室性心律失常治療藥物選擇

室性心律失常治療藥物選擇益仁堂健康在線1.治療對象無脈性VT/VF血液動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性室速血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，不論持續(xù)、非持續(xù)2.治療目的急性治療——中止發(fā)作遠(yuǎn)期治療——預(yù)防復(fù)發(fā)，降低猝死率3.治療措施中止急性發(fā)作電復(fù)律無脈性VT/VF血液動力學(xué)不穩(wěn)定VT藥物不能中止VT藥物復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定VT洋地黃引起的VT不間斷性VT反復(fù)發(fā)作多形性VT遠(yuǎn)期預(yù)防復(fù)發(fā)病因治療改善心肌供血PCI，CABG延緩重構(gòu)ACEI，ARB抑制交感活性BBICD已有大量臨床試驗(yàn)藥物二級預(yù)防中起一定作用4.藥物選擇(1)IA類AAD薈萃分析18個臨床試驗(yàn)薈萃6500例MI后室律失常(VA)OR1.19(0.99－1.44)p=0.07無助于VA的近期和遠(yuǎn)期治療

(Teokk.ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

(2)IB類AAD利多卡因①利多卡因作用特點(diǎn)Na+通道阻滯，頻率、電壓、APD、細(xì)胞外K+、PH依賴缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纖維CCU中廣為應(yīng)用

②利多卡因不足對正常心肌，抗心律失常作用小中止VT有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)血濃度接近中止VT/VF的復(fù)發(fā)率高中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中應(yīng)用，未見死亡率降低AMI中應(yīng)用能誘發(fā)心臟停跳asystole

③IB類AAD應(yīng)用薈萃分析32個臨床試驗(yàn)薈萃14000例MI后VA病人OR1.06(0.89-1.26)p=0.50可見應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率降低

(Teokk:ElectrophysiologyReview1997:1/2:207-209)

④利多卡因應(yīng)用重新定位STEMI2004指南(ACC/AHA)VT/VF治療未推薦利多卡因(普酰胺為IIb、C級推薦)ESC－CHF2005指南，HF合并VA不主張應(yīng)用I類AAD(III、B推薦)CHF2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外，不主張應(yīng)用其他AADACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效

(3)IC類AAD普羅帕酮抗VA地位有關(guān)普羅帕酮抗VA的臨床試驗(yàn)不多CAST心律失常抑制試驗(yàn)CASH漢堡心律失常抑制試驗(yàn)MUSTT多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)提示心血管死亡事件增多MI中應(yīng)用普羅帕酮增加促心律失常危險HF合并VA應(yīng)用普羅帕酮，加重HF可見器質(zhì)性心臟病、心功能不全應(yīng)用普羅帕酮列為不適當(dāng)用藥(4)III類AAD，胺胺碘酮應(yīng)用用①急性電生生理效應(yīng)阻滯INa、ICa-L頻率、電壓壓依賴阻滯多種鉀鉀流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na、Ik.Ach阻滯Ikr>Iks減慢AVN傳導(dǎo)導(dǎo)輕度延長長QT間間期，抑抑制EAD、DAD，，不誘發(fā)發(fā)TdP基本無負(fù)負(fù)性肌力力作用②靜注注不良反反應(yīng)擴(kuò)血管，，血壓下下降推注速度度應(yīng)用總量量心動過緩緩，發(fā)生生率2％％竇房結(jié)功功能狀態(tài)態(tài)交感張力力③慢性性電生理理效應(yīng)阻滯外向向鉀流為為主阻滯Iks>Ikr阻滯INa、ICa-L作用小延長QT間期明明顯不發(fā)生TdP的的可能原原因減少跨壁壁離散，，不發(fā)生生折返抑制EAD、DAD，，不發(fā)生生觸發(fā)基本不顯顯負(fù)性肌肌力④口服服遠(yuǎn)期應(yīng)應(yīng)用不良良反應(yīng)甲減、甲甲亢肺纖維化化肝酶上升升⑤胺碘碘酮抗VA指南南推薦ACC/AHA推薦薦用于AMI無無脈性VT/VF300mg靜注注配合電電擊IIa、、BACC/AHA推薦用用AMI穩(wěn)定持持續(xù)性VT150mg/10min→1mg/min6hr→→0.5mg/min18hr(24hr<2.2克克)I、BESC，，AHF2005指南南AHF合并VT/VF，電電擊配合合胺碘酮150－－300mgivI、、AACC/AHA2005CHF治療指指南HF合合并VA推薦應(yīng)用用胺碘酮酮ESC、、CHF2005指南南，SVT，NSVT應(yīng)用胺胺碘酮I、AACLS2005指指南，中中止穩(wěn)定定性VT，首選選胺碘酮酮⑥胺碘碘酮應(yīng)用用特色遠(yuǎn)期效應(yīng)應(yīng)>即刻刻效應(yīng)防治復(fù)發(fā)發(fā)意義>中止心心速意義義中止心速速，可與與電復(fù)律律配合應(yīng)應(yīng)用彌補(bǔ)補(bǔ)胺胺碘碘酮酮復(fù)復(fù)律律療療效效的的不不足足減少少電電復(fù)復(fù)律律后后高高復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)率率近期期不不能能中中止止心心速速，，并并不不預(yù)預(yù)示示遠(yuǎn)遠(yuǎn)期期不不能能減減少少復(fù)復(fù)發(fā)發(fā)(5)II類類AAD，，BBs應(yīng)應(yīng)用用①AMI后后立立即即應(yīng)應(yīng)用用BBs的的價價值值薈萃萃29個個試試驗(yàn)驗(yàn)，，29000例例，，AMI后后立立即即應(yīng)應(yīng)用用BBsOR0.87，，95％％CI0.77－－0.98p<0.02提示示AMI后后立立即即應(yīng)應(yīng)用用BBs可降降低低死死亡亡風(fēng)風(fēng)險險13％％(Teokketal:JAMA1993:270:1589－95)②MI后后長長期期應(yīng)應(yīng)用用BBs的的價價值值薈萃萃26個個長長期期試試驗(yàn)驗(yàn)，，24000例例OR0.77，，95％％0.70－－0.84p<0.001提示示MI后后長長期期應(yīng)應(yīng)用用BB，，可降降低低死死亡亡風(fēng)風(fēng)險險23％％，，且具具ISA或無無ISA的的BBs效效果果是是相相似似的的(BoisselJPetal:Am.J.Cardiol1990:66:251－－260)③應(yīng)應(yīng)重重視視-阻阻滯滯劑劑在在預(yù)預(yù)防防猝猝死死中中的的作作用用所有有AAD中中只只有有-阻阻滯滯劑劑和和胺胺碘碘酮酮降降低低AMI的的死死亡亡率率④BBs抗抗室室律律失失常常(專專家家共共識識)①控控制制高高交交感感激激活活的的室室律律失失常常，，如如AMI，，圍圍手手術(shù)術(shù)期期、、HF等等②多多種種-阻阻滯滯劑劑證證明明，，減減少少室室早早，，抑抑制制VT有有效效AMI早早期期，，靜靜注注倍倍他他樂樂克克，，控控制制室室律律失失常常I、、AAMI后后期期，，應(yīng)應(yīng)用用BBs，，控控制制室室律律失失常常I、、AMI，，HF預(yù)預(yù)防防SCDI、、A⑤預(yù)預(yù)防防猝猝死死BBs用用于于多多種種疾疾病病猝猝死死的的一一級級和和二二級級預(yù)預(yù)防防AMI一級預(yù)防I、AMI后HF，LVSD一級預(yù)防I、AMI后VT/VF復(fù)蘇后二級預(yù)防IIa、CHF一級、二級預(yù)防I、ADCM一級、二級預(yù)防I、B肌橋一級預(yù)防IIa、CLQTS一級、二級預(yù)防I、B兒茶酚依賴VT一級、二級預(yù)防IIa、CRV心肌病一級預(yù)防IIb、CICD植入后二級預(yù)防IIa、C(6)ⅣⅣ類類藥藥物物對對MI心心律律失失常常和和SCD的的一一級級預(yù)預(yù)防防作作用用薈萃27個個CCB臨臨床試試驗(yàn)，，21000例例治療組組10797例例，死死亡1013例例對照組組10847例，，死亡亡990例例OR1.0395％％CI0.93-1.13，p=NS具體的的藥物物VerapamilOR0.93(0.78－－1.10，p=NS)DiltiazemOR0.99(0.80－1.24，，p=NS)DihydropyridinesOR1.16(0.99－－1.35，p=NS)可見在在AMI后后猝死死一級級預(yù)防防中無無證據(jù)據(jù)應(yīng)用用CCBs(N.Engl.J.Med.1998:319:385－392)(7)非非經(jīng)典典AAD對室律律失常影影響①經(jīng)典典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滯滯改變電生生理特征征，達(dá)到到抗心律律失常對心律失失常基質(zhì)質(zhì)無影響響，不能能根治心心律失常常②非經(jīng)經(jīng)典AAD指不不直接改改變電生生理特征征，能改改變心律律失?；|(zhì)或干干預(yù)誘發(fā)發(fā)因素，，減少心心律失常常復(fù)發(fā)③抗VT/VF模式PCI心心肌肌缺血CABGMI交交感感活性↑↑BBs溶栓心心肌病病基基質(zhì)誘誘因因RAS活性↑↑ACEIACEIHF低低K+ARBARBEF↓AldosBBs電電生生理他汀類I，III類類AAD，胺碘碘酮，BBsVT/VFICD5.總總結(jié)結(jié)(1)重重在改改善VT/VF的基基質(zhì)，，盡可可能從從病因因上治治療，，ACEI、、ARB有有助于于改善善心肌肌重構(gòu)構(gòu)，BB抗抗交感感活性性(2)LVH、HF、、MI合并并VT/VF遠(yuǎn)遠(yuǎn)期防防治推推薦應(yīng)應(yīng)用胺胺碘酮酮(3)中中止無無脈性性VT/VF推推薦電電