腦炎教學(xué)查房課件

病毒性腦炎（HSE）大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科汪秋艷病因及發(fā)病機(jī)制HSV是一種嗜神經(jīng)病毒，分兩種血清型，HSV-1和HSV-2。主要通過(guò)密切接觸與性接觸傳播，也可通過(guò)飛沫傳播。機(jī)體在原發(fā)感染后產(chǎn)生特異性免疫力而康復(fù)，病毒不能被徹底清除，以潛伏狀態(tài)長(zhǎng)期存在于體內(nèi)。當(dāng)人體受到各種非特異性刺激使免疫力下降，潛伏的病毒再度活化，經(jīng)三叉神經(jīng)軸突進(jìn)入腦內(nèi)，引起顱內(nèi)感染。人類(lèi)90%的HSE是由HSV-1引起。病理病理改變主要示腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫性受累，常不對(duì)稱分布，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最為明顯，也可累及枕葉，其中腦實(shí)質(zhì)中出血性壞死是一重要病理特征。神經(jīng)性細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性包涵體，包涵體內(nèi)含有皰疹病毒的顆粒和抗原，是其最具有特征性的病理改變。臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可患病，約2/3的病例發(fā)生在40歲以上的成人。原發(fā)感染潛伏期2~21天，前驅(qū)期可有發(fā)熱、全身不適、頭痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹瀉等癥狀。多急性起病，約1/4患者有口唇皰疹史，病后體溫可高達(dá)38.4~40℃，病程為數(shù)日至1~2月。臨床表現(xiàn)2、常見(jiàn)臨床癥狀包括頭痛、嘔吐、輕微的意識(shí)和人格改變、記憶喪失、輕偏癱、偏盲、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)、腦膜刺激征等。約1/3的患者出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。部分患者可因精神行為異常為首發(fā)或唯一癥狀而就診于精神科。臨床表現(xiàn)3、病情常在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，多數(shù)患者有意識(shí)障礙，表現(xiàn)意識(shí)模糊或譫妄，隨病情加重可出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)，部分患者在疾病早期迅速出現(xiàn)昏迷。重癥患者可因廣泛腦實(shí)質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝死亡。輔助檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞輕度升高2、EEG常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波3、腦CT約50%HSE患者出現(xiàn)局灶性異常，在HSE癥狀出現(xiàn)后的最初4~5天內(nèi)，頭CT檢查可能正常的，此時(shí)頭MRI對(duì)早期診斷幫助大，典型表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫。但1周內(nèi)MRI正常不能除外診斷。影像學(xué)特征無(wú)助于確定病毒性腦炎無(wú)助于鑒別不同的病毒性腦炎迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥-腦出血、腦積水、腦疝等，指導(dǎo)外科干預(yù)MRI比CT敏感診斷及鑒別診斷1、臨床依據(jù)：1）口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹；2）起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；3）明顯精神行為異常、抽搐、意識(shí)障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；4）CSF紅、白細(xì)胞數(shù)增多，糖和氯化物正常；5）EEG以額，顳區(qū)損害為主的腦彌漫性異常；6）頭CT或MRI發(fā)現(xiàn)額葉局灶行出血性腦軟化灶；7）特異性抗病毒藥物治療有效可間斷支持診斷。確診1.雙份血清和腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)HSV特異性抗體有顯著變化趨勢(shì)；2.腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸3.CSF的PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該病毒的DNA4.腦組織或CSF標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定。鑒別診斷1、帶狀皰疹病毒性腦炎：多見(jiàn)于中老年人，發(fā)生腦部癥狀與發(fā)疹時(shí)間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，也可在發(fā)病之前。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，頭痛，嘔吐，意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺損。病變程度相對(duì)，預(yù)后較好?；颊叨嘤行匮繋畎捳畈∈罚^CT無(wú)出血性壞死表現(xiàn)，血清及CSF檢出病毒抗體和病毒核酸陽(yáng)性。鑒別診斷2、腸道病毒性腦炎多見(jiàn)于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。表現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作及肢體癱瘓等，一般恢復(fù)較快，在2～3周后癥狀即自然緩解。病程初期的胃腸道癥狀、CSF中的PCR檢出病毒核酸可幫助診斷。鑒別診斷3、巨細(xì)胞病毒性腦炎臨床少見(jiàn)，常見(jiàn)于免疫缺陷或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。臨床呈亞急性或慢性病程，表現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的癥狀和體征。約25%的患者M(jìn)RI可見(jiàn)彌漫性或局灶性白質(zhì)異常。CSF正常或有單核細(xì)胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型的巨細(xì)胞，PCR檢測(cè)出CSF中該病毒核酸可鑒別。鑒別診斷4、急性播散性腦脊髓炎多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦干、小腦和脊髓等部位受損的癥狀和體征。癲癇發(fā)作少，影像學(xué)顯示皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶，腦室周?chē)嘁?jiàn)，免疫抑制劑有效，病毒學(xué)和相關(guān)抗體檢查陰性。預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和治療是否及時(shí)。如未經(jīng)抗病毒治療、治療不及時(shí)、不充分，病情嚴(yán)重則