多器官功能障礙綜合癥課件

多器官功能障礙

綜合征Multipleorgandysfunctionsyndrome

（

MODS）1

多器官功能障礙

綜合征Multipleorgan定義多器官功能障礙綜合征急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官功能障礙或衰竭2定義多器官功能障礙綜合征2病因任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS外科疾病常見的有：一、急性病癥

1.組織嚴(yán)重?fù)p傷、燒傷或大手術(shù)致失血、失液2.嚴(yán)重感染引起的膿毒癥3.休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣7.其他：出血壞死性胰腺炎、全身凍傷復(fù)溫后3病因任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS3病因二、原有疾病基礎(chǔ)上受急性損害1.慢性器官病變：冠心病、肝硬化、慢性腎病2.免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病4病因二、原有疾病基礎(chǔ)上受急性損害4臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（一期速發(fā)型）原發(fā)疾病24h后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。往往由于原發(fā)疾病為急癥且甚為嚴(yán)重對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS2.遲發(fā)型（二期遲發(fā)型）先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。往往由于繼發(fā)感染或持續(xù)存在毒素或抗原5臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（一期速發(fā)型）5診斷1.熟悉引起MODS的常見疾病，警惕高危因素2.及時(shí)作更詳細(xì)的檢查，并結(jié)合具體病情作出鑒別診斷3.危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能，以盡早發(fā)現(xiàn)引起器官功能障礙的病變4.發(fā)現(xiàn)某一器官功能障礙時(shí)，檢查有關(guān)的病理生理變化，以便及時(shí)注意觀察可能的其它器官功能的變化5.熟悉MODS的診斷指標(biāo)6診斷1.熟悉引起MODS的常見疾病，警惕高危因素6預(yù)防和治療1.各種急癥診治要有整體觀點(diǎn)，細(xì)致全面2.積極治療可能引起MODS的原發(fā)病3.重視生命體征的監(jiān)測(cè)4.防治感染5.改善全身狀況和免疫調(diào)理治療6.保護(hù)腸粘膜的屏障作用7.及早治療任一首先發(fā)生功能障礙的器官，阻斷連鎖反應(yīng)7預(yù)防和治療1.各種急癥診治要有整體觀點(diǎn)，細(xì)致全面7急性腎功能衰竭

（ARF）ACUTERENALFAILURE8急性腎功能衰竭

（ARF）ACUTERENALFAIL定義各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中含氮代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。是臨床常見而嚴(yán)重病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能障礙綜合征

尿量突然減少是ARF出現(xiàn)的一個(gè)信號(hào)9定義各種原因引起的急性腎功能損害，及定義急性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，由于各種原因使兩腎的排泄功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能（及酐清除率）下降超過(guò)50%，血尿素氮及血肌酐迅速升高，從而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥。如急性腎功能不全發(fā)生在原有的慢性腎臟疾病、腎功能不全的基礎(chǔ)上，使肌酐清除率較前又下降15％，血肌酐升高達(dá)400μmol/L以上10定義急性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，由于各種原定義1

.少尿型急性腎功能衰竭少尿成人少于400ml/24h無(wú)尿成人少于100ml/24h2

.非少尿型急性腎功能衰竭成人24小時(shí)尿量超過(guò)800ml，而血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高11定義1.少尿型急性腎功能衰竭11病因及分類（一）腎前性腎前因素引起腎血流灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，導(dǎo)致尿少起初腎臟無(wú)明顯損害，屬功能性。若不能及時(shí)恢復(fù)血供可致腎實(shí)質(zhì)損害，發(fā)展成腎性ARF12病因及分類（一）腎前性12病因及分類1.有效循環(huán)血量減少嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量出血、嘔吐腹瀉、大量利尿劑應(yīng)用、低蛋白血癥2.急劇血壓下降各種原因致動(dòng)脈壓下降，＜10.6kPa時(shí)，腎血灌注下降敗血癥、嚴(yán)重感染、大劑量血管擴(kuò)張劑應(yīng)用等3.心排出量減少心衰、心梗、心包積液或填塞、心率紊亂及肺梗塞等13病因及分類1.有效循環(huán)血量減少13病因及分類（二）腎后性腎以下尿路梗阻，腎盂積水、腎間質(zhì)壓力增高，腎實(shí)質(zhì)受壓發(fā)生損害。梗阻時(shí)間長(zhǎng)引起反射性血管收縮，腎臟發(fā)生缺血損害輸尿管內(nèi)梗阻輸尿管外梗阻下尿路梗阻在腎臟未發(fā)生嚴(yán)重實(shí)質(zhì)損害前解除梗阻，腎功能可迅速恢復(fù)常表現(xiàn)為正常尿量轉(zhuǎn)為突然無(wú)尿

14病因及分類（二）腎后性14病因及分類（三）腎性主要是腎缺血、腎中毒所造成的腎實(shí)質(zhì)損害。1.急性腎小管壞死腎缺血、腎中毒、腎小管阻塞2.腎小球疾病3.腎間質(zhì)疾病4.腎血管疾病5.其他15病因及分類（三）腎性15發(fā)病機(jī)理循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管損傷腎小管阻塞腎中毒ARF16發(fā)病機(jī)理循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎發(fā)病機(jī)理1.腎缺血

收縮壓下降至80mmHg，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，60mmHg基本停止血壓下降、創(chuàng)傷，交感神經(jīng)活性增加腎素、血管緊張素活性增加兒茶酚胺、5－羥色胺釋放腎臟血液動(dòng)力學(xué)變化

17發(fā)病機(jī)理1.腎缺血17發(fā)病機(jī)理腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降腎小管損害腎小球血流量及液壓下降致密斑細(xì)胞代謝介質(zhì)入球小動(dòng)脈痙攣（遠(yuǎn)曲小管內(nèi)兒茶酚胺Na濃度增高）5－羥色胺腎小球旁結(jié)構(gòu)釋放腎素增加血管緊張素濃度增高18發(fā)病機(jī)理腎缺血發(fā)病機(jī)理2.再灌注損傷腎缺血后血流恢復(fù)，細(xì)胞受損繼續(xù)加重細(xì)胞內(nèi)ATP大量分解，生成次黃嘌呤細(xì)胞內(nèi)Ca超載促使黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶黃嘌呤、尿酸、同時(shí)大量超氧陰離子（O2˙－），再轉(zhuǎn)化為H2O2、OH－。氧自由基使腎小球上皮細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，甚至死亡。19發(fā)病機(jī)理2.再灌注損傷19發(fā)病機(jī)理3.鈣內(nèi)流細(xì)胞缺氧，氧張力降低，伴線粒體磷酸化速度減慢，細(xì)胞內(nèi)ATP減少，導(dǎo)致細(xì)胞膜的供能缺乏，轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積、鉀丟失。繼而細(xì)胞器腫脹、細(xì)胞變性，蛋白合成停止，基質(zhì)蛋白積聚，胞漿內(nèi)鈣離子不斷增加、蓄積細(xì)胞漿內(nèi)鈣例子增加，激活鈣依賴性酶，如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶，磷酸解脂酶A2等，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷。氧自由基及其他毒性物質(zhì)可直接損傷腎小管20發(fā)病機(jī)理3.鈣內(nèi)流20發(fā)病機(jī)理4.腎小管機(jī)械性梗阻血紅蛋白肌紅蛋白脫落的粘膜、細(xì)胞碎片21發(fā)病機(jī)理4.腎小管機(jī)械性梗阻21發(fā)病機(jī)理5.非少尿型急性腎功能衰竭22發(fā)病機(jī)理5.非少尿型急性腎功能衰竭22臨床表現(xiàn)一、少尿、無(wú)尿期7－14天時(shí)間愈長(zhǎng)病情愈重少尿轉(zhuǎn)無(wú)尿，病情惡化外科情況（出血、感染）所致ARF，比內(nèi)科情況（如中毒）引發(fā)的少尿，發(fā)生早、發(fā)展快完全無(wú)尿

要考慮梗阻因素非少尿型腎衰病情較少尿型輕，預(yù)后較好，但易誤診、漏診23臨床表現(xiàn)一、少尿、無(wú)尿期23臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：高鉀血癥高鎂血癥高磷血癥三低：低鈉血癥低氯血癥低鈣血癥兩中毒：水中毒酸中毒24臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)24臨床表現(xiàn)高鉀血癥最重要的電解質(zhì)失調(diào)鉀不能由腎排出鈉鉀交換受障礙細(xì)胞內(nèi)鉀異常移動(dòng)熱量不足分解糖元酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋出擠壓傷綜合癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溶血、感染等食物、藥物、輸血輸液25臨床表現(xiàn)高鉀血癥25臨床表現(xiàn)低鈉血癥主要是水分潴留，血漿稀釋鈉泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，細(xì)胞內(nèi)的鈉不能正常進(jìn)入組織間隙或血漿內(nèi)嘔吐、腹瀉26臨床表現(xiàn)低鈉血癥26臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒人體每kg體重產(chǎn)生1mmol/d非揮發(fā)性酸，高分解代謝產(chǎn)生更多蛋白、脂肪分解，產(chǎn)生磷脂、乳酸、酮體等

27臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒27臨床表現(xiàn)2.代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中尿毒癥氮質(zhì)血癥的同時(shí)，血中的其他有毒物質(zhì)如胍、酚等增加臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎和肺炎等28臨床表現(xiàn)2.代謝產(chǎn)物積聚28臨床表現(xiàn)3.全身并發(fā)癥及出血傾向血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦和胃腸道出血消化道出血更加速血鉀和尿素氮的升高。有時(shí)可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血29臨床表現(xiàn)3.全身并發(fā)癥及出血傾向29臨床表現(xiàn)二、多尿期尿量增加至400ml，進(jìn)入多尿期尿量可達(dá)3000ml以上，甚至達(dá)5000ml早期多尿

開始一周內(nèi)，尿毒癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能后期多尿血尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)30臨床表現(xiàn)二、多尿期30臨床表現(xiàn)尿量增加形式1.突然增加尿量突然增加到1500ml2.逐步增加少尿期7－14d后，尿量每日增加200～500ml3.緩慢增加增至500～700ml時(shí)，停滯不前。31臨床表現(xiàn)尿量增加形式31診斷（一）病史及體檢腎前因素腎后因素腎性因素靜脈充盈心臟血壓水腫（二）尿量及尿液檢查尿量、性狀、比重、滲透壓、常規(guī)（三）血液檢查常規(guī)血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)及血?dú)夥治?2診斷（一）病史及體檢32診斷（四）影像學(xué)檢查（五）腎穿刺活檢（六）腎前性和腎性ARF的鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)33診斷（四）影像學(xué)檢查33診斷尿少，血肌酐升高

中心靜脈壓

低正常高

輸液無(wú)反應(yīng)甘露醇無(wú)反應(yīng)利尿劑

有反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇繼續(xù)應(yīng)用利尿劑按ARF處理34診斷診斷輸液：30~60分鐘內(nèi)輸入250~500ml葡萄糖或葡萄糖鹽水有反應(yīng)：尿量>40~60ml/h甘露醇：12.5~25g，10~15分鐘內(nèi)輸入利尿劑：呋塞米4mg/kg靜注35診斷輸液：30~60分鐘內(nèi)輸入250~500ml葡萄糖或葡診斷2.血液和尿液指標(biāo)鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa＝（Una×Pcr）/（Pna×Ucr）×100腎衰指數(shù)PFI＝Una/（Ucr/Pcr）不管尿量多少，兩項(xiàng)指標(biāo)均大于1，仍提示急性腎衰竭機(jī)理腎前性腎衰尿中水鈉重吸收增加，肌酐重吸收減少腎性尿中水鈉重吸收減少，肌酐重吸收增加36診斷2.血液和尿液指標(biāo)36診斷腎前性和腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性腎后性尿比重＞1.0201.010～1.014尿滲透壓(mmol/L＞500＜400尿常規(guī)正常腎衰管型尿鈉（mmol/L)＜10＞20Ucr/Pcr＞40∶1＜20∶1

FENa＜1＞1PFI＜1＞1血細(xì)胞比容升高下降自由水清除率（ml/h）＜－20＞－1

37診斷腎前性和腎性ARF的鑒別項(xiàng)目治療（一）少尿期治療少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定高血鉀是主要死亡原因水中毒往往是醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所致38治療（一）少尿期治療38治療１.限制水分和電解質(zhì)量出為入，寧少勿多嚴(yán)格記錄２４小時(shí)出入量。包括尿液糞便，引流液、嘔吐物量和異常出汗量。以每天體重減少0.5kg為最佳（提示處于液體平衡狀態(tài)）補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水39治療１.限制水分和電解質(zhì)39治療2.維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量目的減少蛋白分解減緩尿素氮和肌酐升高減輕酸中毒和高血鉀高熱量、高維生素、低蛋白、低電解質(zhì)飲食每日攝入G100g，分解代謝趨于減少每日攝入G200g，分解代謝減至最低程度靜脈高營(yíng)養(yǎng)每日補(bǔ)充各種氨基酸和足夠熱量，可使分解代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x。有利于病人增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，改善尿毒癥癥狀，減少合并癥，降低急性腎功能衰竭死亡率40治療2.維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量40治療3.防治高血鉀6.5mmol/L

41治療3.防治高血鉀41治療4.糾正酸中毒15mmol/L12mmol/L42治療4.糾正酸中毒42治療5.嚴(yán)格控制感染所用抗生素不含鉀無(wú)腎毒性或輕微半衰期感染病灶處理各種導(dǎo)管護(hù)理43治療5.嚴(yán)格控制感染43治療6.血液凈化（1）透析血液透析腹膜透析（2）血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)和透析連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過(guò)連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過(guò)與透析（3）血液灌注（4）血液置換44治療6.血液凈化44治療血液濾過(guò)血透和藥物不能控制的嚴(yán)重高血壓過(guò)多水分潴留伴心、腦血管合并癥的老年人或進(jìn)水量不易控制的兒童對(duì)血透難以耐受，經(jīng)常出現(xiàn)失衡狀態(tài)和低血壓者血液濾過(guò)不是依靠擴(kuò)散使溶質(zhì)透過(guò)半透膜，而是以液體靜力壓梯度作為濾過(guò)的動(dòng)力，采用水壓滲透性較大的膜（如聚甲基丙烯酸甲脂膜）。其水壓滲透性大于滲透用的銅仿膜約20倍，在壓力作用下除可濾出大量水分外，對(duì)中分子物質(zhì)清除性能很高45治療血液濾過(guò)45治療透析目的排除體內(nèi)多余水分排除鉀離子糾正酸中毒排除毒性代謝產(chǎn)物清除外源性腎毒性物質(zhì)46治療透析目的46治療血液透析指征血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442μmol/L，血鉀高于6.5mmol/L，水中毒癥狀經(jīng)一般措施不能改善，酸中毒[HCO3-＜12mmol/L]不能用補(bǔ)堿糾正預(yù)防性透析用透析方法預(yù)防急性腎衰并發(fā)癥的發(fā)生臨床表現(xiàn)明顯減輕，高血鉀、酸中毒、心衰等并發(fā)癥大為減少，病人無(wú)須嚴(yán)格限制飲食，營(yíng)養(yǎng)改善、傷口愈合迅速，死亡率降低47治療血液透析指征47治療血液透析和腹膜透析效果比較血透腹透中分子物質(zhì)好差小分子物資100ml/min20ml/min排鉀高低20%排鈉高低50%排水（超濾）＞1L/h（含4.25G）＜700ml吸收醋酸和乳酸多20%48治療血液透析和腹膜透析效果比較48治療（二）多尿期的治療電解質(zhì)失衡虛弱易感染營(yíng)養(yǎng)差每日補(bǔ)液量前一天尿量的1/2~2/3，輕度負(fù)氮平衡但不脫水尿量超過(guò)1000ml，補(bǔ)生理鹽水500ml1500ml，開始補(bǔ)鉀，口服3000ml，每日補(bǔ)鉀3～5g49治療（二）多尿期的治療49我校編制教學(xué)大綱

部分內(nèi)容50我校編制教學(xué)大綱

部分內(nèi)容50緒論目標(biāo)1.簡(jiǎn)述外科學(xué)的范疇和我國(guó)在外科方面的發(fā)展和成就2.樹立學(xué)習(xí)外科的正確觀點(diǎn)內(nèi)容1.外科學(xué)的范疇和其他學(xué)科的關(guān)系2.怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué)3.外科學(xué)的發(fā)展和我國(guó)的外科成就51緒論目標(biāo)51無(wú)菌術(shù)目標(biāo)1.牢固樹立無(wú)菌觀念，闡明外科手術(shù)的無(wú)菌操作規(guī)則和常用的滅菌法及消毒法2.詳述洗手、穿無(wú)菌手書衣和戴無(wú)菌壽桃3.詳述手術(shù)區(qū)皮膚的消毒和鋪巾內(nèi)容1.無(wú)菌術(shù)的概念和組成、手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備，無(wú)菌操作規(guī)則2.常用的滅菌法和消毒法52無(wú)菌術(shù)目標(biāo)52水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)目標(biāo)1.詳述各種類型缺水、低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)、診斷和防治方法2.詳述代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理、臨床表現(xiàn)和治療3.重點(diǎn)闡明機(jī)體酸堿平衡失調(diào)的綜合防治方法內(nèi)容1.高滲性、低滲性缺水的病理生理，臨床表現(xiàn)，診斷和防治方法。低鉀血癥和高鉀血癥的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療53水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)目標(biāo)53水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理生理，臨床表現(xiàn)、診斷和治療。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的綜合防治原則、方法、步驟、糾正過(guò)程中可能發(fā)生問(wèn)題的處理與預(yù)防2.水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的概念，缺水和缺鈉的關(guān)系，血液pH值測(cè)定在診斷酸堿平衡失調(diào)中的價(jià)值54水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病理生理，臨外科休克目標(biāo)1.詳述外科休克的病因，熟悉其病理生理變化2.詳述外科休克的臨床表現(xiàn)3.重點(diǎn)闡述外科休克的診斷和治療4.簡(jiǎn)述當(dāng)前外科休克的分類內(nèi)容1.外科休克發(fā)生的原因，基本病理生理變化。失血性休克、損傷性休克和感然性休克的病理生理變化特點(diǎn)。外科休克的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法2.外科休克的分類55外科休克目標(biāo)55多器官功能衰竭（MSOF)目標(biāo)1.概述MSOF的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和預(yù)防2.詳述急性腎功能衰竭（ARF)的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法3.詳述成人呼吸窘迫征的發(fā)病基礎(chǔ)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法4.敘述急性肝功能衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療56多器官功能衰竭（MSOF)目標(biāo)56多器官功能衰竭（MSOF)內(nèi)容1.MSOF的病因、臨床表現(xiàn)，診斷和預(yù)防2.急性腎功能衰竭的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療3.ARDS的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷治療4.急性肝功能衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防和治療57多器官功能衰竭（MSOF)內(nèi)容57祝同學(xué)們

期末取得優(yōu)異成績(jī)謝謝大家再見58祝同學(xué)們期末取得優(yōu)異成績(jī)謝謝大家再見58

多器官功能障礙

綜合征Multipleorgandysfunctionsyndrome

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MODS）59

多器官功能障礙

綜合征Multipleorgan定義多器官功能障礙綜合征急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官功能障礙或衰竭60定義多器官功能障礙綜合征2病因任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS外科疾病常見的有：一、急性病癥

1.組織嚴(yán)重?fù)p傷、燒傷或大手術(shù)致失血、失液2.嚴(yán)重感染引起的膿毒癥3.休克、心跳呼吸驟停復(fù)蘇后4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣7.其他：出血壞死性胰腺炎、全身凍傷復(fù)溫后61病因任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS3病因二、原有疾病基礎(chǔ)上受急性損害1.慢性器官病變：冠心病、肝硬化、慢性腎病2.免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病62病因二、原有疾病基礎(chǔ)上受急性損害4臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（一期速發(fā)型）原發(fā)疾病24h后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。往往由于原發(fā)疾病為急癥且甚為嚴(yán)重對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS2.遲發(fā)型（二期遲發(fā)型）先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過(guò)一段近似穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。往往由于繼發(fā)感染或持續(xù)存在毒素或抗原63臨床表現(xiàn)1.速發(fā)型（一期速發(fā)型）5診斷1.熟悉引起MODS的常見疾病，警惕高危因素2.及時(shí)作更詳細(xì)的檢查，并結(jié)合具體病情作出鑒別診斷3.危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能，以盡早發(fā)現(xiàn)引起器官功能障礙的病變4.發(fā)現(xiàn)某一器官功能障礙時(shí)，檢查有關(guān)的病理生理變化，以便及時(shí)注意觀察可能的其它器官功能的變化5.熟悉MODS的診斷指標(biāo)64診斷1.熟悉引起MODS的常見疾病，警惕高危因素6預(yù)防和治療1.各種急癥診治要有整體觀點(diǎn)，細(xì)致全面2.積極治療可能引起MODS的原發(fā)病3.重視生命體征的監(jiān)測(cè)4.防治感染5.改善全身狀況和免疫調(diào)理治療6.保護(hù)腸粘膜的屏障作用7.及早治療任一首先發(fā)生功能障礙的器官，阻斷連鎖反應(yīng)65預(yù)防和治療1.各種急癥診治要有整體觀點(diǎn)，細(xì)致全面7急性腎功能衰竭

（ARF）ACUTERENALFAILURE66急性腎功能衰竭

（ARF）ACUTERENALFAIL定義各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中含氮代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變。是臨床常見而嚴(yán)重病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能障礙綜合征

尿量突然減少是ARF出現(xiàn)的一個(gè)信號(hào)67定義各種原因引起的急性腎功能損害，及定義急性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，由于各種原因使兩腎的排泄功能在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能（及酐清除率）下降超過(guò)50%，血尿素氮及血肌酐迅速升高，從而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及尿毒癥。如急性腎功能不全發(fā)生在原有的慢性腎臟疾病、腎功能不全的基礎(chǔ)上，使肌酐清除率較前又下降15％，血肌酐升高達(dá)400μmol/L以上68定義急性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，由于各種原定義1

.少尿型急性腎功能衰竭少尿成人少于400ml/24h無(wú)尿成人少于100ml/24h2

.非少尿型急性腎功能衰竭成人24小時(shí)尿量超過(guò)800ml，而血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高69定義1.少尿型急性腎功能衰竭11病因及分類（一）腎前性腎前因素引起腎血流灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，導(dǎo)致尿少起初腎臟無(wú)明顯損害，屬功能性。若不能及時(shí)恢復(fù)血供可致腎實(shí)質(zhì)損害，發(fā)展成腎性ARF70病因及分類（一）腎前性12病因及分類1.有效循環(huán)血量減少嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量出血、嘔吐腹瀉、大量利尿劑應(yīng)用、低蛋白血癥2.急劇血壓下降各種原因致動(dòng)脈壓下降，＜10.6kPa時(shí)，腎血灌注下降敗血癥、嚴(yán)重感染、大劑量血管擴(kuò)張劑應(yīng)用等3.心排出量減少心衰、心梗、心包積液或填塞、心率紊亂及肺梗塞等71病因及分類1.有效循環(huán)血量減少13病因及分類（二）腎后性腎以下尿路梗阻，腎盂積水、腎間質(zhì)壓力增高，腎實(shí)質(zhì)受壓發(fā)生損害。梗阻時(shí)間長(zhǎng)引起反射性血管收縮，腎臟發(fā)生缺血損害輸尿管內(nèi)梗阻輸尿管外梗阻下尿路梗阻在腎臟未發(fā)生嚴(yán)重實(shí)質(zhì)損害前解除梗阻，腎功能可迅速恢復(fù)常表現(xiàn)為正常尿量轉(zhuǎn)為突然無(wú)尿

72病因及分類（二）腎后性14病因及分類（三）腎性主要是腎缺血、腎中毒所造成的腎實(shí)質(zhì)損害。1.急性腎小管壞死腎缺血、腎中毒、腎小管阻塞2.腎小球疾病3.腎間質(zhì)疾病4.腎血管疾病5.其他73病因及分類（三）腎性15發(fā)病機(jī)理循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎小管損傷腎小管阻塞腎中毒ARF74發(fā)病機(jī)理循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動(dòng)脈阻力增高再灌注損傷腎發(fā)病機(jī)理1.腎缺血

收縮壓下降至80mmHg，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，60mmHg基本停止血壓下降、創(chuàng)傷，交感神經(jīng)活性增加腎素、血管緊張素活性增加兒茶酚胺、5－羥色胺釋放腎臟血液動(dòng)力學(xué)變化

75發(fā)病機(jī)理1.腎缺血17發(fā)病機(jī)理腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降腎小管損害腎小球血流量及液壓下降致密斑細(xì)胞代謝介質(zhì)入球小動(dòng)脈痙攣（遠(yuǎn)曲小管內(nèi)兒茶酚胺Na濃度增高）5－羥色胺腎小球旁結(jié)構(gòu)釋放腎素增加血管緊張素濃度增高76發(fā)病機(jī)理腎缺血發(fā)病機(jī)理2.再灌注損傷腎缺血后血流恢復(fù)，細(xì)胞受損繼續(xù)加重細(xì)胞內(nèi)ATP大量分解，生成次黃嘌呤細(xì)胞內(nèi)Ca超載促使黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶黃嘌呤、尿酸、同時(shí)大量超氧陰離子（O2˙－），再轉(zhuǎn)化為H2O2、OH－。氧自由基使腎小球上皮細(xì)胞發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙，甚至死亡。77發(fā)病機(jī)理2.再灌注損傷19發(fā)病機(jī)理3.鈣內(nèi)流細(xì)胞缺氧，氧張力降低，伴線粒體磷酸化速度減慢，細(xì)胞內(nèi)ATP減少，導(dǎo)致細(xì)胞膜的供能缺乏，轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積、鉀丟失。繼而細(xì)胞器腫脹、細(xì)胞變性，蛋白合成停止，基質(zhì)蛋白積聚，胞漿內(nèi)鈣離子不斷增加、蓄積細(xì)胞漿內(nèi)鈣例子增加，激活鈣依賴性酶，如一氧化氮合成酶、鈣依賴性細(xì)胞溶解蛋白酶，磷酸解脂酶A2等，導(dǎo)致腎小管低氧性損傷。氧自由基及其他毒性物質(zhì)可直接損傷腎小管78發(fā)病機(jī)理3.鈣內(nèi)流20發(fā)病機(jī)理4.腎小管機(jī)械性梗阻血紅蛋白肌紅蛋白脫落的粘膜、細(xì)胞碎片79發(fā)病機(jī)理4.腎小管機(jī)械性梗阻21發(fā)病機(jī)理5.非少尿型急性腎功能衰竭80發(fā)病機(jī)理5.非少尿型急性腎功能衰竭22臨床表現(xiàn)一、少尿、無(wú)尿期7－14天時(shí)間愈長(zhǎng)病情愈重少尿轉(zhuǎn)無(wú)尿，病情惡化外科情況（出血、感染）所致ARF，比內(nèi)科情況（如中毒）引發(fā)的少尿，發(fā)生早、發(fā)展快完全無(wú)尿

要考慮梗阻因素非少尿型腎衰病情較少尿型輕，預(yù)后較好，但易誤診、漏診81臨床表現(xiàn)一、少尿、無(wú)尿期23臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：高鉀血癥高鎂血癥高磷血癥三低：低鈉血癥低氯血癥低鈣血癥兩中毒：水中毒酸中毒82臨床表現(xiàn)1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)24臨床表現(xiàn)高鉀血癥最重要的電解質(zhì)失調(diào)鉀不能由腎排出鈉鉀交換受障礙細(xì)胞內(nèi)鉀異常移動(dòng)熱量不足分解糖元酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋出擠壓傷綜合癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溶血、感染等食物、藥物、輸血輸液83臨床表現(xiàn)高鉀血癥25臨床表現(xiàn)低鈉血癥主要是水分潴留，血漿稀釋鈉泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，細(xì)胞內(nèi)的鈉不能正常進(jìn)入組織間隙或血漿內(nèi)嘔吐、腹瀉84臨床表現(xiàn)低鈉血癥26臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒人體每kg體重產(chǎn)生1mmol/d非揮發(fā)性酸，高分解代謝產(chǎn)生更多蛋白、脂肪分解，產(chǎn)生磷脂、乳酸、酮體等

85臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒27臨床表現(xiàn)2.代謝產(chǎn)物積聚氮質(zhì)血癥蛋白代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中尿毒癥氮質(zhì)血癥的同時(shí)，血中的其他有毒物質(zhì)如胍、酚等增加臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎和肺炎等86臨床表現(xiàn)2.代謝產(chǎn)物積聚28臨床表現(xiàn)3.全身并發(fā)癥及出血傾向血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦和胃腸道出血消化道出血更加速血鉀和尿素氮的升高。有時(shí)可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血87臨床表現(xiàn)3.全身并發(fā)癥及出血傾向29臨床表現(xiàn)二、多尿期尿量增加至400ml，進(jìn)入多尿期尿量可達(dá)3000ml以上，甚至達(dá)5000ml早期多尿

開始一周內(nèi)，尿毒癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能后期多尿血尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)88臨床表現(xiàn)二、多尿期30臨床表現(xiàn)尿量增加形式1.突然增加尿量突然增加到1500ml2.逐步增加少尿期7－14d后，尿量每日增加200～500ml3.緩慢增加增至500～700ml時(shí)，停滯不前。89臨床表現(xiàn)尿量增加形式31診斷（一）病史及體檢腎前因素腎后因素腎性因素靜脈充盈心臟血壓水腫（二）尿量及尿液檢查尿量、性狀、比重、滲透壓、常規(guī)（三）血液檢查常規(guī)血肌酐、尿素氮、血電解質(zhì)及血?dú)夥治?0診斷（一）病史及體檢32診斷（四）影像學(xué)檢查（五）腎穿刺活檢（六）腎前性和腎性ARF的鑒別1.補(bǔ)液試驗(yàn)91診斷（四）影像學(xué)檢查33診斷尿少，血肌酐升高

中心靜脈壓

低正常高

輸液無(wú)反應(yīng)甘露醇無(wú)反應(yīng)利尿劑

有反應(yīng)有反應(yīng)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇繼續(xù)應(yīng)用利尿劑按ARF處理92診斷診斷輸液：30~60分鐘內(nèi)輸入250~500ml葡萄糖或葡萄糖鹽水有反應(yīng)：尿量>40~60ml/h甘露醇：12.5~25g，10~15分鐘內(nèi)輸入利尿劑：呋塞米4mg/kg靜注93診斷輸液：30~60分鐘內(nèi)輸入250~500ml葡萄糖或葡診斷2.血液和尿液指標(biāo)鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa＝（Una×Pcr）/（Pna×Ucr）×100腎衰指數(shù)PFI＝Una/（Ucr/Pcr）不管尿量多少，兩項(xiàng)指標(biāo)均大于1，仍提示急性腎衰竭機(jī)理腎前性腎衰尿中水鈉重吸收增加，肌酐重吸收減少腎性尿中水鈉重吸收減少，肌酐重吸收增加94診斷2.血液和尿液指標(biāo)36診斷腎前性和腎性ARF的鑒別項(xiàng)目腎前性腎后性尿比重＞1.0201.010～1.014尿滲透壓(mmol/L＞500＜400尿常規(guī)正常腎衰管型尿鈉（mmol/L)＜10＞20Ucr/Pcr＞40∶1＜20∶1

FENa＜1＞1PFI＜1＞1血細(xì)胞比容升高下降自由水清除率（ml/h）＜－20＞－1

95診斷腎前性和腎性ARF的鑒別項(xiàng)目治療（一）少尿期治療少尿期治療原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定高血鉀是主要死亡原因水中毒往往是醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)所致96治療（一）少尿期治療38治療１.限制水分和電解質(zhì)量出為入，寧少勿多嚴(yán)格記錄２４小時(shí)出入量。包括尿液糞便，引流液、嘔吐物量和異常出汗量。以每天體重減少0.5kg為最佳（提示處于液體平衡狀態(tài)）補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水97治療１.限制水分和電解質(zhì)39治療2.維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量目的減少蛋白分解減緩尿素氮和肌酐升高減輕酸中毒和高血鉀高熱量、高維生素、低蛋白、低電解質(zhì)飲食每日攝入G100g，分解代謝趨于減少每日攝入G200g，分解代謝減至最低程度靜脈高營(yíng)養(yǎng)每日補(bǔ)充各種氨基酸和足夠熱量，可使分解代謝轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣纱x。有利于病人增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，改善尿毒癥癥狀，減少合并癥，降低急性腎功能衰竭死亡率98治療2.維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量40治療3.防治高血鉀6.5mmol/L

99治療3.防治高血鉀41治療4.糾正酸中毒15mmol/L12mmol/L100治療4.糾正酸中毒42治療5.嚴(yán)格控制感染所用抗生素不含鉀無(wú)腎毒性或輕微半衰期感染病灶處理各種導(dǎo)管護(hù)理101治療5.嚴(yán)格控制感染43治療6.血液凈化（1）透析血液透析腹膜透析（2）血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)和透析連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過(guò)連續(xù)靜脈與靜脈血液濾過(guò)與透析（3）血液灌注（4）血液置換102治療6.血液凈化44治療血液濾過(guò)血透和藥物不能控制的嚴(yán)重高血壓過(guò)多水分潴留伴心、腦血管合并癥的老年人或進(jìn)水量不易控制的兒童對(duì)血透難以耐受，經(jīng)常出現(xiàn)失衡狀態(tài)和低血壓者血液濾過(guò)不是依靠擴(kuò)散使溶質(zhì)透過(guò)半透膜，而是以液體靜力壓梯度作為濾過(guò)的動(dòng)力，采用水壓滲透性較大的膜（如聚甲基丙烯酸甲脂膜）。其水壓滲透性大于滲透用的銅仿膜約20倍，在壓力作用下除可濾出大量水分外，對(duì)中分子物質(zhì)清除性能很高103治療血液濾過(guò)45治療透析目的排除體內(nèi)多余水分排除鉀離子糾正酸中毒