物治療2001傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（老3樣）12/心衰治療的歷史演變

40年代60年代80年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異常洋地黃＋利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥的應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑＋（抗醛固酮）12/13/202226全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的歷史演變

40年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異心衰藥物的分類2個(gè)基石：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）正確合理使用利尿劑1個(gè)里程碑：Beta－受體阻滯劑1個(gè)原則：雙有效（藥物＋劑量）和個(gè)體化12/13/202227全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的分類2個(gè)基石：12/12/202227全國(guó)心衰學(xué)習(xí)治療心衰藥物分類改善癥狀的藥物：利尿劑洋地黃（地高辛）延長(zhǎng)生命的藥物：ACEIBeta－受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）

12/13/202228全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類改善癥狀的藥物：12/12/202228全國(guó)治療心衰藥物分類快作用的藥物利尿劑（數(shù)小時(shí)－－數(shù)天）慢作用的藥物ACEI（1－3個(gè)月）Beta－受體阻滯劑（1－3個(gè)月）醛固酮受體拮抗劑（1－3個(gè)月）地高辛（1－3周）12/13/202229全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類快作用的藥物12/12/202229全國(guó)心衰利尿劑有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而最為有效作用最快的是利尿劑。12/13/202230全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而利尿劑在心衰的臨床實(shí)驗(yàn)短期中期遠(yuǎn)期改善體液儲(chǔ)留改善心臟功能無(wú)癥狀、和運(yùn)動(dòng)利尿劑對(duì)心衰耐力的發(fā)病率和死率影響未知。

12/13/202231全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑在心衰的臨床實(shí)驗(yàn)12/12/202231全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班利尿劑注意事項(xiàng)1利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時(shí)--數(shù)天而其他3類則需數(shù)周――數(shù)月才能有明顯的效果。2利尿劑在治療心衰中是唯一能適當(dāng)控制心衰體液儲(chǔ)留的藥物。3利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰12/13/202232全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項(xiàng)1利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小利尿劑注意事項(xiàng)4利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石(cornerstone)。利尿劑劑量不足，將引起體液儲(chǔ)留，從而減少ACEI的作用和增加受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)性；利尿劑劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致應(yīng)用ACEI和血管擴(kuò)張劑增加低血壓和ACEI及AT1受體拮抗劑增加腎功能不全的危險(xiǎn)性。12/13/202233全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項(xiàng)4利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石(co用利尿劑的注意事項(xiàng)5密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血K等電解質(zhì)稱體重：體重增加1kg＝1升體液儲(chǔ)留早餐前、穿相同的衣服稱，開(kāi)始用利尿劑時(shí)體重應(yīng)減少0.5-1kg,天天記尿量：每天尿量增加500－1000ml,達(dá)目標(biāo)劑量（解除心衰癥狀和體征）限鹽：<3g限制攝入水量：一般<1000ml/d 12/13/202234全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州用利尿劑的注意事項(xiàng)5密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血K等電解質(zhì)12/ACEI作用機(jī)制1ACE的抑制作用2增加Kinins（激肽）的作用和增強(qiáng)激肽介導(dǎo)的前列腺素的作用

12/13/202235全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI12/12/202235全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI對(duì)心衰的作用臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：ACEI＋利尿劑＋/－洋地黃制劑治療心衰能:

緩解癥狀改善臨床狀態(tài)降低心衰死亡的危險(xiǎn)降低住院率12/13/202236全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI對(duì)心衰的作用12/12/202236全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥ACEI適應(yīng)癥：除有禁忌癥或不能耐受的所有心衰病人。ACEI禁忌癥：1危及生命的副作用（血管性水腫或無(wú)尿性腎功能衰竭）2懷孕（Pregnant）3SBP<80mmHg4血清肌酐>3mg%5雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄6血鉀>5.5mmol/L7不能耐受的咳嗽的副作用12/13/202237全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥ACEI適應(yīng)癥：12/12/20223ACEI用法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，長(zhǎng)期使用，劑量沒(méi)有臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，一般控制在中等劑量

12/13/202238全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI用法：12/12/202238全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEIACEI治療心衰的常用劑量藥物起始劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd4mgqd苯那普利2.5mgqd5-10mgbid

12/13/202239全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEIACEI治療心衰的常用劑量12/1射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ACEI起始每日劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25mg-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqd12/13/202240全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005AC血管緊射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ARB起始每日劑量最大劑量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd氯沙坦25-50mgqd50-100mgqd纈沙坦25-40mgqd160mgbid12/13/202241全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州血管緊射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005β受體阻滯劑在心衰中的作用：1心衰長(zhǎng)期β受體阻滯劑的治療有如下益處：（有無(wú)合并冠心病、糖尿病等）

減輕癥狀改善病人的臨床狀況改善生活質(zhì)量降低病死率和住院率2ACEI＋β受體阻滯劑治療心衰的益處能產(chǎn)生疊加作用

12/13/202242全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑在心衰中的作用：12/12/202242全國(guó)心衰β受體阻滯劑

適應(yīng)癥：除有禁忌癥和不能耐受治療外，穩(wěn)定的所有左室收縮功能失調(diào)的心衰病人禁忌癥：哮喘明顯的心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯雷洛氏病12/13/202243全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑適應(yīng)癥：12/12/202243全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班β受體阻滯劑注意事項(xiàng)1從極小劑量用，2W左右逐步加量，至目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期使用。2治療2－3月后才能收到較明顯的效果。3聯(lián)合應(yīng)用利尿劑＋ACEI＋洋地黃制劑4治療的危險(xiǎn)性體液儲(chǔ)留和心衰惡化：應(yīng)注意體重的變化和心衰癥狀，調(diào)整利尿劑的劑量疲乏：心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)阻滯，低血壓哮喘、外周血管痙攣，低血糖、中樞神經(jīng)反應(yīng)等12/13/202244全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑注意事項(xiàng)1從極小劑量用，2W左右逐步加量，至Beta－Blockers2001治療心衰常用β－Blocker的劑量，藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololTartrate6.25mgbid75mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease2W倍增12/13/202245全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州Beta－Blockers2001治療心衰常用β－Bloc治療心衰常用β－Blocker的劑量2005藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease心率依賴性12/13/202246全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰常用β－Blocker的劑量200512/12/20應(yīng)用beta受體阻滯劑的時(shí)機(jī)無(wú)論癥狀的嚴(yán)重程度，下列病人不宜使用：1需要在ICU的住院治療的病情不穩(wěn)定的病人2有體液儲(chǔ)流或血容量不足者3確需靜脈應(yīng)用正性肌力藥者上述3種情況經(jīng)積極治療后，需要重新評(píng)估。12/13/202247全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州應(yīng)用beta受體阻滯劑的時(shí)機(jī)無(wú)論癥狀的嚴(yán)重程度，下列病人不宜醛固酮受體拮抗劑2001

醛固酮受體拮抗劑――螺內(nèi)酯等RALES試驗(yàn)：NYHAIII-IV死亡率30％試驗(yàn)提前結(jié)束螺內(nèi)酯20mgqd注意高鉀血癥的發(fā)生：01`ESC指南指出用螺內(nèi)酯前及后3天測(cè)血鉀，如果比基線增高30％，則減量為10mg(12.5mg),如比基線增加50％，則停用螺內(nèi)酯。12/13/202248全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州醛固酮受體拮抗劑2001

醛固酮受體拮抗劑――螺內(nèi)酯等1205醛固酮受體拮抗劑對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及鉀濃度而保持這次的患者，加用醛固酮拮抗劑。但是應(yīng)符合下列情況：肌肝≤2.5mg/dL（男）或≤2.0mg/dL（女），鉀≤5.0mEq/L。在不能監(jiān)測(cè)高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險(xiǎn)可能大于醛固酮拮抗劑帶來(lái)的好處(證據(jù)級(jí)別：B)12/13/202249全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05醛固酮受體拮抗劑對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF降低但05心衰指南1．腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血癥的一個(gè)高危因素。高鉀血癥的危險(xiǎn)性進(jìn)行性增高。高齡或其他肌重輕（血清肌酐不能精確反映腎小球?yàn)V過(guò)率）的患者，建議提高腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率>30ml/min2．基線血鉀>5.0mEq/L的患者，不應(yīng)當(dāng)使用醛固酮拮抗劑3．建議螺內(nèi)酯和依普利酮的起始劑量分別為12.5mg和25mg，然后螺內(nèi)酯的劑量可以增加到25mg，依普利酮的劑量可增加到50mg12/13/202250全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南1．腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血05心衰指南4．高鉀血癥的危險(xiǎn)隨著聯(lián)合應(yīng)用大劑量ACEI（卡托普利75mg/d，依鈉普利或賴諾普利10mg/d）而增高5．應(yīng)避免使用非類固醇類類抗炎藥和COX-2抑制劑6．應(yīng)當(dāng)停止或減少補(bǔ)鉀7．需要密切監(jiān)測(cè)血清鉀，開(kāi)始治療后1周內(nèi)應(yīng)當(dāng)每3天檢查一次鉀水平和腎功能，前3個(gè)月至少每月檢測(cè)一次8．應(yīng)當(dāng)即刻評(píng)估腹瀉或脫水的其他原因12/13/202251全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南4．高鉀血癥的危險(xiǎn)隨著聯(lián)合應(yīng)用大劑量ACEI（卡ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑？？？還沒(méi)有充分證明ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的安全性，因此，不主張這種聯(lián)合應(yīng)用。12/13/202252全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑？？？還沒(méi)有充分證明ACE洋地黃輕中度心衰病人應(yīng)用1－3月的地高辛：能改善癥狀生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)耐力但長(zhǎng)期應(yīng)用2－5年對(duì)病死率無(wú)影響

12/13/202253全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃輕中度心衰病人應(yīng)用1－3月的地高辛：12/12/202洋地黃Na-KATPase抑制劑心肌細(xì)胞非心肌細(xì)胞

正性肌力作用迷走神經(jīng)的傳入纖維腎

↓

↓增加壓力感受器的敏感性腎小管鈉的重吸收

↓↓

導(dǎo)致CNS的交感N傳出減少

抑制腎臟分泌腎素

12/13/202254全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃Na-KATPase抑制劑12/12/202254洋地黃常用藥物：地高辛適應(yīng)癥：沒(méi)有禁忌癥的各種心衰。禁忌癥：1急性心梗伴心衰，（除合并房顫或心臟擴(kuò)大）2肺心病伴急性呼衰，易導(dǎo)致心律失常3二尖瓣狹窄伴竇率者，加重肺瘀血，使癥狀惡化4肥厚型心肌病引起的舒張性心衰，（除非伴房顫，洋地黃用于減慢心率）5明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩6明顯房室傳導(dǎo)阻滯

12/13/202255全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃常用藥物：地高辛12/12/202255全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班洋地黃用法：聯(lián)合應(yīng)用：ACEI＋β受體阻滯劑＋利尿劑維持量法：0.25mgqdx7,可達(dá)血藥穩(wěn)態(tài)濃度（T1/2、=1.6D），0.125mg-0.25mgQD地高辛血藥濃度的測(cè)定，在心衰病人中的血藥濃度和治療效果之間幾無(wú)聯(lián)系，在心衰治療過(guò)程中，大劑量的地高辛可能沒(méi)有小劑量的效果好。12/13/202256全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃用法：12/12/202256全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃制劑治療的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性、副作用與劑量相關(guān)，大劑量易引起副作用和中毒；常見(jiàn)的副作用：1心律失常：室早，二聯(lián)律最為多見(jiàn)；快速型心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性改變；洋地黃可引起ST－T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。2消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠；十分少見(jiàn)12/13/202257全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃制劑治療的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性、副作用與劑量相關(guān)，大劑量易引起2005地高辛2001年指南以來(lái)沒(méi)有應(yīng)用洋地黃的新資料和試驗(yàn)，但從安全和有效性而言，洋地黃還不能于ACEI、ARB、醛固酮這樣的藥物比擬，臨床試驗(yàn)顯示危險(xiǎn)與收益比率很窄（尤其應(yīng)用于老年患者時(shí)），洋地黃毒甙的建議級(jí)別從Ⅰ類變?yōu)棰騛類。根據(jù)目前有限的資料，建議達(dá)到血漿藥物濃度的地高辛劑量為0.5～1.0ng/mL，并且多數(shù)保守觀點(diǎn)認(rèn)為地高辛濃度＞1.0ng/mL并不會(huì)提高治療效果。12/13/202258全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州2005地高辛2001年指南以來(lái)沒(méi)有應(yīng)用洋地黃的新資料和試小結(jié)心衰是各種心臟病引起的神經(jīng)激素（細(xì)胞炎癥因子的）過(guò)度激活，導(dǎo)致左室的進(jìn)行性重構(gòu)，它們互相之間又形成惡性循環(huán)而引起癥狀性綜合征。治療采用以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活的藥物以降低死亡率并延長(zhǎng)生命12/13/202259全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州小結(jié)心衰是各種心臟病引起的神經(jīng)激素（細(xì)胞炎癥因子的）過(guò)度激活12/13/202260全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202260全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的治療劑量一般不變的藥物地高辛:0.125mgqd醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯20mgqd需要逐步加量的藥物ACEIβ－受體阻滯劑需要根據(jù)病情調(diào)整劑量的藥物利尿劑一定要遵循：雙有效＋個(gè)體化原則12/13/202261全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的治療劑量一般不變的藥物12/12/202261全國(guó)降低危險(xiǎn)因素，病人和家庭健康教育控制高血壓、糖尿病、高脂血癥；某些病人可使用ACEI和ARB所有病人使用ACEI/ARB;選擇性應(yīng)用β受體阻滯劑所有病人應(yīng)用AECI＋Beta受體阻滯劑限鈉飲食、利尿劑和地高辛如有LBBB，心臟再同步起博治療血管再建手術(shù)，二尖瓣外科治療考慮多學(xué)科治療醛固酮受體拮抗劑正性肌力藥左室輔助泵，心臟移植住院治療心功能I級(jí)NYHAI心功能心功能>=II級(jí)NYHA>=II12/13/202262全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州降低危險(xiǎn)因素，病人和家庭健康教育控制高血壓、糖尿病、高脂血癥心臟移植的絕對(duì)適應(yīng)證

由于心力衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙難治性心源性休克依賴靜脈內(nèi)強(qiáng)心支持來(lái)維持足夠的器官灌注VO2峰值<10ml/kg/min達(dá)到無(wú)氧代謝嚴(yán)重缺血癥狀限制日常運(yùn)動(dòng)并且不適合外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)各種治療難以湊效仍反復(fù)發(fā)作有癥狀的室性心律失常12/13/202263全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心臟移植的絕對(duì)適應(yīng)證

由于心力衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙12/心臟移植的適應(yīng)證

相對(duì)適應(yīng)證：VO2峰值11～14ml/kg/min（或預(yù)期值的55％）反復(fù)發(fā)作不穩(wěn)定性缺血而不適合其他干預(yù)治療反復(fù)發(fā)作液體失衡/腎功能障礙的原因不是由于患者不能依從藥物治療方案所致12/13/202264全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心臟移植的適應(yīng)證

相對(duì)適應(yīng)證：12/12/202264全國(guó)心心臟移植不完全適應(yīng)證左心室射血分?jǐn)?shù)降低有心力衰竭功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的病史VO2峰值>15ml/kg/min（或>預(yù)期值的55％）同時(shí)沒(méi)有其他適應(yīng)證

簡(jiǎn)言之：心衰病人心功能III－IV級(jí)，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)治療無(wú)效的可行心臟移植。12/13/202265全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心臟移植不完全適應(yīng)證左心室射血分?jǐn)?shù)降低有心力衰竭功能分級(jí)Ⅲ級(jí)05“否定”的藥物隊(duì)列研究中顯示前景并且收錄在本指南2001年修訂版的幾個(gè)藥物（血管肽酶抑制劑、細(xì)胞因子拮抗劑、內(nèi)皮素拮抗劑），在長(zhǎng)期大規(guī)模試驗(yàn)中并未顯示有效，因此在本版本指南中不再認(rèn)為它們有“前景”。12/13/202266全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05“否定”的藥物隊(duì)列研究中顯示前景并且收錄在本指南2001正在進(jìn)行試驗(yàn)的藥物與治療措施目前應(yīng)用于慢性心力衰竭治療Ⅲ期評(píng)估的觀察性藥物包括加壓素受體拮抗劑、間歇性滴注奈西立肽（BNP）和口服磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑。其他新的裝置和技術(shù)，例如植入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置和體內(nèi)心臟支持裝置、體外反搏、睡眠呼吸障礙治療、心肌生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞移植、減少血管內(nèi)容量的裝置以及新的外科方法（例如外科心室修復(fù)），都在積極的觀察中。12/13/202267全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州正在進(jìn)行試驗(yàn)的藥物與治療措施目前應(yīng)用于慢性心力衰竭治療Ⅲ期評(píng)12/13/202268全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202268全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/13/202269全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202269全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/13/202270全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202270全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/13/202271全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202271全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物治療指南及其進(jìn)展12/13/202272全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物治療指南及其進(jìn)展12/12/20221全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班心衰指南2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南2002年中國(guó)慢性收縮性心衰治療建議新西蘭、澳大利亞等各國(guó)都發(fā)布心衰的指南，現(xiàn)在世界各國(guó)已經(jīng)開(kāi)始重視并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)的治療，并取得良好的療效。12/13/202273全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰指南2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南1背景世界各國(guó)加大對(duì)心衰的研究力度全國(guó)各大城市和各大醫(yī)院相繼成立了“心衰門(mén)診”“心衰門(mén)診”在協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展了2年多，對(duì)病人進(jìn)行正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，收到很好效果，病人從大心臟變小心臟，生活質(zhì)量明顯提高。

12/13/202274全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州背景世界各國(guó)加大對(duì)心衰的研究力度12/12/20223全國(guó)心心力衰竭(心衰)

心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病引起心室充血或噴血能力損害而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活和進(jìn)行性心室重構(gòu)并由此形成惡性循環(huán)的復(fù)雜臨床綜合征。12/13/202275全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭(心衰)

心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病Howmanydrugsareenoughforheartfailure?2001ACEIβ－Blocker利尿劑地高辛醛固酮受體拮抗劑（安體舒通）12/13/202276全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州Howmanydrugsareenoughfor2005版藥物進(jìn)展利尿劑ACEI/ARBβ－Blocker(只能選三種之一：比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾緩釋片)醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）地高辛（IIa）如果病人不適合應(yīng)用ACEI/ARB,或β－Blocker可試用硝酸酯類和血管擴(kuò)張劑12/13/202277全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州2005版藥物進(jìn)展利尿劑12/12/20226全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班心力衰竭避免使用的藥物2001有癥狀心衰(NYHA>II)應(yīng)避免下列三類藥物的使用：抗心律失常藥（氨碘酮除外）鈣拮抗劑（CCB，除氨氯地平外，PRAISE試）非甾體抗炎藥（NSAIA，如消炎痛）

盡量少用靜脈用的正性肌力藥12/13/202278全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2001有癥狀心衰(NYHA>II)心力衰竭避免使用的藥物2005非甾體類抗炎藥(NsAIDS)和昔布類(coxibs)，I類抗心律失常藥鈣拮抗劑(異搏定、地爾硫唑、短效二氫吡啶衍生物)三環(huán)類抗抑郁藥皮質(zhì)類固醇鋰12/13/202279全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2005非甾體類抗炎藥(NsAI基因模型2000年？？？12/13/202280全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州基因模型2000年？？？12/12/20229全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班12/13/202281全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202210全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。

包括：心肌細(xì)胞:肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌纖維細(xì)胞：增殖心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加→球狀)Colucciws199812/13/202282全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu) 是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能

心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)12/13/202283全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)112/13/202284全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州12/12/202213全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰小結(jié)神經(jīng)激素過(guò)度激活左室進(jìn)行性重構(gòu)惡性循環(huán)（炎癥、免疫、氧化、內(nèi)皮？？）12/13/202285全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰小結(jié)神經(jīng)激素過(guò)度激活12/12/202214全國(guó)心衰學(xué)習(xí)心衰治療的策略如何拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活？如何防止心室的重構(gòu)？如何切斷惡性循環(huán)？？是當(dāng)今心衰藥物治療的策略和重點(diǎn)！?。⊙C醫(yī)學(xué)：雙有效＋個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療12/13/202286全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的策略如何拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活？12/12/20心功能的分級(jí)

心功能的分級(jí)（NYHA，1928）I級(jí)活動(dòng)不受限II級(jí)一般活動(dòng)輕度受限（100米，上3層樓）III級(jí)活動(dòng)明顯受限，動(dòng)則氣促I(mǎi)V級(jí)平靜時(shí)出現(xiàn)

目前的心衰臨床試驗(yàn)均NYHA心功能分級(jí)為依據(jù)12/13/202287全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分級(jí)

心功能的分級(jí)（NYHA，1928）12/1AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4階段分法12/13/202288全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4階段分法12/1心功能的分期（AHA/ACC2001）

A階段（心衰高危病人）B階段

無(wú)器質(zhì)性心臟病和器質(zhì)性心臟病心衰癥狀的高危病人無(wú)心衰癥狀

Examples高血壓MI史冠心病LV收縮功能失調(diào)糖尿病無(wú)癥狀性瓣膜病用心臟毒性藥物家族性心肌病12/13/202289全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）A階段（心心功能的分期（AHA/ACC2001）C階段心衰階段D階段有器質(zhì)性心臟病難治性心衰，現(xiàn)/前有心衰的癥狀需要特殊的干預(yù)治療如：已知的器質(zhì)性病人接受最充分治療后心臟病和氣短、乏力如病人反復(fù)住院或沒(méi)有運(yùn)動(dòng)耐量下降等癥狀特殊輔助治療不能安全出院休息時(shí)仍有明顯癥狀、12/13/202290全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）C階段心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）

StageCStageD器質(zhì)性心臟病心衰史器質(zhì)性心臟病或現(xiàn)有心衰癥狀難治性心衰需特殊干預(yù)治療Examples已知的心臟病在最大限度的SOB、疲乏、醫(yī)學(xué)治療下，運(yùn)動(dòng)耐力下降休息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的癥狀12/13/202291全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）心衰4階段分期的意義（術(shù)語(yǔ)的改變：心力衰竭不叫充血性心力衰竭）是NYHA分級(jí)的補(bǔ)充，不是替代NYHA強(qiáng)調(diào)心衰的危險(xiǎn)因素及其控制心衰防治防線前移早期干預(yù)和預(yù)防的重要性到出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)，為期已晚，但有效，同時(shí)藥物治療有一定療效，很多病人可逆轉(zhuǎn)。心衰防治的方向：早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。12/13/202292全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰4階段分期的意義（術(shù)語(yǔ)的改變：心力衰竭不叫充血性心力衰心衰分階段治療方案A階段B階段危險(xiǎn)因素的控制A階段的所有措施（如高血壓、高血脂）ACEI（必要時(shí)）戒煙、酒Beta－Blocker規(guī)則運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）ACEI（必要時(shí)）12/13/202293全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案A階段心衰分階段治療方案C階段D階段StageA的所有措施StageA、B、C的所有措施常規(guī)應(yīng)用：機(jī)械輔助泵裝置利尿劑心臟移植ACEI持續(xù)應(yīng)用靜脈用正性肌力藥Beta－blocker住院治療洋地黃限鹽12/13/202294全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案C階段治療緩解癥狀的治療可改善血液動(dòng)力學(xué)但并不能改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。

治療的目的治療措施

提高運(yùn)動(dòng)耐量病因治療改善生活質(zhì)量調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制防止心肌損害拮抗神經(jīng)體液因子的激活進(jìn)一步加重降低死亡率延長(zhǎng)病人的生命12/13/202295全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療緩解癥狀的治療可改善血液動(dòng)力學(xué)但12/12/202224藥物治療2001傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（老3樣）現(xiàn)代治療：新5樣

利尿劑ACEI（心衰治療的基石）β受體阻滯劑（心衰治療的里程碑）洋地黃制劑抗醛固酮12/13/202296全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州藥物治療2001傳統(tǒng)治療：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心（老3樣）12/心衰治療的歷史演變

40年代60年代80年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異常洋地黃＋利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥的應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑＋（抗醛固酮）12/13/202297全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的歷史演變

40年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異心衰藥物的分類2個(gè)基石：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）正確合理使用利尿劑1個(gè)里程碑：Beta－受體阻滯劑1個(gè)原則：雙有效（藥物＋劑量）和個(gè)體化12/13/202298全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的分類2個(gè)基石：12/12/202227全國(guó)心衰學(xué)習(xí)治療心衰藥物分類改善癥狀的藥物：利尿劑洋地黃（地高辛）延長(zhǎng)生命的藥物：ACEIBeta－受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）

12/13/202299全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類改善癥狀的藥物：12/12/202228全國(guó)治療心衰藥物分類快作用的藥物利尿劑（數(shù)小時(shí)－－數(shù)天）慢作用的藥物ACEI（1－3個(gè)月）Beta－受體阻滯劑（1－3個(gè)月）醛固酮受體拮抗劑（1－3個(gè)月）地高辛（1－3周）12/13/2022100全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類快作用的藥物12/12/202229全國(guó)心衰利尿劑有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而最為有效作用最快的是利尿劑。12/13/2022101全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而利尿劑在心衰的臨床實(shí)驗(yàn)短期中期遠(yuǎn)期改善體液儲(chǔ)留改善心臟功能無(wú)癥狀、和運(yùn)動(dòng)利尿劑對(duì)心衰耐力的發(fā)病率和死率影響未知。

12/13/2022102全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑在心衰的臨床實(shí)驗(yàn)12/12/202231全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班利尿劑注意事項(xiàng)1利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時(shí)--數(shù)天而其他3類則需數(shù)周――數(shù)月才能有明顯的效果。2利尿劑在治療心衰中是唯一能適當(dāng)控制心衰體液儲(chǔ)留的藥物。3利尿劑不能單獨(dú)用于治療心衰12/13/2022103全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項(xiàng)1利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小利尿劑注意事項(xiàng)4利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石(cornerstone)。利尿劑劑量不足，將引起體液儲(chǔ)留，從而減少ACEI的作用和增加受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)性；利尿劑劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致應(yīng)用ACEI和血管擴(kuò)張劑增加低血壓和ACEI及AT1受體拮抗劑增加腎功能不全的危險(xiǎn)性。12/13/2022104全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項(xiàng)4利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石(co用利尿劑的注意事項(xiàng)5密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血K等電解質(zhì)稱體重：體重增加1kg＝1升體液儲(chǔ)留早餐前、穿相同的衣服稱，開(kāi)始用利尿劑時(shí)體重應(yīng)減少0.5-1kg,天天記尿量：每天尿量增加500－1000ml,達(dá)目標(biāo)劑量（解除心衰癥狀和體征）限鹽：<3g限制攝入水量：一般<1000ml/d 12/13/2022105全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州用利尿劑的注意事項(xiàng)5密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血K等電解質(zhì)12/ACEI作用機(jī)制1ACE的抑制作用2增加Kinins（激肽）的作用和增強(qiáng)激肽介導(dǎo)的前列腺素的作用

12/13/2022106全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI12/12/202235全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI對(duì)心衰的作用臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：ACEI＋利尿劑＋/－洋地黃制劑治療心衰能:

緩解癥狀改善臨床狀態(tài)降低心衰死亡的危險(xiǎn)降低住院率12/13/2022107全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI對(duì)心衰的作用12/12/202236全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥ACEI適應(yīng)癥：除有禁忌癥或不能耐受的所有心衰病人。ACEI禁忌癥：1危及生命的副作用（血管性水腫或無(wú)尿性腎功能衰竭）2懷孕（Pregnant）3SBP<80mmHg4血清肌酐>3mg%5雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄6血鉀>5.5mmol/L7不能耐受的咳嗽的副作用12/13/2022108全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥ACEI適應(yīng)癥：12/12/20223ACEI用法：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，長(zhǎng)期使用，劑量沒(méi)有臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，一般控制在中等劑量

12/13/2022109全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI用法：12/12/202238全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEIACEI治療心衰的常用劑量藥物起始劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd4mgqd苯那普利2.5mgqd5-10mgbid

12/13/2022110全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEIACEI治療心衰的常用劑量12/1射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ACEI起始每日劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25mg-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqd12/13/2022111全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005AC血管緊射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ARB起始每日劑量最大劑量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd氯沙坦25-50mgqd50-100mgqd纈沙坦25-40mgqd160mgbid12/13/2022112全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州血管緊射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005β受體阻滯劑在心衰中的作用：1心衰長(zhǎng)期β受體阻滯劑的治療有如下益處：（有無(wú)合并冠心病、糖尿病等）

減輕癥狀改善病人的臨床狀況改善生活質(zhì)量降低病死率和住院率2ACEI＋β受體阻滯劑治療心衰的益處能產(chǎn)生疊加作用

12/13/2022113全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑在心衰中的作用：12/12/202242全國(guó)心衰β受體阻滯劑

適應(yīng)癥：除有禁忌癥和不能耐受治療外，穩(wěn)定的所有左室收縮功能失調(diào)的心衰病人禁忌癥：哮喘明顯的心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯雷洛氏病12/13/2022114全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑適應(yīng)癥：12/12/202243全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班β受體阻滯劑注意事項(xiàng)1從極小劑量用，2W左右逐步加量，至目標(biāo)劑量，長(zhǎng)期使用。2治療2－3月后才能收到較明顯的效果。3聯(lián)合應(yīng)用利尿劑＋ACEI＋洋地黃制劑4治療的危險(xiǎn)性體液儲(chǔ)留和心衰惡化：應(yīng)注意體重的變化和心衰癥狀，調(diào)整利尿劑的劑量疲乏：心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)阻滯，低血壓哮喘、外周血管痙攣，低血糖、中樞神經(jīng)反應(yīng)等12/13/2022115全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑注意事項(xiàng)1從極小劑量用，2W左右逐步加量，至Beta－Blockers2001治療心衰常用β－Blocker的劑量，藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololTartrate6.25mgbid75mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease2W倍增12/13/2022116全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州Beta－Blockers2001治療心衰常用β－Bloc治療心衰常用β－Blocker的劑量2005藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease心率依賴性12/13/2022117全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰常用β－Blocker的劑量200512/12/20應(yīng)用beta受體阻滯劑的時(shí)機(jī)無(wú)論癥狀的嚴(yán)重程度，下列病人不宜使用：1需要在ICU的住院治療的病情不穩(wěn)定的病人2有體液儲(chǔ)流或血容量不足者3確需靜脈應(yīng)用正性肌力藥者上述3種情況經(jīng)積極治療后，需要重新評(píng)估。12/13/2022118全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州應(yīng)用beta受體阻滯劑的時(shí)機(jī)無(wú)論癥狀的嚴(yán)重程度，下列病人不宜醛固酮受體拮抗劑2001

醛固酮受體拮抗劑――螺內(nèi)酯等RALES試驗(yàn)：NYHAIII-IV死亡率30％試驗(yàn)提前結(jié)束螺內(nèi)酯20mgqd注意高鉀血癥的發(fā)生：01`ESC指南指出用螺內(nèi)酯前及后3天測(cè)血鉀，如果比基線增高30％，則減量為10mg(12.5mg),如比基線增加50％，則停用螺內(nèi)酯。12/13/2022119全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州醛固酮受體拮抗劑2001

醛固酮受體拮抗劑――螺內(nèi)酯等1205醛固酮受體拮抗劑對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及鉀濃度而保持這次的患者，加用醛固酮拮抗劑。但是應(yīng)符合下列情況：肌肝≤2.5mg/dL（男）或≤2.0mg/dL（女），鉀≤5.0mEq/L。在不能監(jiān)測(cè)高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險(xiǎn)可能大于醛固酮拮抗劑帶來(lái)的好處(證據(jù)級(jí)別：B)12/13/2022120全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05醛固酮受體拮抗劑對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF降低但05心衰指南1．腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血癥的一個(gè)高危因素。高鉀血癥的危險(xiǎn)性進(jìn)行性增高。高齡或其他肌重輕（血清肌酐不能精確反映腎小球?yàn)V過(guò)率）的患者，建議提高腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率>30ml/min2．基線血鉀>5.0mEq/L的患者，不應(yīng)當(dāng)使用醛固酮拮抗劑3．建議螺內(nèi)酯和依普利酮的起始劑量分別為12.5mg和25mg，然后螺內(nèi)酯的劑量可以增加到25mg，依普利酮的劑量可增加到50mg12/13/2022121全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南1．腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血05心衰指南4．高鉀血癥的危險(xiǎn)隨著聯(lián)合應(yīng)用大劑量ACEI（卡托普利75mg/d，依鈉普利或賴諾普利10mg/d）而增高5．應(yīng)避免使用非類固醇類類抗炎藥和COX-2抑制劑6．應(yīng)當(dāng)停止或減少補(bǔ)鉀7．需要密切監(jiān)測(cè)血清鉀，開(kāi)始治療后1周內(nèi)應(yīng)當(dāng)每3天檢查一次鉀水平和腎功能，前3個(gè)月至少每月檢測(cè)一次8．應(yīng)當(dāng)即刻評(píng)估腹瀉或脫水的其他原因12/13/2022122全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南4．高鉀血癥的危險(xiǎn)隨著聯(lián)合應(yīng)用大劑量ACEI（卡ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑？？？還沒(méi)有充分證明ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的安全性，因此，不主張這種聯(lián)合應(yīng)用。12/13/2022123全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑？？？還沒(méi)有充分證明ACE洋地黃輕中度心衰病人應(yīng)用1－3月的地高辛：能改善癥狀生活質(zhì)量運(yùn)動(dòng)耐力但長(zhǎng)期應(yīng)用2－5年對(duì)病死率無(wú)影響

12/13/2022124全國(guó)心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃輕中度心衰病人應(yīng)用1－3月的地高辛：12/12/202洋地黃Na-KATPase抑制劑心肌細(xì)胞非心肌細(xì)胞

正性肌力作用迷走神經(jīng)的傳入纖維腎

↓

↓增加壓力感受器的敏感性腎小管鈉的重吸收

↓↓

導(dǎo)致CNS的交感N傳出減少

抑制腎臟分泌腎素

12/13/2022125