護理文書質(zhì)量PDCA

護理文書質(zhì)量PDCA護理文書質(zhì)量PDCA護理文書質(zhì)量PDCA護理文書質(zhì)量PDCA編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:新余市人民醫(yī)院婦科持續(xù)質(zhì)量改進（ＰＤＣＡ）記錄表科室名稱婦科質(zhì)量管理年份2015年9月01日編號質(zhì)量管理主題加強護理文書書寫質(zhì)量預期目標護理文書書寫正確率為100％監(jiān)測目標時間2015年8月01日2015年9月01日結(jié)果護理文書書寫不規(guī)范護理文書質(zhì)量提高問題敘述護理文書存在的主要問題，如字跡潦草難以辨認，未按規(guī)定及時完成病歷，體溫單漏項嚴重，比如測量體溫次數(shù)缺少，大小便次數(shù)漏項，藥物試敏結(jié)果，血壓，手術(shù)時間未及時記錄；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽名以及簽字不清晰等呼吸寫錯行或漏寫呼吸寫錯行或漏寫填寫不完整漏項輸血記錄單填寫不規(guī)范評估單、輸血單抽血漏簽名醫(yī)生重打醫(yī)囑太多已回的特殊檢查仍用鉛筆標注醫(yī)囑護士、醫(yī)生漏簽字醫(yī)生打印不及時引流量記錄時間未更改手術(shù)時間未及時記錄漏寫大便次數(shù)醫(yī)囑單體溫單轉(zhuǎn)入、新病人漏血壓、體重藥敏結(jié)果未及時記錄發(fā)燒病人漏復試或降溫符號護理文書質(zhì)量低護士認知工作檢查不夠?qū)藴柿私獠粔蜇熑涡那芳蚜鞒滩粐栏裰贫葓?zhí)行不好漏入院時間漏評估人簽字護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低填寫不完整漏項輸血記錄單填寫不規(guī)范評估單、輸血單抽血漏簽名醫(yī)生重打醫(yī)囑太多已回的特殊檢查仍用鉛筆標注醫(yī)囑護士、醫(yī)生漏簽字醫(yī)生打印不及時引流量記錄時間未更改手術(shù)時間未及時記錄漏寫大便次數(shù)醫(yī)囑單體溫單轉(zhuǎn)入、新病人漏血壓、體重藥敏結(jié)果未及時記錄發(fā)燒病人漏復試或降溫符號護理文書質(zhì)量低護士認知工作檢查不夠?qū)藴柿私獠粔蜇熑涡那芳蚜鞒滩粐栏裰贫葓?zhí)行不好漏入院時間漏評估人簽字護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低護理文書質(zhì)量低是否展開調(diào)查與改進：√展開PDCA調(diào)查與改進偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計劃（Plan）1、改進方案①定期組織全科人員學習相關(guān)法律法規(guī)和病歷書寫規(guī)范②加大管理力度，進行護理人員思想教育。③找出常繪制錯誤的體溫單，輸血記錄單等模板，組織全科學習。④個班加強責任心，及時正確繪制體溫單，輸血記錄單等。2、時間：2015年8月01日至2015年9月01日實施（Do）：合理調(diào)配人員，做到按需排班。組織全科護理人員學習培訓護理文書書寫規(guī)范。加大護理文書書寫的培訓力度。要求全部護理人員熟練并正確使用電子病歷加強責任心，細心檢查，做到班班查，互相督促。實施獎罰措施處理（Action）：標準化：制定婦科護理文書質(zhì)控小組持續(xù)監(jiān)控：每月進行監(jiān)測并做好信息反饋。3、目前婦科護理文書書寫質(zhì)量等到改善，仍需持續(xù)質(zhì)量改進。檢查（Check）：科室護士長對科室護理質(zhì)量每周進行一次全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行反饋，提出改進措施并與當事人進行有效的溝通科室成立護理質(zhì)量檢查小組，由科室護理骨干任組長，每組1-2名組員，每周對護理質(zhì)量重點檢查1-2次，并有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時報告護士長，護士長在晨會上進行總結(jié)并提出處理意見及改進措施培養(yǎng)慎獨精神對患者病