黑龍江省病歷書寫規(guī)范

黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江省病歷書寫規(guī)范黑龍江省病歷書寫規(guī)范編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:黑龍江省病歷書寫規(guī)范按住院病歷質(zhì)量評定標準講解重點注意事項第一部分：住院記錄第二部分：入院記錄（入院志）再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄第三部分：入院記錄—20分第四部分：病程記錄—40分第五部分：出院（死亡）記錄—10分第六部分：輔助檢查—5分第七部分：書寫基本要求（醫(yī)囑單）—5分第八部分：知情協(xié)議簽字書—10分第九部分：病案首頁填寫—10分第一部分：住院記錄書寫俗稱大病歷，是最完整的病歷模式。一般資料包括：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者的關(guān)系）、入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時、分）、記錄日期等十二項。P21－1省廳目前要求每份病歷中必須要有大病歷第二部分：入院記錄書寫四種形式入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄共同注意事項1.缺入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）丙級2.完成時間：24小時內(nèi)，未按時完成乙級3.簽字：無住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字扣3分4.一般項目齊全：不全項5.缺月經(jīng)生育史：扣1分6.三史后缺患者或家屬簽字：扣5分再次或多次入院記錄書寫要求：定義：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的入院記錄特點：1.主訴：本次主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間2.現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。3.其他部分：要求同入院記錄。第三部分：入院記錄---20分一、兩項一票否決二、基本情況扣分三、主訴四、現(xiàn)病史五、四史齊全六、體格檢查七、輔助檢查八、診斷一、二項一票否決1.缺入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）丙級2.入院記錄未在24小時內(nèi)完成（乙級病歷）二、基本情況扣分未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄扣1分一般項目齊全（項12項）姓名性別年齡婚姻狀況出生地民族職業(yè)工作單位住址供史者入院時間（用24小時制，急危重癥記錄到分）記錄時間缺兩級醫(yī)師簽字（3分）缺確診日期（1分）不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）（1分/項）三、主訴要求：A、簡潔明了，一般不超過1-2句，即20字以內(nèi)。B、完整：癥狀（體征）+部位+持續(xù)時間。C、能導(dǎo)致第一診斷。扣分：1.缺主訴或主訴描述不準確（扣3/1分）2.主訴與現(xiàn)病史不符（扣2分）四、現(xiàn)病史要求：其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠、飲食等一般情況的變化及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，重點突出、層次清楚、概念明確?？鄯郑?.發(fā)病誘因描述不清?？?分2.主要疾病發(fā)展變化過程敘述不清?？?分3.癥狀描述不全（如疼痛五要素等）扣1分4.發(fā)病后診治情況記述不清楚。扣1分5.缺與本次住院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。扣2分五、四史齊全要求：記錄詳細、齊全。特別注意與主要診斷相關(guān)內(nèi)容的病史以及輸血史、藥物過敏史。傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)及生長發(fā)育史，現(xiàn)病史一段式書寫，且≥5行，既往史中的系統(tǒng)回顧必須按規(guī)范寫。P22－4男性必須寫婚育史，記錄生幾胎。P22－5扣分：1.缺既往史、個人史、家族史每項扣2分2.缺婚育史扣1分3.既往史、個人史、家族史與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷每項扣1分4、病史后缺患者或家屬簽字扣5分六、體格檢查要求：A、一般項目齊全。B、各系統(tǒng)檢查有序、齊全。C、陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征均需詳細記錄。D、有?？苹蛑攸c檢查（根據(jù)各專業(yè)要求）。E、在神經(jīng)反射檢查中應(yīng)具體寫出做的那一項神經(jīng)反射檢查。P24－13扣分：1、缺體格檢查?？?分2、體格檢查不準確，遺漏標志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征?？?分3、表格病歷體格檢查有漏項每項扣分4、缺?？茩z查或?qū)？茩z查記錄不準確扣3/2分5、體格檢查記錄有缺陷扣1分6、體格檢查順序顛倒扣1分七、輔助檢查要求：記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院24小時內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查）。如系在其它醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院的名稱及檢查日期。不能缺如或?qū)懘貓??？鄯郑?.無輔助檢查記錄扣3分2.輔助檢查抄錄有缺陷扣分八、診斷要求：1.臨床初步診斷：經(jīng)治醫(yī)生在完成住院記錄時給出的診斷稱為臨床初步診斷。寫在住院記錄或入院記錄末尾中線右側(cè)。醫(yī)師簽名并注明職稱。2.臨床確定診斷：即入院診斷，是主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房時所確定的診斷，寫在住院記錄或入院記錄中線左側(cè)。（上級醫(yī)師簽名并記錄時間，記錄在左下角）3.凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、確定診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”寫在臨床確定診斷下面，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。4.如修正診斷為添加診斷，寫為“修正診斷（補充）”。如修正診斷為全部否定前面的診斷，寫為“修正診斷”。6.診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排例，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷?？鄯郑?.缺初步、確定診斷或初步、確定診斷書寫錯誤。扣2分2.缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字扣3分3.缺確診日期扣1分第四部分病程記錄--40分一、10項一票否決二、病程記錄要求及扣分三、手術(shù)病程記錄要求及扣分一、10項一票否決1.缺手術(shù)記錄（丙級病歷）2.缺首次病程記錄或首程病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃（乙級病歷）對診斷不明確的患者，如果無鑒別診斷視為乙級。3.危重病例24小時內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級病歷）4.疑難或診斷未確定的病歷72小時內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄（乙級病歷）5.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認（乙級病歷）6.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。（乙級病歷）7.缺麻醉記錄單（乙級病歷）8.產(chǎn)科無新生兒記錄（乙級病歷）9.缺死亡前的搶救記錄（乙級病歷）10.缺死亡討論記錄（乙級病歷）二、病程記錄要求及扣分病危：病情變化隨時記錄，時間應(yīng)具體到分鐘。至少1次/天記錄。病重：至少2天記錄一次。對病情穩(wěn)定的患者：至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者：至少5天記錄一次。病程記錄：出院當(dāng)日病程要封閉病歷中空白處均需斜線封閉首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成（未及時完成扣5分）記錄某一部分有缺陷扣1分部分上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成（未及時完成扣5分）首次查房記錄有缺陷或內(nèi)容過簡（扣2分）上級醫(yī)師查房記錄病?；颊唠S時查房并記錄、病重患者至少1天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者3天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄，疑難危重病人必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄每次扣2分）。住院1周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（扣5分）搶救記錄1、在搶救后6小時內(nèi)完成未及時完成扣5分2、記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱等?？?分/次3、有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。扣5分交、接班記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄交班前完成和接班后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出前完成和接班后24小時內(nèi)完成（無交接班、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄扣3分/次）（未在規(guī)定時限內(nèi)完成扣2分/次記錄缺陷扣1分）階段小結(jié)住院時間超過一個月應(yīng)有階段小結(jié)（無階段小結(jié)扣3分，記錄有缺陷扣1分）死亡討論記錄患者死亡一周內(nèi)科室應(yīng)組織討論（無為乙級病歷，記錄有缺陷扣1分）病程記錄中幾個重要部分的記錄病程記錄中重要的病情變化未記錄扣2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄扣2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)的處理意見。扣3分病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況扣2/次缺特殊檢查（治療）的操作記錄扣5/次特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷扣2/次缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣2/次缺出院前一日（或當(dāng)天）病程記錄扣2/次缺出院前上級醫(yī)師查房同意出院記錄扣2/次會診記錄有會診醫(yī)囑缺會診記錄單扣5/次會診記錄有缺陷扣2/次病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況扣3/次三、手術(shù)病程記錄要求及扣分術(shù)前要有麻醉醫(yī)師査看病人的記錄、術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)、中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成,術(shù)后首次病程記錄要及時完成，術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄,此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的査房記錄.術(shù)前相關(guān)記錄擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)記錄扣3分中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄扣4分缺術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄扣5分術(shù)前麻醉醫(yī)師査看病人的記錄有缺陷扣2分麻醉記錄有缺陷扣1/項手術(shù)記錄手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成扣5分手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷扣2/處術(shù)后相關(guān)記錄缺術(shù)后首次病程記錄扣3分/有缺陷扣1分缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄（每缺一天）扣1分術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄扣2分缺封閉病程記錄扣1分三、病程記錄基本要求及缺陷扣分首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病歷討論記錄搶救記錄死亡病例討論記錄會診記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)麻醉記錄手術(shù)記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄特殊檢查（治療）記錄首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成。記錄的內(nèi)容必須包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及主要鑒別診斷、診療計劃。內(nèi)容應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。日常病程記錄1、格式：先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束后另起一行在右側(cè)簽署記錄者姓名。P35－22、記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄。3、記錄中應(yīng)及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，重要醫(yī)囑的更改及理由，輔助檢查結(jié)果及異常的結(jié)果分析、處理措施，上級醫(yī)師對診斷和治療的意見等內(nèi)容。4、會診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師查房記錄：患者入院48小時內(nèi)由主治醫(yī)師本人完成。一般為每周2次。內(nèi)容包括：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征。B診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。C診療計劃及更改診療計劃的具體意見等。2、科主任或副主任醫(yī)師查房記錄：a查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的診斷分析。B對下級醫(yī)師診療計劃的更正。C新的診療意見。教教學(xué)查房的有關(guān)內(nèi)容等。時間要求每周1-2次。疑難病歷討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不佳病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、經(jīng)治醫(yī)生病情介紹、病情分析、討論意見、主持人總結(jié)、主持人和記錄者的簽名。搶救記錄搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡；參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。若搶救無效死亡者，應(yīng)記錄死亡時間、尸體料理情況。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、總結(jié)意見和簽名。具體要求：1、對死亡病歷一律進行討論并記錄。2、參加討論者發(fā)言重點是診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在治療上的先進方法等。3、由有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄后主持人審閱并簽名。會診記錄包括申請會診記錄和會診記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請他科的會診理由和目的，申請會診醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽名。會診記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽名。病程錄中應(yīng)有相應(yīng)記錄。交接班記錄內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前情況、目前診斷及治療情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)出入記錄1、轉(zhuǎn)科前需請相關(guān)科室會診，同意轉(zhuǎn)科后書寫轉(zhuǎn)出記錄。2、患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)與本人或家屬進行溝通，爭得患者或家屬的同意并簽字記錄。3、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名。階段小結(jié)1、指患者入院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。2、內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前情況、目前診斷及治療情況、診療計劃、醫(yī)師簽名。3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)麻醉記錄麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄1、手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2、特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。3、內(nèi)容包括：a.一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號住院病歷號）b.手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。c.手術(shù)經(jīng)過。d、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。e、要記錄術(shù)中用藥、術(shù)中出血量、輸液量等。術(shù)前小結(jié)1、內(nèi)容包括;簡要的病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指證、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式、注意事項等。2、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應(yīng)在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。手術(shù)指證不允許寫疾病名稱。術(shù)前討論記錄1、中等以上手術(shù)（依據(jù)手術(shù)分級管理標準）都要有術(shù)前討論記錄，有科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。2、術(shù)前討論的內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名。3、重大、疑難及新開展的手術(shù)要有審批報告單。4、術(shù)前準備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報不允許手術(shù)。第五部分：出院（死亡）記錄—10分要求：1.出院（死亡）后24小時內(nèi)完成2.出院記錄包括入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。3.死亡記錄：對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（小時、分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等；家屬是否同意遺體解剖?？鄯郑?.缺出院（死亡）記錄為乙級病歷2.出院（死亡）記錄24小時內(nèi)未完成扣5分3.出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容扣2分/部分4.出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全扣1分/部分5.出院（死亡）記錄缺兩級醫(yī)師簽字每項扣2分第六部分：輔助檢查---5分要求：1.各種檢查報告書寫規(guī)范，無丟失，按順序平行粘貼。2.住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。3.手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者必須査乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體檢查（也可提供三個月之內(nèi)同級或上級醫(yī)療機構(gòu)的化驗結(jié)果）4．計算機打印及手工填寫的報告單必須由有資質(zhì)人員的手簽名5、輔助檢查報告結(jié)果及時歸入病歷?？鄯郑?.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告乙級病歷2.住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗結(jié)果扣1分3.手術(shù)、有創(chuàng)操作、血液透析、輸血等患者缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒.梅毒嫘旋體檢査報告單扣5分∕項4.缺病理報告單（出院時病理報吿末回報的除外）扣5分5.檢査報告單與醫(yī)囑或病程不符合者（檢査報告單缺失，有醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑）扣2分∕項第七部分：基本要求和醫(yī)囑單—5分1.字跡清晰、無錯別宇自造字，不許有任何涂改。2.簽名要能辨認不允許代簽3.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)具體到分鐘5.醫(yī)囑不得涂改，藥物過敏、取消醫(yī)囑用紅色墨水筆在醫(yī)囑單規(guī)定處書寫取消、簽名及時間6.病歷書寫要用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語7.醫(yī)療表格均應(yīng)有統(tǒng)一編號，標題名稱統(tǒng)一規(guī)范8.低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷扣分：1.字跡潦草(包括簽名）難以辨認三處以上(丙級病歷）2.不正確的涂改病歷（乙級病歷）3.病歷中摹仿或代替他人書寫或簽名（乙級病歷）4.計算機書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（乙級病歷）5.低年資醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員未按規(guī)定的內(nèi)容和要求書寫病歷（乙級病歷）6.整頁病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾（乙級病歷）7.有3處以上錯別字（扣2分）8.表格使用錯誤（扣1分）9.修改處缺修改日期或修改人簽名（扣1分/處）10.用非蘭黑墨水或炭素筆書寫病歷或其它項目（扣3分/1分）11.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（扣5分）12.醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（扣1分/處）13.缺醫(yī)囑時間（扣分∕項）14.病歷內(nèi)容未用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫（扣分∕項）15.醫(yī)療表格無統(tǒng)一編號或標題名稱不規(guī)范（扣1分/處）16.病歷眉欄填寫不完整〔姓名、頁碼、病案號等）（扣分∕項）第八部分：知情同意書—10分相關(guān)要求：1、手術(shù)協(xié)議簽宇書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2、特殊檢査、特殊治療協(xié)議簽字書內(nèi)容包括特殊檢査、特殊治療項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。3、手術(shù)前要簽署麻醉協(xié)議簽字書4、輸血前要簽署輸血協(xié)議簽字書5、患者本人無法簽署簽字書者要簽署知情委托簽字書（無行為能力及兒童除外）扣分：1、缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名乙級病歷2、缺手術(shù)同意書或缺患者（或其授權(quán)人）簽名乙級病歷3、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名乙級病歷4、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書乙級病