教學查房記錄模板

教學查房記錄模板教學查房記錄模板教學查房記錄模板V:1.0精細整理，僅供參考教學查房記錄模板日期：20xx年X月教學查房記錄時間：地點：病房患者姓名（床號）主持人：經(jīng)管醫(yī)師：記錄人：參加人員：病史摘要及診斷：姓名：性別：男年齡：34歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：無出生地:遼寧省錦州市義縣入院日期:2007-09-3011:00主訴：反復氣短20余年，胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者20余年前出現(xiàn)活動后氣短，以后活動耐力逐漸減低乃至休息過程中即發(fā)生氣短，伴雙下肢水腫、腹部不適、扁桃體腫大、膝關(guān)節(jié)腫痛，就診于我院，診斷為“風濕性心臟病”給予保守治療（具體不詳）癥狀好轉(zhuǎn)，以后癥狀反復出現(xiàn)。3年前患者就診于我院心外科行二尖瓣置換術(shù)及三尖瓣修補術(shù)，術(shù)后服用“華法林、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、消心痛”等藥物，氣短癥狀仍波動。入院前2小時，患者休息時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，向后背、頸部放散，伴大汗、氣短、瀕死感，無惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，就診于“太和區(qū)醫(yī)院”，給予“呋塞米”等藥物治療（具體不詳）癥狀有所緩解，為求進一步診治急來我院，急診以“急性心肌梗死”收入院。病來無發(fā)熱，無頭暈，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，飲食可，睡眠欠佳，二便如常。既往史：發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，間斷口服“磺脲類”降糖藥，未監(jiān)測血糖，否認外傷、輸血史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認外傷史，否認食物過敏史，“生脈飲”過敏，預防接種史不詳。查體：T：℃P：85次/分R：18次/分BP：117/75mmHg。神志清晰，言語斷續(xù)，平車推入病室，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，頸靜脈充盈正常，頸動脈搏動正常，前胸可見長約15cm手術(shù)瘢痕，胸廓無畸形、呼吸運動正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及少量干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間外側(cè)，可觸及抬舉性心尖搏動，未觸及震顫，無心包摩擦感，心率：96次/分,心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期吹風樣4級雜音,呈遞減型，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛，腹肌柔軟，肝臟肋下1橫指，脾未觸及。雙下肢重度對稱性凹陷性水腫。四肢肌力Ⅴ級。雙側(cè)巴氏征、查多克氏征陰性。輔助檢查：心電圖：心房纖顫，V1-5導聯(lián)ST段弓背上抬。查房要點（目的）：掌握急性心肌梗死的診斷及治療。了解急性心肌梗死的診治進展。加強對問診、體檢等基本功的練習查房內(nèi)容：例：1.急性心肌梗死診斷標準；2.心肌梗死的鑒別診斷3.心肌梗死的治療方法主持人總結(jié)：冠心病心肌梗死是造成人類死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對冠心病的積極預防有著十分重要的意義，掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷及治療方法非常重要，針對冠狀動脈造影有冠狀動脈粥樣硬化輕度狹窄性病變而臨床上尚未出現(xiàn)缺