婦產(chǎn)科臨床思維課件

婦科常見疾病的臨床思維唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科楊艷紅講師婦科常見疾病的臨床思維唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科1婦產(chǎn)科學是專門研究女性特有的生理、病理變化以及生殖調(diào)控的一門臨床學科，包括婦科學、產(chǎn)科學和計劃生育三大部分。婦產(chǎn)科學是專門研究女性特有的生理、病理變化2婦科學是一門研究女性在非孕期生殖系統(tǒng)的生理和病理改變并對其進行診斷、處理的臨床醫(yī)學學科。婦科學是一門研究女性在非孕期生殖系統(tǒng)的生理3炎癥腫瘤妊娠相關疾病子宮內(nèi)膜異位癥生殖內(nèi)分泌疾病婦科常見疾病炎癥婦科常見疾病4產(chǎn)科學是一門研究女性妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期全過程，并對該過程中所發(fā)生的孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒的生理、病理改變進行診斷、處理的臨床醫(yī)學學科。產(chǎn)科學是一門研究女性妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期5病理產(chǎn)科學妊娠期高血壓疾病早產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锖喜⒇氀焉锖喜⑿呐K病多胎妊娠胎兒窘迫胎膜早破產(chǎn)后出血病理產(chǎn)科學妊娠期高血壓疾病多胎妊娠6婦產(chǎn)科門診計劃生育婦產(chǎn)科超聲診斷室陰道鏡宮腔鏡檢查及手術治療婦產(chǎn)科門診計劃生育7婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心不孕癥輔助生殖技術婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心不孕癥8課堂教學形成思維模式：疾病

癥狀病因病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療課堂教學形成思維模式：疾病癥狀病因9臨床實習需要轉變思維模式病史采集癥狀體征輔助檢查診斷及鑒別診斷

治療方案癥狀

疾病臨床實習需要轉變思維模式病史采集診斷及鑒別診斷治療10病史采集采集病史：目的性要考慮患者的隱私不宜反復追問與性生活有關的病史一般項目：患者姓名年齡婚姻狀況（已婚未婚有無性生活史）主訴：主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間

病史采集采集病史：目的性要考慮患者的隱私11現(xiàn)病史：強調(diào)主訴與現(xiàn)病史的時間點一致，是患者本次疾病發(fā)生、演變及診療的全過程；是病歷的核心部分。既往史：按全身各個系統(tǒng)依次詢問。手術史。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間，月經(jīng)量及經(jīng)期伴隨癥狀。

114~528~30經(jīng)量中等，痛經(jīng)（+）LMP2009-5-12

婚育史：婚次、結婚年齡；生育情況（足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-子女）分娩方式及異常情況；避孕措施。個人史：發(fā)熱病人要特別注意詢問疫區(qū)居住史。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康情況。遺傳病、高血壓等。病史采集現(xiàn)病史：強調(diào)主訴與現(xiàn)病史的時間點一致，是患者本次疾病發(fā)生、演12常見癥狀一、陰道異常流血：

女性一生隨下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟及衰退，經(jīng)歷neonatalperiod---childhood---adolescenceorpuberty----sexualmaturity----perimenopauseperiod---senility。青春期：10-19歲月經(jīng)初潮月經(jīng)周期多無一定規(guī)律。生育期：18歲開始持續(xù)約30年，有規(guī)律的周期性排卵，子宮內(nèi)膜周期性脫落形成月經(jīng)。圍絕經(jīng)期：40歲開始歷時10-20年無排卵月經(jīng)-絕經(jīng)。常見癥狀一、陰道異常流血：13妊娠早期：妊娠3個月內(nèi)即13周末前；各種類型流產(chǎn)、葡萄胎、異位妊娠。妊娠中期：第14~27周末；先兆晚期流產(chǎn)、胎盤因素、宮頸疾病。妊娠晚期：第28周后；先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)、胎盤因素、宮頸疾病。

（一）妊娠期異常陰道流血妊娠早期：妊娠3個月內(nèi)即13周末前；（一）妊娠期異常陰道流血14（一）妊娠期異常陰道流血月經(jīng)史：月經(jīng)周期是否規(guī)律，末次月經(jīng)時間及月經(jīng)量；確定是否有停經(jīng)史；流血量及性狀：先兆流產(chǎn)或?qū)m外孕：點滴出血或少量陰道流血難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)：似月經(jīng)量甚至更多水泡狀或脫膜組織排出注意排除葡萄胎可能病史詢問要點（一）妊娠期異常陰道流血月經(jīng)史：月經(jīng)周期是否規(guī)律，末次月經(jīng)時15（一）妊娠期異常陰道流血流血誘因：過度勞累、劇烈運動及外傷；性生活后出血伴隨癥狀：腹膜刺激征、失血性休克及伴發(fā)熱；是否伴有腹痛（部位、性質(zhì)）既往史：宮頸糜爛、宮頸息肉、血液系統(tǒng)疾病。婚育史：有無不孕、盆腔炎、輸卵管堵塞及宮外孕病史。病史詢問要點（一）妊娠期異常陰道流血流血誘因：過度勞累、劇烈運動及外傷；16幼女期：性激素的一過性波動；性早熟及生殖器官惡性腫瘤；外傷、陰道內(nèi)異物及誤服性激素。（二）非妊娠期異常陰道流血青春期生育年齡圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后詳細詢問病史幼女期：性激素的一過性波動；（二）非妊娠期異常陰道流血青春期17（二）非妊娠期異常陰道流血（1）

月經(jīng)量增多：子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器。

周期不規(guī)則的陰道流血：使用激素或避孕藥、功血、癌

長期持續(xù)陰道流血：宮頸癌或內(nèi)膜癌

停經(jīng)后陰道出血：注意年齡問題而異

陰道出血伴白帶增多：癌癥或粘膜下肌瘤感染

病史詢問要點：出血時間、出血量。（二）非妊娠期異常陰道流血（1）病史詢問要點：出血時間、出血18非妊娠期異常陰道流血（2）接觸性出血：宮頸炎、宮頸癌、息肉、粘膜下肌瘤月經(jīng)中期出血：排卵期出血月經(jīng)前后點滴出血：排卵性月經(jīng)失調(diào)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器絕經(jīng)多年后陰道出血：老年性陰道炎、內(nèi)膜息肉或癌癥間歇性陰道排出血性液體：輸卵管癌。

外傷后陰道流血：常見于騎跨傷或粗暴的性交后。非妊娠期異常陰道流血（2）接觸性出血：19（二）非妊娠期異常陰道流血（1）年齡及月經(jīng)史：年齡對診斷具有重要的參考價值，既往月經(jīng)是否規(guī)律有助于判斷是否為功血；末次月經(jīng)的時間及月經(jīng)量也是很重要的病史。是否有性生活史、是否為接觸性出血、有無服用避孕藥及有無外傷史也是重要的病史。病史詢問要點：（二）非妊娠期異常陰道流血（1）年齡及月經(jīng)史：年齡對診斷具有20非妊娠期異常陰道流血（2）伴隨癥狀：有無失血或休克的前期癥狀，詢問患者有無頭暈、心慌、暈厥史，及時判斷出血量、有無重度貧血或休克。既往慢性病及服藥史：對圍絕經(jīng)期異常陰道出血還應詢問既往有無子宮肌瘤或家族有無惡性腫瘤病史；老年期陰道異常出血注意詢問既往有無心、肝、腎等全身慢性疾病如肝功能不全引起凝血機能障礙，防治心血管疾病服用的抗凝藥物引起出血。注意有無使用激素替代治療。非妊娠期異常陰道流血（2）伴隨癥狀：有無失血或休克的前期癥狀21二、閉經(jīng)原發(fā)閉經(jīng)多數(shù)是由于卵巢或副中腎管組織的先天性發(fā)育異常及生殖道畸形造成；也可以因幼年結核或病毒感染后，子宮不發(fā)育引起。繼發(fā)閉經(jīng)是指患者原有正常月經(jīng)，其后出現(xiàn)月經(jīng)停止6個月以上。二、閉經(jīng)22年齡：患者年齡對于判斷閉經(jīng)的原因非常重要，青春期18歲以上患者未有月經(jīng)來潮，要考慮生殖道畸形、下丘腦-垂體-卵巢軸的發(fā)育或功能異常。生育年齡的婦女要除外妊娠相關的疾病，接近絕經(jīng)年齡的患者要考慮卵巢功能的衰竭。月經(jīng)史：繼發(fā)閉經(jīng)要詳細詢問初潮年齡，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及末次月經(jīng)的時間及量?；橛?、性生活史及避孕方式性生活是否滿意。詳細詢問流產(chǎn)史及分娩史。多次人工流產(chǎn)及不全流產(chǎn)后清宮可導致?lián)p傷內(nèi)膜基底層引起繼發(fā)閉經(jīng)。產(chǎn)后大出血導致席漢斯綜合征可引起閉經(jīng)。長效避孕藥可以引起某些患者閉經(jīng)。病史詢問要點：病史詢問要點：23伴發(fā)全身癥狀：頭痛及視力障礙警惕垂體瘤，厭食癥造成全身極度營養(yǎng)不良，生育期婦女伴惡心、嘔吐要除外妊娠，伴潮熱、失眠及心悸等癥狀考慮更年期；伴溢乳。手術史、外傷史及放化療史：卵巢的手術及闌尾炎等盆腔手術可能損傷卵巢或?qū)е侣殉补δ艿拖乱痖]經(jīng)。全身惡性腫瘤化療或盆腔放療可破壞卵巢功能。傳染病史：結核、腮腺炎病毒感染可以同時侵犯卵巢。服藥史：減肥藥、鎮(zhèn)靜藥等可影響下丘腦功能導致閉經(jīng)。近期生活史：飲食、生活環(huán)境的改變及工作學習中過度緊張和勞累也會影響到下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常而導致閉經(jīng)。病史詢問要點：伴發(fā)全身癥狀：頭痛及視力障礙警惕垂體瘤，厭食癥造成全身極度營24三、白帶異常

陰道粘膜沒有腺體，白帶是由陰道粘膜滲出液、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌液等混合而成。正常健康婦女的陰道中，各種菌群處于平衡狀態(tài)。在正常陰道菌群中，乳酸桿菌對維持陰道內(nèi)環(huán)境起到關鍵作用。寄生于健康婦女陰道中的菌群包括革蘭氏陽性需養(yǎng)菌（乳酸桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌等）、革蘭氏陰性需養(yǎng)菌（大腸桿菌及加德納菌）、革蘭氏陰性厭養(yǎng)菌。三、白帶異常陰道粘膜沒有腺體，白帶是由陰道粘膜滲出液、宮頸25年齡因素：幼女或兒童白帶量增多多考慮生殖道感染及惡性腫瘤。注意有無生殖道內(nèi)放置異物或受暴力侵犯。白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：無色透明粘性白帶：外觀與正常白帶相似，但數(shù)量顯著增多。最常見卵巢功能失調(diào)、卵巢顆粒細胞瘤、陰道透明細胞腺癌、宮頸高分化腺癌等?；尹S色或黃白色泡沫狀稀薄白帶：滴蟲感染。凝乳塊狀或豆渣樣白帶：假絲酵母菌陰道炎?；野咨~腥味白帶：細菌性陰道病病史詢問要點：年齡因素：幼女或兒童白帶量增多多考慮生殖道感染及病史詢問要點26白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：膿性白帶：細菌感染。陰道炎、急性宮頸炎。陰道或?qū)m頸癌伴感染、宮腔積膿或陰道異物殘留導致。血性白帶：異常陰道出血。水樣白帶：持續(xù)流出淘米水樣白帶且具奇臭味，一般為晚期宮頸癌、陰道癌或粘膜下肌瘤伴感染。病史詢問要點：白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：病史詢問要點：27伴隨癥狀：陰道炎癥常伴隨明顯的瘙癢及燒灼痛，常合并尿路刺激癥狀，假絲酵母菌病奇癢難忍。月經(jīng)婚育史：性伴侶狀況：用藥史：抗生素及避孕藥等。病史詢問要點：伴隨癥狀：陰道炎癥常伴隨明顯的瘙癢及燒灼痛，常合并尿路刺激癥28四、下腹痛下腹疼痛為婦科常見癥狀，是許多患者尤其是急診病人就診的主訴。發(fā)生原因多與婦科疾病相關，但也有部分為內(nèi)外科疾病所致，如闌尾炎、膽囊炎、胃腸炎、潰瘍病、泌尿系結石、腸梗阻、寄生蟲及外傷后臟器破裂。四、下腹痛下腹疼痛為婦科常見癥狀，是許多患者尤29

青春期前：出現(xiàn)下腹痛多為卵巢囊腫扭轉；

青春期：出現(xiàn)急性腹痛可能為痛經(jīng)、卵巢囊腫扭轉、破裂、生殖器官發(fā)育異常（處女膜閉鎖）。

育齡期：出現(xiàn)急性腹痛：病因復雜，痛經(jīng)、異位妊娠、盆腔炎、卵巢囊腫扭轉、破裂、流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜異位癥。

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后：出現(xiàn)急性腹痛多考慮卵巢囊腫扭轉、破裂、炎癥和晚期腫瘤。病史詢問要點：年齡因素青春期前：出現(xiàn)下腹痛多為卵巢囊腫扭轉；病史詢問要點：年齡因30病史詢問要點：誘因體位改變后出現(xiàn)的腹痛多為卵巢囊腫或腫瘤扭轉。有宮腔操作史后出現(xiàn)腹痛注意子宮穿孔。已經(jīng)確診惡性葡萄胎或絨毛膜癌患者突然出現(xiàn)下腹劇痛，考慮子宮穿孔。排除外傷后臟器破裂及急性闌尾炎等明顯誘因的外科疾病引起的腹痛。病史詢問要點：誘因體位改變后出現(xiàn)的腹痛多31急性下腹痛：腹腔內(nèi)出血（如異位妊娠、黃體破裂）；卵巢囊腫扭轉或破裂；子宮漿膜下肌瘤扭轉；盆腔器官的急性炎癥；經(jīng)血排出受阻（畸形或手術后宮頸或?qū)m腔粘連）。起病緩慢逐步加?。貉装Y或惡性腫瘤增長迅速。疼痛部位：下腹部正中多為子宮性，一側下腹痛考慮卵巢囊腫扭轉、破裂；異位妊娠流產(chǎn)或破裂。全腹痛注意與外科疾病鑒別。下腹痛放射至大腿常為晚期癌瘤侵犯骨盆壁、閉孔神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛。疼痛性質(zhì)：炎癥、腫瘤、扭轉破裂、宮腔積血或積膿。病史詢問要點：起病的急緩、疼痛部位及性質(zhì)急性下腹痛：腹腔內(nèi)出血（如異位妊娠、黃體破裂）；卵巢囊腫扭轉32病史詢問要點：與月經(jīng)的關系：有無停經(jīng)史、是否黃體期、經(jīng)期痛、排卵期腹痛、周期性下腹痛。伴隨癥狀：既往史：外傷、手術史、結核病史、盆腔炎及婦科病。病史詢問要點：與月經(jīng)的關系：有無停經(jīng)史、是否黃體期、經(jīng)期痛、33五、下腹部包塊女性下腹部包塊可源于盆腔器官、腹壁和腹膜后的組織和器官，另外也可來自腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床診斷首先應從確定包塊的位置和性質(zhì)入手。五、下腹部包塊女性下腹部包塊可源于盆腔器官、腹34患者的年齡及月經(jīng)：生育年齡的婦女，既往月經(jīng)正常，出現(xiàn)停經(jīng)及下腹部包塊應首先考慮妊娠。有月經(jīng)紊亂，出現(xiàn)下腹包塊考慮子宮肌瘤。伴隨癥狀：陰道出血白帶異常下腹痛發(fā)熱病程長短：病程短腫塊生長快速伴有消瘦及腹脹考慮卵巢惡性腫瘤。病史詢問要點：患者的年齡及月經(jīng)：生育年齡的婦女，既往月經(jīng)正常，出現(xiàn)停經(jīng)及下35注意詢問大小便情況：誤將尿潴留時膀胱誤診為腫瘤。誤將便秘患者糞塊誤診為腫瘤。既往史及手術史：既往盆腔手術史或盆腔感染史很重要其他：異位腎、膀胱腫瘤、直腸癌及腹膜后腫瘤。病史詢問要點：注意詢問大小便情況：誤將尿潴留時膀胱誤診為腫瘤。誤將便秘患者36體格檢查及?？茩z查體格檢查應在采集病史后進行。檢查范圍包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。體格檢查及?？茩z查體格檢查應在采集病史后進37全身檢查陰道出血：失血性休克；貧血貌；全身出血點。閉經(jīng)：第二性征發(fā)育情況、毛發(fā)分布及乳房發(fā)育。白帶異常：如無合并其他癥狀，一般無異常。肥胖患者。膿性白帶注意嚴重感染伴發(fā)熱，中毒性休克。惡性腫瘤注意有無惡病質(zhì)等提示惡性腫瘤情況下腹痛：生命體征，貧血貌。體溫升高提示感染性疾病。全身檢查陰道出血：失血性休克；貧血貌；全身出血點。38腹部檢查陰道出血：腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音。白帶異常：腹水及腹部包塊。下腹痛：包括視、觸、叩、聽診均詳細檢查，排除外科疾病引起腹痛。腹膜刺激征（炎癥還是出血）、腹部包塊及腹水（出血、清亮液體還是粘稠液體），有無腸鳴音。腹部包塊：確定包塊的位置、質(zhì)地、活動度及有無觸痛。腹部檢查通常與?？茩z查結果密切相關。腹部檢查陰道出血：腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音。39婦科檢查基本要求排空膀胱避免感染或交叉感染患者取膀胱截石位月經(jīng)期避免檢查，如陰道出血必須檢查應消毒外陰。未婚者禁止作陰道窺器檢查及雙合診檢查。男醫(yī)生檢查病人應有一名女性醫(yī)護人員在場。醫(yī)生要求：動作輕柔，態(tài)度嚴肅、語言親切、注意消除患者的緊張情緒。婦科檢查基本要求40婦科檢查檢查方法及步驟外陰部檢查：外陰發(fā)育及陰毛分布，有無新生物。分開小陰唇，觀察尿道口和陰道口排除生殖道畸形及外生殖器炎癥。陰道窺器檢查：雙合診：是盆腔檢查中最重要的項目。三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。三合診在生殖器管腫瘤、內(nèi)異癥及盆腔膿腫的檢查時尤顯重要。直腸-腹部診：適用于無性生活史、陰道閉鎖及有其它原因不宜行雙合診的檢查患者。婦科檢查檢查方法及步驟41檢查結果記錄按解剖部位先后順序記錄。外陰：發(fā)育情況婚產(chǎn)式異常發(fā)現(xiàn)應詳加描述。陰道：通暢，粘膜情況；分泌物量、色、性狀及味。宮頸：大小、硬度；有無裂傷、息肉、納囊、接觸性出血、舉痛。宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件：左右兩側情況分別記錄。腫塊、增厚及壓痛。檢查結果記錄按解剖部位先后順序記錄。42實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠早期陰道異常出血：妊娠試驗明確是否妊娠。血常規(guī)（排除血液系統(tǒng)疾病及感染）、血型檢查。超聲檢查明確宮內(nèi)還是宮外妊娠。如懷疑異位妊娠，則需進行后穹窿穿刺或-HCG測定。注意排除妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。注意妊娠合并宮頸癌或?qū)m頸炎癥。實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠早期陰道異常出血：妊娠試驗明確43實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠中、晚期陰道異常出血：超聲了解胎盤情況。胎盤早剝、前置胎盤及先兆早產(chǎn)（流產(chǎn)）或臨產(chǎn)。幼女期陰道出血：盆腔B超排除腫瘤或性早熟。性早熟則需進一步進行激素水平測定，如懷疑惡性腫瘤則需進行腫瘤標志物檢查。實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠中、晚期陰道異常出血：超聲了解44青春期及生育期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超（排除器質(zhì)性病變及妊娠）、有性生活史應-HCG測定，出血多有性生活史應進行診刮，懷疑宮頸癌應進行陰道鏡及宮頸活檢，懷疑卵巢腫瘤應腫瘤標志物檢查。注意異位妊娠及滋養(yǎng)細胞疾病。實驗室及輔助檢查—陰道出血青春期及生育期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超（排除器質(zhì)性病變45圍絕經(jīng)期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超、陰道鏡+宮頸活檢；診斷性刮宮、宮腔鏡檢查。注意排除妊娠。老年期陰道異常出血：

血常規(guī)、盆腔B超及宮腔鏡。實驗室及輔助檢查—陰道出血圍絕經(jīng)期陰道異常出血：實驗室及輔助檢查—陰道出血46實驗室及輔助檢查—閉經(jīng)盆腔B超：了解子宮（特別是內(nèi)膜厚度）、卵巢發(fā)育，排除生殖器畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤及多囊卵巢。激素水平測定：高泌乳素、高雄激素及卵巢早衰。血、尿-HCG測定：排除妊娠。甲狀腺功能：異?？蓪е麻]經(jīng)。其它：原發(fā)閉經(jīng)應考慮進行染色體檢查，繼發(fā)閉經(jīng)還可行宮腔鏡檢查。實驗室及輔助檢查—閉經(jīng)盆腔B超：了解子宮（特別是內(nèi)膜厚度）、47實驗室及輔助檢查—白帶異常陰道分泌物涂片或培養(yǎng)細胞學檢查：懷疑惡性腫瘤者查瘤細胞。必要時活檢。腫瘤標記物測定尿常規(guī)檢查血糖測定盆腔B超實驗室及輔助檢查—白帶異常陰道分泌物涂片或培養(yǎng)48實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊

血常規(guī)：有無失血及感染問題（闌尾炎）。血、尿-HCG測定：排除妊娠問題，部分尿HCG陰性患者應查血HCG。盆腔B超：對下腹痛及腹部包塊的診斷具有重要意義。宮內(nèi)孕胎囊、不全流產(chǎn)、葡萄胎（落雪狀圖像）、附件包塊（畸胎瘤、囊腫扭轉）、異位妊娠及腹腔內(nèi)游離液體。輸尿管結石及腎結石。實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊血常規(guī)：有無失血及感染問49實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊

CA125測定：升高炎癥、內(nèi)膜異位癥及腫瘤。腹部X線平片：排除腸梗阻（卵巢腫瘤壓迫）及結石。腹部超聲：肝、膽、胰、脾及雙腎臟。后穹窿穿刺：腹腔或盆腔有積液，明確液體性質(zhì)。實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊CA125測定：升高炎癥50婦產(chǎn)科常用特殊檢查盆腔B超：腹部超聲及陰道超聲。女性內(nèi)分泌激素測定：FSH、LH、E、P、T、PRL、HCG女性生殖器官活組織檢查：宮頸、子宮內(nèi)膜。常用穿刺檢查：腹腔及后穹窿穿刺。婦科腫瘤標志物檢查：主要對卵巢腫瘤。陰道鏡檢查：宮頸疾病。宮腔鏡檢查：子宮腔異常。腹腔鏡：診斷性腹腔鏡及手術性腹腔鏡。婦產(chǎn)科常用特殊檢查盆腔B超：腹部超聲及陰道超聲。51病例分析

病例一

患者，女，35歲。停經(jīng)43天，陰道少量流血8天，腹痛l天?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，7／23～27天，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應。8天前出現(xiàn)陰道流血，暗紅色，明顯少于月經(jīng)量；不伴腹痛。在醫(yī)院門診查尿HCG陽性，B超提示子宮4.7cmX4.5cmX3.7cm，回聲均勻增厚，官腔內(nèi)和附件區(qū)均未見明顯胎囊回聲，建議一周后復診。此后陰道繼續(xù)少量流血，色暗紅,淋漓不凈。入院當日晨陰道流血增多，似月經(jīng)量，伴下腹部隱痛。門診查尿HCG陽性，B超提示右附件包塊，官腔內(nèi)回聲不均遂急診收入院。既往體健。月經(jīng)初潮l4歲，7／(23～27)天，2005年4月28日，月經(jīng)量中等，輕度痛經(jīng)。27歲結婚，孕2產(chǎn)0，3年前早孕40余日手術流產(chǎn)l次，術后下腹持續(xù)性隱痛，服用婦科千金片近2個月痊愈。近2年未避孕。病例分析病例一患者，女，35歲。停經(jīng)43天，陰道少52查體：T36.5℃，P98次/分，Rl8次/分，BP95／60mmHg，一般情況良好，膚色、甲床和瞼結膜無蒼白，心肺查體無異常，全腹軟，下腹部有壓痛右側為著，無反跳痛，麥氏點無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢有少量暗紅色血液；宮頸光滑有舉痛，子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動度好，無壓痛；右側附件區(qū)增厚，壓痛明顯，觸診不滿意；左側附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白l01g/L，紅細胞3.8×1012／L，白細胞9．8×109／L，血小板235×109／L。尿-hCG陽性。B超：右附件區(qū)囊實性包塊4.5cm×3.2cm×3.1cm；盆腔積液3.6cm×3.2cm。查體：T36.5℃，P98次/分，Rl8次/分，BP53病例分析病例一

臨床特點（診斷依據(jù)）臨床診斷鑒別診斷不典型表現(xiàn)和易誤診原因

病例分析病例一臨床特點（診斷依據(jù)）54病例二臨床資料：患者，女性，47歲。主訴：陰道不規(guī)則流血3年，加重4個月。病史：既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，周期為3～5／28～30天，無痛經(jīng)。每次月經(jīng)使用約10片衛(wèi)生巾，平均有3片可完全浸透。3年前因月經(jīng)量增多，淋漓不斷而就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間肌瘤，直徑為3cm。行診斷性刮宮，病理提示為子宮內(nèi)膜單純增生，定期服用婦康片5mg／d3個月效果欠佳，停藥及服藥期間仍有不規(guī)則出血反復出現(xiàn)。停藥后月經(jīng)10～15／20～25天，經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)間期反復出血，未診治。4個月前陰道不規(guī)則流血加重，量多于以往，伴頭暈、四肢乏力，婦科檢查子宮增大如孕4個月大小，為行進一步診治收入院。29歲結婚，配偶體健。G3P1，剖宮產(chǎn)分娩。2次人流。無合并癥，否認藥物過敏史。個人史無特殊。病例二臨床資料：患者，女性，47歲。55查體：T35.8℃，P66次/分，Rl6次/分，BPl20／80mmHg，一般情況好，輕度貧血貌。心、肺(一)，下腹部膨隆，臍恥之間可及包塊，質(zhì)硬，界清，無壓痛，肝脾未觸及。婦科情況：外陰，已婚未產(chǎn)型。陰道，暢，少量血跡。宮頸，光。子宮，增大如孕4月大小，宮底臍恥之間，質(zhì)硬，不平，活動可，無壓痛。雙附件區(qū)未及異常。輔助檢查：B超，子宮肌壁間肌瘤突向黏膜下，直徑8cm。血常規(guī)，血紅蛋白84g／dl。TCT檢查，正常。余化驗檢查無異常。查體：T35.8℃，P66次/分，Rl6次/分，BP56病例分析病例二

臨床特點臨床診斷鑒別診斷不典型表現(xiàn)和易誤診原因病例分析病例二臨床特點57病例三臨床資料：患者，女，28歲。主因“下腹痛l2小時”于2006年12月25日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，(3～5)／30天，經(jīng)量中，痛經(jīng)(+)，末次月經(jīng)2006年12月3日，量可同前。l2小時前活動時突發(fā)下腹痛，伴肛門墜脹感，惡心未吐，腹痛進行性加重，為進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，下腹痛明顯，飲食差，小便正常，有排氣，排便1次。既往血小板減少3年，未診治，血小板波動于5萬～8萬／ul，平素無明顯出血點及出血傾向。已婚，孕2產(chǎn)0，人工流產(chǎn)2次，工具避孕。個人史無特殊。病例三臨床資料：患者，女，28歲。主因“下腹痛l2小時”于258查體：T36.4℃,Rl8次/分,P96次/分,BPll0／60mmHg。一般情況較差，急性痛苦病容，心肺(一)，腹部稍膨隆，下腹部壓痛、反跳痛(+)，輕度肌緊張，移動性濁音(+)。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，分泌物正常。宮頸光滑，無明顯感染，舉痛搖擺痛(+)。后穹隆飽滿，子宮后位，正常大小，活動，壓痛(+)。雙附件增厚壓痛(+)，左側可及界限欠清包塊直徑約5cm，壓痛(+)。輔助檢查：婦科B超：子宮后位，6.9cm×5.3cm×6.1cm，表面平，回聲不均，內(nèi)膜回聲中等厚l.4cm，左側附件區(qū)探及中低回聲不均包塊5cm×6cm×8cm，左側卵巢包裹其中，右側卵巢大小回聲正常，后穹隆游離液4.1cm×4cm，腹腔游離液體，液性暗區(qū)前后徑4cm。血常規(guī)：RBC2.83×1012／L，WBC5.38×109／L．N0.638，HGB86g／L，BPC50X109／L。尿HCG陰性。查體：T36.4℃,Rl8次/分,P96次/分,BP59病例分析病例三

臨床特點臨床診斷鑒別診斷不典型表現(xiàn)和易誤診原因病例分析病例三臨床特點60總結多種疾病可以出現(xiàn)相同臨床表現(xiàn)：陰道出血白帶異常閉經(jīng)下腹痛腹部包塊總結多種疾病可以出現(xiàn)相同臨床表現(xiàn)：61一種疾病可以因多種不同臨床表現(xiàn)而確診子宮肌瘤：月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長（陰道出血）下腹部包塊白帶增多小便異常：尿頻、尿急不孕腹痛一種疾病可以因多種不同臨床表現(xiàn)而確診子宮肌瘤：62異位妊娠：停經(jīng)腹痛陰道出血暈厥與休克腹部包塊一種疾病可以因多種不同臨床表現(xiàn)而確診異位妊娠：一種疾病可以因多種不同臨床表現(xiàn)而確診63ThanksThanks64婦科常見疾病的臨床思維唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科楊艷紅講師婦科常見疾病的臨床思維唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科65婦產(chǎn)科學是專門研究女性特有的生理、病理變化以及生殖調(diào)控的一門臨床學科，包括婦科學、產(chǎn)科學和計劃生育三大部分。婦產(chǎn)科學是專門研究女性特有的生理、病理變化66婦科學是一門研究女性在非孕期生殖系統(tǒng)的生理和病理改變并對其進行診斷、處理的臨床醫(yī)學學科。婦科學是一門研究女性在非孕期生殖系統(tǒng)的生理67炎癥腫瘤妊娠相關疾病子宮內(nèi)膜異位癥生殖內(nèi)分泌疾病婦科常見疾病炎癥婦科常見疾病68產(chǎn)科學是一門研究女性妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期全過程，并對該過程中所發(fā)生的孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒的生理、病理改變進行診斷、處理的臨床醫(yī)學學科。產(chǎn)科學是一門研究女性妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期69病理產(chǎn)科學妊娠期高血壓疾病早產(chǎn)前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锖喜⒇氀焉锖喜⑿呐K病多胎妊娠胎兒窘迫胎膜早破產(chǎn)后出血病理產(chǎn)科學妊娠期高血壓疾病多胎妊娠70婦產(chǎn)科門診計劃生育婦產(chǎn)科超聲診斷室陰道鏡宮腔鏡檢查及手術治療婦產(chǎn)科門診計劃生育71婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心不孕癥輔助生殖技術婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心不孕癥72課堂教學形成思維模式：疾病

癥狀病因病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療課堂教學形成思維模式：疾病癥狀病因73臨床實習需要轉變思維模式病史采集癥狀體征輔助檢查診斷及鑒別診斷

治療方案癥狀

疾病臨床實習需要轉變思維模式病史采集診斷及鑒別診斷治療74病史采集采集病史：目的性要考慮患者的隱私不宜反復追問與性生活有關的病史一般項目：患者姓名年齡婚姻狀況（已婚未婚有無性生活史）主訴：主要癥狀（或體征）+持續(xù)時間

病史采集采集病史：目的性要考慮患者的隱私75現(xiàn)病史：強調(diào)主訴與現(xiàn)病史的時間點一致，是患者本次疾病發(fā)生、演變及診療的全過程；是病歷的核心部分。既往史：按全身各個系統(tǒng)依次詢問。手術史。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間，月經(jīng)量及經(jīng)期伴隨癥狀。

114~528~30經(jīng)量中等，痛經(jīng)（+）LMP2009-5-12

婚育史：婚次、結婚年齡；生育情況（足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-子女）分娩方式及異常情況；避孕措施。個人史：發(fā)熱病人要特別注意詢問疫區(qū)居住史。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女健康情況。遺傳病、高血壓等。病史采集現(xiàn)病史：強調(diào)主訴與現(xiàn)病史的時間點一致，是患者本次疾病發(fā)生、演76常見癥狀一、陰道異常流血：

女性一生隨下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟及衰退，經(jīng)歷neonatalperiod---childhood---adolescenceorpuberty----sexualmaturity----perimenopauseperiod---senility。青春期：10-19歲月經(jīng)初潮月經(jīng)周期多無一定規(guī)律。生育期：18歲開始持續(xù)約30年，有規(guī)律的周期性排卵，子宮內(nèi)膜周期性脫落形成月經(jīng)。圍絕經(jīng)期：40歲開始歷時10-20年無排卵月經(jīng)-絕經(jīng)。常見癥狀一、陰道異常流血：77妊娠早期：妊娠3個月內(nèi)即13周末前；各種類型流產(chǎn)、葡萄胎、異位妊娠。妊娠中期：第14~27周末；先兆晚期流產(chǎn)、胎盤因素、宮頸疾病。妊娠晚期：第28周后；先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)、胎盤因素、宮頸疾病。

（一）妊娠期異常陰道流血妊娠早期：妊娠3個月內(nèi)即13周末前；（一）妊娠期異常陰道流血78（一）妊娠期異常陰道流血月經(jīng)史：月經(jīng)周期是否規(guī)律，末次月經(jīng)時間及月經(jīng)量；確定是否有停經(jīng)史；流血量及性狀：先兆流產(chǎn)或?qū)m外孕：點滴出血或少量陰道流血難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)：似月經(jīng)量甚至更多水泡狀或脫膜組織排出注意排除葡萄胎可能病史詢問要點（一）妊娠期異常陰道流血月經(jīng)史：月經(jīng)周期是否規(guī)律，末次月經(jīng)時79（一）妊娠期異常陰道流血流血誘因：過度勞累、劇烈運動及外傷；性生活后出血伴隨癥狀：腹膜刺激征、失血性休克及伴發(fā)熱；是否伴有腹痛（部位、性質(zhì)）既往史：宮頸糜爛、宮頸息肉、血液系統(tǒng)疾病?；橛罚河袩o不孕、盆腔炎、輸卵管堵塞及宮外孕病史。病史詢問要點（一）妊娠期異常陰道流血流血誘因：過度勞累、劇烈運動及外傷；80幼女期：性激素的一過性波動；性早熟及生殖器官惡性腫瘤；外傷、陰道內(nèi)異物及誤服性激素。（二）非妊娠期異常陰道流血青春期生育年齡圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后詳細詢問病史幼女期：性激素的一過性波動；（二）非妊娠期異常陰道流血青春期81（二）非妊娠期異常陰道流血（1）

月經(jīng)量增多：子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器。

周期不規(guī)則的陰道流血：使用激素或避孕藥、功血、癌

長期持續(xù)陰道流血：宮頸癌或內(nèi)膜癌

停經(jīng)后陰道出血：注意年齡問題而異

陰道出血伴白帶增多：癌癥或粘膜下肌瘤感染

病史詢問要點：出血時間、出血量。（二）非妊娠期異常陰道流血（1）病史詢問要點：出血時間、出血82非妊娠期異常陰道流血（2）接觸性出血：宮頸炎、宮頸癌、息肉、粘膜下肌瘤月經(jīng)中期出血：排卵期出血月經(jīng)前后點滴出血：排卵性月經(jīng)失調(diào)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器絕經(jīng)多年后陰道出血：老年性陰道炎、內(nèi)膜息肉或癌癥間歇性陰道排出血性液體：輸卵管癌。

外傷后陰道流血：常見于騎跨傷或粗暴的性交后。非妊娠期異常陰道流血（2）接觸性出血：83（二）非妊娠期異常陰道流血（1）年齡及月經(jīng)史：年齡對診斷具有重要的參考價值，既往月經(jīng)是否規(guī)律有助于判斷是否為功血；末次月經(jīng)的時間及月經(jīng)量也是很重要的病史。是否有性生活史、是否為接觸性出血、有無服用避孕藥及有無外傷史也是重要的病史。病史詢問要點：（二）非妊娠期異常陰道流血（1）年齡及月經(jīng)史：年齡對診斷具有84非妊娠期異常陰道流血（2）伴隨癥狀：有無失血或休克的前期癥狀，詢問患者有無頭暈、心慌、暈厥史，及時判斷出血量、有無重度貧血或休克。既往慢性病及服藥史：對圍絕經(jīng)期異常陰道出血還應詢問既往有無子宮肌瘤或家族有無惡性腫瘤病史；老年期陰道異常出血注意詢問既往有無心、肝、腎等全身慢性疾病如肝功能不全引起凝血機能障礙，防治心血管疾病服用的抗凝藥物引起出血。注意有無使用激素替代治療。非妊娠期異常陰道流血（2）伴隨癥狀：有無失血或休克的前期癥狀85二、閉經(jīng)原發(fā)閉經(jīng)多數(shù)是由于卵巢或副中腎管組織的先天性發(fā)育異常及生殖道畸形造成；也可以因幼年結核或病毒感染后，子宮不發(fā)育引起。繼發(fā)閉經(jīng)是指患者原有正常月經(jīng)，其后出現(xiàn)月經(jīng)停止6個月以上。二、閉經(jīng)86年齡：患者年齡對于判斷閉經(jīng)的原因非常重要，青春期18歲以上患者未有月經(jīng)來潮，要考慮生殖道畸形、下丘腦-垂體-卵巢軸的發(fā)育或功能異常。生育年齡的婦女要除外妊娠相關的疾病，接近絕經(jīng)年齡的患者要考慮卵巢功能的衰竭。月經(jīng)史：繼發(fā)閉經(jīng)要詳細詢問初潮年齡，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及末次月經(jīng)的時間及量?；橛贰⑿陨钍芳氨茉蟹绞叫陨钍欠駶M意。詳細詢問流產(chǎn)史及分娩史。多次人工流產(chǎn)及不全流產(chǎn)后清宮可導致?lián)p傷內(nèi)膜基底層引起繼發(fā)閉經(jīng)。產(chǎn)后大出血導致席漢斯綜合征可引起閉經(jīng)。長效避孕藥可以引起某些患者閉經(jīng)。病史詢問要點：病史詢問要點：87伴發(fā)全身癥狀：頭痛及視力障礙警惕垂體瘤，厭食癥造成全身極度營養(yǎng)不良，生育期婦女伴惡心、嘔吐要除外妊娠，伴潮熱、失眠及心悸等癥狀考慮更年期；伴溢乳。手術史、外傷史及放化療史：卵巢的手術及闌尾炎等盆腔手術可能損傷卵巢或?qū)е侣殉补δ艿拖乱痖]經(jīng)。全身惡性腫瘤化療或盆腔放療可破壞卵巢功能。傳染病史：結核、腮腺炎病毒感染可以同時侵犯卵巢。服藥史：減肥藥、鎮(zhèn)靜藥等可影響下丘腦功能導致閉經(jīng)。近期生活史：飲食、生活環(huán)境的改變及工作學習中過度緊張和勞累也會影響到下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常而導致閉經(jīng)。病史詢問要點：伴發(fā)全身癥狀：頭痛及視力障礙警惕垂體瘤，厭食癥造成全身極度營88三、白帶異常

陰道粘膜沒有腺體，白帶是由陰道粘膜滲出液、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌液等混合而成。正常健康婦女的陰道中，各種菌群處于平衡狀態(tài)。在正常陰道菌群中，乳酸桿菌對維持陰道內(nèi)環(huán)境起到關鍵作用。寄生于健康婦女陰道中的菌群包括革蘭氏陽性需養(yǎng)菌（乳酸桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌等）、革蘭氏陰性需養(yǎng)菌（大腸桿菌及加德納菌）、革蘭氏陰性厭養(yǎng)菌。三、白帶異常陰道粘膜沒有腺體，白帶是由陰道粘膜滲出液、宮頸89年齡因素：幼女或兒童白帶量增多多考慮生殖道感染及惡性腫瘤。注意有無生殖道內(nèi)放置異物或受暴力侵犯。白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：無色透明粘性白帶：外觀與正常白帶相似，但數(shù)量顯著增多。最常見卵巢功能失調(diào)、卵巢顆粒細胞瘤、陰道透明細胞腺癌、宮頸高分化腺癌等。灰黃色或黃白色泡沫狀稀薄白帶：滴蟲感染。凝乳塊狀或豆渣樣白帶：假絲酵母菌陰道炎?；野咨~腥味白帶：細菌性陰道病病史詢問要點：年齡因素：幼女或兒童白帶量增多多考慮生殖道感染及病史詢問要點90白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：膿性白帶：細菌感染。陰道炎、急性宮頸炎。陰道或?qū)m頸癌伴感染、宮腔積膿或陰道異物殘留導致。血性白帶：異常陰道出血。水樣白帶：持續(xù)流出淘米水樣白帶且具奇臭味，一般為晚期宮頸癌、陰道癌或粘膜下肌瘤伴感染。病史詢問要點：白帶的性狀（量、顏色及有無異味）：病史詢問要點：91伴隨癥狀：陰道炎癥常伴隨明顯的瘙癢及燒灼痛，常合并尿路刺激癥狀，假絲酵母菌病奇癢難忍。月經(jīng)婚育史：性伴侶狀況：用藥史：抗生素及避孕藥等。病史詢問要點：伴隨癥狀：陰道炎癥常伴隨明顯的瘙癢及燒灼痛，常合并尿路刺激癥92四、下腹痛下腹疼痛為婦科常見癥狀，是許多患者尤其是急診病人就診的主訴。發(fā)生原因多與婦科疾病相關，但也有部分為內(nèi)外科疾病所致，如闌尾炎、膽囊炎、胃腸炎、潰瘍病、泌尿系結石、腸梗阻、寄生蟲及外傷后臟器破裂。四、下腹痛下腹疼痛為婦科常見癥狀，是許多患者尤93

青春期前：出現(xiàn)下腹痛多為卵巢囊腫扭轉；

青春期：出現(xiàn)急性腹痛可能為痛經(jīng)、卵巢囊腫扭轉、破裂、生殖器官發(fā)育異常（處女膜閉鎖）。

育齡期：出現(xiàn)急性腹痛：病因復雜，痛經(jīng)、異位妊娠、盆腔炎、卵巢囊腫扭轉、破裂、流產(chǎn)或子宮內(nèi)膜異位癥。

圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后：出現(xiàn)急性腹痛多考慮卵巢囊腫扭轉、破裂、炎癥和晚期腫瘤。病史詢問要點：年齡因素青春期前：出現(xiàn)下腹痛多為卵巢囊腫扭轉；病史詢問要點：年齡因94病史詢問要點：誘因體位改變后出現(xiàn)的腹痛多為卵巢囊腫或腫瘤扭轉。有宮腔操作史后出現(xiàn)腹痛注意子宮穿孔。已經(jīng)確診惡性葡萄胎或絨毛膜癌患者突然出現(xiàn)下腹劇痛，考慮子宮穿孔。排除外傷后臟器破裂及急性闌尾炎等明顯誘因的外科疾病引起的腹痛。病史詢問要點：誘因體位改變后出現(xiàn)的腹痛多95急性下腹痛：腹腔內(nèi)出血（如異位妊娠、黃體破裂）；卵巢囊腫扭轉或破裂；子宮漿膜下肌瘤扭轉；盆腔器官的急性炎癥；經(jīng)血排出受阻（畸形或手術后宮頸或?qū)m腔粘連）。起病緩慢逐步加劇：炎癥或惡性腫瘤增長迅速。疼痛部位：下腹部正中多為子宮性，一側下腹痛考慮卵巢囊腫扭轉、破裂；異位妊娠流產(chǎn)或破裂。全腹痛注意與外科疾病鑒別。下腹痛放射至大腿常為晚期癌瘤侵犯骨盆壁、閉孔神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛。疼痛性質(zhì)：炎癥、腫瘤、扭轉破裂、宮腔積血或積膿。病史詢問要點：起病的急緩、疼痛部位及性質(zhì)急性下腹痛：腹腔內(nèi)出血（如異位妊娠、黃體破裂）；卵巢囊腫扭轉96病史詢問要點：與月經(jīng)的關系：有無停經(jīng)史、是否黃體期、經(jīng)期痛、排卵期腹痛、周期性下腹痛。伴隨癥狀：既往史：外傷、手術史、結核病史、盆腔炎及婦科病。病史詢問要點：與月經(jīng)的關系：有無停經(jīng)史、是否黃體期、經(jīng)期痛、97五、下腹部包塊女性下腹部包塊可源于盆腔器官、腹壁和腹膜后的組織和器官，另外也可來自腸道和泌尿系統(tǒng)。臨床診斷首先應從確定包塊的位置和性質(zhì)入手。五、下腹部包塊女性下腹部包塊可源于盆腔器官、腹98患者的年齡及月經(jīng)：生育年齡的婦女，既往月經(jīng)正常，出現(xiàn)停經(jīng)及下腹部包塊應首先考慮妊娠。有月經(jīng)紊亂，出現(xiàn)下腹包塊考慮子宮肌瘤。伴隨癥狀：陰道出血白帶異常下腹痛發(fā)熱病程長短：病程短腫塊生長快速伴有消瘦及腹脹考慮卵巢惡性腫瘤。病史詢問要點：患者的年齡及月經(jīng)：生育年齡的婦女，既往月經(jīng)正常，出現(xiàn)停經(jīng)及下99注意詢問大小便情況：誤將尿潴留時膀胱誤診為腫瘤。誤將便秘患者糞塊誤診為腫瘤。既往史及手術史：既往盆腔手術史或盆腔感染史很重要其他：異位腎、膀胱腫瘤、直腸癌及腹膜后腫瘤。病史詢問要點：注意詢問大小便情況：誤將尿潴留時膀胱誤診為腫瘤。誤將便秘患者100體格檢查及?？茩z查體格檢查應在采集病史后進行。檢查范圍包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。體格檢查及?？茩z查體格檢查應在采集病史后進101全身檢查陰道出血：失血性休克；貧血貌；全身出血點。閉經(jīng)：第二性征發(fā)育情況、毛發(fā)分布及乳房發(fā)育。白帶異常：如無合并其他癥狀，一般無異常。肥胖患者。膿性白帶注意嚴重感染伴發(fā)熱，中毒性休克。惡性腫瘤注意有無惡病質(zhì)等提示惡性腫瘤情況下腹痛：生命體征，貧血貌。體溫升高提示感染性疾病。全身檢查陰道出血：失血性休克；貧血貌；全身出血點。102腹部檢查陰道出血：腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音。白帶異常：腹水及腹部包塊。下腹痛：包括視、觸、叩、聽診均詳細檢查，排除外科疾病引起腹痛。腹膜刺激征（炎癥還是出血）、腹部包塊及腹水（出血、清亮液體還是粘稠液體），有無腸鳴音。腹部包塊：確定包塊的位置、質(zhì)地、活動度及有無觸痛。腹部檢查通常與?？茩z查結果密切相關。腹部檢查陰道出血：腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音。103婦科檢查基本要求排空膀胱避免感染或交叉感染患者取膀胱截石位月經(jīng)期避免檢查，如陰道出血必須檢查應消毒外陰。未婚者禁止作陰道窺器檢查及雙合診檢查。男醫(yī)生檢查病人應有一名女性醫(yī)護人員在場。醫(yī)生要求：動作輕柔，態(tài)度嚴肅、語言親切、注意消除患者的緊張情緒。婦科檢查基本要求104婦科檢查檢查方法及步驟外陰部檢查：外陰發(fā)育及陰毛分布，有無新生物。分開小陰唇，觀察尿道口和陰道口排除生殖道畸形及外生殖器炎癥。陰道窺器檢查：雙合診：是盆腔檢查中最重要的項目。三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查。三合診在生殖器管腫瘤、內(nèi)異癥及盆腔膿腫的檢查時尤顯重要。直腸-腹部診：適用于無性生活史、陰道閉鎖及有其它原因不宜行雙合診的檢查患者。婦科檢查檢查方法及步驟105檢查結果記錄按解剖部位先后順序記錄。外陰：發(fā)育情況婚產(chǎn)式異常發(fā)現(xiàn)應詳加描述。陰道：通暢，粘膜情況；分泌物量、色、性狀及味。宮頸：大小、硬度；有無裂傷、息肉、納囊、接觸性出血、舉痛。宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件：左右兩側情況分別記錄。腫塊、增厚及壓痛。檢查結果記錄按解剖部位先后順序記錄。106實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠早期陰道異常出血：妊娠試驗明確是否妊娠。血常規(guī)（排除血液系統(tǒng)疾病及感染）、血型檢查。超聲檢查明確宮內(nèi)還是宮外妊娠。如懷疑異位妊娠，則需進行后穹窿穿刺或-HCG測定。注意排除妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。注意妊娠合并宮頸癌或?qū)m頸炎癥。實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠早期陰道異常出血：妊娠試驗明確107實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠中、晚期陰道異常出血：超聲了解胎盤情況。胎盤早剝、前置胎盤及先兆早產(chǎn)（流產(chǎn)）或臨產(chǎn)。幼女期陰道出血：盆腔B超排除腫瘤或性早熟。性早熟則需進一步進行激素水平測定，如懷疑惡性腫瘤則需進行腫瘤標志物檢查。實驗室及輔助檢查—陰道出血妊娠中、晚期陰道異常出血：超聲了解108青春期及生育期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超（排除器質(zhì)性病變及妊娠）、有性生活史應-HCG測定，出血多有性生活史應進行診刮，懷疑宮頸癌應進行陰道鏡及宮頸活檢，懷疑卵巢腫瘤應腫瘤標志物檢查。注意異位妊娠及滋養(yǎng)細胞疾病。實驗室及輔助檢查—陰道出血青春期及生育期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超（排除器質(zhì)性病變109圍絕經(jīng)期陰道異常出血：血常規(guī)、盆腔B超、陰道鏡+宮頸活檢；診斷性刮宮、宮腔鏡檢查。注意排除妊娠。老年期陰道異常出血：

血常規(guī)、盆腔B超及宮腔鏡。實驗室及輔助檢查—陰道出血圍絕經(jīng)期陰道異常出血：實驗室及輔助檢查—陰道出血110實驗室及輔助檢查—閉經(jīng)盆腔B超：了解子宮（特別是內(nèi)膜厚度）、卵巢發(fā)育，排除生殖器畸形、子宮肌瘤、卵巢腫瘤及多囊卵巢。激素水平測定：高泌乳素、高雄激素及卵巢早衰。血、尿-HCG測定：排除妊娠。甲狀腺功能：異?？蓪е麻]經(jīng)。其它：原發(fā)閉經(jīng)應考慮進行染色體檢查，繼發(fā)閉經(jīng)還可行宮腔鏡檢查。實驗室及輔助檢查—閉經(jīng)盆腔B超：了解子宮（特別是內(nèi)膜厚度）、111實驗室及輔助檢查—白帶異常陰道分泌物涂片或培養(yǎng)細胞學檢查：懷疑惡性腫瘤者查瘤細胞。必要時活檢。腫瘤標記物測定尿常規(guī)檢查血糖測定盆腔B超實驗室及輔助檢查—白帶異常陰道分泌物涂片或培養(yǎng)112實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊

血常規(guī)：有無失血及感染問題（闌尾炎）。血、尿-HCG測定：排除妊娠問題，部分尿HCG陰性患者應查血HCG。盆腔B超：對下腹痛及腹部包塊的診斷具有重要意義。宮內(nèi)孕胎囊、不全流產(chǎn)、葡萄胎（落雪狀圖像）、附件包塊（畸胎瘤、囊腫扭轉）、異位妊娠及腹腔內(nèi)游離液體。輸尿管結石及腎結石。實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊血常規(guī)：有無失血及感染問113實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊

CA125測定：升高炎癥、內(nèi)膜異位癥及腫瘤。腹部X線平片：排除腸梗阻（卵巢腫瘤壓迫）及結石。腹部超聲：肝、膽、胰、脾及雙腎臟。后穹窿穿刺：腹腔或盆腔有積液，明確液體性質(zhì)。實驗室及輔助檢查—下腹痛、腹部包塊CA125測定：升高炎癥114婦產(chǎn)科常用特殊檢查盆腔B超：腹部超聲及陰道超聲。女性內(nèi)分泌激素測定：FSH、LH、E、P、T、PRL、HCG女性生殖器官活組織檢查：宮頸、子宮內(nèi)膜。常用穿刺檢查：腹腔及后穹窿穿刺。婦科腫瘤標志物檢查：主要對卵巢腫瘤。陰道鏡檢查：宮頸疾病。宮腔鏡檢查：子宮腔異常。腹腔鏡：診斷性腹腔鏡及手術性腹腔鏡。婦產(chǎn)科常用特殊檢查盆腔B超：腹部超聲及陰道超聲。115病例分析

病例一

患者，女，35歲。停經(jīng)43天，陰道少量流血8天，腹痛l天?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，7／23～27天，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等早孕反應。8天前出現(xiàn)陰道流血，暗紅色，明顯少于月經(jīng)量；不伴腹痛。在醫(yī)院門診查尿HCG陽性，B超提示子宮4.7cmX4.5cmX3.7cm，回聲均勻增厚，官腔內(nèi)和附件區(qū)均未見明顯胎囊回聲，建議一周后復診。此后陰道繼續(xù)少量流血，色暗紅,淋漓不凈。入院當日晨陰道流血增多，似月經(jīng)量，伴下腹部隱痛。門診查尿HCG陽性，B超提示右附件包塊，官腔內(nèi)回聲不均遂急診收入院。既往體健。月經(jīng)初潮l4歲，7／(23～27)天，2005年4月28日，月經(jīng)量中等，輕度痛經(jīng)。27歲結婚，孕2產(chǎn)0，3年前早孕40余日手術流產(chǎn)l次，術后下腹持續(xù)性隱痛，服用婦科千金片近2個月痊愈。近2年未避孕。病例分析病例一患者，女，35歲。停經(jīng)43天，陰道少116查體：T36.5℃，P98次/分，Rl8次/分，BP95／60mmHg，一般情況良好，膚色、甲床和瞼結膜無蒼白，心肺查體無異常，全腹軟，下腹部有壓痛右側為著，無反跳痛，麥氏點無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰已婚型，陰道通暢有少