臨床合理用藥指南

第一講臨床合理用藥概述一、基本概念（藥廣義與狹義概念）＞藥：是人類用以防治疾病、康復(fù)保健、計劃生育的特殊物質(zhì)；是〃藥物”和〃藥品”兩個概念的統(tǒng)稱，藥必須經(jīng)過科學(xué)論證其治療效能，并經(jīng)省以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，方可作為市場上允許出售的特殊商品。＞藥物：是泛指對疾病具有治療、診斷和預(yù)防作用的物質(zhì)，藥物是人類醫(yī)療、預(yù)防、保健必需的一類特殊商品。＞藥品：藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法和用量的物質(zhì)。包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生物制品、放射性藥品、血清疫苗、血液制品和診斷藥品等。二、什么是合理用藥首先，最佳的、最理想的等形容詞比較絕對化。醫(yī)藥科學(xué)總是日新月異向前發(fā)展的，一個時期稱得上最好的藥物或藥物療法，持續(xù)不久就會被更新更好的藥物和療法取代。許多曾經(jīng)被視為最好的藥物已經(jīng)被淘汰，一些理想的療法后來證明并不完善。可以這樣說，目前的藥物和療法不可能永遠(yuǎn)是最好的或最理想的?！昂侠怼边@個詞比較穩(wěn)妥，簡單講，合理就是符合一定的道理。按照目前國際上比較統(tǒng)一的觀點，合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理淪為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩＜春侠碛盟幍母拍睿菏侵敢袁F(xiàn)代的、系統(tǒng)的醫(yī)藥知識，在了解疾病和了解藥物的基礎(chǔ)上，從大衛(wèi)生觀角度出發(fā)，安全、有效、適時、簡便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。合理用藥的含義是綜合的，目前主要強(qiáng)調(diào)四個方面：有效性、安全件、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。從理論上講，真正意義的合理用藥必須兼顧這四個方面，單一考慮其中一兩個因素的用藥，不算合理用藥。（一）有效性藥物是人類防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，約3/4的疾病是采用藥物作為治療手段的，因此，有效是第一要素。藥物的有效性指藥物的治療效果必須確切?？垢哐獕核幨褂煤?，病人血壓必然有不同程度的降低；治療哮喘的藥物必須能迅速緩解氣喘病人的呼吸困難。藥物的療效是藥物與人體相互作用的綜合表現(xiàn)，用藥患者存在年齡、體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等方面的差別，藥物療效不可能完全相同，但絕大多數(shù)人用藥后會產(chǎn)生—定的療效，這一點是確定無疑的。有效性的前提是正確的診斷，根據(jù)不同的疾病、不同的個體選用不同的藥物及劑量。（二）安全性藥物的安全性是個相對的概念，講某種藥物是安全的是指絕大多數(shù)人使用安全的藥物，對特殊體質(zhì)的人也有可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)?？R西平可用于治療三叉神經(jīng)痛，但個別病人使用此藥店，全身皮膚出現(xiàn)水皰，很快就轉(zhuǎn)變成表皮壞死、漬促、脫落，病人就像被燒傷一樣，救治不及時就可能喪命。目前，人們已把安全用藥放在選用藥物的第一位，醫(yī)藥人員在進(jìn)行藥物治療時，努力尋找效果與風(fēng)險之間適當(dāng)?shù)钠胶恻c，力求在獲得盡可能大的治療效果的同時，讓病人承擔(dān)盡可能小的治療風(fēng)險。（三〕適當(dāng)性用藥適當(dāng)表現(xiàn)在給藥過程的各個環(huán)節(jié)，一般指在用藥時必須做到藥物選擇正確，劑量恰當(dāng)，給藥途徑適宜，合并用藥合理。目的是充分發(fā)揮藥物的作用，盡量減少藥物對人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而迅速有效的控制疾病的發(fā)展，恢復(fù)人體健康。適當(dāng)性是合理用藥的最起碼的要求，即將適當(dāng)?shù)乃幬铩⒁赃m當(dāng)?shù)膭┝?、在適當(dāng)?shù)臅r間、經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩浇o適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶蹋_(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。也就是說，用藥過程的各個環(huán)節(jié)都要適當(dāng)才行。具體做到如下幾點：適當(dāng)?shù)乃幬锵抵杆幬镞x擇正確，在眾多的同類藥物中，根據(jù)病人病情，全面考慮藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。不能只求治好病而不顧可能給病人造成的不良反應(yīng)，也不能只圖省醫(yī)藥費而延誤疾病治療。適當(dāng)?shù)膭┝糠彩悄墚a(chǎn)生藥物治療作用所需的用量，稱為劑量。如果少于這個用量，一般不能產(chǎn)生治療效果，用量增加過多，能弓I起中毒。適當(dāng)?shù)膭┝恐饕赣盟幜繎?yīng)當(dāng)把握得當(dāng)，不能過多，也不能太少。近20年來，科學(xué)研究賦予適當(dāng)?shù)膭┝恳孕碌暮x，就是給藥劑量個體化，大量藥學(xué)研究證實，即使是普通的成年人，給藥劑量也不應(yīng)完全一樣。原因簡單講是人與人之間存在著個體差異，至于形成個體差異的原因，則非常復(fù)雜，由種族、年齡、性別、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、體質(zhì)、疾病狀況、個體對藥物的耐受程度等各方面因素綜合而成。如同樣用地西拌（安定）治療失眠，有的人僅服用1片，便可安然熟睡，第2天起來還會感到頭腦不清醒，而有的人每晚服4—5片才能入睡。適當(dāng)?shù)臅r間掌握時間藥動學(xué)，有助于調(diào)整給藥時間，使之與疾病規(guī)律適應(yīng)。傳統(tǒng)的量一交攵觀點認(rèn)為，藥物作用強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)與劑量大小成正比關(guān)系。但是，現(xiàn)代時間藥理學(xué)研究表明，即使相同劑量，給藥時間不同，機(jī)體對藥物的反應(yīng)會有差別，藥效也有差別。如洋地黃夜間給藥。機(jī)體敏感性明顯高于由晝給藥?，F(xiàn)已證實，幾乎各類藥物的作用都有不同程度的晝夜節(jié)律性差異。所以在防治疾病用藥時，把握適當(dāng)?shù)慕o藥時間。適當(dāng)?shù)耐緩街饕附o藥方法，同一藥物不同給藥途徑，會引起不同的藥物效應(yīng)。在注射劑中，水溶性制劑比油溶液或混懸劑吸收快；在口服劑中，溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。有的藥物給藥途徑不同，可出現(xiàn)不同的作用，如硫酸鎂內(nèi)服導(dǎo)瀉，肌內(nèi)注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)靜及減低顱內(nèi)壓等作用。適當(dāng)?shù)寞煶摊煶滔抵杆幬镏委煹某掷m(xù)時間。有的疾病或癥狀用藥1次便可藥到病除，但多數(shù)病癥必須堅持用藥數(shù)日、數(shù)周才能治愈。像糖尿病、原發(fā)性高血壓、癲癇、冠心病等慢性疾病則可能需要持續(xù)用藥維持治療若干年，有的甚至終身用藥。（四）經(jīng)濟(jì)性藥物治療費用高低的問題，是指用藥花的錢與治療效果相比較而言。治療的費用在經(jīng)濟(jì)學(xué)上用治療成本來表示，而療效用治療效果來表示。所以，合理用藥就是力求使患者在取得良好治療效果的同時，承擔(dān)費用最少。三、合理用藥的目的：藥物合理使用的目的是以求藥物治療中獲得最大療效和最大安全。因此合理用藥首先必須合理診斷，只有診斷正確，才能針對病因、病癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療。四、合理用藥的評價標(biāo)準(zhǔn)：合理用藥的共同評價標(biāo)準(zhǔn)可認(rèn)為是有效性、安全性?、方便性、適時性和經(jīng)濟(jì)性。即根據(jù)病人的個體情況，使用藥物療效顯著，無或很少有不良反應(yīng)發(fā)生，用藥方法方便得當(dāng)，易于患者接受，療程盡可能短，藥費盡可能少。五、合理用藥的內(nèi)容：主要包括用藥原則、藥物選擇、合理用量、合理用法、合理停藥、合理并用等幾個方面。六、用藥原則：（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用比如急腹癥在未明確診斷之前不要輕率應(yīng)用止痛劑，又如氯霉素可以引起再生障礙性貧血，一般炎癥不要輕率使用。（二）盡量不用，可用可不用時就不要應(yīng)用例如輕度單純性骨折、早期輕度的糖尿病可以不首先采取藥物治療。（三）掌握藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊例如氯霉素常被用于治療傷寒，極其有效，它雖然可以引起再生障礙性貧血，但其發(fā)生率極低，其危險性遠(yuǎn)比傷寒小，故可應(yīng)用。（四）對癥下藥，因人施藥在用藥之前，必須明確診斷，針對病因和癥狀選擇最有效藥品。同時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，分析影響藥物療效的各種因素：如年齡、性別、種族、體重、病情、機(jī)體各器官功能狀態(tài)等，根據(jù)其個體差異分別選用適當(dāng)?shù)乃幬?，采用合理的用量、合理的用法、合理的配方。七、藥物的合理選擇（一）根據(jù)具體適應(yīng)癥縱向選擇藥物：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對癥下藥是屬于縱向選擇。在掌握藥物的適應(yīng)癥方面，不僅要掌握藥物的共同適應(yīng)癥，同時要掌握藥物的具體適應(yīng)癥。例如，多種洋地黃制劑可用于治療充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭病人必須選擇快作用制劑。（二）橫向比較與選藥：臨床醫(yī)師必須做到能夠在許多同類產(chǎn)品中選擇出其中具體適應(yīng)癥、最有效、副作用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥品。那么就要求對同類產(chǎn)品進(jìn)行橫向比較，按其特點、療效及不良反應(yīng)進(jìn)行歸類、排隊。歸類和排隊的方法：如按一線藥、二線藥；首選藥、次選藥。按其作用強(qiáng)度排列：如按制酸抗?jié)冃Ч帕袆t為洛賽克〉法莫替丁>雷尼替丁.如解熱鎮(zhèn)痛藥，按其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可排列為:阿司匹林>布洛芬>安乃近〉撲熱息痛.鈣離子拮抗劑按其作用機(jī)制可排列為:硝苯地平-硫氮卓酮-異搏定。八、藥物的合理用量一般常規(guī)給每一種藥品規(guī)定了常用劑量，但具體應(yīng)用時具體對待，因為對藥物的反應(yīng)性、耐受性、吸收、代謝等受年齡、體重、性別、種族、遺傳及病情等多種因素影響而存在很大的個體差異。因此，藥物的合理用量需要個體化。九、藥物的合理用法用藥方法包括用藥途徑、用藥間隔時間、用藥與時辰、用藥與進(jìn)食、不同藥物應(yīng)用的先后順序等。（一）用藥途徑：每種藥品有具體規(guī)定，必須嚴(yán)格遵守，同一種藥經(jīng)不同的途徑所產(chǎn)生的效果完全不同，同一種藥物經(jīng)不同的途徑所采用的劑量也有很大的差別。（二）間歇性用藥：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有些藥物采用間歇給予法，不僅可減少頻繁用藥的麻煩，降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結(jié)核藥由原來每天服藥三次改為每天或隔日給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好；如利尿劑，連續(xù)給予時利尿效果很快不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而采取用2—4天，停2—3天的方法可顯著增強(qiáng)療效，并可減輕不良反應(yīng)；再如，血小板的壽命為10天，新生血小板需要3天才會有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林可采取隔日一次；皮質(zhì)激素一天劑量一次服比分三次服的副作用少，療效好，因為服用皮質(zhì)激素對垂體促皮質(zhì)激素（ACTH）的抑制程度，每天服一次明顯低于每天服三次?！衔?點一次給藥，對血、尿總17-或17、21-羥類固醇的含量影響不大，但每天三次服，可使皮質(zhì)類固醇的排泄量降低一半，因此應(yīng)將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑尼松）早晨給予。（三）按時辰規(guī)律服藥:機(jī)體對藥物的敏感性及藥代動力學(xué)等存在明顯的周期性變化，根據(jù)其變化規(guī)律設(shè)計合理的給藥方法可提高療效和減少不良反應(yīng)。如抗癌藥以中午用藥毒性最小，夜間應(yīng)用毒性最大；降壓藥以上午服藥作用最強(qiáng)，且易致體位性低血壓，故在上午月艮應(yīng)適當(dāng)減量；消炎痛的吸收率以上午7時最高，晚上7時最低。但是前列腺素酶以晚間活性較高，因此消炎痛以晚間給藥較好;鐵劑的吸收率以晚上7時最高，上午較低，以晚間服較好；氨茶堿的吸收率以上午7時較高，故以上午7時服較好；阿司匹林在上午6時服半衰期較長、消除慢，藥效高，晚上6時服藥效較差；利多卡因下午3時皮下注射可麻醉52分鐘，在早晨7時或晚上11時其作用只維持20—25分鐘；乙酰膽堿、組胺的反應(yīng)高峰時間為晚上2點一早晨2點，因此哮喘容易在凌晨發(fā)病，抗組胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時間長一倍。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。腎上腺皮質(zhì)激素在上午8時服用療效較好，副作用也較輕。（四）交替給藥：有些藥物采取交替給藥法可防止發(fā)生耐藥，維持療效，減少不良反應(yīng)。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴(kuò)血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因為單純的擴(kuò)血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉儲留，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，使擴(kuò)血管藥的改善心功能和降壓作用減弱。為此可應(yīng)用利尿劑治療水鈉儲留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強(qiáng)體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓升高，使治療作用減退，對此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。十、合理停藥（一）合理停藥可以防止蓄積中毒：1.有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如依米丁長期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心律紊亂、甚至死亡；2.半衰期較長的藥物不可久用，如漠化物的半衰期長達(dá)12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會蓄積中毒；3.有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。（二）及時停藥可以防止對藥物的依耐性和成癮性的發(fā)生：1.藥物依耐性，如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯等）久用可引起依耐性，一般用藥不超過3個月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品。2.成癮性，嗎啡、杜冷丁等不能超過5天，因一般用藥1周就可產(chǎn)生耐藥，1—2周就可引起成癮。如必須再用時應(yīng)間隔10天。（三）防止藥源性疾病：長期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神?。婚L期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染；氯霉素可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過2周；除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后2—4天停藥；磺胺局部用藥一般不超過5天。（四）合理延長給藥時間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)：如抗癆治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥半年至一年左右；抗精神病藥物治療，一般維持用藥1—2年左右；抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長達(dá)3—4年。（五）停藥方法：逐漸減量停藥或定期間斷性停藥可防止停藥反應(yīng)。例如催眠藥、降壓藥等長期應(yīng)用之后不能突然停藥，突然停藥可引起癥狀反跳；長期服用皮質(zhì)激素后腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，如果突然停藥則導(dǎo)致腎上腺危象。故在長期用藥后不可突然停藥，均應(yīng)采取逐漸減量停藥方法。十一、藥物相互作用兩種以上藥物并用，在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)上互相影響，互相作用效應(yīng)可以是協(xié)同、拮抗、累加或是無關(guān)四種情況。合理并用可使治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕或減少，為此臨床上許多配方希望能達(dá)到這種目的。例如治療冠心病時并用皆阻滯劑和硝酸酯類，基本上可以取得治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕。（一）藥物相互作用的臨床效應(yīng)：有益臨床效應(yīng)：1）.治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕：這是臨床要求最理想的效果。臨床上經(jīng)常選用一些副作用不同而在治療作用上可相互協(xié)同或可以累加的藥物進(jìn)行配伍，以此來減小用藥劑量而達(dá)到減輕不良反應(yīng)又能維持或增加療效。臨床配方舉例，如皆阻滯劑和硝酸酯類，二者在對心肌的耗氧、心率的影響上可以相互拮抗，而對心肌的供氧上可產(chǎn)生相互協(xié)同。又如蔬甲丙脯酸與排鉀利尿劑并用，二者對降壓、降低心肌耗氧、改善心功能可產(chǎn)生協(xié)同作用，而對血鉀的不利影響二者可互相拮抗。2）.治療作用增強(qiáng)的藥物并用：對一些毒性較弱，升高血藥濃度又較安全的藥物，可并用一些促進(jìn)吸收，抑制藥物代謝及排泄的藥物，以達(dá)到提高療效的目的。如丙磺舒可抑制青霉素的排泄而增加其血清濃度和組織抗菌濃度；水楊酸鹽可將青霉素從血漿蛋白上置換下來使游離血藥濃度升高；再如維生素C可以促進(jìn)鐵劑吸收。3）.減輕不良反應(yīng)的藥物并用：有些藥可以拮抗另一種藥物的毒副作用但并不影響其治療作用。例如某些酶誘導(dǎo)劑可減輕一些藥物的致黃疸作用，又如維生素B6可預(yù)防呋喃類、異煙肼對末梢神經(jīng)的毒性。不良臨床效應(yīng)：藥物配伍最不好的臨床效應(yīng)是治療作用減弱，不良反應(yīng)增加，不但不能達(dá)到治療目的反而對機(jī)體造成損害，甚至發(fā)生嚴(yán)重不良后果。有學(xué)者將藥物相互作用不良反應(yīng)歸納出10種情況：1）高血壓危象：如單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧"夫喃唑酮等）與麻黃素、間羥胺等合用；抗組胺藥、胍乙啶、甲基多巴與去甲腎上腺素合用時。2）嚴(yán)重低血壓：如氯丙嗪與利尿劑、心得安；心得安與哌唑嗪合用時；3）嚴(yán)重心律失常：如強(qiáng)心甙與排鉀利尿劑、皮質(zhì)激素、利血平及鈣劑合用時。4）出血傾向：如雙香豆素或肝素與阿司匹林、潘生丁、安妥明、丹參；雙香豆素與保泰松、消炎痛、水楊酸、磺胺、苯妥英鈉等合用時。5）呼吸麻痹：如全身麻醉劑、奎尼丁、司可林、硫酸鎂與氨基糖或類并用；排鉀利尿劑與肌松藥并用時。6）骨髓抑制：如氨甲喋呤與磺胺、阿司匹林并用時。7）低血糖：如黃酰脲類與磺胺、阿司匹林等合用時；抗糖尿病藥物與非選擇阡阻滯劑合用時，不僅加重低血糖的發(fā)生，而且能掩蓋急性低血糖先兆癥狀（如心悸、汗出、手顫等）。8）耳聾：如以氨基糖或類抗生素與速尿、利尿酸、水楊酸類、奎寧、奎尼丁、氯喹、多粘菌素、萬古霉素、春雷霉素等合用時