姑息醫(yī)學(xué)進(jìn)展(李小梅2013.3.23鄭州)0216課件

關(guān)注姑息醫(yī)學(xué)進(jìn)展規(guī)范癌痛治療2013.03.23

姑息醫(yī)學(xué)進(jìn)展（PC&BSC）癌痛治療進(jìn)展2012ASCOAbstractNo:6004內(nèi)容簡(jiǎn)介姑息醫(yī)學(xué)進(jìn)展–及早開始姑息/支持治療李小梅,劉端祺.現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)內(nèi)涵在實(shí)踐中的演化.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),第32卷，第2期,7-10,2011早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60p=0.03p=0.009FACT-L評(píng)分TOI評(píng)分治療12周時(shí)的患者得分LCS評(píng)分p=0.04JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療，顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療，顯著延長(zhǎng)患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長(zhǎng)達(dá)11.6個(gè)月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.目的：研究早期姑息治療是否節(jié)省總體治療費(fèi)用方法：

-受試者接受早期姑息+常規(guī)抗腫瘤治療，或者只接受常規(guī)腫瘤治療 -通過受試者的電子病歷記錄和醫(yī)院的計(jì)費(fèi)數(shù)據(jù)庫，收集門診、住院、

善終服務(wù)的費(fèi)用和頻率 -主要觀察結(jié)果：兩組患者在生命最后一個(gè)月的平均資源使用成本差異麻省總醫(yī)院腫瘤中心系列研究（2）2012ASCOAbstractNo:6004早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源(主要通過減少住院時(shí)間和化療周期)2012ASCOAbstractNo:6004結(jié)論WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)WHO階梯治療vs.強(qiáng)阿片類藥物治療MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組n=48強(qiáng)效鎮(zhèn)痛組n=44累計(jì)治療周數(shù)百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強(qiáng)效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評(píng)分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.強(qiáng)效阿片類藥物治療鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳6420WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004強(qiáng)阿片類藥物vs.WHO階梯治療

-更好更有效地緩解疼痛-需要的治療改變更少

-當(dāng)起始治療改變時(shí)，疼痛緩解更好

-治療滿意度更高

-生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變結(jié)論EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

2005年提出的治療建議NCCNGuideline2013v.1慢性癌痛宜及早應(yīng)用阿片類藥物治療！共識(shí)時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfrom滴定過程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！關(guān)于阿片滴定即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定。NEW2012關(guān)于阿片滴定阿片滴定阿片維持治療阿片維持治療阿片滴定初始鎮(zhèn)痛治療（阿片未耐受）維持治療時(shí)的疼痛加重（已產(chǎn)生阿片耐受）判斷有無耐受是滴定的前提判斷有無阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者起始劑量為嗎啡5-15/2-5mg（口服/靜脈）或其他等效藥物阿片耐受者起始劑量按每日總量的110-120%要兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的效果等因素選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝渴顷P(guān)鍵起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h（每日給藥6次）口服嗎啡片10mg（日劑量的1/6）3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：

BT：

BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)可行的阿片滴定策略-1

（EAPC/ESMO/SIGN）鹽酸嗎啡片

5mg×18片/5mg口服必要時(shí)硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）

10mg×30片/10mg口服1次/12小時(shí)布洛芬緩釋膠囊（芬必得）

0.3g×20片/0.3g口服1次/12小時(shí)車前番瀉顆粒

5g×18袋（3盒）/5g口服1袋/晚餐后

甲氧氯普胺片（胃復(fù)安）

5mg×50片/10mg口服3/日（必要時(shí)）阿片滴定--嗎啡阿片對(duì)各類疼痛的療效不同增加輔助藥物可能比頻繁阿片增量更有效炎性痛時(shí)及早給予NSAIDs可避免外周敏化

短效與長(zhǎng)效阿片的副作用近似，也需預(yù)防防治良好的醫(yī)患溝通從阿片滴定開始

癌痛的綜合治療始于阿片滴定

麻醉藥品管理法