機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整(通氣方式)課件

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科錢駿北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科1機(jī)械參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

通氣機(jī)的設(shè)計(jì)原理機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的調(diào)整機(jī)械參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

2一、機(jī)械通氣的設(shè)計(jì)原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個(gè)過(guò)程：病人--模式--方式--參數(shù)一、機(jī)械通氣的設(shè)計(jì)原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個(gè)過(guò)程：3機(jī)械通氣工作方式

壓力預(yù)置型容量預(yù)置型成比例通氣型

機(jī)械通氣工作方式壓力預(yù)置型4PCPC5PSPS6VCVC7容量預(yù)置型通氣與壓力預(yù)置型通氣比較氣體混合和V/Q比值人機(jī)協(xié)調(diào)性氣壓傷危險(xiǎn)通氣量保證壓力通氣預(yù)置型在前三個(gè)方面占優(yōu)。容量預(yù)置型通氣與壓力預(yù)置型通氣比較氣體混合和V/Q比值8人機(jī)協(xié)調(diào)性

PS>PC>VC人機(jī)協(xié)調(diào)性PS>PC>VC9Pawt切換方式觸發(fā)方式0機(jī)械通氣的幾個(gè)部分Pawt切換方式觸發(fā)方式0機(jī)械通氣的幾個(gè)部分10三個(gè)變量的分類觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流量、（圖形）限制：流量、壓力切換：壓力、時(shí)間、流量、（圖形）三個(gè)變量的分類觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流量、（圖形）11病例：基本情況F84歲肺結(jié)核，右上肺切除術(shù)后30年去年11月26日因呼吸衰竭上機(jī)，拔管困難，氣管切開(kāi)，反復(fù)多次MV，平時(shí)吸氧2~3L：PaCO250~65mmHgPaO260±m(xù)mHg病例：基本情況125.10痰量增多，體溫37.5℃血?dú)猓簆H7.357PaCO284.2mmHgPaO277.8mmHgHCO3-46.1mmol/L血常規(guī)：WBC11.44×109/LN85.7%5.10痰量增多，體溫37.5℃13機(jī)械通氣處理：模式：PSV參數(shù)：PS15cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%機(jī)械通氣處理：模式：PSV14設(shè)置思路：病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲勞PaCO2升高可能與繼發(fā)感染和氣道阻力增加相關(guān)，對(duì)氧合無(wú)要求通氣策略：給予一定的通氣輔助人機(jī)協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機(jī)通氣方式的選定：PSV為主比較好設(shè)置思路：病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲勞15以PSV為基礎(chǔ)的模式容量支持模式——VSV分鐘頻率通氣——MRV容量保障壓力支持通氣——VAPSV適應(yīng)性支持通氣——ASV以PSV為基礎(chǔ)的模式容量支持模式——VSV165.11

PaCO276.85.12

PaCO275.95.14

PaCO255.15.21

PS10cmH2OPEEP2

cmH2OPaCO263.7T管2小時(shí)后PaCO267.55.11PaCO276.85.12Pa17二、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置

二、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置

18呼氣末正壓（PEEP）好處：·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量·使萎陷的肺泡復(fù)張·對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響·改善V/Q比例·增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功·防止VILI(ventilator-inducedlunginjury)呼氣末正壓（PEEP）好處：·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量19PEEP有血流動(dòng)力學(xué)方面的不利影響：減少回心血量，使心輸出量減少減少肝、腎等重要器官的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓PEEP有血流動(dòng)力學(xué)方面的不利影響：減少回心血量，使心輸出量20PEEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應(yīng)用：PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響。PEEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應(yīng)用：PEEP提高Pa21最佳PEEP的選擇P-V曲線的應(yīng)用：RM與PEEP的聯(lián)合最佳“PEEP”的思考最佳PEEP的選擇P-V曲線的應(yīng)用：22返回：1、2返回：1、223PV曲線的挑戰(zhàn)不是所有的PV曲線都有拐點(diǎn)選取吸氣肢還是選取呼氣肢發(fā)現(xiàn)在不同的PEEP水平，PV曲線形態(tài)不一靜態(tài)肺順應(yīng)性不能代表動(dòng)態(tài)時(shí)肺的生理狀態(tài)PV曲線的挑戰(zhàn)不是所有的PV曲線都有拐點(diǎn)24EvaluationofarecruitmentmaneuverwithpositiveinspiratorypressureandhighPEEPinpatientswithsevereARDS

方法：8個(gè)PaO2/FIO2</=100mmHg的ARDS患者RM：FIO2=100%時(shí)，使用PC模式，PEEP每?jī)煞昼娚仙?cmH2O，直至PaO2達(dá)到250mmHg或Ppeak/PEEP達(dá)到60/45cmH2O。PEEP：每2分鐘下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。ActaAnaesthesiolScand2004Mar;48(3):287-93

PovoaP;AlmeidaE;FernandesA;MealhaR;MoreiraP;SabinoH

UnidadedeCuidadosIntensivos,HospitalGarciadeOrta,Pragal,Almada,Portugal.Evaluationofarecruitmentma25結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的83+/-22mmHg上升至RM后的118+/-32mmHg(P=0.001)。Cs從RM前的28+/-10mlcmH2O(-1)上升至RM后的35+/-12mlcmH2O(-1)(P=0.025)。RM時(shí)的PEEP是36+/-9cmH2O，維持PEEP為13+/-4cmH2O.未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥結(jié)論：RM能改善氧合和順應(yīng)性

結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的83+/-22mmH26Apracticalprotocolfortitrating"optimal"PEEPinacutelunginjury:recruitmentmaneuverandPEEPdecremen

方法：17個(gè)ARDS患者RM：Continuouspositiveairwaypressure,35cmH2Ofor45secPEEP：每20分鐘下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的154.8+/-63.3mmHg上升至RM后的302.7+/-94.2(p<0.05)。維持PEEP為14.5+/-3.8cmH2O。未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥結(jié)論：RM和PEEP滴定能改善氧合，而且耐受良好。

JKoreanMedSci(Korea2003Jun;18(3):349-54

SuhGY;KwonOJ;YoonJW;ParkSJ;HamHS;KangSJ;KohWJ;ChungMP;KimHJ

DepartmentofMedicine,SamsungMedicalCenter,Seoul,Korea.Apracticalprotocolfortitra27拐點(diǎn)壓力水平（臨床初步的測(cè)定結(jié)果）：8~12cmH2O

PEEP一般不高于15cmH2O。同時(shí)單側(cè)肺疾病慎用PEEP。拐點(diǎn)壓力水平（臨床初步的測(cè)定結(jié)果）：8~12cmH2O

28Positive

end-expiratory

pressuredelaystheprogressionoflunginjuryduringventilatorstrategiesinvolvinghighairwaypressureandlungoverdistention.研究：前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究對(duì)象：麻醉的Sprague-Dawley小鼠目標(biāo)：肺的彈性增加至基礎(chǔ)水平的150%CritCareMed2003Jul;31(7):1993-8

ValenzaF;GuglielmiM;IraceM;PorroGA;SibillaS;GattinoniL

IstitutodiAnestesiaeRianimazione,OspedaleMaggiorediMilano,Italy

Positiveend-expiratorypressu29

ZEEPPEEPof3cmH(2)OPEEPof3cmH(2)OPaw(cmH(2)O)42.8+/-3.143.5+/-2.646.2+/-4.4Paw(p)/P(100)1.17+/-0.21.06+/-0.11.19+/-0.2Time(min)18+/-355+/-1460+/-17結(jié)果：結(jié)論：PEEP有針對(duì)VILI的保護(hù)作用，和延緩（buytime）肺損傷的進(jìn)程。

ZEEPPEEPof3cmH(2)OPEEPof30GastricintramucosalpHisstableduringtitrationofpositive

end-expiratory

pressuretoimproveoxygenationinacuterespiratorydistresssyndrome.方法：17位血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的未使用血管活性藥物ARDS患者連續(xù)監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值，心指數(shù)和氧輸送PEEP從5cmH2O開(kāi)始，每次增加2cmH2O，直至PaO2≥300mmHg,Ppeak≥45cmH2O,或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值有20%以上的下降。假定最佳PEEP為氧合最好時(shí)的PEEP。

CritCare2003Jun;7(3):R17-23

AkinciIO;CakarN;MutluGM;TugrulS;OzcanPE;GitmezM;EsenF;TelciL

DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare,IstanbulMedicalFaculty,CapaKlinikleri,Istanbul,Turkey.GastricintramucosalpHissta31結(jié)果：胃黏膜pH值從基礎(chǔ)PEEP到最佳PEEP變化不大，增至最大PEEP時(shí)略有下降心指數(shù)和氧輸送在各個(gè)PEEP水平都保持穩(wěn)定。結(jié)論：胃黏膜pH值監(jiān)測(cè)對(duì)PEEP的指導(dǎo)不成線形。

結(jié)果：胃黏膜pH值從基礎(chǔ)PEEP到最佳PEEP變化32最佳“PEEP”的思考15cmH2O的PEEP與ARDS氧輸送對(duì)PEEP的指導(dǎo)CT對(duì)PEEP的指導(dǎo)作用最佳“PEEP”的思考15cmH2O的PEEP與ARDS33PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應(yīng)用：改善觸發(fā)能力改善氣體分布減少呼吸功PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應(yīng)用：改善觸發(fā)能力34PEEP與PEEPiPEEP與PEEPi35機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整(通氣方式)課件36PEEP在其他方面的應(yīng)用：急性左心衰：減輕左心前后負(fù)荷，增加心臟的順應(yīng)性，改善左心功能。嚴(yán)重哮喘病人慎用。PEEP在其他方面的應(yīng)用：急性左心衰：減輕左心前后負(fù)荷，增加372、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)流量觸發(fā)2、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)38·壓力觸發(fā)：-0.5~-2.0cmH2O

·流量觸發(fā)：基礎(chǔ)流量，觸發(fā)流量

*注意PEEPi的影響·壓力觸發(fā)：-0.5~-2.0cmH2O

393、潮氣量Vt一般為：5~15ml/kg3、潮氣量Vt一般為：5~15ml/kg40重要的是：避免局部的肺泡過(guò)度擴(kuò)張·Vt在P-V曲線的陡直段·保證Ppeak<40cmH2O.Pplat<35cmH2O通氣機(jī)死腔·通氣機(jī)管道順應(yīng)性2~3ml/cmH2O重要的是：避免局部的肺泡過(guò)度擴(kuò)張41不同疾病Vt的預(yù)設(shè)值也有不同:COPD:7~9ml/kgARDS:6~8ml/kg不同疾病Vt的預(yù)設(shè)值也有不同:COPD:7~42小潮氣量的應(yīng)用高氣道阻力類疾?。簽榱藴p少動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣低容量類疾?。òˋRDS，肺切除，單側(cè)肺通氣等）：減少肺損傷小潮氣量的應(yīng)用高氣道阻力類疾?。簽榱藴p少動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣43VtTLC肺損傷開(kāi)始產(chǎn)生大潮氣量VC的情況FRCVtPplatVtTLC肺損傷開(kāi)始產(chǎn)生大潮氣量VC的情況FRCVtPpl44VC在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPplatFRCtVC在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPplatFRCt45PPV在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPFRCtPPV在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPFRCt46肺容積減小疾病中的Vt設(shè)定VtVTLCPplatFRCt正常人TLC肺容積減小疾病中的Vt設(shè)定VtVTLCPplatFRCt正常474、吸氣流速方波減速波正弦波4、吸氣流速方波48減速波的好處：較高的平均Paw有利于氣體分布較低的Ppeak較好的人機(jī)協(xié)調(diào)性減速波的好處：較高的平均Paw有利于氣體分布49流速常規(guī)設(shè)置：成人40~100L/min平均60L/min嬰幼兒4~10L/min流速常規(guī)設(shè)置：成人40~100L/min平均60L/min505、通氣頻率在控制通氣時(shí)：成人：12~20次/分老年人，急性或慢性限制性肺疾?。?0~25次/分5、通氣頻率在控制通氣時(shí)：516、吸氣時(shí)間與吸呼比Ti=0.8~1.2sI:E=1:2~1:1.5*I:E=(吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間)：呼氣時(shí)間6、吸氣時(shí)間與吸呼比Ti=0.8~1.2s52I；E〈1：2時(shí)一般可以避免氣體陷閉在控制型通氣時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加I：E可增加平均氣道壓，而改善氣體分布和氧合。I；E〈1：2時(shí)一般可以避免氣體陷閉53反比通氣時(shí)，auto-PEEP的作用：不同的auto-PEEP的分布與阻抗分布相一致。（尚無(wú)研究表明：在ARDS時(shí)，阻抗的分布與通氣狀況具有較好的相關(guān)性。）但一些研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS早期，當(dāng)肺單位還可以復(fù)張時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間（不管是否達(dá)到反比）應(yīng)該是最有效的。反比通氣時(shí)，auto-PEEP的作用：54吸氣時(shí)間的調(diào)節(jié)：直接設(shè)置吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間百分比設(shè)定I：E設(shè)定吸氣流量與吸氣停頓時(shí)間的設(shè)定吸氣時(shí)間的調(diào)節(jié)：直接設(shè)置吸氣時(shí)間557、FiO2吸氧濃度MV初始階段，可給予高的FiO2以后降低FiO2，使之〈50%若FiO2〈50%時(shí)SaO2難以〉90%時(shí)可加用PEEP，增加平均氣道壓等措施。7、FiO2吸氧濃度MV初始階段，可給予高的FiO2568、濕化器氣管插管病人：輸送氣體溫度應(yīng)為33±2℃提供至少30mg/L的水蒸氣濕化量每日500ml為宜，并根據(jù)痰液性狀進(jìn)行調(diào)整。8、濕化器氣管插管病人：輸送氣體溫度應(yīng)57三、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整為加強(qiáng)病人-通氣機(jī)協(xié)調(diào)性的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整三、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參581、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整增加FiO2加用恰當(dāng)?shù)腜EEP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間降低氧耗和增加氧輸送1、為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整增加FiO2592、為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

PH在7.30~7.45范圍對(duì)病人是有利的并需要維持。而PaCO2可根據(jù)PH值進(jìn)行調(diào)整。2、為維持恰當(dāng)PaCO2和PH目標(biāo)值的通氣機(jī)參數(shù)調(diào)整

PH在603、人機(jī)協(xié)調(diào)性的通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整機(jī)器：觸發(fā)敏感度吸氣流量潮氣量吸氣頻率等的調(diào)整病人：鎮(zhèn)靜和肌松3、人機(jī)協(xié)調(diào)性的通氣機(jī)參數(shù)的調(diào)整機(jī)器：觸發(fā)敏感度61機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整(通氣方式)課件62返回：1、2返回：1、263北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科錢駿北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科64機(jī)械參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

通氣機(jī)的設(shè)計(jì)原理機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的設(shè)置機(jī)械通氣常規(guī)參數(shù)的調(diào)整機(jī)械參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

65一、機(jī)械通氣的設(shè)計(jì)原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個(gè)過(guò)程：病人--模式--方式--參數(shù)一、機(jī)械通氣的設(shè)計(jì)原理該部分的內(nèi)容是為了讓大家了解一個(gè)過(guò)程：66機(jī)械通氣工作方式

壓力預(yù)置型容量預(yù)置型成比例通氣型

機(jī)械通氣工作方式壓力預(yù)置型67PCPC68PSPS69VCVC70容量預(yù)置型通氣與壓力預(yù)置型通氣比較氣體混合和V/Q比值人機(jī)協(xié)調(diào)性氣壓傷危險(xiǎn)通氣量保證壓力通氣預(yù)置型在前三個(gè)方面占優(yōu)。容量預(yù)置型通氣與壓力預(yù)置型通氣比較氣體混合和V/Q比值71人機(jī)協(xié)調(diào)性

PS>PC>VC人機(jī)協(xié)調(diào)性PS>PC>VC72Pawt切換方式觸發(fā)方式0機(jī)械通氣的幾個(gè)部分Pawt切換方式觸發(fā)方式0機(jī)械通氣的幾個(gè)部分73三個(gè)變量的分類觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流量、（圖形）限制：流量、壓力切換：壓力、時(shí)間、流量、（圖形）三個(gè)變量的分類觸發(fā)：時(shí)間、壓力、流量、（圖形）74病例：基本情況F84歲肺結(jié)核，右上肺切除術(shù)后30年去年11月26日因呼吸衰竭上機(jī)，拔管困難，氣管切開(kāi)，反復(fù)多次MV，平時(shí)吸氧2~3L：PaCO250~65mmHgPaO260±m(xù)mHg病例：基本情況755.10痰量增多，體溫37.5℃血?dú)猓簆H7.357PaCO284.2mmHgPaO277.8mmHgHCO3-46.1mmol/L血常規(guī)：WBC11.44×109/LN85.7%5.10痰量增多，體溫37.5℃76機(jī)械通氣處理：模式：PSV參數(shù)：PS15cmH2OPEEP4cmH2OFiO235%機(jī)械通氣處理：模式：PSV77設(shè)置思路：病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲勞PaCO2升高可能與繼發(fā)感染和氣道阻力增加相關(guān)，對(duì)氧合無(wú)要求通氣策略：給予一定的通氣輔助人機(jī)協(xié)調(diào)性好的模式盡快脫機(jī)通氣方式的選定：PSV為主比較好設(shè)置思路：病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲勞78以PSV為基礎(chǔ)的模式容量支持模式——VSV分鐘頻率通氣——MRV容量保障壓力支持通氣——VAPSV適應(yīng)性支持通氣——ASV以PSV為基礎(chǔ)的模式容量支持模式——VSV795.11

PaCO276.85.12

PaCO275.95.14

PaCO255.15.21

PS10cmH2OPEEP2

cmH2OPaCO263.7T管2小時(shí)后PaCO267.55.11PaCO276.85.12Pa80二、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置

二、通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)設(shè)置

81呼氣末正壓（PEEP）好處：·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量·使萎陷的肺泡復(fù)張·對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利的影響·改善V/Q比例·增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸功·防止VILI(ventilator-inducedlunginjury)呼氣末正壓（PEEP）好處：·增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量82PEEP有血流動(dòng)力學(xué)方面的不利影響：減少回心血量，使心輸出量減少減少肝、腎等重要器官的血流灌注增加靜脈壓和顱內(nèi)壓PEEP有血流動(dòng)力學(xué)方面的不利影響：減少回心血量，使心輸出量83PEEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應(yīng)用：PEEP提高PaO2PEEP防止VILI避免PEEP時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響。PEEP在ARDS為代表的Ⅰ型呼衰中的應(yīng)用：PEEP提高Pa84最佳PEEP的選擇P-V曲線的應(yīng)用：RM與PEEP的聯(lián)合最佳“PEEP”的思考最佳PEEP的選擇P-V曲線的應(yīng)用：85返回：1、2返回：1、286PV曲線的挑戰(zhàn)不是所有的PV曲線都有拐點(diǎn)選取吸氣肢還是選取呼氣肢發(fā)現(xiàn)在不同的PEEP水平，PV曲線形態(tài)不一靜態(tài)肺順應(yīng)性不能代表動(dòng)態(tài)時(shí)肺的生理狀態(tài)PV曲線的挑戰(zhàn)不是所有的PV曲線都有拐點(diǎn)87EvaluationofarecruitmentmaneuverwithpositiveinspiratorypressureandhighPEEPinpatientswithsevereARDS

方法：8個(gè)PaO2/FIO2</=100mmHg的ARDS患者RM：FIO2=100%時(shí)，使用PC模式，PEEP每?jī)煞昼娚仙?cmH2O，直至PaO2達(dá)到250mmHg或Ppeak/PEEP達(dá)到60/45cmH2O。PEEP：每2分鐘下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。ActaAnaesthesiolScand2004Mar;48(3):287-93

PovoaP;AlmeidaE;FernandesA;MealhaR;MoreiraP;SabinoH

UnidadedeCuidadosIntensivos,HospitalGarciadeOrta,Pragal,Almada,Portugal.Evaluationofarecruitmentma88結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的83+/-22mmHg上升至RM后的118+/-32mmHg(P=0.001)。Cs從RM前的28+/-10mlcmH2O(-1)上升至RM后的35+/-12mlcmH2O(-1)(P=0.025)。RM時(shí)的PEEP是36+/-9cmH2O，維持PEEP為13+/-4cmH2O.未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥結(jié)論：RM能改善氧合和順應(yīng)性

結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的83+/-22mmH89Apracticalprotocolfortitrating"optimal"PEEPinacutelunginjury:recruitmentmaneuverandPEEPdecremen

方法：17個(gè)ARDS患者RM：Continuouspositiveairwaypressure,35cmH2Ofor45secPEEP：每20分鐘下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。結(jié)果：PaO2/FIO2從RM前的154.8+/-63.3mmHg上升至RM后的302.7+/-94.2(p<0.05)。維持PEEP為14.5+/-3.8cmH2O。未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥結(jié)論：RM和PEEP滴定能改善氧合，而且耐受良好。

JKoreanMedSci(Korea2003Jun;18(3):349-54

SuhGY;KwonOJ;YoonJW;ParkSJ;HamHS;KangSJ;KohWJ;ChungMP;KimHJ

DepartmentofMedicine,SamsungMedicalCenter,Seoul,Korea.Apracticalprotocolfortitra90拐點(diǎn)壓力水平（臨床初步的測(cè)定結(jié)果）：8~12cmH2O

PEEP一般不高于15cmH2O。同時(shí)單側(cè)肺疾病慎用PEEP。拐點(diǎn)壓力水平（臨床初步的測(cè)定結(jié)果）：8~12cmH2O

91Positive

end-expiratory

pressuredelaystheprogressionoflunginjuryduringventilatorstrategiesinvolvinghighairwaypressureandlungoverdistention.研究：前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究對(duì)象：麻醉的Sprague-Dawley小鼠目標(biāo)：肺的彈性增加至基礎(chǔ)水平的150%CritCareMed2003Jul;31(7):1993-8

ValenzaF;GuglielmiM;IraceM;PorroGA;SibillaS;GattinoniL

IstitutodiAnestesiaeRianimazione,OspedaleMaggiorediMilano,Italy

Positiveend-expiratorypressu92

ZEEPPEEPof3cmH(2)OPEEPof3cmH(2)OPaw(cmH(2)O)42.8+/-3.143.5+/-2.646.2+/-4.4Paw(p)/P(100)1.17+/-0.21.06+/-0.11.19+/-0.2Time(min)18+/-355+/-1460+/-17結(jié)果：結(jié)論：PEEP有針對(duì)VILI的保護(hù)作用，和延緩（buytime）肺損傷的進(jìn)程。

ZEEPPEEPof3cmH(2)OPEEPof93GastricintramucosalpHisstableduringtitrationofpositive

end-expiratory

pressuretoimproveoxygenationinacuterespiratorydistresssyndrome.方法：17位血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的未使用血管活性藥物ARDS患者連續(xù)監(jiān)測(cè)胃黏膜pH值，心指數(shù)和氧輸送PEEP從5cmH2O開(kāi)始，每次增加2cmH2O，直至PaO2≥300mmHg,Ppeak≥45cmH2O,或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值有20%以上的下降。假定最佳PEEP為氧合最好時(shí)的PEEP。

CritCare2003Jun;7(3):R17-23

AkinciIO;CakarN;MutluGM;TugrulS;OzcanPE;GitmezM;EsenF;TelciL

DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCare,IstanbulMedicalFaculty,CapaKlinikleri,Istanbul,Turkey.GastricintramucosalpHissta94結(jié)果：胃黏膜pH值從基礎(chǔ)PEEP到最佳PEEP變化不大，增至最大PEEP時(shí)略有下降心指數(shù)和氧輸送在各個(gè)PEEP水平都保持穩(wěn)定。結(jié)論：胃黏膜pH值監(jiān)測(cè)對(duì)PEEP的指導(dǎo)不成線形。

結(jié)果：胃黏膜pH值從基礎(chǔ)PEEP到最佳PEEP變化95最佳“PEEP”的思考15cmH2O的PEEP與ARDS氧輸送對(duì)PEEP的指導(dǎo)CT對(duì)PEEP的指導(dǎo)作用最佳“PEEP”的思考15cmH2O的PEEP與ARDS96PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應(yīng)用：改善觸發(fā)能力改善氣體分布減少呼吸功PEEP在COPD為代表的Ⅱ型呼衰中的應(yīng)用：改善觸發(fā)能力97PEEP與PEEPiPEEP與PEEPi98機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整(通氣方式)課件99PEEP在其他方面的應(yīng)用：急性左心衰：減輕左心前后負(fù)荷，增加心臟的順應(yīng)性，改善左心功能。嚴(yán)重哮喘病人慎用。PEEP在其他方面的應(yīng)用：急性左心衰：減輕左心前后負(fù)荷，增加1002、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)流量觸發(fā)2、觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)101·壓力觸發(fā)：-0.5~-2.0cmH2O

·流量觸發(fā)：基礎(chǔ)流量，觸發(fā)流量

*注意PEEPi的影響·壓力觸發(fā)：-0.5~-2.0cmH2O

1023、潮氣量Vt一般為：5~15ml/kg3、潮氣量Vt一般為：5~15ml/kg103重要的是：避免局部的肺泡過(guò)度擴(kuò)張·Vt在P-V曲線的陡直段·保證Ppeak<40cmH2O.Pplat<35cmH2O通氣機(jī)死腔·通氣機(jī)管道順應(yīng)性2~3ml/cmH2O重要的是：避免局部的肺泡過(guò)度擴(kuò)張104不同疾病Vt的預(yù)設(shè)值也有不同:COPD:7~9ml/kgARDS:6~8ml/kg不同疾病Vt的預(yù)設(shè)值也有不同:COPD:7~105小潮氣量的應(yīng)用高氣道阻力類疾?。簽榱藴p少動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣低容量類疾?。òˋRDS，肺切除，單側(cè)肺通氣等）：減少肺損傷小潮氣量的應(yīng)用高氣道阻力類疾?。簽榱藴p少動(dòng)態(tài)過(guò)度通氣106VtTLC肺損傷開(kāi)始產(chǎn)生大潮氣量VC的情況FRCVtPplatVtTLC肺損傷開(kāi)始產(chǎn)生大潮氣量VC的情況FRCVtPpl107VC在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPplatFRCtVC在氣道阻力增大疾病中的使用VtVTLCPplatFRCt108PPV在氣道阻力增大疾病中的使用