抗病毒治療常見問題分析及依從性策略課件

抗病毒治療常見問題分析及依從性策略河南省傳染病醫(yī)院鄭州市第六人民醫(yī)院趙清霞抗病毒治療常見問題分析及依從性策略河南省傳染病醫(yī)院1掌握抗病毒治療時(shí)機(jī)例1：患者王XX,男，38歲95年有單采血漿史。2004年普查HIV抗體陽性，CD4240/mm3，無臨床癥狀，未接受抗病毒治療。2006年當(dāng)?shù)夭镃D4120/mm3，無臨床癥狀，仍未接受抗病毒治療及PCP預(yù)防治療。2008年3月以發(fā)熱、漸進(jìn)性呼吸困難20天轉(zhuǎn)診我院，入院后查CD439/mm3，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?5mmHg，胸CT雙肺片絮樣病變。5天前在當(dāng)?shù)亻_始服用抗病毒藥物（AZT+DDI+NVP)。入院診斷：AIDSC3期PCP（重度）I型呼吸衰竭掌握抗病毒治療時(shí)機(jī)例1：2問題：抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)是什么？此病例治療過程中存在哪些問題？在今后的治療過程中，該病例還可能遇到哪些困難？問題：3存在的問題：是否對(duì)病人進(jìn)行了艾滋病相關(guān)知識(shí)的充分告知、咨詢等？錯(cuò)過了很好的治療時(shí)機(jī)：CD4下降，尚未發(fā)生機(jī)會(huì)性感染；未按照指南給予患者復(fù)方新諾明預(yù)防；發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，未積極治療控制病情，即給予抗病毒治療，雖不能視為絕對(duì)禁忌，但效果差，還可能引發(fā)其他治療矛盾。存在的問題：是否對(duì)病人進(jìn)行了艾滋病相關(guān)知識(shí)的充分告知、咨詢等4病例1：后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題：病人因嚴(yán)重的PCP呼吸衰竭，導(dǎo)致服藥困難，服藥依從性下降；如果患者出現(xiàn)過敏，難以分辨哪種藥物引起（NVP?SMZ?)；晚期病人已經(jīng)存在粒細(xì)胞減少情況，AZT及大劑量SMZ的同時(shí)應(yīng)用，會(huì)加重粒細(xì)胞減少的可能，導(dǎo)致抗病毒及抗PCP治療被迫終止；晚期病人，同時(shí)抗病毒及抗PCP治療，發(fā)生免疫重建綜合征的幾率增加，從而加重PCP的病情。病例1：后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題：5成人\青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4值建議治療WHOⅣ期任何CD4水平治療WHOⅢ期任何CD4水平治療建議任何分期CD4<200/mm3治療WHO分期Ⅰ期，Ⅱ期CD4計(jì)數(shù)在200-350之間，如果符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)：a)一年內(nèi)CD4計(jì)數(shù)下降超過30%，或者CD4絕對(duì)數(shù)下降100/mm3b)病毒載量在100,000拷貝/ml以上c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性建議治療成人\青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性6抗病毒治療的臨床適宜性

總的原則：在抗病毒治療之前，先治療致命的或者嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染；先治療不穩(wěn)定的慢性疾病：高血壓、糖尿病等；肝毒性（肝損傷）3級(jí)以上先保肝治療；合并結(jié)核時(shí)，先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療（根據(jù)CD4值，決定抗病毒治療時(shí)間。）抗病毒治療的臨床適宜性

總的原則：7病例2：患者丁XX,男，50歲，94年有輸血史。6個(gè)月前開始發(fā)熱，4個(gè)月前因長期發(fā)熱在省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)感染HIV，診斷肺部感染轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?。曾?jīng)抗結(jié)核治療1個(gè)月（板式藥—隔日服藥），癥狀有所控制，結(jié)防部門告知不像結(jié)核，?？菇Y(jié)核治療。1個(gè)月前發(fā)熱呈持續(xù)高熱（39-40℃），當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜Ч睿?天前開始抗病毒治療（AZT+3TC+NVP),仍寒戰(zhàn)、高熱到我院就診。門診胸CT顯示：雙上肺片絮樣影，右中下肺點(diǎn)片樣影，血常規(guī)WBC7.8X109N75%痰涂片抗酸桿菌3+，CD429/mm3。病例2：8病例2：艾滋病定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)與結(jié)防部門對(duì)病人的管理存在脫節(jié)現(xiàn)象；HIV\TB的抗病毒治療時(shí)機(jī)？HIV\TB抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則？HIV\TB抗病毒治療方案的選擇？病例2：9

TB/HIV雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO)

CD4計(jì)數(shù)

治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療

CD4<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2-8周之后開始抗病毒治療

CD4200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療之后開始抗病毒治療CD4>350mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，同時(shí)在抗結(jié)核治療8周在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)Ⅲ期或Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開始抗病毒治療

TB/HIV雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO)CD410HIV\TB的抗結(jié)核治療通常推薦方案：2RHEZ\4RH,但對(duì)晚期艾滋病患者抗結(jié)核治療的療程存在爭議；不推薦應(yīng)用利福噴丁或其他抗結(jié)核藥物的隔日給藥方案；利福平不能與蛋白酶抑制劑（茚地那韋、克立芝等）同時(shí)應(yīng)用；HIV\TB的抗結(jié)核治療通常推薦方案：2RHEZ\4RH,但11HIV\TB的推薦抗病毒治療方案推薦方案：AZT\D4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC\TDFAZT\D4T+3TC+NVPHIV\TB的推薦抗病毒治療方案推薦方案：AZT\D4T+312藥物不良反應(yīng)的正確判斷與處理掌握抗病毒藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)告知患者服藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)向醫(yī)生反饋及時(shí)正確處理藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整治療方案或停止抗病毒治療藥物不良反應(yīng)的正確判斷與處理掌握抗病毒藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)13抗病毒治療常見的服藥問題：“一旦開始抗病毒治療后，就不能停藥”

患者趙某某，女56歲4個(gè)月前開始服抗病毒藥（DDI+D4T+NVP），服藥2個(gè)月開始出皮疹，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮藥物過敏，給予抗過敏治療，無減輕。醫(yī)生告知患者及家屬“一旦開始治療，不能停藥，否則耐藥”，轉(zhuǎn)我院時(shí)仍未停止抗病毒治療。入院診斷：重癥紅斑性剝脫性皮炎入院不足24小時(shí)，患者死亡?？共《局委煶Ｒ姷姆巻栴}：“一旦開始抗病毒治療后，就不能停藥14重癥紅斑性剝脫性皮炎重癥紅斑性剝脫性皮炎15抗病毒治療常見的服藥問題:“可能是某種藥物的副作用，把它停了吧”

患者王某某,女58歲,服抗病毒藥物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改過治療方案。3月前感胃脘部不適，消瘦，近1個(gè)月少量進(jìn)食即感胃部不適，醫(yī)生告知為EFV的副作用，停EFV觀察。來我院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門腫物，鉗夾出血，無法取活組織病檢?？共《局委煶Ｒ姷姆巻栴}:“可能是某種藥物的副作用，把它停了16抗病毒治療常見的服藥問題“按藥物說明書吃藥”

患者來自我省艾滋病低發(fā)地區(qū)的農(nóng)村，或許發(fā)藥人員未經(jīng)過培訓(xùn)，真不知道如何服藥；或許醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人、對(duì)工作敷衍塞責(zé)。后果：服藥錯(cuò)誤或依從性差，最終治療失敗?？共《局委煶Ｒ姷姆巻栴}“按藥物說明書吃藥”17抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者正確的服藥方法：如：依非韋倫（EFV）早晨服；DDI咀嚼片未空腹或未嚼服；AZT一天2次，1次2片；未告知患者正確的停藥方法：

含NVP或EFV的方案，同時(shí)停藥抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者正確的服藥方法：18抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者常見的不良反應(yīng)，未監(jiān)測不良反應(yīng)。

患者張某，以極度乏力、心慌、頭暈就診，查體重度貧血貌，血常規(guī)Hgb32g/L詢問病史：抗病毒治療（AZT+DDI+NVP）7個(gè)月，從未檢查過血常規(guī)、肝功能等?？共《局委煶Ｒ姷姆巻栴}：未告知患者常見的不良反應(yīng)，未監(jiān)測不19關(guān)于抗病毒藥物的更換治療方案的制定遵循一定的原則：2NRTIs+1NNRTI或2NRTIs+1PI（PI/r）或3NRTIs（AZT+3TC+ABC--不作為一線方案）由于藥物不良反應(yīng)更改方案：一般在同一類藥物中調(diào)整，如AZT--D4T，NVP--EFV如果考慮治療失敗，要考慮交叉耐藥問題：NVP—EFV可能是無意義的。關(guān)于抗病毒藥物的更換治療方案的制定遵循一定的原則：20關(guān)于二線藥物克力芝：所有有效的二線ART方案中的PI，都是利托那韋增效后的PI方案（PI/r）目前我國選用的是克力芝（落匹那韋/利托那韋）膠囊，成人3粒BID，與食物同服。克力芝主要副作用是腹瀉，對(duì)癥治療多可緩解。禁止與很多藥物和用：西沙必利、三唑侖、辛伐他丁、利福平、利福噴丁等；關(guān)于二線藥物克力芝：所有有效的二線ART方案中的PI，都是利21依從性策略治療前患者依從性的評(píng)估治療前患者的依從性教育治療過程中服藥依從性的督導(dǎo)積極處理藥物不良反應(yīng)，避免或減少不良反應(yīng)導(dǎo)致的依從性下降

依從性策略治療前患者依從性的評(píng)估22治療前患者依從性的評(píng)估治療前至少預(yù)約2次門診，每次間隔一定時(shí)間：了解患者的職業(yè)背景：農(nóng)民、外出打工人員、干部職員、學(xué)生等了解患者對(duì)服藥治療的態(tài)度：迫切、猶豫不決、無所謂、擔(dān)心不良反應(yīng)等治療前患者依從性的評(píng)估治療前至少預(yù)約2次門診，每次間隔一定時(shí)23治療前患者依從性的評(píng)估注意門診溝通的技巧：醫(yī)生的態(tài)度、語言努力與患者建立信任關(guān)系：治療前患者依從性的評(píng)估注意門診溝通的技巧：醫(yī)生的態(tài)度、語言24治療前患者的依從性教育治療前告知患者病情，對(duì)服藥依從性至關(guān)重要。盡可能詳細(xì)地向患者介紹HIV相關(guān)知識(shí)、治療方案、藥物信息。根據(jù)患者的個(gè)體情況，幫助患者制定服藥計(jì)劃采用正反兩方面的事例教育患者：

良好依從性的意義、漏服藥物的危害治療前患者的依從性教育治療前告知患者病情，對(duì)服藥依從性至關(guān)重25治療過程中服藥依從性的督導(dǎo)每次隨訪要認(rèn)真詢問患者服藥情況：

“吃藥了嗎？”“藥吃的怎么樣？”“漏服過藥物沒有？漏服了幾次”如果患者有漏服藥物情況，幫助患者查找原因，幫助患者解決困難通過患者的家人或朋友監(jiān)督、提醒患者正確服藥治療過程中服藥依從性的督導(dǎo)每次隨訪要認(rèn)真詢問患者服藥情況：26由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100發(fā)熱s(0%)燒灼(0%)皮疹(11%)體型變化(13%)味覺改變(14%)神經(jīng)病變(15%)腹瀉(16%)胃腸脹氣(17%)疲勞(26%)頭痛(26%)惡心或上腹痛(36%)POZ,vol6no.2May,1998嘔吐(59%)由于毒副作用漏服的比例010203040506070809027怎樣提高依從性

對(duì)醫(yī)生的要求：---必須更新有關(guān)HIV、ARV、副作用及其藥物之間相互作用的知識(shí)---必須了解病人依從性和抗藥性之間的關(guān)系

---必須在治療中表現(xiàn)出信心怎樣提高依從性 對(duì)醫(yī)生的要求：28怎樣提高依從性 對(duì)醫(yī)生的要求：

---必須具有有效的溝通技巧，以確立同病人的信任關(guān)系 ---必須具有教育病人的技巧 ---必須了解和正確使用ARV藥物治療怎樣提高依從性 對(duì)醫(yī)生的要求：29怎樣提高依從性保健人員方面：-對(duì)全體保健人員進(jìn)行改善依從性的新進(jìn)展培訓(xùn)，使他們?cè)诩訌?qiáng)病人依從性方面發(fā)揮作用。-監(jiān)測依從性，當(dāng)病人依從性差時(shí)加強(qiáng)管理。-教育培訓(xùn)志愿者和病人團(tuán)體參與。怎樣提高依從性保健人員方面：30怎樣提高依從性藥物組合方面：---避免不利的藥物相互作用；---簡化組合，包括服藥次數(shù)、藥片數(shù)目和特殊飲食要求；---告之病人有關(guān)的藥物副作用信息。怎樣提高依從性藥物組合方面：31依從性的監(jiān)控如果病人依從性較差，確定問題出在哪里：---副作用？忘記？藥品不夠？想省錢？怕別人知道？生活不規(guī)律？---漏服的次數(shù)。針對(duì)依從性差的原因制訂干預(yù)措施。依從性的監(jiān)控如果病人依從性較差，確定問題出在哪里：32提高依從性的策略必須是:

持續(xù)的---隨訪病人 重復(fù)的---同樣的信息 修訂的---要滿足每個(gè)患者不斷變化的需要 跨領(lǐng)域的---醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、咨詢師

提高依從性的策略必須是:33提高依從性的策略---必須個(gè)體化---最有效的方法是綜合各種干預(yù)措施---每次隨訪病人時(shí)，都要對(duì)病人強(qiáng)調(diào)依從性的重要性提高依從性的策略34謝謝!謝謝!35抗病毒治療常見問題分析及依從性策略河南省傳染病醫(yī)院鄭州市第六人民醫(yī)院趙清霞抗病毒治療常見問題分析及依從性策略河南省傳染病醫(yī)院36掌握抗病毒治療時(shí)機(jī)例1：患者王XX,男，38歲95年有單采血漿史。2004年普查HIV抗體陽性，CD4240/mm3，無臨床癥狀，未接受抗病毒治療。2006年當(dāng)?shù)夭镃D4120/mm3，無臨床癥狀，仍未接受抗病毒治療及PCP預(yù)防治療。2008年3月以發(fā)熱、漸進(jìn)性呼吸困難20天轉(zhuǎn)診我院，入院后查CD439/mm3，動(dòng)脈血?dú)庋醴謮?5mmHg，胸CT雙肺片絮樣病變。5天前在當(dāng)?shù)亻_始服用抗病毒藥物（AZT+DDI+NVP)。入院診斷：AIDSC3期PCP（重度）I型呼吸衰竭掌握抗病毒治療時(shí)機(jī)例1：37問題：抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)是什么？此病例治療過程中存在哪些問題？在今后的治療過程中，該病例還可能遇到哪些困難？問題：38存在的問題：是否對(duì)病人進(jìn)行了艾滋病相關(guān)知識(shí)的充分告知、咨詢等？錯(cuò)過了很好的治療時(shí)機(jī)：CD4下降，尚未發(fā)生機(jī)會(huì)性感染；未按照指南給予患者復(fù)方新諾明預(yù)防；發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，未積極治療控制病情，即給予抗病毒治療，雖不能視為絕對(duì)禁忌，但效果差，還可能引發(fā)其他治療矛盾。存在的問題：是否對(duì)病人進(jìn)行了艾滋病相關(guān)知識(shí)的充分告知、咨詢等39病例1：后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題：病人因嚴(yán)重的PCP呼吸衰竭，導(dǎo)致服藥困難，服藥依從性下降；如果患者出現(xiàn)過敏，難以分辨哪種藥物引起（NVP?SMZ?)；晚期病人已經(jīng)存在粒細(xì)胞減少情況，AZT及大劑量SMZ的同時(shí)應(yīng)用，會(huì)加重粒細(xì)胞減少的可能，導(dǎo)致抗病毒及抗PCP治療被迫終止；晚期病人，同時(shí)抗病毒及抗PCP治療，發(fā)生免疫重建綜合征的幾率增加，從而加重PCP的病情。病例1：后續(xù)治療中可能出現(xiàn)的棘手問題：40成人\青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4值建議治療WHOⅣ期任何CD4水平治療WHOⅢ期任何CD4水平治療建議任何分期CD4<200/mm3治療WHO分期Ⅰ期，Ⅱ期CD4計(jì)數(shù)在200-350之間，如果符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)：a)一年內(nèi)CD4計(jì)數(shù)下降超過30%，或者CD4絕對(duì)數(shù)下降100/mm3b)病毒載量在100,000拷貝/ml以上c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性建議治療成人\青少年抗病毒治療總體標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性41抗病毒治療的臨床適宜性

總的原則：在抗病毒治療之前，先治療致命的或者嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染；先治療不穩(wěn)定的慢性疾病：高血壓、糖尿病等；肝毒性（肝損傷）3級(jí)以上先保肝治療；合并結(jié)核時(shí)，先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療（根據(jù)CD4值，決定抗病毒治療時(shí)間。）抗病毒治療的臨床適宜性

總的原則：42病例2：患者丁XX,男，50歲，94年有輸血史。6個(gè)月前開始發(fā)熱，4個(gè)月前因長期發(fā)熱在省人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)感染HIV，診斷肺部感染轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?。曾?jīng)抗結(jié)核治療1個(gè)月（板式藥—隔日服藥），癥狀有所控制，結(jié)防部門告知不像結(jié)核，?？菇Y(jié)核治療。1個(gè)月前發(fā)熱呈持續(xù)高熱（39-40℃），當(dāng)?shù)乜垢腥局委熜Ч睿?天前開始抗病毒治療（AZT+3TC+NVP),仍寒戰(zhàn)、高熱到我院就診。門診胸CT顯示：雙上肺片絮樣影，右中下肺點(diǎn)片樣影，血常規(guī)WBC7.8X109N75%痰涂片抗酸桿菌3+，CD429/mm3。病例2：43病例2：艾滋病定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)與結(jié)防部門對(duì)病人的管理存在脫節(jié)現(xiàn)象；HIV\TB的抗病毒治療時(shí)機(jī)？HIV\TB抗結(jié)核藥的應(yīng)用原則？HIV\TB抗病毒治療方案的選擇？病例2：44

TB/HIV雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO)

CD4計(jì)數(shù)

治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療

CD4<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2-8周之后開始抗病毒治療

CD4200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療之后開始抗病毒治療CD4>350mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，同時(shí)在抗結(jié)核治療8周在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。在抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)Ⅲ期或Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開始抗病毒治療

TB/HIV雙重感染的治療標(biāo)準(zhǔn)(WHO)CD445HIV\TB的抗結(jié)核治療通常推薦方案：2RHEZ\4RH,但對(duì)晚期艾滋病患者抗結(jié)核治療的療程存在爭議；不推薦應(yīng)用利福噴丁或其他抗結(jié)核藥物的隔日給藥方案；利福平不能與蛋白酶抑制劑（茚地那韋、克立芝等）同時(shí)應(yīng)用；HIV\TB的抗結(jié)核治療通常推薦方案：2RHEZ\4RH,但46HIV\TB的推薦抗病毒治療方案推薦方案：AZT\D4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC\TDFAZT\D4T+3TC+NVPHIV\TB的推薦抗病毒治療方案推薦方案：AZT\D4T+347藥物不良反應(yīng)的正確判斷與處理掌握抗病毒藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)定期監(jiān)測藥物不良反應(yīng)告知患者服藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，及時(shí)向醫(yī)生反饋及時(shí)正確處理藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整治療方案或停止抗病毒治療藥物不良反應(yīng)的正確判斷與處理掌握抗病毒藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)48抗病毒治療常見的服藥問題：“一旦開始抗病毒治療后，就不能停藥”

患者趙某某，女56歲4個(gè)月前開始服抗病毒藥（DDI+D4T+NVP），服藥2個(gè)月開始出皮疹，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮藥物過敏，給予抗過敏治療，無減輕。醫(yī)生告知患者及家屬“一旦開始治療，不能停藥，否則耐藥”，轉(zhuǎn)我院時(shí)仍未停止抗病毒治療。入院診斷：重癥紅斑性剝脫性皮炎入院不足24小時(shí)，患者死亡。抗病毒治療常見的服藥問題：“一旦開始抗病毒治療后，就不能停藥49重癥紅斑性剝脫性皮炎重癥紅斑性剝脫性皮炎50抗病毒治療常見的服藥問題:“可能是某種藥物的副作用，把它停了吧”

患者王某某,女58歲,服抗病毒藥物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改過治療方案。3月前感胃脘部不適，消瘦，近1個(gè)月少量進(jìn)食即感胃部不適，醫(yī)生告知為EFV的副作用，停EFV觀察。來我院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門腫物，鉗夾出血，無法取活組織病檢?？共《局委煶Ｒ姷姆巻栴}:“可能是某種藥物的副作用，把它停了51抗病毒治療常見的服藥問題“按藥物說明書吃藥”

患者來自我省艾滋病低發(fā)地區(qū)的農(nóng)村，或許發(fā)藥人員未經(jīng)過培訓(xùn)，真不知道如何服藥；或許醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人、對(duì)工作敷衍塞責(zé)。后果：服藥錯(cuò)誤或依從性差，最終治療失敗。抗病毒治療常見的服藥問題“按藥物說明書吃藥”52抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者正確的服藥方法：如：依非韋倫（EFV）早晨服；DDI咀嚼片未空腹或未嚼服；AZT一天2次，1次2片；未告知患者正確的停藥方法：

含NVP或EFV的方案，同時(shí)停藥抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者正確的服藥方法：53抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者常見的不良反應(yīng)，未監(jiān)測不良反應(yīng)。

患者張某，以極度乏力、心慌、頭暈就診，查體重度貧血貌，血常規(guī)Hgb32g/L詢問病史：抗病毒治療（AZT+DDI+NVP）7個(gè)月，從未檢查過血常規(guī)、肝功能等。抗病毒治療常見的服藥問題：未告知患者常見的不良反應(yīng)，未監(jiān)測不54關(guān)于抗病毒藥物的更換治療方案的制定遵循一定的原則：2NRTIs+1NNRTI或2NRTIs+1PI（PI/r）或3NRTIs（AZT+3TC+ABC--不作為一線方案）由于藥物不良反應(yīng)更改方案：一般在同一類藥物中調(diào)整，如AZT--D4T，NVP--EFV如果考慮治療失敗，要考慮交叉耐藥問題：NVP—EFV可能是無意義的。關(guān)于抗病毒藥物的更換治療方案的制定遵循一定的原則：55關(guān)于二線藥物克力芝：所有有效的二線ART方案中的PI，都是利托那韋增效后的PI方案（PI/r）目前我國選用的是克力芝（落匹那韋/利托那韋）膠囊，成人3粒BID，與食物同服?？肆χブ饕弊饔檬歉篂a，對(duì)癥治療多可緩解。禁止與很多藥物和用：西沙必利、三唑侖、辛伐他丁、利福平、利福噴丁等；關(guān)于二線藥物克力芝：所有有效的二線ART方案中的PI，都是利56依從性策略治療前患者依從性的評(píng)估治療前患者的依從性教育治療過程中服藥依從性的督導(dǎo)積極處理藥物不良反應(yīng)，避免或減少不良反應(yīng)導(dǎo)致的依從性下降

依從性策略治療前患者依從性的評(píng)估57治療前患者依從性的評(píng)估治療前至少預(yù)約2次門診，每次間隔一定時(shí)間：了解患者的職業(yè)背景：農(nóng)民、外出打工人員、干部職員、學(xué)生等了解患者對(duì)服藥治療的態(tài)度：迫切、猶豫不決、無所謂、擔(dān)心不良反應(yīng)等治療前患者依從性的評(píng)估治療前至少預(yù)約2次門診，每次間隔一定時(shí)58治療前患者依從性的評(píng)估注意門診溝通的技巧：醫(yī)生的態(tài)度、語言努力與患者建立信任關(guān)系：治療前患者依從性的評(píng)估注意門診溝通的技巧：醫(yī)生的態(tài)度、語言59治療前患者的依從性教育治療前告知患者病情，對(duì)服藥依從性至關(guān)重要。盡可能詳細(xì)地向患者介紹HIV相關(guān)知識(shí)、治療方案、藥物信息。根據(jù)患者的個(gè)體情況，幫助患者制定服藥計(jì)劃采用正反兩方面的事例教育患者：

良好依從性的意義、漏服藥物的危害治療前患者的依從性教育治療前告知患者病情，對(duì)服藥依從性至關(guān)重60治療過程中服藥依從性的督導(dǎo)每次隨訪要認(rèn)真詢問患者服藥情況：

“吃藥了嗎？”“藥吃的怎么樣？”“漏服過藥物沒有？漏服了幾次”如果患者有漏服藥物情況，幫助患者查找原因，幫助患者解決困難通過患者的家人或朋友監(jiān)督、