中盆腔缺陷的手術(shù)治療

關(guān)于中盆腔缺陷的手術(shù)治療第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日一、盆腔器官脫垂的概念盆腔器官脫垂（PelvicOrganProlapse，POP），又被稱為盆底缺陷（PelvicFloorDefects，PFD），是指各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進而盆腔臟器移位，連鎖引起其他盆腔器官的位置和功能異常。包括以下幾種情況：子宮脫垂陰道前壁脫垂陰道后壁脫垂陰道頂脫垂第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、POP的概況盡管已有脫垂的定量標準化命名法，但至今仍沒有關(guān)于“正?！焙汀懊摯埂钡墓J界限，故國內(nèi)缺乏大宗的POP流行病學調(diào)查。國外資料，根據(jù)文獻報道，美國婦女到80歲時，接受盆腔修補手術(shù)的幾率約11%，其中29%需要第二次手術(shù)，14%需要第三次手術(shù)。一年手術(shù)近40萬例，占普通婦科手術(shù)40-60%。POP是子宮切除的第三大原因。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日二、POP的概況美國1979年至1997年間，≥50歲婦女經(jīng)年齡調(diào)整后的行盆腔器官膨出手術(shù)的幾率為2.7～3.3次/1000婦女。一項英國的研究結(jié)果表明，需入院治療的盆腔器官膨出的年發(fā)病率為2/1000婦女年。相對于其他常見手術(shù)，這是相對高的手術(shù)率，比如膽囊切除術(shù)為1.6次/1000人（包括男性和女性）。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日三、POP的高危因素分娩及妊娠損傷機械性腹壓增高衰老及性激素水平異常肥胖遺傳因素醫(yī)源性因素第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、POP的解剖學研究進展1、“三個水平”支持理論Delancey于1992年基于尸體解剖提出了陰道“三個水平”支持理論，將支持陰道的結(jié)締組織分為三個水平：一水平為上層支持結(jié)構(gòu)，包括主韌帶－宮骶韌帶復合體；二水平為旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)，包括肛提肌群及直腸/膀胱陰道筋膜；三水平為遠端支持結(jié)構(gòu)，包括會陰體及括約肌。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、POP的解剖學研究進展2、三腔室概念現(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學的描述日趨細致,腔室理論是代表,它從垂直方向?qū)⑴璧捉Y(jié)構(gòu)分為前盆腔、中盆腔和后盆腔)。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括陰道頂部、子宮;后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個腔室第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、POP的解剖學研究進展3、女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學的整體理論(integrytheory)

腔室理論和陰道支持軸三個水平概念代表了現(xiàn)代解剖學對盆底結(jié)構(gòu)的描述。Petros和lmsten提出了整體理論,即不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個解剖和功能的整體,在現(xiàn)代盆底解剖學中不再被孤立理解。不同腔室和水平的脫垂之間相對獨立，不同腔室和水平的脫垂之間又相互影響。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日四、POP的解剖學研究進展4、POP的水、船和纜繩比喻隨著女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學整體理論的提出,有學者將盆腔臟器(pelvicorgans)比作船(Boat);將盆底的肛提肌(levatormuscles)等比作水(water);將盆底內(nèi)的筋膜和韌帶(endopelvicfascialligaments)比作纜繩(moorings)。當發(fā)生盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病時通?！按笔呛玫?而問題出在“水”和“纜繩”上,使“船”下沉了。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、POP的臨床分度POP-Q（pelvicorganprolapsequantitiveexamination）是1995年美國婦產(chǎn)科學會（AmericanCollegeofObstetricsandGynecology）制定的POP的評價系統(tǒng)，因其客觀、細致，經(jīng)論證有良好的可靠性和重復性，所以在1995年被國際尿控協(xié)會（InternationalContinenceSociety,ICS），1996年被美國婦科泌尿?qū)W協(xié)會(AmericanUrogynecologySociety,AUGS)和婦科醫(yī)師協(xié)會(SocietyofGynecologicalSurgeons,SGS)認可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國外應用最廣泛的脫垂評價體系。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、POP的臨床分度POP-Q以處女膜為參照（0點），以陰道前壁、后壁和頂部的6個點為指示點（前壁兩點Aa、Ba，后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D），以六點相對于處女膜的位置變化為尺度（指示點位于處女膜緣內(nèi)側(cè)記為負數(shù)，位于處女膜緣外側(cè)記為正數(shù)），對脫垂作出量化。同時記錄陰道全長（totalvaginallength，tvl），生殖道裂孔（genitalhiatus，gh）長度、會陰體（Perinealbody，pb）長度的情況。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日五、POP的臨床分度臨床應用POP-Q評分法的注意事項：需在患者脫垂最大程度時測量如何保證檢查時患者為最大脫垂程度1、患者檢查時用力屏氣2、牽引脫垂器官至不再下降3、患者反饋檢查時是否為日常脫垂最大程度4、必要時，檢查在直立體位下完成第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療非手術(shù)治療：1、子宮托治療2、盆底肌肉訓練3、中藥、針灸等第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療POP的手術(shù)治療可分為三類1、重建型：運用患者自身支持組織結(jié)構(gòu)完成2、代償型：采用不同種類的移植物來替代自身

薄弱的支持組織3、封閉型：通過手術(shù)將陰道部分或全部關(guān)閉第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療1、傳統(tǒng)術(shù)式：Manchester手術(shù)和經(jīng)陰道子宮切除+陰道壁修補術(shù)屬于重建型手術(shù)，優(yōu)點為不需額外材料，費用相對較低，保留陰道功能。缺點：有較高的復發(fā)率，文獻報道超過20%。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療2、陰道骶骨固定術(shù)其主要方法是先將網(wǎng)片固定在骶岬表面骨膜上，然后將網(wǎng)片另一端折疊覆蓋縫合在陰道穹隆上，網(wǎng)片的張力維持正常陰道位置但不要上牽陰道。已被認為是治療陰道穹窿脫垂的金標準術(shù)式。治愈率達85-97.5%第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療

2、陰道骶骨固定術(shù)該手術(shù)的手術(shù)途徑有：經(jīng)腹手術(shù)；經(jīng)陰道+經(jīng)腹手術(shù)；經(jīng)陰道+腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)Cundiff等主張將補片的一端通過陰道后壁向下一直延伸縫合到會陰體，認為這樣可重建會陰體到骶骨的陰道懸吊韌帶和緊固其間的筋膜層。該術(shù)式的主要并發(fā)癥有難以控制和致死性的出血，剖腹術(shù)導致的粘連、小腸梗阻，補片的侵蝕、感染，以及輸尿管、神經(jīng)損傷，術(shù)后SUI等。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

六、中盆腔POP的治療

陰道骶骨固定術(shù)相對安全的縫合區(qū)域手術(shù)錄像骶正中血管居中型骶正中血管偏左型骶正中血管偏右型第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）于1958年由德國醫(yī)生Sederl首次描述,后來在

美國及歐洲得到廣泛應用。

SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主韌帶、骶韌帶松弛者,創(chuàng)傷小尤其適合于年老體弱者。通常僅做單側(cè)，也有報道雙側(cè)固定可使陰道頂端固定得更牢固勻稱，但目前為止,尚無證據(jù)表明雙側(cè)SSLF比單側(cè)更有效,雙側(cè)理論上可能增加副損傷機會,故多行右側(cè)固定。文獻報道,SSLF術(shù)后的客觀治愈率為67-96.8%。第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療

3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療

3、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療4、髂尾肌筋膜懸吊術(shù)1963年Inmon首次描述了采用髂尾肌筋膜懸吊陰道穹隆來治療骶韌帶松弛患者。與SSLF相比,更適應于年老體弱者,尤其是骶棘韌帶位置深縫合困難者。操作類似于SSLF術(shù),但較之容易,僅陰道殘端懸吊于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上,即坐骨棘的前下方1cm處。該手術(shù)的成功率為53%-96%。術(shù)后陰道深度略短于SSLF。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療5、后穹隆成形術(shù)加骶韌帶高位懸吊術(shù)

最早于1957年由MiltonMcCall首先報道,故也稱McCall術(shù)式。適宜人群為子宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝,但宮骶韌帶松弛薄弱者不宜選用。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療基本術(shù)式是在中線折疊縫合兩側(cè)骶韌帶及其間的腹膜,封閉道格拉斯窩,而達到防止陰道頂脫垂、腸膨出的目的。此手術(shù)的優(yōu)點是能較好地懸吊陰道,維持陰道正常軸向及長度,對陰道頂端支持的成功率為82%-96%,患者的主觀治愈率為82%-90%。并發(fā)癥主要是輸尿管梗阻或損傷,發(fā)生率可達11%。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療6.陰道封閉術(shù)（部分/完全）僅適用于重度子宮或陰道穹隆脫垂且沒有性生活要求的絕經(jīng)后婦女,或伴有內(nèi)科疾病、手術(shù)時間不宜過久者。陰道封閉術(shù)仍有一定價值，適用于嚴重巨大脫垂，對保留陰道功能無法治愈；手術(shù)后多次復發(fā)；盆底神經(jīng)病變，子宮托失敗或內(nèi)科疾病，不能忍受較大手術(shù)；老人為改善生活質(zhì)量無性生活活動者。手術(shù)的優(yōu)點，療效好、較安全、易耐受。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療方法作四個象限的部分/全陰道切除，將恥骨宮頸筋膜，直腸陰道膈重建，再行高位肛提肌折疊縫合，增強盆底修復，有效提高近期、遠期手術(shù)效果。缺點是喪失性功能，可能有張力性尿失禁發(fā)生。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療7.全盆底重建手術(shù)2004年法國的MichelCosson提出了應用網(wǎng)片的全盆底重建術(shù),該術(shù)式具有安全、有效和微創(chuàng)等特點,它是一種預先修剪好的不可吸收的、輕薄、多孔、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng),包括了前部、后部和結(jié)合部,可以從前、中、后三個區(qū)域?qū)φ麄€盆底進行重建,全面糾正盆底缺陷。

文獻報道成功率為92%-94.7%,主觀治愈率達97.6%-98%,復發(fā)率僅2.4%-4.0%。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療目前該手術(shù)多用于年齡較大性生活要求不高的重度全盆腔膨出或術(shù)后復發(fā)者,由于該手術(shù)較新,尚缺乏長期隨訪和與其他方法的比較研究,應用選擇宜謹慎。全盆底重建術(shù)的并發(fā)癥包括:直腸或膀胱損傷、出血或血腫、網(wǎng)片侵蝕、性交困難、新發(fā)生的急迫性尿失禁等,其中網(wǎng)片侵蝕最常見,另一個常見并發(fā)癥為性交困難。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日六、中盆腔POP的治療總結(jié)：總之,中盆腔缺陷的重建手術(shù)較多,所以選擇哪種手術(shù)方式、選擇經(jīng)腹或經(jīng)陰道途徑來糾正陰道頂端脫垂,需根據(jù)患者的期待、年齡、內(nèi)科合并癥以及手術(shù)醫(yī)生的專長等做到個體化。陰道骶骨固定術(shù)作用相對持久,是目前治療中盆腔缺陷的金標準術(shù)式，但手術(shù)需要網(wǎng)片，導致花費高，且有網(wǎng)片侵蝕風險。經(jīng)陰道的SSLF手