2022年醫(yī)學(xué)專題-全身炎癥反應(yīng)

全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)

全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)

全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)第一頁，共二十五頁。定義(dìngyì)與概念

SIRS是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染和非感染性的）所產(chǎn)生的失控性的全身炎癥反應(yīng)，而機(jī)體抗炎反應(yīng)不斷擴(kuò)大，超出機(jī)體代償(dàichánɡ)能力導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞損傷的病理生理過程。多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體(jītǐ)原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙

膿毒癥是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭第二頁，共二十五頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4第三頁，共二十五頁。一、概念

是指機(jī)體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥第四頁，共二十五頁。全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)它是由促炎細(xì)胞素及其它促炎物質(zhì)直接驅(qū)動的，這里面有感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以SIRS不具有病因?qū)W的特異性。感染觸發(fā)的途徑稱為病原分子相關(guān)模式（PAMP）;非感染觸發(fā)的途徑稱為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式（DAMP）。對臨床而言它是相互(xiānghù)重疊和并存的，隨著病程的延長這種可能性越來越大。SIRS繼續(xù)發(fā)展對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS）第五頁，共二十五頁。

感染因素

PAMP細(xì)菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染因素

DAMP創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷病因(bìngyīn)分類第六頁，共二十五頁。感染(gǎnrǎn)、SIRS與膿毒癥關(guān)系第七頁，共二十五頁。二、病理(bìnglǐ)生理機(jī)制SIRS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

免疫功能(gōngnéng)失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)第八頁，共二十五頁。炎癥介質(zhì)(jièzhì)釋放第九頁，共二十五頁。全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)的啟動途徑第十頁，共二十五頁。SIRS的發(fā)展(fāzhǎn)階段嚴(yán)重(yánzhòng)全身反應(yīng)期全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)始動期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS第十一頁，共二十五頁。促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始(yuánshǐ)病因感染非感染抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞(xìbāo)調(diào)亡SIRS過度免疫功能障礙

CARS過度MODSSIRS過度

休克

SIRS過度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過程第十二頁，共二十五頁。三、臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共二十五頁。三、防治(fángzhì)原則1.去除(qùchú)誘因2.病因(bìngyīn)治療

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4.對癥支持5.中醫(yī)中藥第十四頁，共二十五頁。一般治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布(pùbù)反應(yīng)早期臟器支持治療營養(yǎng)支持防治(fángzhì)原則三第十五頁，共二十五頁。一般治療一）、對SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超過1-2小時(shí)1次，正常值以下不超過30分鐘測定1次。有條件時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí)。（2）重要臟器功能的監(jiān)測階段性（數(shù)小時(shí)、每天）監(jiān)測：監(jiān)測凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連續(xù)攝片以確定ALI/ARDS。

監(jiān)測項(xiàng)目(xiàngmù)中以血壓及尿量最重要；可反映是否到達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。防治(fángzhì)原則三第十六頁，共二十五頁?？垢腥炯懊庖弑Ｗo(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊。（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動作用?？捎冒被?ānjī)糖苷類如慶大霉素萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。目前對SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5天。防治(fángzhì)原則三第十七頁，共二十五頁。阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、啟動(qǐdòng)階段：重點(diǎn)控制感染及防止創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子的藥物以及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子措施。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療）b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替代療法、血漿置換。3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治(fángzhì)原則三第十八頁，共二十五頁。阻斷炎癥瀑布反應(yīng)

由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來，阻斷瀑布式炎癥反應(yīng)重點(diǎn)放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-α和IL-1。但是，目前針對單個(gè)炎癥介質(zhì)進(jìn)行阻斷或拮抗(jiékànɡ)效果并不理想?？赡茉蚴茄装Y介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)是屬于沒有“蜘蛛”的網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)該針對多個(gè)靶目標(biāo)來進(jìn)行治療。防治(fángzhì)原則三表6敗血癥和感染性休克(xiūkè)的免疫治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)第十九頁，共二十五頁。早期臟器支持療法：

（1）預(yù)防呼衰、給氧、機(jī)械通氣；（2）循環(huán)支持療法：保持充足的血容量，防止休克；（3）維護(hù)腎功能：防止腎衰；（4）保護(hù)胃腸道功能：清潔腸道法：口服(kǒufú)：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保護(hù)劑，如蒙脫石等。防治(fángzhì)原則三第二十頁，共二十五頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)（1）腸道外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪、葡萄糖、電解質(zhì)等；（2）爭取盡早從胃腸道供給營養(yǎng)。防治(fángzhì)原則三第二十一頁，共二十五頁。防止與治療DIC低分子肝素的應(yīng)用：在DIC早期或高凝期應(yīng)用肝素目前幾無爭議在進(jìn)入消耗性低凝血期纖溶期時(shí)應(yīng)用肝素爭議較大，一般可先補(bǔ)充新鮮凝血因子，再試用低分子肝素或肝素的一半(yībàn)以下劑量，并嚴(yán)格控制凝血時(shí)間。防治(fángzhì)原則三第二十二頁，共二十五頁。

全身炎癥反應(yīng)往往容易發(fā)生多器官功能障礙（MODS）,所以要積極(jījí)治療和預(yù)防SIRS的發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展，做好原發(fā)病的治療，做好器官保護(hù)，防止和治療MODS的發(fā)生與發(fā)展，一旦發(fā)生MODS，警惕膿毒血癥發(fā)生，要防止它進(jìn)一步發(fā)展為MOF。防治(fángzhì)原則第二十三頁，共二十五頁。路漫漫(mànmàn)兮…………謝謝(xièxie)聆聽！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)全身炎癥反應(yīng)。它是由促炎細(xì)胞素