慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展蔡柏薔課件

慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組

2014年34卷第1期1頁診療方案InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登“共識”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）慢性阻塞性肺疾病急性加重－中華人民共和國專家共識2014年4月25日慢性阻塞性肺疾病急性加重－中華人民共和國專家共識2014年4一、AECOPD概述一、AECOPD概述

AECOPD定義

COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。－2014GOLDCOPD全球策略如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南AECOPD定義COPD急性加重是指一種急性COPDExacerbation:DefinitionAnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallycough,sputumquantityandpurulence,and/ordypnoea),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks.2014年歐洲呼吸學(xué)會：ERS/ATSdraftPositionpaper.COPDExacerbation:DefinitionA72014年ERSAECOPD指南推出新定義AECOPD是一種臨床除外診斷。COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。通過以下治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。72014年ERSAECOPD指南推出新定義AECOP

1.AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見1.AECOPD的病毒感染Hu9接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneauxetal.AmJRespirCritCareMed188,1224-1231.與基線水平相比，COPD組在接種鼻病毒后第15天細(xì)菌群落差異度顯著增加；對照組無明顯變化。*P〈0.001無相同類群類群完全相同9接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneauxeta10感染鼻病毒后，COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨機(jī)會性致病菌流感嗜血桿菌的顯著繁殖，對照組無此現(xiàn)象。預(yù)示鼻病毒感染COPD患者，可改變呼吸道微生態(tài)，并可能促成二次細(xì)菌感染。細(xì)菌來自已經(jīng)存在的基礎(chǔ)菌群，而不是獲得新的細(xì)菌菌屬。研究結(jié)論Molyneauxetal.AmJRespirCritMed188,1224-1231.10感染鼻病毒后，COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨機(jī)會性2.細(xì)菌感染

和AECOPD1.40%～60%的AECOPD患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。2.近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)。78.8％為革蘭氏陰性菌，最常見:銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.

SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.

ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-22142.細(xì)菌感染和AECOPD1.40%～60%的AE研究方法——病例入組序號地區(qū)城市參與單位1北部北京北京協(xié)和醫(yī)院2東部上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院3東北部沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4西部成都四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院5南部廣州廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

研究對象：2006年10月至2008年4月期間，收集以下代表中國5個地區(qū)的5家綜合性三甲醫(yī)院的AECOPD患者884例ChineseMedicalJournal2013;126(12)研究方法——病例入組序號地區(qū)城市參與單位1北部北京北京協(xié)和醫(yī)研究結(jié)果——病原學(xué)分布884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)78.8%為革蘭陰性菌,15%為革蘭陽性球菌百分比（%）痰培養(yǎng)中各菌株所占百分比銅綠假單胞菌ChineseMedicalJournal2013;126(12)研究結(jié)果——病原學(xué)分布884例AECOPD患者中331例從中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于C/D級陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究

中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753注：FEV1≤50%的患者屬于GOLDⅢ&Ⅳ范疇，也屬于C/D級范疇。慢阻肺嚴(yán)重程度分級（%）C/D級中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于C/D級陳亞紅等,慢性阻塞性微生物學(xué)患者(%)FEV1

50%FEV1

>35–<50%FEV1

35%肺炎鏈球菌和其他陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌腸桿菌科菌/銅綠假單胞菌.肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性菌COPD患者中CAP病原學(xué)-主要病原體按照COPD的嚴(yán)重程度判斷患者急性加重的病原學(xué)解釋：中國AECOPD最常見病原學(xué)是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌微生物學(xué)患者(%)FEV150%FEV1>35–<53.非典型病原體感染和AECOPD

1.肺炎衣原體感染是慢阻肺急性加重的一個重要誘因。2.3％～5％的AECOPD是由肺炎衣原體感染所致。3.AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期的感染率為22.9％3.非典型病原體感染和AECOPD1.肺炎衣原體感染是4.環(huán)境因素和AECOPDAECOPD與環(huán)境因素:氣道炎癥可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等引起氣道粘膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，導(dǎo)致移生細(xì)菌的過度生長?？諝馕廴?10μm和2.5μm微粒(PM10，PM2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度及室外溫度降低能誘發(fā)AECOPD。部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。4.環(huán)境因素和AECOPDAECOPD與環(huán)境因素:氣道炎二、AECOPD臨床診斷和鑒別診斷二、AECOPD臨床診斷和鑒別診斷COPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38

逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥急性加重

典型病例每年1～3次急性加重發(fā)生頻率與COPD嚴(yán)重程度成比例經(jīng)常發(fā)生AECOPD者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加COPD與AECOPDCOPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMeAECOPD的輔助檢查脈氧或動脈血氣：用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確AECOPD的輔助檢查脈氧或動脈血氣：用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧AECOPD的診斷和鑒別診斷

肺炎

肺栓塞

氣胸

胸腔積液

充血性心力衰竭

心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。鑒別診斷：AECOPD的診斷和鑒別診斷肺炎GlobalstrateAECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPDversusCAPAECOPDAECOPD不是CAPCAP發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗無合并用藥無復(fù)發(fā)AECOPD發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗合并用藥復(fù)發(fā)考慮基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時間AECOPD不是CAPCAP發(fā)病前是健康人AECOPCAP合并COPD的流行病學(xué)多達(dá)20％CAP患者合并COPD

發(fā)生CAP后常常導(dǎo)致COPD診斷

CAP和COPD患者

?常有吸煙史?年齡較大?男性居多?常有合并癥(糖尿病，心衰等)Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011CAP合并COPD的流行病學(xué)多達(dá)20％CAP患者合并COPCOPD合并CAPCAP和COPD有相當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性主要原因：COPD患者肺部防御機(jī)制的改變病原體：主要是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌流行病學(xué)臨床特征BoersmaWG,ClinPulmMed2005;12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011COPD合并CAPCAP和COPD有相當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性流行三、AECOPD的治療基本原則三、AECOPD的治療基本原則AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):

短效支氣管擴(kuò)張劑

-激動劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:

無創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2014AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(AECOPD的分級治療Ⅰ級:門診治療Ⅱ級:住院治療Ⅲ級:入ICU治療2004年ATS／ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時，AECOPD嚴(yán)重度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入ICU治療（急性呼吸衰竭）。AECOPD的分級治療Ⅰ級:門診治療2004年ATS／門診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物門診AECOPD患者的處理患者教育普通病房AECOPD的處理氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)－聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物

－應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物考慮無創(chuàng)通氣隨時注意：—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）

—密切監(jiān)護(hù)患者普通病房AECOPD的處理氧療和系列測定動脈血氣ICUAECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時注意：

—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射

—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）

—密切監(jiān)護(hù)患者ICUAECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持四、AECOPD的治療四、AECOPD的治療1.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，急性加重為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見。GOLD更新版20141.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014..

2.糖皮質(zhì)激素改善AECOPD癥狀及預(yù)后改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，縮短治療時間劑量和療程:潑尼松40mg/d，推薦5天應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療AECOPD治療時選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入GlobalStrategyforDiagnosis,35352014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦推薦潑尼松30～40mg/d，10～14天改為，推薦潑尼松40mg/d，連續(xù)5天，激素治療AECOPD的最佳療程，尚無確切的結(jié)論。單獨霧化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD2014.2.GroenewegenKH,etal.Mortalityandmortality-relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD.Chest,2003,124(2):459-467.長期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素235352014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦3636REDUCE研究：短期vs.傳統(tǒng)激素治療多中心，雙盲，隨機(jī)AECOPD患者(N=314)Day1甲強龍40mgivDay2~5潑尼松40mg/dDay1甲強龍40mgivDay2~14潑尼松(

40mg/d)結(jié)果：達(dá)到主要終點的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效與14天組相似主要終點：下次急性加重的時間，隨訪半年LeuppiJD，etal.JAMA,2013,309(21)：2223-31.3636REDUCE研究：短期vs.傳統(tǒng)激素治療多中37Short-termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:

TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA.2013;309(21):2223-2231.37Short-termvsConventionalG

3.

AECOPD抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的呼吸道感染AECOPD肺炎

抗菌藥物治療的益處

AECOPD病原體可為病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在AECOPD應(yīng)用仍存在爭議。因病毒感染所致AECOPD對抗菌治療無效BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheugly.EurRespirJ2012,40:1–3肺炎3.AECOPD抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的AEC

(1)AECOPD抗菌藥物原則I類患者同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時:使用抗生素。抗菌藥物類型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。GOLDUpdate2014(1)AECOPD抗菌藥物原則I類患者同時具有三個標(biāo)AECOPD分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24AECOPD分組--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指（2）感染性AECOPD抗菌藥物方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有銅綠假單胞菌感染危險因素，

口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。

靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。（2）感染性AECOPD抗菌藥物方案A.無銅綠假單胞WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242011年ERS/ESCMID指南建議致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星銅綠假單胞菌感染口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類WoodheadM.etal.ClinMicrob43用于AECOPD的抗生素:危險分層

輕度以下3個主要癥狀只包含1項:

呼吸困難加重痰量增加濃痰加重

中或重度以下3個主要癥狀至少2項:呼吸困難加重痰量增加膿痰加重?zé)o抗生素增加支氣管擴(kuò)張劑對癥治療癥狀監(jiān)控

單純COPD無危險因素:年齡﹤65歲FEV1﹥50%預(yù)計值急性加重﹤2次/年無心臟疾病復(fù)雜COPD1個或多個危險因素:年齡≥65歲FEV1≤50%預(yù)計值急性加重≧2次/年心臟疾病新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）頭孢菌素類(頭孢呋辛,頭孢泊肟,頭孢地尼)強力霉素復(fù)方新諾明如果近期(﹤3個月)使用過抗生素,選擇其他替代類氟喹諾酮類(莫西沙星,吉米沙星,左氧氟沙星)阿莫西林-克拉維酸如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險,考慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)如果近期(﹤3個月)使用過抗生素,選擇其他替代類臨床狀態(tài)加重或72小時反應(yīng)不佳重新評估考慮痰培養(yǎng)ModifiedfromSethiS,MurphyTF.NEJM2008;359:2355-6543用于AECOPD的抗生素:危險分層AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物藥敏試驗（1）序號類別藥品1氟喹諾酮左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、2青霉素類青霉素、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦3頭孢菌素類頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、4碳青霉烯類亞胺培南、帕尼培南5大環(huán)類脂類阿奇霉素、克拉霉素6磺胺類復(fù)方新諾明（甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑）7氨基糖苷類阿米卡星受試抗菌藥物：ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物藥敏試驗（1）序號類別藥品1氟喹AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（2）環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢曲松敏感率（%）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（2）環(huán)丙沙星哌拉西林/AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（3）敏感率（%）可樂必妥?（左氧氟沙星）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（3）敏感率（%）可樂必AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（4）敏感率（%）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（4）敏感率（%）ChiAECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（5）敏感率（%）可樂必妥?（左氧氟沙星）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（5）敏感率（%）可樂必4.AECOPD抗病毒治療問題（1）病毒感染是AECOPD的主要原因。實驗研究為病毒和AECOPD的因果關(guān)系提供有力證據(jù)。病毒感染增加氣道炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。慢阻肺患者中，病毒感染后繼發(fā)細(xì)菌感染相當(dāng)常見。對于病毒誘發(fā)的AECOPD，需開發(fā)新型的診斷技術(shù)和藥物，使抗病毒治療可能成為一項現(xiàn)實的建議?？共《局委熆蔀锳ECOPD提供一項新型治療方法，也許能降低繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生。許多抗呼吸道病毒的治療在研發(fā)中。普來可那立（（Pleconaril）減少鼻病毒感冒的嚴(yán)重程度和病程，但由于對于肝酶的副作用等，沒有被FDA批準(zhǔn)，也從未用于AECOPD的臨床試驗。4.AECOPD抗病毒治療問題（1）病毒感染是AECOPD

AECOPD抗病毒治療問題（2）抗病毒藥物治療AECOPD的研究：病毒（鼻病毒屬）:AECOPD發(fā)病起重要作用;已嘗試多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染。包括:靶向細(xì)胞敏感性、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復(fù)制和病毒蛋白合成等類的藥物。除神經(jīng)氨酸酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺治療流感外，其他抗病毒制劑均無治療效應(yīng)，且出現(xiàn)明顯副作用和缺乏耐受性。目前沒有任何抗病毒藥物批準(zhǔn)用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。

MackayAJ.COPDExacerbations:Causes,Prevention,andTreatment.MedicalClinicsofNorthAmerica2012,96（4）:789-809AECOPD抗病毒治療問題（2）抗病毒藥物治療AECOP

AECOPD抗病毒治療問題（3）

2011年歐洲呼吸學(xué)會（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感的者；及流感流行季節(jié)時，流感高危者，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天內(nèi)，考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24AECOPD抗病毒治療問題（3）2011年歐洲呼吸學(xué)會（TherapeuticimplicationsUntilrecentlythecontributionofvirusestoCOPDexacerbationswasofacademicinterestonlyduetoLackofrapiddiagnostictestsAntiviraltreatmentsTherearenowanumberofcommerciallyavailableplatformsusingMultiplexRT-PCRamplificationandmicroarrayanalysisCandetectmultiplerespiratoryvirusesinasingleclinicalsampleResultswithinthesameworkingdayKimYetal.Evaluationofthreeautomatednucleicacidextractionsystemsforidentificationofrespiratoryvirusesinclinicalspecimensbymultiplexreal-timePCR.BiomedResInt.2014;430650.Epub2014Apr28.直到目前，病毒對AECOPD的作用，僅僅處于學(xué)術(shù)探討階段。由于：（1）缺少快捷的診斷試驗（2）缺少抗病毒治療藥物TherapeuticimplicationsUntilAECOPD新型的診斷和治療研究

探索應(yīng)用先進(jìn)的非細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)，即分子生物學(xué)方法可以檢測細(xì)菌的基因，揭示AECOPD微生物感染的多樣性、疾病嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療藥物的應(yīng)用。依據(jù)AECOPD臨床表型和生物標(biāo)志物，預(yù)測和指導(dǎo)AECOPD治療是臨床的熱點研究課題:“表型－特異性AECOPD處理（Phenotype-SpecificManagementofCOPDExacerbations）。AECOPD分成“嗜酸細(xì)胞”型表型和“細(xì)菌”型表型，按照不同的表型，進(jìn)行AECOPD的糖皮質(zhì)激素的定向目標(biāo)治療（TargetedCorticosteroidTherapyforCOPD）和抗生素的目標(biāo)定向治療（TargetedAntibioticTherapyforCOPD）。

BrightlingCE.BiomarkersthatPredictandGuideTherapyforExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnAmThoracSoc2013,10(Supplement):S214–S219,AECOPD新型的診斷和治療研究探索應(yīng)用先進(jìn)的非細(xì)菌培養(yǎng)技AECOPD需要與多種疾病相鑒別。治療目標(biāo)是減輕癥狀和預(yù)防急性加重的發(fā)生。短效β-激動劑單獨應(yīng)用，或與抗膽堿能藥物合并應(yīng)用，是首選的支氣管擴(kuò)張劑全身應(yīng)用和霧化吸入糖皮質(zhì)激素、選擇適當(dāng)?shù)目股刂委熌軌蚩s短康復(fù)，改善肺功能和減少治療失敗的可能。目前AECOPD不推薦抗病毒治療。AECOPD預(yù)防：戒煙、接種流感和肺炎鏈球菌疫苗、應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑，合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。能減少AECOPD發(fā)生?？偨Y(jié)

AECOPD需要與多種疾病相鑒別。總結(jié)謝謝！謝謝！慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔慢阻肺急性加重診斷和治療新進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組

2014年34卷第1期1頁診療方案InternationalJournalofChronicObstructivePulmonaryDisease刊登“共識”英文版慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）慢性阻塞性肺疾病急性加重－中華人民共和國專家共識2014年4月25日慢性阻塞性肺疾病急性加重－中華人民共和國專家共識2014年4一、AECOPD概述一、AECOPD概述

AECOPD定義

COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。－2014GOLDCOPD全球策略如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南AECOPD定義COPD急性加重是指一種急性COPDExacerbation:DefinitionAnexacerbationofCOPDisaclinicaldiagnosisofexclusion,madewhenapatientwithCOPDexperiencesanacuteworseninginrespiratorysymptoms(typicallycough,sputumquantityandpurulence,and/ordypnoea),andinwhomnoalternativespecificcauseforthatdeteriorationhasbeenidentifiedbyclinicalexaminationand/orcorroborativetesting.Theworseninginrespiratorysymptomsmayormaynotwarrantachangeinunderlyingtherapyandthesymptomswilltypicallyresolveoveraperiodofdaystoweeks.2014年歐洲呼吸學(xué)會：ERS/ATSdraftPositionpaper.COPDExacerbation:DefinitionA622014年ERSAECOPD指南推出新定義AECOPD是一種臨床除外診斷。COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性）。臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異病因。通過以下治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。72014年ERSAECOPD指南推出新定義AECOP

1.AECOPD的病毒感染Hurst,J.R.,Wedzicha,J.A.,2004.Chronicobstructivepulmonarydisease:theclinicalmanagementofanacuteexacerbation.PostgradMedJ80,497-505.鼻病毒冠狀病毒流感病毒腺病毒呼吸道合胞體病毒（RSV)副流感病毒AECOPD病毒感染率以鼻病毒和RSV最為常見1.AECOPD的病毒感染Hu64接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneauxetal.AmJRespirCritCareMed188,1224-1231.與基線水平相比，COPD組在接種鼻病毒后第15天細(xì)菌群落差異度顯著增加；對照組無明顯變化。*P〈0.001無相同類群類群完全相同9接種鼻病毒后氣道微生物群的改變Molyneauxeta65感染鼻病毒后，COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨機(jī)會性致病菌流感嗜血桿菌的顯著繁殖，對照組無此現(xiàn)象。預(yù)示鼻病毒感染COPD患者，可改變呼吸道微生態(tài)，并可能促成二次細(xì)菌感染。細(xì)菌來自已經(jīng)存在的基礎(chǔ)菌群，而不是獲得新的細(xì)菌菌屬。研究結(jié)論Molyneauxetal.AmJRespirCritMed188,1224-1231.10感染鼻病毒后，COPD組氣道細(xì)菌載量明顯增加，伴隨機(jī)會性2.細(xì)菌感染

和AECOPD1.40%～60%的AECOPD患者從痰液中可分離出細(xì)菌，最常見三種病原體：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。2.近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)。78.8％為革蘭氏陰性菌，最常見:銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

YEFeng,HELi-xian,CAIBai-qiangetal.

SpectrumandantimicrobialresistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfrompatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseinmainlandofChina.

ChineseMedicalJournal2013,126(12):2207-22142.細(xì)菌感染和AECOPD1.40%～60%的AE研究方法——病例入組序號地區(qū)城市參與單位1北部北京北京協(xié)和醫(yī)院2東部上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院3東北部沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4西部成都四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院5南部廣州廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

研究對象：2006年10月至2008年4月期間，收集以下代表中國5個地區(qū)的5家綜合性三甲醫(yī)院的AECOPD患者884例ChineseMedicalJournal2013;126(12)研究方法——病例入組序號地區(qū)城市參與單位1北部北京北京協(xié)和醫(yī)研究結(jié)果——病原學(xué)分布884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌株(37.4%)78.8%為革蘭陰性菌,15%為革蘭陽性球菌百分比（%）痰培養(yǎng)中各菌株所占百分比銅綠假單胞菌ChineseMedicalJournal2013;126(12)研究結(jié)果——病原學(xué)分布884例AECOPD患者中331例從中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于C/D級陳亞紅等,慢性阻塞性肺疾病患者治療狀況與自我認(rèn)知的多中心調(diào)查研究

中華結(jié)核和呼吸雜志2010;33(10):750-753注：FEV1≤50%的患者屬于GOLDⅢ&Ⅳ范疇，也屬于C/D級范疇。慢阻肺嚴(yán)重程度分級（%）C/D級中國穩(wěn)定期慢阻肺患者近2/3屬于C/D級陳亞紅等,慢性阻塞性微生物學(xué)患者(%)FEV1

50%FEV1

>35–<50%FEV1

35%肺炎鏈球菌和其他陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌腸桿菌科菌/銅綠假單胞菌.肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性菌COPD患者中CAP病原學(xué)-主要病原體按照COPD的嚴(yán)重程度判斷患者急性加重的病原學(xué)解釋：中國AECOPD最常見病原學(xué)是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌微生物學(xué)患者(%)FEV150%FEV1>35–<53.非典型病原體感染和AECOPD

1.肺炎衣原體感染是慢阻肺急性加重的一個重要誘因。2.3％～5％的AECOPD是由肺炎衣原體感染所致。3.AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期的感染率為22.9％3.非典型病原體感染和AECOPD1.肺炎衣原體感染是4.環(huán)境因素和AECOPDAECOPD與環(huán)境因素:氣道炎癥可由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應(yīng)原等引起氣道粘膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，導(dǎo)致移生細(xì)菌的過度生長。空氣污染:10μm和2.5μm微粒(PM10，PM2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度及室外溫度降低能誘發(fā)AECOPD。部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。4.環(huán)境因素和AECOPDAECOPD與環(huán)境因素:氣道炎二、AECOPD臨床診斷和鑒別診斷二、AECOPD臨床診斷和鑒別診斷COPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMed2010;363:1184Hurstetal,NEnglJMed2010;363:1128-38

逐漸進(jìn)展肺功能癥狀合并癥急性加重

典型病例每年1～3次急性加重發(fā)生頻率與COPD嚴(yán)重程度成比例經(jīng)常發(fā)生AECOPD者病情加速進(jìn)展，導(dǎo)致：

生活質(zhì)量

反復(fù)住院

死亡率增加COPD與AECOPDCOPD慢性疾病TashkinD.NEnglJMeAECOPD的輔助檢查脈氧或動脈血氣：用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧療方案，必要時需要機(jī)械通氣胸片：有助于除外其他診斷心電圖：有助于診斷合并的心臟疾病血常規(guī)：有助于發(fā)現(xiàn)RBC增多(HCT>55%)，貧血或WBC增多痰培養(yǎng)：初始抗生素治療無效，需進(jìn)行痰培養(yǎng)生化檢查：有助于發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血糖增高急性加重期間不推薦行肺功能檢查，因患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確AECOPD的輔助檢查脈氧或動脈血氣：用來監(jiān)測和/或調(diào)整氧AECOPD的診斷和鑒別診斷

肺炎

肺栓塞

氣胸

胸腔積液

充血性心力衰竭

心律失常Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Update2013診斷：唯一依靠患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、多痰），這些變化超出正常的日間變異。鑒別診斷：AECOPD的診斷和鑒別診斷肺炎GlobalstrateAECOPDversusCAPAECOPDCAP+COPDAECOPDisnotCAPAECOPDversusCAPAECOPDAECOPD不是CAPCAP發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗無合并用藥無復(fù)發(fā)AECOPD發(fā)病前是病人不全是感染有后遺癥無診斷試驗合并用藥復(fù)發(fā)考慮基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時間AECOPD不是CAPCAP發(fā)病前是健康人AECOPCAP合并COPD的流行病學(xué)多達(dá)20％CAP患者合并COPD

發(fā)生CAP后常常導(dǎo)致COPD診斷

CAP和COPD患者

?常有吸煙史?年齡較大?男性居多?常有合并癥(糖尿病，心衰等)Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011CAP合并COPD的流行病學(xué)多達(dá)20％CAP患者合并COPCOPD合并CAPCAP和COPD有相當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性主要原因：COPD患者肺部防御機(jī)制的改變病原體：主要是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌流行病學(xué)臨床特征BoersmaWG,ClinPulmMed2005;12:291-296,MarrieTJ,RevInfectDis1989;2:586-599,JansenetalAJRCCM1995;151:2073-2080Pifarreetal,RespirMed2007,doi:10,1016/j,med.2007.05.011COPD合并CAPCAP和COPD有相當(dāng)?shù)南嚓P(guān)性流行三、AECOPD的治療基本原則三、AECOPD的治療基本原則AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):

短效支氣管擴(kuò)張劑

-激動劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:

無創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2014AECOPD：住院治療治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(AECOPD的分級治療Ⅰ級:門診治療Ⅱ級:住院治療Ⅲ級:入ICU治療2004年ATS／ERS推出慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)時，AECOPD嚴(yán)重度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入ICU治療（急性呼吸衰竭）。AECOPD的分級治療Ⅰ級:門診治療2004年ATS／門診AECOPD患者的處理患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）潑尼松40mg,推薦口服5天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物門診AECOPD患者的處理患者教育普通病房AECOPD的處理氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)－聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物

－應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素,推薦療程5天當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物考慮無創(chuàng)通氣隨時注意：—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）

—密切監(jiān)護(hù)患者普通病房AECOPD的處理氧療和系列測定動脈血氣ICUAECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療，考慮應(yīng)用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如患者耐受，口服潑尼松40mg/日，推薦療程5天如患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注，推薦療程5天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時注意：

—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射

—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）

—密切監(jiān)護(hù)患者ICUAECOPD的處理氧療或機(jī)械通氣支持四、AECOPD的治療四、AECOPD的治療1.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，急性加重為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見。GOLD更新版20141.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動劑，或短效β2-激動GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014..

2.糖皮質(zhì)激素改善AECOPD癥狀及預(yù)后改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，縮短治療時間劑量和療程:潑尼松40mg/d，推薦5天應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上,加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療AECOPD治療時選用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素單用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入GlobalStrategyforDiagnosis,90902014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦推薦潑尼松30～40mg/d，10～14天改為，推薦潑尼松40mg/d，連續(xù)5天，激素治療AECOPD的最佳療程，尚無確切的結(jié)論。單獨霧化布地奈德可替代口服激素。1.GOLD2014.2.GroenewegenKH,etal.Mortalityandmortality-relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD.Chest,2003,124(2):459-467.長期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素235352014GOLDAECOPD關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦9191REDUCE研究：短期vs.傳統(tǒng)激素治療多中心，雙盲，隨機(jī)AECOPD患者(N=314)Day1甲強龍40mgivDay2~5潑尼松40mg/dDay1甲強龍40mgivDay2~14潑尼松(

40mg/d)結(jié)果：達(dá)到主要終點的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效與14天組相似主要終點：下次急性加重的時間，隨訪半年LeuppiJD，etal.JAMA,2013,309(21)：2223-31.3636REDUCE研究：短期vs.傳統(tǒng)激素治療多中92Short-termvsConventionalGlucocorticoidTherapyinAcuteExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:

TheREDUCERandomizedClinicalTrialJAMA.2013;309(21):2223-2231.37Short-termvsConventionalG

3.

AECOPD抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的呼吸道感染AECOPD肺炎

抗菌藥物治療的益處

AECOPD病原體可為病毒或細(xì)菌，抗菌藥物在AECOPD應(yīng)用仍存在爭議。因病毒感染所致AECOPD對抗菌治療無效BoersmaWG.AntibioticsinacuteexacerbationsofCOPD:thegood,thebadandtheugly.EurRespirJ2012,40:1–3肺炎3.AECOPD抗菌藥物應(yīng)用病毒所致的AEC

(1)AECOPD抗菌藥物原則I類患者同時具有三個標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時:使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。GOLDUpdate2014(1)AECOPD抗菌藥物原則I類患者同時具有三個標(biāo)AECOPD分組

--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下幾項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–24AECOPD分組--2011年歐洲成人下呼吸道感染診治指（2）感染性AECOPD抗菌藥物方案

A.無銅綠假單胞菌感染危險因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星。B.有銅綠假單胞菌感染危險因素，

口服：選擇環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。

靜脈：選擇環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。加氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。（2）感染性AECOPD抗菌藥物方案A.無銅綠假單胞WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–242011年ERS/ESCMID指南建議致病菌推薦藥物非銅綠假單胞菌感染阿莫西林/克拉維酸或者左氧氟沙星/莫西沙星銅綠假單胞菌感染口服：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星（750mg/d或500mg/bid）靜脈：環(huán)丙沙星或抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類WoodheadM.etal.ClinMicrob98用于AECOPD的抗生素:危險分層

輕度以下3個主要癥狀只包含1項:

呼吸困難加重痰量增加濃痰加重

中或重度以下3個主要癥狀至少2項:呼吸困難加重痰量增加膿痰加重?zé)o抗生素增加支氣管擴(kuò)張劑對癥治療癥狀監(jiān)控

單純COPD無危險因素:年齡﹤65歲FEV1﹥50%預(yù)計值急性加重﹤2次/年無心臟疾病復(fù)雜COPD1個或多個危險因素:年齡≥65歲FEV1≤50%預(yù)計值急性加重≧2次/年心臟疾病新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素、克拉霉素）頭孢菌素類(頭孢呋辛,頭孢泊肟,頭孢地尼)強力霉素復(fù)方新諾明如果近期(﹤3個月)使用過抗生素,選擇其他替代類氟喹諾酮類(莫西沙星,吉米沙星,左氧氟沙星)阿莫西林-克拉維酸如有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險,考慮使用環(huán)丙沙星并留取痰培養(yǎng)如果近期(﹤3個月)使用過抗生素,選擇其他替代類臨床狀態(tài)加重或72小時反應(yīng)不佳重新評估考慮痰培養(yǎng)ModifiedfromSethiS,MurphyTF.NEJM2008;359:2355-6543用于AECOPD的抗生素:危險分層AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物藥敏試驗（1）序號類別藥品1氟喹諾酮左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星、2青霉素類青霉素、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦3頭孢菌素類頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、4碳青霉烯類亞胺培南、帕尼培南5大環(huán)類脂類阿奇霉素、克拉霉素6磺胺類復(fù)方新諾明（甲氧芐啶/磺胺甲基異惡唑）7氨基糖苷類阿米卡星受試抗菌藥物：ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物藥敏試驗（1）序號類別藥品1氟喹AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（2）環(huán)丙沙星哌拉西林/他唑巴坦頭孢曲松敏感率（%）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（2）環(huán)丙沙星哌拉西林/AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（3）敏感率（%）可樂必妥?（左氧氟沙星）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（3）敏感率（%）可樂必AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（4）敏感率（%）ChineseMedicalJournal2013;126(12)AECOPD病原學(xué)—抗菌藥物的敏感性（4）敏感率（%）C