護(hù)理文書書寫課件

護(hù)理文書書寫港灣醫(yī)院劉清2015-8護(hù)理文書書寫港灣醫(yī)院1臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過2臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過程的記錄。臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域。《臨床護(hù)理文書規(guī)范》（?？破┧?guī)定的護(hù)理文書范疇基本包括兩類：臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在3臨床護(hù)理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、患者出入院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。二、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報告單、病房護(hù)理交接班日志等。臨床護(hù)理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的4臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？颇芰Φ闹匾侄?，護(hù)理文書還是考核評價護(hù)理工作的重要依據(jù)。臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的5臨床護(hù)理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為。臨床護(hù)理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。6臨床護(hù)理文書的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度《護(hù)理工作管理規(guī)范》、護(hù)理文書管理相關(guān)制度和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護(hù)理文書的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)7臨床護(hù)理文書書寫的基本原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。臨床護(hù)理文書書寫的基本原則客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簡明8臨床護(hù)理文書書寫的基本原則調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。改變觀念，隨時做，隨時記?！坝浳宜龅模鑫宜鶎懙摹?。臨床護(hù)理文書書寫的基本原則調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不9臨床護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。臨床護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床10護(hù)理文書管理基本原則危重患者護(hù)理記錄單隨時檢查，保證記錄的真實性。護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的適用范圍、書寫內(nèi)容和方法。患者有權(quán)復(fù)印病歷中客觀部分的資料：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等。文書資料不可遺失。責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采取護(hù)理措施，對實際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。護(hù)理文書管理基本原則危重患者護(hù)理記錄單隨時檢查，保證記錄的真11首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的首次全面評估和提出護(hù)理重點的護(hù)理記錄。通過評估找出患者存在或潛在的身心健康問題，提出護(hù)理重點內(nèi)容，為制定護(hù)理計劃和提出具體護(hù)理措施提供事實依據(jù)。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容為護(hù)士提供一個系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集的應(yīng)是與護(hù)理有關(guān)的、護(hù)理能干預(yù)得到的、并能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特色的內(nèi)容。首次護(hù)理記錄單首次護(hù)理記錄是責(zé)任護(hù)士對新入院患者進(jìn)行的首次全12首次護(hù)理記錄單按照?？七x用不同的首次護(hù)理記錄單。今天重點講述內(nèi)科、外科首次護(hù)理記錄單。內(nèi)容包括了個人資料、護(hù)理評估、住院告知、護(hù)理重點四個部分。由責(zé)任護(hù)士通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護(hù)理相關(guān)的健康資料，經(jīng)評估后逐項填寫，要求在本班內(nèi)完成。如遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在入院8小時內(nèi)完成，要求填寫無漏項。首次護(hù)理記錄完成后須經(jīng)上級護(hù)士審閱、修改、補(bǔ)充并簽名，要求在24小時內(nèi)完成。首次護(hù)理記錄單按照?？七x用不同的首次護(hù)理記錄單。今天重點講述13首次護(hù)理記錄單1、一般情況的填寫。2、護(hù)理評估：臨床工作中對于四肢活動情況的描述如股骨頸骨折的患者，患肢可能活動受限，健肢活動自如，應(yīng)在后面增加描述。3、自理能力：對于部分自理的患者，護(hù)士需寫出需要協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、進(jìn)食、行走、下樓梯等。使護(hù)理人員能針對性地給予患者幫助。首次護(hù)理記錄單1、一般情況的填寫。14首次護(hù)理記錄單4、皮膚狀況：對入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評估并如實記錄。5、其它癥狀和體征：主要記錄與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全相關(guān)的陽性結(jié)果。首次護(hù)理記錄單4、皮膚狀況：對入院時已發(fā)生的異常情況，如出血15首次護(hù)理記錄單外科首次護(hù)理記錄單增加了傷口、造瘺、留置引流管及疼痛的評估，根據(jù)實際情況記錄。疼痛的評估標(biāo)準(zhǔn)：輕度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：首次護(hù)理記錄單外科首次護(hù)理記錄單增加了傷口、造瘺、留置引流管16首次護(hù)理記錄單護(hù)理重點：通過上述內(nèi)容的評估，由評估者提出患者護(hù)理重點的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全以及其他方面?；A(chǔ)護(hù)理：根據(jù)患者評估的實際情況提出，包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、臥位護(hù)理等。首次護(hù)理記錄單護(hù)理重點：通過上述內(nèi)容的評估，由評估者提出患者17首次護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理：臨床護(hù)理中，對于?？谱o(hù)理提出比較困惑。當(dāng)患者存在專科護(hù)理問題時，對患者進(jìn)行的?？谱o(hù)理評估及給予的護(hù)理措施則詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。首次評估的問題在后續(xù)的護(hù)理記錄中要體現(xiàn)出來。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，我們目前啟用并使用最多的?？谱o(hù)理單有跌倒護(hù)理單、壓瘡風(fēng)險護(hù)理單、輸血安全護(hù)理單。首次護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理：臨床護(hù)理中，對于專科護(hù)理提出比較困惑18首次護(hù)理記錄單患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容。包括約束、跌倒、走失、燙傷、自殺等。護(hù)理交接班重點：根據(jù)實際情況如患者生命體征不平穩(wěn)，傷口疼痛、疾病重點癥狀，需要觀察和采取的措施等。提醒醫(yī)生給予關(guān)注：如皮試陽性（藥物、食物過敏）既往特殊疾病等。提醒家屬給予關(guān)愛：希望家屬的支持配合。首次護(hù)理記錄單患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容。包括19首次護(hù)理記錄單新生兒年齡記錄：出生＜24小時以內(nèi)的以小時為單位，如出生5小時年齡記錄為5小時；如果出生為分鐘的，年齡記錄單位為分鐘，如出生17分鐘，年齡記錄為17分鐘。出生＞24小時以天為單位，如患兒出生3天，年齡記錄為3天。年齡記錄后不再遞增。首次護(hù)理記錄單新生兒年齡記錄：20護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實、客觀、實時的記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化及其處理、護(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況。我院采用的護(hù)理記錄是表格式。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、21護(hù)理記錄單護(hù)理護(hù)理書寫要求：1、護(hù)理記錄的書寫時間。特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記。2、護(hù)理記錄應(yīng)能夠真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整地反映病情。3、護(hù)理記錄反映護(hù)理工作的連續(xù)性，即護(hù)士按照護(hù)理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點，確定病情觀察和評估重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護(hù)理措施和效果。護(hù)理記錄單護(hù)理護(hù)理書寫要求：22護(hù)理記錄單4、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護(hù)理動態(tài)。5、護(hù)理記錄的書寫對象是責(zé)任護(hù)士。在一個責(zé)任班次內(nèi)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理其患者所有護(hù)理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護(hù)理文書記錄等。護(hù)理記錄單4、同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點23護(hù)理記錄單書寫說明：日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2015-8-18。相同的年份只需在首頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需寫出“月-日”。在同一天的不同時間點進(jìn)行記錄時，除首次記錄日期外，后續(xù)只需書寫時間，必須具體到分鐘，采用24小時制。護(hù)理記錄單書寫說明：24護(hù)理記錄單常規(guī)部分：T、P、R、Bp，表格中都有相應(yīng)的單位，記錄時只需填寫數(shù)據(jù)即可。意識：根據(jù)患者實際的意識狀態(tài)，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”等來描述。護(hù)理記錄單常規(guī)部分：25護(hù)理記錄單出入量：遵醫(yī)囑記“24h出入量“，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml,在入的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“靜滴”，量欄內(nèi)記錄“510”即可。進(jìn)食稀飯200ml，在“入”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“稀飯”，“量”欄內(nèi)記錄200即可。

護(hù)理記錄單出入量：遵醫(yī)囑記“24h出入量“，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做26護(hù)理記錄單從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml,記錄時，在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“腹腔引流”，“量”欄內(nèi)記錄“300”即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄欄”內(nèi)。每天7:00、19:00，進(jìn)行24h總結(jié)和12h小結(jié)。護(hù)理記錄單從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml,記錄27護(hù)理記錄單自選項目部分：護(hù)理記錄表格空白欄的填寫：當(dāng)班護(hù)士根據(jù)?？铺攸c和實際患者的需要提出觀察病情的重點，并在空白欄內(nèi)記錄，以指導(dǎo)其他各班護(hù)士觀察和關(guān)注患者的重點問題，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。護(hù)理記錄單自選項目部分：28護(hù)理記錄單特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標(biāo)或者表格記錄中不能清楚表達(dá)的情況時，可在“特殊情況記錄”欄作補(bǔ)充說明。護(hù)理人員采取的各種護(hù)理措施也可記錄在“特殊情況記錄”欄中。在護(hù)理記錄過程中，如根據(jù)患者情況需要使用某種?？谱o(hù)理單時，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應(yīng)的提示，如啟用壓瘡護(hù)理單、見輸血安全護(hù)理單。護(hù)理記錄單特殊情況記錄：29護(hù)理記錄單護(hù)理記錄的重點就在表格欄和特殊情況記錄欄。要求護(hù)士有良好的觀察病情和?？浦R的能力。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄的重點就在表格欄和特殊情況記錄欄。要求護(hù)士30護(hù)理文書書寫港灣醫(yī)院劉清2015-8護(hù)理文書書寫港灣醫(yī)院31臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過32臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過程的記錄。臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域?！杜R床護(hù)理文書規(guī)范》（?？破┧?guī)定的護(hù)理文書范疇基本包括兩類：臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在33臨床護(hù)理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、患者出入院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。二、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報告單、病房護(hù)理交接班日志等。臨床護(hù)理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的34臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？颇芰Φ闹匾侄危o(hù)理文書還是考核評價護(hù)理工作的重要依據(jù)。臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的35臨床護(hù)理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為。臨床護(hù)理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。36臨床護(hù)理文書的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度《護(hù)理工作管理規(guī)范》、護(hù)理文書管理相關(guān)制度和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。