主動(dòng)脈食管瘺原因及治療對策

關(guān)于主動(dòng)脈食管瘺原因及治療對策第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日Dubrueil:Observationsurlaperforationdel’esophageetdel’aortathoraciqueparuneportiond’osavale:Aveederefiexions.JUnivSciMed,1818;9:357–63張生茂.食管異物并發(fā)主動(dòng)脈食管瘺.中華醫(yī)學(xué)雜志，1982,63：300

主動(dòng)脈食管瘺（aortoesophagealfistulas，AEF）是一種預(yù)后極其兇險(xiǎn)的疾病。從1818年法國人Dubreuil首次報(bào)道這種疾病，直至1967年Sloop與Thompson收集英文文獻(xiàn)報(bào)道的86例，均無一例治愈。

1980年，Ctercteko第1例報(bào)告手術(shù)救治成功。我國是1982年張生茂首例報(bào)告手術(shù)治療成功長期生存者。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日發(fā)病原因胸主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈支架植入食管癌手術(shù)后食管異物其他：肺結(jié)核、肺曲霉菌、Barrett食管等Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日SnyderDM.Successfultreatmentofprimaryaorta-esophagealfistularesultingfromaorticaneurysm.JThoracCardiovascSurg1983,85:457-63.1、胸主動(dòng)脈瘤

在引起主動(dòng)脈食管瘺的發(fā)病因素中，國外的報(bào)道比較多，胸主動(dòng)脈瘤居首位，約占所有病例的50%左右。胸主動(dòng)脈瘤破裂引起主動(dòng)脈食管瘺的比例約在6.2%～22%之間。Snyder于1983年報(bào)道首例胸主動(dòng)脈瘤引起的主動(dòng)脈食管瘺。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日胸主動(dòng)脈瘤與其周圍的解剖關(guān)系Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例1.胃鏡下見胸主動(dòng)脈瘤與食管之間的瘺口Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–70第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例2.動(dòng)脈造影示降主動(dòng)脈瘤，同一患者術(shù)后標(biāo)本示食管局部增厚伴瘺口形成Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日病例3.胸主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴假性動(dòng)脈瘤形成、主動(dòng)脈食管瘺Guruvegowda.Repairofaortoesophagealfistuladuetoapenetratingatheroscleroticulcerofthedescendingthoracicaortaandliteraturereview.JournalofCardiothoracicSurgery2007,2:12第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

2、食管異物

臨床常見的急癥之一，絕大多數(shù)患者可以經(jīng)胃鏡或者硬質(zhì)食管鏡取出，但部分食管異物由于其形狀特殊或延誤治療等可出現(xiàn)主動(dòng)脈食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)50%以上。魏益平.食管異物及合并主動(dòng)脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日魏益平等報(bào)道一組共32例食管異物患者的臨床資料魏益平.食管異物及合并主動(dòng)脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日魏益平.食管異物及合并主動(dòng)脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志2014，24（4）：563-566第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日根據(jù)CT對食管異物損傷程度進(jìn)行分級Ⅰ級：食管壁非穿透性損傷Ⅱ級：食管壁穿透伴局限周圍炎Ⅲ級：食管壁穿透伴嚴(yán)重胸內(nèi)感染Ⅳ級：食管穿透并形成主動(dòng)脈食管瘺昌盛.胸食管異物損傷病變的分級和外科治療.中華外科雜志，2006,44（6）：409-411.第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–6843、胸主動(dòng)脈支架植入

隨著大血管介入手術(shù)的廣泛開展，支架引起的主動(dòng)脈食管瘺的病例也逐年增加。Guillermo等曾于2009年綜述并報(bào)道了9例因主動(dòng)脈支架植入引起的主動(dòng)脈食管瘺病例。近5年來其發(fā)生率有逐年增高的趨勢。支架因感染、移位、機(jī)械摩擦等原因造成主動(dòng)脈壁穿孔或破潰是形成主動(dòng)脈食管瘺的可能機(jī)制。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈壁“氣泡影”

提示支架周圍感染Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日胃鏡下可見瘺口

及主動(dòng)脈支架

（箭頭處）Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日胃鏡下可見瘺口

及主動(dòng)脈支架Holger.AortoesophagealFistulaSecondarytoStent-GraftRepairoftheThoracicAorta.JEndovascTher2004;11:161–167第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–463

4、食管癌手術(shù)

食管癌術(shù)后發(fā)生的主動(dòng)脈食管瘺約占所有主動(dòng)脈食管瘺病例的5%左右，主要與吻合口瘺、食管或胃的潰瘍等有關(guān)。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日吻合口瘺發(fā)生后，導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染,膿液、消化液的

腐蝕作用會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈壁的水腫、變薄、質(zhì)脆，最后

破潰發(fā)生主動(dòng)脈吻合口瘺；吻合環(huán)和胸主動(dòng)脈長時(shí)間、持續(xù)的接觸、摩擦、壓

迫也是導(dǎo)致胸主動(dòng)脈瘺發(fā)生的主要原因；隨著管狀胃在食管、賁門癌以及微創(chuàng)食管外科中的

應(yīng)用，制作管狀胃和吻合的過程需要應(yīng)用到更多的

金屬釘，也增加了術(shù)后胸主動(dòng)脈機(jī)械損傷的可能。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日宿學(xué)家.急診主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療食管癌術(shù)后吻合口主動(dòng)脈瘺一例.中國胸心血管外科臨床雜志2014，21（2）：277第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈食管瘺的分型①

纖維包裹型：即軸位主動(dòng)脈窗平面食管與降主動(dòng)脈間見軟組織腫塊，與降主動(dòng)脈右側(cè)壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發(fā)熱；②

假性動(dòng)脈瘤型：即軸位圖像中于主動(dòng)脈弓右側(cè)壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發(fā)熱；③縱隔膿腫型：即增強(qiáng)掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動(dòng)脈右側(cè)壁出現(xiàn)瘺口，對比劑流入假性動(dòng)脈瘤內(nèi)部，食管與降主動(dòng)脈周圍見強(qiáng)化軟組織影包繞，內(nèi)部有低密度氣體影，對比劑進(jìn)入左側(cè)胸腔，臨床伴嘔血胸痛及發(fā)熱。張殿堂.食管異物并主動(dòng)脈食管瘺的外科治療探討.中華外科雜志，1996,34（10）：36-38第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日處理對策

關(guān)于主動(dòng)脈食管瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)的問題，從近年文獻(xiàn)報(bào)告來看，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)是唯一生存機(jī)會(huì)，一經(jīng)確診應(yīng)盡快果斷施行手術(shù)，不可遲疑等待喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–463第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日1.外科手術(shù)治療

（1）經(jīng)胸直接修補(bǔ)瘺口一般采用無損傷縫線帶滌綸墊片縫合至主動(dòng)脈瘺口周圍組織。直接縫合有效，但真正能夠成功的很少，術(shù)后再出血、感染和假性動(dòng)脈瘤形成是影響其成功的關(guān)鍵。對于機(jī)械損傷導(dǎo)致的胸主動(dòng)脈瘺，瘺口邊緣組織結(jié)構(gòu)良好，直接縫合效果較好。切口以原手術(shù)切口為宜，早期不超過24h、感染不嚴(yán)重的患者可單純行主動(dòng)脈和食管修補(bǔ)，并將鄰近組織或大網(wǎng)膜縫蓋食管修補(bǔ)處。

第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

特別強(qiáng)調(diào)的是，如患者血壓暫時(shí)穩(wěn)定．在顯露瘺口修補(bǔ)之前，充分做好大出血的準(zhǔn)備。備好體外循環(huán)機(jī)或者血液回輸裝置，同時(shí)預(yù)先游離出瘺口上下處胸主動(dòng)脈以備臨時(shí)阻斷。如修補(bǔ)仍困難或修補(bǔ)不滿意，果斷改行胸主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

病例：

男，56歲，胸上段食管癌（胃鏡示距門齒20-28cm），2013年9月13日經(jīng)右胸-腹兩切口行食管癌根治術(shù)，術(shù)后早期恢復(fù)順利，體溫血常規(guī)正常；

病人術(shù)前胸部CT第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日術(shù)后第8天突然嘔鮮紅色血液，同時(shí)胸引量增多，2小時(shí)

約800ml，在抗休克治療的同時(shí)緊急行右側(cè)剖胸探查；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量積血及血凝塊，降主動(dòng)脈平第5胸

椎水平的前內(nèi)側(cè)壁有一大小約3-4mm的破口并持續(xù)向外

噴血，予以3-0prolene帶墊縫合破口。病人術(shù)后順利

恢復(fù)出院。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

（2）經(jīng)胸人工血管置換+食管修補(bǔ)（或Ⅱ期

消化道重建）

鑒于直接縫合后易再次出血、感染或假性動(dòng)脈瘤形成，往往需要行二次手術(shù)，在患者一般情況允許的情況下，應(yīng)盡量爭取在主動(dòng)脈側(cè)壁鉗夾、體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下行胸主動(dòng)脈補(bǔ)片修補(bǔ)、主動(dòng)脈移植或人工血管置換術(shù)，部分病例侵犯至升主動(dòng)脈甚至瓣膜，可行Bentall手術(shù)。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日部分患者就診時(shí)已有食管糜爛穿透性破損、縱隔胸腔感染，直接修補(bǔ)食管再瘺風(fēng)險(xiǎn)高,消化道I期重建條件差，Ⅰ期手術(shù)曠置食管、置胸腔沖洗及引流管，術(shù)后稀碘伏及抗生素溶液沖洗胸腔，配合靜脈應(yīng)用抗生素，待Ⅱ期行消化道重建。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日胸主動(dòng)脈人工血管置換加食管修補(bǔ)術(shù)Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–70第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.介入治療

☆主動(dòng)脈覆膜支架植入

☆食管帶膜支架植入胸腔鏡下縱隔膿腫引流第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日（1）主動(dòng)脈覆膜支架植入2009年Takano報(bào)道了首例主動(dòng)脈血管覆膜支架治療AEF的病例。隨著近年來腔內(nèi)血管外科的迅速發(fā)展，采用覆膜支架的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為治療主動(dòng)脈食管瘺的主要方法。TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

血管內(nèi)支架植入術(shù)常用的手術(shù)入路為股動(dòng)脈，一般選用口徑較好，無嚴(yán)重迂曲、狹窄，并易于進(jìn)入真腔的一側(cè)髂動(dòng)脈作為入路血管。先行主動(dòng)脈造影，根據(jù)術(shù)前CTA檢查和胃鏡下異物位置找到AEF位置。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病情的不同和血管解剖結(jié)構(gòu)的變化在手術(shù)前進(jìn)行評估。手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行造影評價(jià)，注意有無支架移位。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

盡管主動(dòng)脈支架植入是治療AEF的有效手段之一，但其本身也可能引起繼發(fā)性的AEF，處理起來更加棘手。Holger報(bào)道了3例胸主動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)后AEF病例，所有患者均死亡，最長的1例經(jīng)抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療存活了10個(gè)月。Holger.AortoesophagealFistulaSecondarytoStent-GraftRepairoftheThoracicAorta.JEndovascTher2004;11:161–167第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28