壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐

慕尼黑再保險(xiǎn)公司北京分公司壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐內(nèi)容

保險(xiǎn)欺詐與保險(xiǎn)詐騙國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外針對(duì)保險(xiǎn)詐騙的法律

保險(xiǎn)欺詐的基本類(lèi)型及調(diào)查思路

保險(xiǎn)欺詐的危害、識(shí)別及防范第一部分保險(xiǎn)欺詐與保險(xiǎn)詐騙保險(xiǎn)欺詐（InsuranceFraud）1992年在蒙特利爾召開(kāi)的國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行了定義：“保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康摹?。保險(xiǎn)欺詐（InsuranceFraud）中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的定義“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱(chēng)發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來(lái)編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為?！苯】当ｋU(xiǎn)欺詐（Health

InsuranceFraud）在美國(guó)《1996年健康保險(xiǎn)便利和責(zé)任法案》（HIPAA）中的定義是“有意地或者蓄意地實(shí)行、或者試圖實(shí)行欺詐方案，通過(guò)虛假的或欺騙的行為、陳述或承諾，來(lái)獲得由健康保險(xiǎn)計(jì)劃所保管或控制的金錢(qián)?！北ｋU(xiǎn)欺詐（InsuranceFraud）保險(xiǎn)欺詐的分類(lèi)根據(jù)欺詐性質(zhì)分類(lèi)保險(xiǎn)硬欺詐保險(xiǎn)軟欺詐根據(jù)保險(xiǎn)欺詐主體分類(lèi)投保人欺詐被保險(xiǎn)人欺詐受益人欺詐根據(jù)險(xiǎn)種分類(lèi)人壽保險(xiǎn)欺詐健康保險(xiǎn)欺詐財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)欺詐保險(xiǎn)欺詐（InsuranceFraud）保險(xiǎn)“硬”欺詐（Hard

Fraud）是指欺詐者在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)“軟”欺詐（Soft

Fraud）是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠，有時(shí)也被稱(chēng)為機(jī)會(huì)欺詐。保險(xiǎn)詐騙保險(xiǎn)欺詐保險(xiǎn)詐騙民事刑事保險(xiǎn)詐騙犯罪黑數(shù)(DarkFigureofCrime):又稱(chēng)犯罪隱數(shù)或犯罪暗數(shù)，是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)一定時(shí)期（通常為一年）內(nèi)，社會(huì)上已經(jīng)發(fā)生，但尚未被司法機(jī)關(guān)獲知或沒(méi)有被納入官方犯罪統(tǒng)計(jì)的刑事犯罪案件的數(shù)量，是對(duì)潛伏犯罪總量的估計(jì)值。在所有的詐騙行為中，保險(xiǎn)詐騙的犯罪黑數(shù)是最高的。第二部部分國(guó)內(nèi)外外保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐的現(xiàn)現(xiàn)狀英國(guó)保保險(xiǎn)欺欺詐的的現(xiàn)狀狀2008年，超超過(guò)7.3億英鎊鎊的保保險(xiǎn)欺欺詐被被追回回，比比2007年增加了了30%；-據(jù)估計(jì)計(jì)有19億英鎊鎊的保保險(xiǎn)欺欺詐案案件沒(méi)沒(méi)有被被發(fā)現(xiàn)現(xiàn)；相當(dāng)于于每名名投保保人為為此每每年多多掏44英鎊的的保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)；；（數(shù)據(jù)據(jù)來(lái)源源：ABIResearchBrief2009年7月）英國(guó)保保險(xiǎn)欺欺詐統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（（2004-2008年）保險(xiǎn)欺欺詐案案件追追回金金額及及占比比英國(guó)保保險(xiǎn)欺欺詐統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（（2006年，2008年）保險(xiǎn)欺欺詐發(fā)發(fā)現(xiàn)案案件占占比不誠(chéng)實(shí)行為/犯罪行為未來(lái)不排除有此行為（%）此行為可接受（%）曾有過(guò)此行為（%）販賣(mài)走私的煙酒48485夸大保險(xiǎn)索賠47406購(gòu)買(mǎi)盜竊物品44368服用軟性毒品384312虛構(gòu)保險(xiǎn)索賠37292偷盜商店物品31292醉酒駕車(chē)30209盜用他人信用卡2662英國(guó)民民眾誠(chéng)誠(chéng)實(shí)度度調(diào)查查（ABI2003年工作作報(bào)告告）美國(guó)保保險(xiǎn)欺欺詐的的現(xiàn)狀狀-美國(guó)人人每年年花在在健康康護(hù)理理方面面的費(fèi)費(fèi)用中中大約約有3%也就是是680億美元元因欺欺詐而而損失失。但但是在在反保保險(xiǎn)欺欺詐方方面每每投入入200萬(wàn)美元元平均均會(huì)挽挽回1730萬(wàn)美元元的損損失。。(NationalHealthCareAnti-FraudAssociation,2008)在2008年10月到2009年3月半年年的時(shí)時(shí)間里里在聯(lián)聯(lián)邦健健康護(hù)護(hù)理計(jì)計(jì)劃中中因欺欺詐等等原因因而被被追回回的金金額超超過(guò)了了24億美元元，有有293件犯罪罪行為為被追追究，，其中中243件進(jìn)行行了民民事訴訴訟。。(DepartmentofHealthandHumanServices,2009)我國(guó)保保險(xiǎn)欺欺詐的的現(xiàn)狀狀隨著我我國(guó)保保險(xiǎn)業(yè)業(yè)的快快速發(fā)發(fā)展，，保險(xiǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)務(wù)范圍圍的日日益擴(kuò)擴(kuò)大，，保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐正呈呈現(xiàn)出出快速速增長(zhǎng)長(zhǎng)的趨趨勢(shì)。。在1980年代末末期，，詐騙騙犯罪罪中涉涉及保保險(xiǎn)欺欺詐僅僅占2%左右；；到1992年這個(gè)個(gè)比例例上升升到4.5%；1994年的比比例為為6%；到2000年這類(lèi)案案件的比比例更是是上升到到9.1%。據(jù)估計(jì)，，我國(guó)保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)務(wù)因被欺欺詐而導(dǎo)導(dǎo)致的賠賠款支出出平均約約為保費(fèi)費(fèi)收入的的10%至30%，部分險(xiǎn)險(xiǎn)種可達(dá)達(dá)到50%。我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的現(xiàn)狀廣東保監(jiān)監(jiān)局2009年對(duì)廣東東省內(nèi)東東莞、珠珠海、江江門(mén)三市市從事經(jīng)經(jīng)營(yíng)的83家地市級(jí)級(jí)保險(xiǎn)機(jī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行了保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐情情況調(diào)查查，其中中，壽險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)42家、財(cái)險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)41家；中資資機(jī)構(gòu)56家、外資資機(jī)構(gòu)27家。并形形成了一一份包含含保險(xiǎn)欺欺詐現(xiàn)狀狀、保險(xiǎn)險(xiǎn)業(yè)如何何應(yīng)對(duì)保保險(xiǎn)欺詐詐及反保保險(xiǎn)欺詐詐的政策策及制度度環(huán)境的的《保險(xiǎn)欺詐詐調(diào)查報(bào)報(bào)告》。我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的現(xiàn)狀該調(diào)查采采用問(wèn)卷卷形式，，包括五五個(gè)部分分：（1）保險(xiǎn)欺詐詐情況現(xiàn)現(xiàn)狀；（2）保險(xiǎn)業(yè)業(yè)應(yīng)對(duì)保保險(xiǎn)欺詐詐工作的的現(xiàn)狀；；（3）保險(xiǎn)欺欺詐管理理部門(mén)及及崗位設(shè)設(shè)置及運(yùn)運(yùn)作的現(xiàn)現(xiàn)狀；（4）保險(xiǎn)業(yè)業(yè)反欺詐詐管理的的策略體體系；（5）反保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的政策及及制度環(huán)環(huán)境。我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的現(xiàn)狀該問(wèn)卷將將保險(xiǎn)欺欺詐現(xiàn)象象按其嚴(yán)嚴(yán)重性劃劃分為1-5分，5分為最嚴(yán)嚴(yán)重，1分為最輕輕微。結(jié)結(jié)果顯示示，當(dāng)前前保險(xiǎn)欺欺詐現(xiàn)象象嚴(yán)重性性平均分分值為3.07，已經(jīng)處處于偏嚴(yán)嚴(yán)重的水水平，并并且40％的保險(xiǎn)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)認(rèn)為自2000年以來(lái)保保險(xiǎn)欺詐詐現(xiàn)象逐逐年上升升，并且且有越來(lái)來(lái)越嚴(yán)重重的發(fā)展展態(tài)勢(shì)。。我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的現(xiàn)狀從險(xiǎn)種來(lái)來(lái)看，25%的壽險(xiǎn)公公司認(rèn)為為人身意外外險(xiǎn)欺詐較多多，21%的壽險(xiǎn)公公司選擇擇了重大疾病病險(xiǎn)，20%的壽險(xiǎn)公公司選擇擇了個(gè)人住院院醫(yī)療保保險(xiǎn)。從欺詐類(lèi)類(lèi)型來(lái)看看55%的壽險(xiǎn)公公司選擇擇了“在在購(gòu)買(mǎi)保保險(xiǎn)時(shí)隱隱瞞被保保險(xiǎn)人事事實(shí)情況況，違反反告知義義務(wù)”。。我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的的現(xiàn)狀拒付原因壽險(xiǎn)重疾險(xiǎn)意外險(xiǎn)意外醫(yī)療險(xiǎn)住院醫(yī)療險(xiǎn)1不如實(shí)告知不如實(shí)告知不屬于保險(xiǎn)責(zé)任不屬于保險(xiǎn)責(zé)任投保前疾病2等待期出險(xiǎn)不符合條款定義責(zé)任免除責(zé)任免除責(zé)任免除3責(zé)任免除等待期出險(xiǎn)不如實(shí)告知不合理治療等待期出險(xiǎn)第三部分分國(guó)內(nèi)外針針對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙的的法律美國(guó)針對(duì)對(duì)保險(xiǎn)欺欺詐的法法律美國(guó)保險(xiǎn)反反欺詐聯(lián)盟盟起草了《保險(xiǎn)反欺詐詐法》，該法于1995年9月20日修訂后成成為美國(guó)各各州廣泛采采用的法案案樣本。截截至2005年，已經(jīng)有有47個(gè)州通過(guò)了了該法案，，大多數(shù)州州把達(dá)到一一定程度的的保險(xiǎn)欺詐詐定位為重重罪。有40個(gè)州建立了了保險(xiǎn)欺詐詐局，賦予予保險(xiǎn)欺詐詐局調(diào)查、、起訴保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐人的的權(quán)利。法案的第11條特別要求求保險(xiǎn)人建建立保險(xiǎn)反反欺詐操作作系統(tǒng)并設(shè)設(shè)立特別調(diào)調(diào)查機(jī)構(gòu)。。美國(guó)針對(duì)保保險(xiǎn)欺詐的的法律美國(guó)《1996年健康保險(xiǎn)險(xiǎn)便利和責(zé)責(zé)任法案》(HIPAA)特別規(guī)定健健康保險(xiǎn)欺欺詐為聯(lián)邦邦刑事犯罪罪，可以判判處長(zhǎng)達(dá)10年的監(jiān)禁，，同時(shí)還聯(lián)邦法律還規(guī)定，如果犯罪者的欺詐行為傷害了病人的身體，可判處20年至終身的監(jiān)禁。

很多州還規(guī)定健康保險(xiǎn)人必須滿足反欺詐的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者的資格要求或獲得HMO執(zhí)照的條件。

我國(guó)針對(duì)保保險(xiǎn)欺詐的的法律《保險(xiǎn)法》《刑法》《關(guān)于審理詐詐騙案件具具體應(yīng)用法法律的若干干問(wèn)題的解解釋》（最高人民民法院）《關(guān)于保險(xiǎn)詐詐騙未遂能能否按犯罪罪處理問(wèn)題題的答復(fù)》（最高人民民檢察院研研究室）《關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯犯罪案件追追訴標(biāo)準(zhǔn)的的規(guī)定》（最高人民民檢察院、、公安部））-《健康保險(xiǎn)管管理辦法》新舊《保險(xiǎn)法》對(duì)比修訂后修訂前第一百七十六條投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的；

（三）故意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的。

保險(xiǎn)事故的鑒定人、評(píng)估人、證明人故意提供虛假的證明文件，為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙提供條件的，依照前款規(guī)定給予處罰。

第一百八十一條

違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第一百三十八條投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；

（二）未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱(chēng)發(fā)生保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（三）故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（四）故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病等人身保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；

（五）偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的。

有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰?！缎谭ā返谝话倬攀藯l有下列情形形之一，進(jìn)進(jìn)行保險(xiǎn)詐詐騙活動(dòng)，，數(shù)額較大的，處五年年以下有期期徒刑或者者拘役，并并處一萬(wàn)元元以上十萬(wàn)萬(wàn)元以下罰罰金；數(shù)額巨大或者有其他他嚴(yán)重情節(jié)節(jié)的，處五五年以上十十年以下有有期徒刑，，并處二萬(wàn)萬(wàn)元以上二二十萬(wàn)元以以下罰金；；數(shù)額特別巨巨大或者有有其他他特別別嚴(yán)重重情節(jié)節(jié)的，，處十年最高人人民法法院《關(guān)于審審理詐詐騙案案件具具體應(yīng)應(yīng)用法法律的的若干干問(wèn)題題的解解釋》個(gè)人進(jìn)進(jìn)行保保險(xiǎn)詐詐騙:詐騙數(shù)數(shù)額在在１萬(wàn)元元以上上的，屬屬于““數(shù)額額較大大”；；詐騙數(shù)數(shù)額在在５萬(wàn)萬(wàn)元以以上的的，屬屬于““數(shù)額額巨大大”；；詐騙數(shù)數(shù)額在在２００萬(wàn)元元以上上的，，屬于單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙:詐騙數(shù)額在５萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額較大”；詐騙數(shù)額在２５萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額巨大”；詐騙數(shù)額在１００萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額特別巨大”。

最高人人民檢檢察院院研究究室《關(guān)于保保險(xiǎn)詐詐騙未未遂能能否按按犯罪罪處理理問(wèn)題題的答答復(fù)》行為人人已經(jīng)經(jīng)著手手實(shí)施施保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙騙行為為，但但由于于其意意志以以外的的原因因未能能獲得得保險(xiǎn)險(xiǎn)賠償償?shù)氖鞘窃p騙騙未遂遂，情情節(jié)嚴(yán)嚴(yán)重的的，應(yīng)應(yīng)依法法追究究刑事事責(zé)任任。最高人人民檢檢察院院、公公安部部《關(guān)于經(jīng)經(jīng)濟(jì)犯犯罪案案件追追訴標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的的規(guī)定定》第48條：進(jìn)行保保險(xiǎn)詐詐騙活活動(dòng)，，涉嫌嫌下列列情形形之一一的，，應(yīng)予予追訴訴：1、個(gè)人人進(jìn)行行保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙騙，數(shù)數(shù)額在在一萬(wàn)萬(wàn)元以以上的的；2、單位位進(jìn)行行保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙騙，數(shù)數(shù)額在在五萬(wàn)萬(wàn)元以以上的的。國(guó)內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)行法律法法規(guī)體體系不不完善善之處（一））罪名界界定方方面：保險(xiǎn)詐詐騙犯犯罪是是行為為犯還還是結(jié)結(jié)果犯犯在國(guó)國(guó)內(nèi)的的司法法體系系中一一直存存在爭(zhēng)爭(zhēng)論，，雖然然已有有相關(guān)關(guān)的司司法解解釋?zhuān)?，但是是目前前因?yàn)闉楸ｋU(xiǎn)險(xiǎn)詐騙騙而追追訴的的案件件少之之又少少，無(wú)無(wú)法對(duì)對(duì)眾多多未遂遂的保保險(xiǎn)詐詐騙犯犯罪形形成有有效打打擊。。國(guó)內(nèi)現(xiàn)現(xiàn)行法律法法規(guī)體體系不不完善善之處（二）對(duì)軟軟欺詐詐的處處理是是空白白：目前我我國(guó)刑刑法第第198條為打打擊構(gòu)構(gòu)成犯犯罪的的保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐提供供了法法律的的依據(jù)據(jù)，然然而對(duì)對(duì)于一一些更更為普普遍更更為常常見(jiàn)的的如夸夸大索索賠金金額等等但尚尚不構(gòu)構(gòu)成犯犯罪的的保險(xiǎn)險(xiǎn)軟欺欺詐卻卻沒(méi)有有明確確的規(guī)規(guī)定。。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體體系不完善善之處（三）處罰措施方方面：實(shí)踐中，保保險(xiǎn)詐騙行行為被識(shí)破破后，保險(xiǎn)公司一一般只是不不承擔(dān)賠償償責(zé)任，而沒(méi)有規(guī)定定任何外加加的懲罰性性違約責(zé)任任處理，如如賠償責(zé)任任、違約金金責(zé)任等，，不會(huì)給行行為人增加加任何負(fù)擔(dān)擔(dān)。因此，，法律有效效約束的缺缺失一定程度度上助長(zhǎng)了了保險(xiǎn)欺詐詐。國(guó)內(nèi)現(xiàn)行法律法規(guī)體體系不完善善之處（四）執(zhí)法法主體方面：目前國(guó)內(nèi)還還沒(méi)有像美美國(guó)那樣建建立反保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐的專(zhuān)專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，，而公安機(jī)機(jī)關(guān)的主要要精力職能能多放在嚴(yán)嚴(yán)重暴力犯犯罪及高額額經(jīng)濟(jì)詐騙騙案件等中中，對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙犯罪罪的關(guān)注度度不足。第四部分保險(xiǎn)欺詐的的危害、識(shí)識(shí)別和防范范保險(xiǎn)欺詐的的危害對(duì)于社會(huì)公公眾而言，，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)險(xiǎn)欺詐行為為存在的隱隱蔽性，保保險(xiǎn)公司將將其當(dāng)作一一種不可避避免的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)因素而接接受，在制制定保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率時(shí)也將將這個(gè)因素素考慮進(jìn)去去，保費(fèi)上上漲帶來(lái)的的費(fèi)率提高高最終由所所有投保人人承擔(dān)，這這對(duì)誠(chéng)實(shí)的的投保人來(lái)來(lái)說(shuō)是對(duì)其其正當(dāng)權(quán)益益的侵犯。。保險(xiǎn)欺詐的的危害近些年美國(guó)國(guó)的保險(xiǎn)公公司一般將將保費(fèi)在原原來(lái)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上再上調(diào)調(diào)10%左右，以此此來(lái)彌補(bǔ)對(duì)對(duì)保險(xiǎn)人欺欺詐而造成成的損失。。澳大利亞保保險(xiǎn)理事會(huì)會(huì)（InsurancecouncilAustralia）的調(diào)查結(jié)結(jié)果表明，，68%的被調(diào)查者者認(rèn)為，誠(chéng)誠(chéng)實(shí)的投保保人是最大大的損失者者。保險(xiǎn)欺詐的的危害對(duì)于保險(xiǎn)公公司而言，，保險(xiǎn)欺詐詐的危害是是多方面的的：其一：對(duì)保保險(xiǎn)公司的的財(cái)產(chǎn)構(gòu)成成了直接性性的侵犯，，如果保險(xiǎn)險(xiǎn)公司對(duì)于于保險(xiǎn)欺詐詐長(zhǎng)期無(wú)動(dòng)動(dòng)于衷，可可能會(huì)因賠賠款的惡性性增長(zhǎng)而形形成難以承承受的負(fù)累累。其二：保險(xiǎn)險(xiǎn)公司面對(duì)對(duì)保險(xiǎn)欺詐詐而不得不不提高保費(fèi)費(fèi)，而使其其在市場(chǎng)運(yùn)運(yùn)作中的競(jìng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)降降低。其三：隨著著保險(xiǎn)費(fèi)的的升高，使使得保險(xiǎn)公公司面臨更更大的欺詐詐風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)欺詐的的識(shí)別（國(guó)國(guó)內(nèi)流程））大額索賠小額索賠報(bào)案出險(xiǎn)快速理賠調(diào)查核實(shí)賠付拒賠保險(xiǎn)欺詐的的識(shí)別（國(guó)國(guó)外流程））識(shí)別系統(tǒng)報(bào)案出險(xiǎn)快速理賠疑似案件賠付拒賠保險(xiǎn)欺詐的的識(shí)別比較我國(guó)與與國(guó)際上（1）索賠單證的電子化處理。國(guó)外的理賠系統(tǒng)與欺詐識(shí)別程序自動(dòng)匹配，能夠快速識(shí)別欺詐；而國(guó)內(nèi)的理賠流程中沒(méi)有識(shí)別欺詐的電子化環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)欺詐的的識(shí)別（2）國(guó)內(nèi)的理理賠是以索索賠金額的的大小來(lái)選選擇理賠的的處理方式式，而國(guó)外外是以欺詐詐概率的大大小來(lái)選擇擇相應(yīng)的處處理方式。。為了節(jié)約約人力成本本，提高理理賠的效率率只能對(duì)小小額的理賠賠案件進(jìn)行行簡(jiǎn)單快速速的處理，，而將主要要的力量集集中在大額額索賠的核核實(shí)調(diào)查上上。而國(guó)外外通過(guò)快速速計(jì)算索賠賠的欺詐概概率，將欺欺詐概率高高的疑似案案件加以深深入處理。。這導(dǎo)致我我們對(duì)小額額的保險(xiǎn)欺欺詐基本無(wú)無(wú)法識(shí)別，，而事實(shí)證證明，小額額的保險(xiǎn)欺欺詐占據(jù)了了絕大部分分比例。保險(xiǎn)欺詐的的防范國(guó)際保險(xiǎn)欺欺詐防范措措施：（1）建立保（2）成立反保險(xiǎn)欺詐聯(lián)盟；（3）建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)賠償案件數(shù)據(jù)庫(kù)；（4）網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元系統(tǒng)在反保險(xiǎn)欺詐中的應(yīng)用；（5）建立外部數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)；保險(xiǎn)欺詐的的防范對(duì)我國(guó)防范范保險(xiǎn)欺詐詐措施的建建議：（1）完善我國(guó)國(guó)的反保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐立法法；（2）建立國(guó)家家反保險(xiǎn)欺欺詐機(jī)構(gòu)；；（3）發(fā)展商業(yè)業(yè)反保險(xiǎn)欺欺詐機(jī)構(gòu)；；（4）培養(yǎng)反欺欺詐人才，，強(qiáng)化反欺欺詐機(jī)制，，加強(qiáng)反欺欺詐宣傳；；（5）合理設(shè)計(jì)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品品；（6）建立全國(guó)國(guó)保險(xiǎn)業(yè)信信息共享系系統(tǒng)；第五部分保險(xiǎn)欺詐的的基本類(lèi)型型和調(diào)查思思路保險(xiǎn)欺詐的的基本類(lèi)型型（1）故意制造造保險(xiǎn)事故故，造成被被保險(xiǎn)人死死亡，殘疾疾或疾病等等;（案例一）（2）偽造或夸夸大保險(xiǎn)事事故，重復(fù)復(fù)理賠;（案例二））（3）謊報(bào)保險(xiǎn)險(xiǎn)事故;（案例三））（4）先出險(xiǎn)后后投保，隱隱瞞重要事事實(shí);（案例四））（5）故意未履履行如實(shí)告告知義務(wù);（案例五））（6）冒名頂替替被保險(xiǎn)人人;（案例六））保險(xiǎn)欺詐的的調(diào)查思路路明確信息分析案情提出假設(shè)收集信息查證核實(shí)保險(xiǎn)欺詐的的調(diào)查思路路（1）明確信息：：明確案件中中的一些關(guān)關(guān)鍵信息，，如被保險(xiǎn)險(xiǎn)人姓名，，性別，年年齡，身份份證號(hào)，出出險(xiǎn)時(shí)間，，地點(diǎn)，原原因及結(jié)果果等信息都都是需要在在展開(kāi)調(diào)查查前進(jìn)行明明確的。（2）分析案情：：將已經(jīng)掌握握確定的和和不確定的的資料進(jìn)行行綜合分析析，掌握基基本情況，，尋找可能能的答案。。（3）提出假設(shè)：：針對(duì)案情分分析中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的一些不不確定的因因素，根據(jù)據(jù)已知的材材料和過(guò)去去的經(jīng)驗(yàn)，，運(yùn)用想象象和推理將將其完善的的過(guò)程。（大膽假設(shè)設(shè)小心求證證）保險(xiǎn)欺詐的的調(diào)查思路路（4）收集信息：：在假設(shè)的指指引下調(diào)查查人員通過(guò)過(guò)各種方式式和渠道收收集信息，，調(diào)查的過(guò)過(guò)程基本上上就是一個(gè)個(gè)信息收集集的過(guò)程。。（5）查證核實(shí)：：通過(guò)各種方方式收集的的信息必須須經(jīng)過(guò)查證證核實(shí)，這這樣才能保保證其正確確性，其中中某些關(guān)鍵鍵的證據(jù)必必須通過(guò)拍拍照，錄音音等手段進(jìn)進(jìn)行固定。。第六部分保險(xiǎn)欺詐典典型案例及及分析案例一：投保及出險(xiǎn)險(xiǎn)情況：2008年2月4日，被被保險(xiǎn)險(xiǎn)人梁梁某于于在駕駕車(chē)時(shí)時(shí)發(fā)生生車(chē)禍禍，送送醫(yī)后后經(jīng)搶搶救無(wú)無(wú)效死死亡，，其遺遺體于于2月13日上午午火化化，2月13日下午午,其家人人向A保險(xiǎn)公公司報(bào)報(bào)案申申請(qǐng)理理賠。。經(jīng)理理賠人人員查查詢，，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)梁某某于2008年1月22日、1月25日分別別在該該公司司分別別投保保了多多張卡卡折式式短期期意外外險(xiǎn)，，合計(jì)計(jì)交納納保險(xiǎn)險(xiǎn)費(fèi)970元，意意外死死亡保保險(xiǎn)金金額達(dá)達(dá)到了了80萬(wàn)元。。后向向同業(yè)業(yè)公司司進(jìn)行行通報(bào)案例一一：（關(guān)鍵鍵時(shí)間間點(diǎn)））2008年1月22日~25日------在多家家保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司投保保多份份保險(xiǎn)險(xiǎn)2008年2月4日----------------被保險(xiǎn)險(xiǎn)人發(fā)發(fā)生保保險(xiǎn)事事故2008年2月13日上午午--------被保險(xiǎn)險(xiǎn)人遺遺體火火化2008年2月13日下午午--------家人向向保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司報(bào)案案案例一一：（疑點(diǎn)點(diǎn)）（1）出險(xiǎn)前大大量、分分散在各各家保險(xiǎn)險(xiǎn)公司投投保短期期意外險(xiǎn)險(xiǎn)；（2）出險(xiǎn)日日期與投投保時(shí)間間間隔較較近；（3）被保險(xiǎn)人人出險(xiǎn)后后家屬未未及時(shí)向向保險(xiǎn)公公司報(bào)案案,待火化后才報(bào)報(bào)案申請(qǐng)請(qǐng)理賠（（未進(jìn)行行尸檢））；（4）被保險(xiǎn)人人所駕車(chē)車(chē)輛為租租來(lái)的車(chē)車(chē),獨(dú)自深夜夜在山路路上駕駛，，還不合合常理地地從車(chē)道道左側(cè)沖沖下山坡坡；（5）被保險(xiǎn)人人出險(xiǎn)前前已退休休,生前經(jīng)濟(jì)濟(jì)狀況不不佳,且愛(ài)好賭博，因因?yàn)橘€博博與家庭庭的關(guān)系系也非常常緊張;案例一：：案件調(diào)查查情況：：（通過(guò)過(guò)公安機(jī)機(jī)關(guān)）針對(duì)以上上疑點(diǎn),調(diào)查組經(jīng)經(jīng)過(guò)討論論和分析析,認(rèn)為該案公安機(jī)關(guān)的調(diào)查方向（他殺？意外？）案例一：：案件調(diào)查查情況：：（訴訟訟）2009年2月23日,受益人向向法院提提起民事事訴訟。。庭審過(guò)過(guò)程中的的答辯重重點(diǎn)是公公安機(jī)關(guān)關(guān)未立案案、被保保險(xiǎn)人梁梁某未進(jìn)進(jìn)行尸檢檢等是否否影響到到理賠決決定。但但因保險(xiǎn)險(xiǎn)公司方方面始終終無(wú)法出出具有力力證據(jù)，，經(jīng)一審審二審審審理，法法院最終終判決其其他3家保險(xiǎn)公公司賠付付身故保保險(xiǎn)金累累計(jì)80萬(wàn)，受益益人最后后向A公司提起起訴訟。。案例一：：案件調(diào)查查情況：：（不利利情況））（1）同業(yè)其其他公司司已經(jīng)敗敗訴并全全額賠付付;（2）公安機(jī)機(jī)關(guān)已經(jīng)經(jīng)明確表表示不能能立案;（3）案件雖雖有疑點(diǎn)點(diǎn)但無(wú)有有利證據(jù)據(jù)。A保險(xiǎn)公司司對(duì)策：：積極應(yīng)應(yīng)訴、梳梳理線索索、加大大排查案例一：：案件調(diào)查查情況：：（尋在應(yīng)訴準(zhǔn)備階段，調(diào)查人員重新梳理案情的時(shí)候發(fā)現(xiàn)在之前的走訪中曾有一名當(dāng)?shù)氐娜罕姺从场傲耗炒饲昂孟襁€曾經(jīng)開(kāi)車(chē)撞過(guò)一次人”，但是這條重要線索卻因種種原因在調(diào)查的前期沒(méi)有得到重視。調(diào)查人員最終決定把案件突破點(diǎn)轉(zhuǎn)移到梁某的駕駛證照是否有效方面上。因?yàn)槿绻槐ｋU(xiǎn)人無(wú)有效駕駛證,則可根據(jù)保險(xiǎn)條款的免責(zé)條款予以拒付。案例一：：案件調(diào)查查情況：：（取得得突破））調(diào)查人員員再次先先后走訪訪了交警警隊(duì)、車(chē)車(chē)管所、、公安局局及法案例一一：案件最最終結(jié)結(jié)果：：該案開(kāi)開(kāi)庭審審理后后，A保險(xiǎn)公公司依依據(jù)通通過(guò)調(diào)調(diào)查獲獲取的的確鑿鑿證據(jù)據(jù)，主主張因因被保保險(xiǎn)人人梁某某出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)所所持駕駕駛證證系違違法獲獲得,屬于無(wú)無(wú)照駕駕駛,屬于保保險(xiǎn)合合同約約定的的責(zé)任任免責(zé)責(zé)條款款范圍圍，保保險(xiǎn)公公司不不承擔(dān)擔(dān)保險(xiǎn)險(xiǎn)金賠賠付責(zé)責(zé)任。。受益益人主主動(dòng)向向法院院申請(qǐng)請(qǐng)了撤撤訴。。案例一一：案件小小結(jié)：：理賠專(zhuān)專(zhuān)業(yè)性性的調(diào)調(diào)查是是案件件突破破的關(guān)關(guān)鍵在當(dāng)?shù)氐毓舶矙C(jī)關(guān)關(guān)經(jīng)多多月偵偵查案案件沒(méi)沒(méi)有取取得實(shí)實(shí)質(zhì)性性的突突破,并且已已明確確表示示不予予立案案的情情況下下,理賠人人員不不畏困困難,主動(dòng)思思考,充分發(fā)發(fā)揮了了理賠賠調(diào)查查專(zhuān)業(yè)業(yè)優(yōu)勢(shì)勢(shì),運(yùn)用我我們保保險(xiǎn)調(diào)調(diào)查人人員特特有的的保險(xiǎn)險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)業(yè)調(diào)查查思維維，使使案件件得以以最終終成功功拒付付,為A公司挽挽回了了80萬(wàn)元的的損失失。這這起案案件充充分體體現(xiàn)了了理賠賠在公公司經(jīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管管理的的作用用,也證明明了理理賠調(diào)調(diào)查工工作的的重要要性。。案例二二：投保及及出險(xiǎn)險(xiǎn)情況況：2009年1月至3月，安安某分分別向向深圳圳、廣廣州及及東莞莞的18家保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司投保保了意意外傷傷害、、意外外醫(yī)療療、住住院津津貼和和手術(shù)術(shù)津貼貼等險(xiǎn)險(xiǎn)種，，保險(xiǎn)險(xiǎn)金額額總計(jì)計(jì)為545.1萬(wàn)元。。只有有一家家公司司對(duì)安安某的的主動(dòng)動(dòng)投保保行為為進(jìn)行行生存存調(diào)查查后予予以拒拒保。。安某于于2009年12月集中中向多多家保保險(xiǎn)公公司報(bào)報(bào)案稱(chēng)稱(chēng)“2009年6月9日在車(chē)車(chē)間加加班過(guò)過(guò)程中中不慎慎被高高速旋旋轉(zhuǎn)的的開(kāi)料料機(jī)切切傷左左手腕腕部，，后案例二二：調(diào)查情情況：：2009年12月22日，安安某提提出理理賠申申請(qǐng)，，經(jīng)調(diào)調(diào)查后后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，安安某在在向各各家保保險(xiǎn)公公司索索賠意意外傷傷害醫(yī)醫(yī)療保廣東省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就此問(wèn)題，于2010年1月8日通過(guò)發(fā)文的形式提醒各會(huì)員保險(xiǎn)公司重視在業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，并采取措施加強(qiáng)承保及理賠的審核工作。案例二：案件最終結(jié)結(jié)果：據(jù)此保險(xiǎn)公公司對(duì)此案案作出了拒拒賠解約并并不退還保保費(fèi)的處理理，后據(jù)了了解保險(xiǎn)公公司對(duì)此案案的處理基基本上都是是予以拒賠賠。案例二：案件小結(jié)：：保險(xiǎn)公司合合作的力量量某些保險(xiǎn)欺欺詐是很容容易識(shí)破的的，如同一一保險(xiǎn)標(biāo)的的的重復(fù)投投保。如果果保險(xiǎn)公司司能夠比較較方便的交交流共享數(shù)數(shù)據(jù)，此類(lèi)類(lèi)欺詐就難難有容身之之地。其實(shí)實(shí)保險(xiǎn)公司司之間在反反保險(xiǎn)欺詐詐方面不存存在競(jìng)爭(zhēng)。。案例三：投保及出險(xiǎn)險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人石石某于2009年1月向某保險(xiǎn)險(xiǎn)公司投保保重大疾病病保險(xiǎn)40萬(wàn)元，2009年8月，被保險(xiǎn)險(xiǎn)人報(bào)案稱(chēng)稱(chēng)因患“何何杰金氏惡惡性淋巴瘤瘤”而在某某醫(yī)院住院院化療，并并申請(qǐng)保險(xiǎn)險(xiǎn)理賠。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：：經(jīng)調(diào)查被保保險(xiǎn)人于2009年6月29日在某市醫(yī)醫(yī)院診斷為為“惡性淋淋巴瘤”，，其病理切切片經(jīng)兩家家省級(jí)醫(yī)院院的病理切切片會(huì)診后后證實(shí)為““惡性淋巴巴瘤何杰金金氏病三期期”。調(diào)查查人員到醫(yī)醫(yī)院面見(jiàn)被被保險(xiǎn)人并并調(diào)閱相關(guān)關(guān)病歷，被被保險(xiǎn)人當(dāng)當(dāng)時(shí)正住院院接受化療療，其病歷歷記載無(wú)異異常。排查查其他醫(yī)院院未發(fā)現(xiàn)被被保險(xiǎn)人既既往就診記記錄。案件件至此可以以明確被保保險(xiǎn)人診斷斷治療情況況屬實(shí)，排排除帶病投投保及免責(zé)責(zé)期出險(xiǎn)。。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：：就在保險(xiǎn)公公司上報(bào)總總公司進(jìn)行行審批的時(shí)時(shí)候，理賠賠人員接到到消息稱(chēng)因因此案一直直沒(méi)有理賠賠，有人將將此事投訴訴到某報(bào)社社，該報(bào)將將報(bào)道此事事。理賠調(diào)查人人員開(kāi)始重重新梳理線線索，經(jīng)向向同業(yè)公司司排查，終終于查到被被保險(xiǎn)人曾曾因向某保保險(xiǎn)公司理理賠醫(yī)療保保險(xiǎn)時(shí)提供供虛假資料料而被拒賠賠過(guò)。調(diào)查查人員開(kāi)始始將調(diào)查的的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移移到驗(yàn)證被被保險(xiǎn)人病病理報(bào)告的的真?zhèn)紊?。。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：：調(diào)查人員再再次找到手手術(shù)醫(yī)生核核實(shí)，該醫(yī)醫(yī)生稱(chēng)其不不認(rèn)識(shí)被保保險(xiǎn)人，只只為其在門(mén)門(mén)診做過(guò)手手術(shù)，因被被保險(xiǎn)人未未復(fù)診不了了解被保險(xiǎn)險(xiǎn)人的確診診情況。又發(fā)現(xiàn)被保保險(xiǎn)人在術(shù)術(shù)后第二天天才將切片片送檢；經(jīng)經(jīng)向該院病病理醫(yī)生核核實(shí)，該醫(yī)醫(yī)生肯定病病理報(bào)告結(jié)結(jié)果無(wú)誤，，但其同時(shí)時(shí)介紹了該該院病理送送檢流程，，住院病人人的切片是是護(hù)士送檢檢，而門(mén)診診病人的切切片是病人人家屬送檢檢。案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：（疑點(diǎn)）門(mén)診手術(shù)醫(yī)醫(yī)生不知道道病理結(jié)果果；病理醫(yī)生無(wú)無(wú)法確定病病理標(biāo)本是是否屬于被被保險(xiǎn)人；；會(huì)診醫(yī)生也也只是依據(jù)據(jù)送檢病理理標(biāo)本進(jìn)行行診斷；主治醫(yī)生只只能證明被被保險(xiǎn)人確確實(shí)住院行行化療治療療；醫(yī)院治療和和診斷環(huán)節(jié)節(jié)脫節(jié)案例三：調(diào)查經(jīng)過(guò)：：為了證實(shí)被被保險(xiǎn)人患患病的真實(shí)實(shí)情況，保保險(xiǎn)公司要要求被保險(xiǎn)險(xiǎn)人再做一一次病理檢檢查并以該該次病理檢檢查結(jié)果作作為最終的的理賠依據(jù)據(jù)。但是被被保險(xiǎn)人以以經(jīng)過(guò)化療療癌細(xì)胞已已被殺死為為由予以拒拒絕。在這種情況況下，保險(xiǎn)險(xiǎn)公司向公公安機(jī)關(guān)報(bào)報(bào)案，警方方介入后準(zhǔn)準(zhǔn)備對(duì)被保保險(xiǎn)人進(jìn)行行DNA鑒定，以確確定被保險(xiǎn)險(xiǎn)人送檢病病理標(biāo)本中中的淋巴組組織是否屬屬于被保險(xiǎn)險(xiǎn)人本人。。案例三：案件最終結(jié)結(jié)果：在這種情況況下，被保保險(xiǎn)人終于于承認(rèn)了其其串通醫(yī)院院內(nèi)部人員員，使用他他人病理標(biāo)標(biāo)本騙取保保險(xiǎn)金的事事實(shí)。據(jù)此此保險(xiǎn)公司司對(duì)此案作作出了拒賠賠解約并不不退還保費(fèi)費(fèi)的處理。。案例三：案件小結(jié)：：此類(lèi)重大保保險(xiǎn)欺詐案案件屬于““完全預(yù)謀謀”欺詐，，這類(lèi)案件件不僅金額額巨大，而而且由于案案件預(yù)謀比比較縝密，，計(jì)劃相對(duì)對(duì)周詳，所所以在案件件調(diào)查和處處理上會(huì)給給我們?cè)黾蛹雍艽蟮碾y難度。處理此類(lèi)案案件更加應(yīng)應(yīng)該注意將將內(nèi)部防范范和外部防防范相結(jié)合合，除了要要更加注意意與其它同同業(yè)公司互互通信息，，還應(yīng)該注注意適時(shí)借借助司法的的力量，采采用如DNA鑒定、筆跡跡鑒定、指指紋識(shí)別、、甚至測(cè)謊謊儀等手段段進(jìn)行欺詐詐識(shí)別。案例四：投保及出險(xiǎn)險(xiǎn)情況：被保險(xiǎn)人隗隗某于2008年7月4日投保某公公司短期意意外險(xiǎn)，7月7日向保險(xiǎn)公公司報(bào)案稱(chēng)稱(chēng)在工作中中受傷送某某醫(yī)院治療療后進(jìn)行了了右手腕關(guān)關(guān)節(jié)以下截截肢手術(shù)，，申請(qǐng)傷殘殘保險(xiǎn)金理理賠，索賠賠金額為10萬(wàn)元。案例四：調(diào)查查經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)：：經(jīng)調(diào)調(diào)查查相相關(guān)關(guān)病病歷歷資資料料及及面面見(jiàn)見(jiàn)被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人驗(yàn)驗(yàn)傷傷，，被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人受受傷傷截截肢肢情情況況屬屬實(shí)實(shí)，，但但因因被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人受受傷傷時(shí)時(shí)間間距距離離投投保保時(shí)時(shí)間間過(guò)過(guò)近近，，有有先出出險(xiǎn)險(xiǎn)后后投投保保的可可能能性性，，故故理理賠賠人人員員對(duì)對(duì)被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人的的出出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)時(shí)間間重重點(diǎn)點(diǎn)展展開(kāi)開(kāi)調(diào)調(diào)查查核核實(shí)實(shí)。。案例例四四：：調(diào)查查經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)：：某醫(yī)醫(yī)院院相相關(guān)關(guān)手手術(shù)術(shù)記記錄錄及及病病歷歷資資料料記記載載的的被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人出出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)時(shí)間間均均與與被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人報(bào)報(bào)案案時(shí)時(shí)所所述述的的出出險(xiǎn)險(xiǎn)日日期期一一致致，，故故調(diào)調(diào)查查人人員員改改用用側(cè)側(cè)面面調(diào)調(diào)查查的的方方式式，，通通過(guò)過(guò)走走訪訪出出險(xiǎn)險(xiǎn)地地點(diǎn)點(diǎn)附附近近人人員員，，在在未未暴暴露露身身份份的的情情況況下下通通過(guò)過(guò)閑閑聊聊的的方方式式從從一一個(gè)個(gè)知知情情人人處處獲獲取取了了一一條條重重要要線線索索，，被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人系系在在投投保保日日期期前前即即受受傷傷。。案例例四四：：調(diào)查查經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)：：獲取取這這一一線線索索后后調(diào)調(diào)查查人人員員立立刻刻展展開(kāi)開(kāi)核核實(shí)實(shí)，，但但是是病病歷歷資資料料中中記記錄錄的的包包括括出出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)時(shí)間間及及就就診診時(shí)時(shí)間間無(wú)無(wú)法法解解釋釋調(diào)調(diào)查查中中發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的的情情況況，，此此時(shí)時(shí)調(diào)調(diào)查查人人員員對(duì)對(duì)病病歷歷記記載載的的真真實(shí)實(shí)性性產(chǎn)產(chǎn)生生了了懷懷疑疑。。調(diào)調(diào)查查人人員員想想到到在在做做截截肢肢手手術(shù)術(shù)時(shí)時(shí)可可能能需需要要進(jìn)進(jìn)行行輸輸血血，，故故對(duì)對(duì)上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院中中心心血血庫(kù)庫(kù)的的用用血血出出庫(kù)庫(kù)時(shí)時(shí)間間進(jìn)進(jìn)行行核核實(shí)實(shí)，，終終于于發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人實(shí)實(shí)際際是是7月3日當(dāng)天天出出險(xiǎn)險(xiǎn)并并進(jìn)進(jìn)行行了了手手術(shù)術(shù)。。案例例四四：：調(diào)查查經(jīng)經(jīng)過(guò)過(guò)：：后經(jīng)經(jīng)進(jìn)進(jìn)一一步步調(diào)調(diào)查查發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，，該該醫(yī)醫(yī)院院的的主主治治醫(yī)醫(yī)生生與與被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人系系親親屬屬關(guān)關(guān)系系，，為為了了協(xié)協(xié)助助騙騙取取保保險(xiǎn)險(xiǎn)金金，，該該醫(yī)醫(yī)生生在在本本院院相相關(guān)關(guān)的的病病歷歷中中對(duì)對(duì)所所有有的的時(shí)時(shí)間間均均進(jìn)進(jìn)行行了了修修改改，，但但是是卻卻沒(méi)沒(méi)有有辦辦法法修修改改上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院中中心心血血庫(kù)庫(kù)的的用用血血記記錄錄。。被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人在在出出險(xiǎn)險(xiǎn)后后的的次次日日即即通通過(guò)過(guò)業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)員員購(gòu)購(gòu)買(mǎi)買(mǎi)了了短短期期險(xiǎn)險(xiǎn)卡卡折折，，業(yè)業(yè)務(wù)務(wù)人人員員在在沒(méi)沒(méi)有有見(jiàn)見(jiàn)到到被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人的的情情況況下下即即予予以以簽簽發(fā)發(fā)保保險(xiǎn)險(xiǎn)卡卡，，為為被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人騙騙取取保保險(xiǎn)險(xiǎn)金金創(chuàng)創(chuàng)造造了了條條件件。。案例例四四：：案件最最終結(jié)結(jié)果：：此案予予以拒拒賠，，原保保險(xiǎn)合合同終終止。。主治治醫(yī)生生的造造假行行為被被通報(bào)報(bào)給了了該醫(yī)醫(yī)院的的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)，同同時(shí)又又因該該醫(yī)院院在內(nèi)內(nèi)部管管理中中暴露露出來(lái)來(lái)的諸諸多問(wèn)問(wèn)題，，某保保險(xiǎn)公公司終終止了了與該該醫(yī)院院的定定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)院協(xié)協(xié)議。。此單單的業(yè)業(yè)務(wù)人人員因因違規(guī)規(guī)承保保被清清除出出代理理人隊(duì)隊(duì)伍。。案例四四小結(jié)：：此類(lèi)型型欺詐詐案例例一般般具有有以下下特征征：1、報(bào)案案稱(chēng)在在保單單生效效后一一、兩兩天內(nèi)內(nèi)出險(xiǎn)險(xiǎn)；2、從所所提交交的病病歷上上看不不出以以前曾曾治療療過(guò)的的記錄錄，經(jīng)經(jīng)常伙同工工作單單位或或親屬屬編造造事故故經(jīng)過(guò)過(guò)、治治療經(jīng)經(jīng)過(guò)迷迷惑調(diào)調(diào)查人員員；3、業(yè)務(wù)務(wù)員很很可能能參與與協(xié)助助客戶戶的欺欺詐行行為；；案例五五投保及及出險(xiǎn)險(xiǎn)情況況：被保險(xiǎn)險(xiǎn)人魏魏某2007年4月投保保某保保險(xiǎn)公公司重重大疾疾病保保險(xiǎn)，，保額額20萬(wàn)元。。投保保時(shí)提提交了了全套套的體體檢資資料（（體檢資資料為為自行行提交交），體體檢資資料顯顯示既既往身身體一一切正正常，，2009年3月因““胰腺腺癌””身故故，受受益人人向保保險(xiǎn)公公司申申請(qǐng)重重大疾疾病保保險(xiǎn)金金理賠賠。案例五五調(diào)查經(jīng)經(jīng)過(guò)：：保險(xiǎn)公公司前前期調(diào)調(diào)查未未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)異常常，根根據(jù)相相關(guān)病病歷資資料顯顯示，，被保保險(xiǎn)人人魏某某系在在投保保寬限限期過(guò)過(guò)后確確診““胰腺腺癌””并因因此病病故，，無(wú)證證據(jù)證證實(shí)被被保險(xiǎn)險(xiǎn)人投投保前前即患患有胰胰腺疾疾患，，故理理賠人人員對(duì)對(duì)被保保險(xiǎn)人人投保保時(shí)提提交的的體檢檢資料料進(jìn)行行了核核實(shí)，，調(diào)查查人員員注意意到體體檢資資料中中有一一份北北京市市某醫(yī)醫(yī)院2007年3月出具具的一一份腹腹部B超的報(bào)報(bào)告單單，該該份報(bào)報(bào)告單單上蓋蓋有““肝膽膽胰脾脾雙腎腎未見(jiàn)見(jiàn)異常?！钡牡臋z查查結(jié)果果意見(jiàn)見(jiàn)印章章及檢檢查醫(yī)醫(yī)生簽簽名。。案例五五調(diào)查經(jīng)經(jīng)過(guò)及及結(jié)果果：后經(jīng)調(diào)調(diào)查人人員與與北京京市某某醫(yī)院院B超室主主任核核實(shí)，，該份份B超報(bào)告告單確確系該該醫(yī)院院使用用，但但是刻刻有““肝膽膽胰脾脾雙腎腎未見(jiàn)見(jiàn)異常常”的的印章章與該該醫(yī)院院使用用的有有較大大的不不同，，且B超醫(yī)醫(yī)生生出出具具診診斷斷后后除除了了簽簽名名還還要要再再蓋蓋名名章章。。由由此此可可以以斷斷定定該該份份證證明明系系偽偽造造，，當(dāng)當(dāng)調(diào)調(diào)查查人人員員將將這這一一情情況況告告知知受受益益人人后后，，其其主主動(dòng)動(dòng)撤撤銷(xiāo)銷(xiāo)了了理理賠賠申申請(qǐng)請(qǐng)。。案例例五五小結(jié)結(jié)：：對(duì)于于客客戶戶在在投投保保時(shí)時(shí)自自行行提提交交體體檢檢資資料料的的有有效效性性及及有有效效期期限限，，各各家家保保險(xiǎn)險(xiǎn)公公司司對(duì)對(duì)此此都都有有相相關(guān)關(guān)的的規(guī)規(guī)定定，，但但是是基基本本都都是是一一年年或或者者半半年年內(nèi)內(nèi)由由單單位位組組織織的的體體檢檢報(bào)報(bào)告告方方才才有有效效，，個(gè)個(gè)人人自自行行體體