急性中毒的血液凈化治療2課件

急性中毒血液凈化治療四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科何強急性中毒血液凈化治療四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院1急性中毒的治療原則減少毒物的吸收加強重要臟器功能支持拮抗毒物毒性促進毒物代謝和排泄糾正中毒導致的內(nèi)環(huán)境紊亂

由于大多數(shù)中毒原因不清，或無有效拮抗劑，促進排泄治療是關(guān)鍵；危重中毒肝腎功能障礙，自身解毒能力受限急性中毒的治療原則減少毒物的吸收2血液凈化（Bloodpurification,BP）血液凈化：根據(jù)《血液透析名詞術(shù)語》書中標準，把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程稱為血液凈化。根據(jù)這個定義，血液凈化應該包括，血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附或上述方式的組合等。血液凈化（Bloodpurification,BP）血液3各種血液凈化的原理彌散對流吸附各種血液凈化的原理彌散4

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6通風的功能主要有：(1)提供人呼吸所需要的氧氣；(2)稀釋室內(nèi)污染物或氣味；(3)排除室內(nèi)工藝過程產(chǎn)生的污染物；(4)除去室內(nèi)多余的熱量(稱余熱)或濕量(稱余濕)；(5)提供室內(nèi)燃燒設(shè)備燃燒所需的空氣。建筑中的通風系統(tǒng)可能只完成其中的一項或幾項任務。其中利用通風除去室內(nèi)余熱和余濕的功能是有限的，它受室外空氣狀態(tài)的限制。通風的功能主要有：7通風的主要目的是為了置換室內(nèi)的空氣，改善室內(nèi)空氣品質(zhì)，是以建筑物內(nèi)的污染物為主要控制對象的。根據(jù)換氣方法不同可分為排風和送風。排風是在局部地點或整個房間把不符合衛(wèi)生標準的污染空氣直接或經(jīng)過處理后排至室外；送風是把新鮮或經(jīng)過處理的空氣送入室內(nèi)。對于為排風和送風設(shè)置的管道及設(shè)備等裝置分別稱為排風系統(tǒng)和送風系統(tǒng)，統(tǒng)稱為通風系統(tǒng)。通風的主要目的是為了置換室內(nèi)的空氣，改善室內(nèi)8溶質(zhì)彌散溶質(zhì)彌散9溶質(zhì)彌散的治療作用BUNCrKNaClBUNCrKNaClH2OH2O溶質(zhì)彌散的治療作用BUNCrKNaClBUNCrKNa10影響彌散的因素溶質(zhì)分子量溶質(zhì)濃度梯度膜面積膜兩側(cè)表面液體流速影響彌散的因素溶質(zhì)分子量11對流對流12影響對流的因素對流和超濾-壓力凈水壓滲透壓膜性質(zhì)超濾率篩選系數(shù)影響對流的因素對流和超濾-壓力13吸附分子間引力（物理）和成鍵能力（化學）使物質(zhì)濃度可在兩相界面上增大，即界面濃度高于內(nèi)部濃度物理吸附化學吸附生物吸附吸附分子間引力（物理）和成鍵能力（化學）使物質(zhì)濃度可在兩相界14血液透析用于尿毒癥治療在中毒方面主要用于中毒的物質(zhì)分子量小，易溶于水如酒精、甲醛等其它能通過透析膜的藥物或毒物，巴比妥類：眠爾通、安眠胴、副醛、異煙肼、砷、汞、氨、內(nèi)毒素、草蕈堿、四氯化碳、鏈霉素、萬古霉素等血液透析用于尿毒癥治療15血液濾過血液通透性腎血流量濾過壓力基底膜面積原尿終尿水、有用物質(zhì)重吸收排泌血液濾液血液棄液置換液篩選系數(shù)血流量TMP濾過膜面積血液濾過血液原尿終尿血液濾液血液棄液置換液16CRRT（連續(xù)性血液凈化）CRRT（連續(xù)性血液凈化）17血漿置換血漿置換是將人體血漿分離出,再將有形成分和相應置換液混合后輸回體內(nèi)的一種血液凈化方法.現(xiàn)代技術(shù)尚可以分離出一類或一種血漿成分,特異性的清除致病介質(zhì).血漿置換血漿置換是將人體血漿分離出,再將有形成分和相應置換液18血漿置換致病因子的分布容積和半衰期介質(zhì)在血管內(nèi)外的分布情況決定單次PE的效率介質(zhì)的半衰期決定PE治療后血漿濃度反彈的快慢和PE治療的間隔時間血漿置換致病因子的分布容積和半衰期19血漿置換置換液量與清除血管內(nèi)物質(zhì)的關(guān)系1個血漿容量為2800ml血漿置換置換液量與清除血管內(nèi)物質(zhì)的關(guān)系1個血漿容量為280020血漿置換反饋收集器空氣檢測靜脈壺來自病人血液側(cè)血漿側(cè)回病人血漿濾器置換血漿血漿置換反饋收集器空氣檢測靜脈壺來自病人血液側(cè)血漿側(cè)回病人血21血漿濾過吸附血濾器合成樹脂物理特性堅硬產(chǎn)品性能穩(wěn)定顆粒直徑和孔徑均勻生物特性能同時結(jié)合IPS、細胞因子（IL-1、8，TNF、PAF等）和補體血漿流量50ml/min血流量100-200ml/min吸附劑透析液流量30ml/min血漿濾過器血漿濾過吸附血濾器合成樹脂物理特性生22分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）透析監(jiān)測MDAAACSD透析液廢液MD：MARSAC：活性炭AA：陰離子交換樹脂吸附劑SD：透析器分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）透析監(jiān)測MDAAACSD透析液23血液灌流血液灌流技術(shù)將血引入內(nèi)含特制活性碳或樹脂顆粒的容器中，以吸附作用清除血中外源性或內(nèi)源性的毒物，因為固體與液體界面濃度高于液體內(nèi)部濃度原理，盡量增大接觸界面合成樹脂：500m2/g醫(yī)用活性碳：1000m2/g血液灌流血液灌流技術(shù)將血引入內(nèi)含特制活性碳或樹脂顆粒的容器中24早期灌流存在的問題嚴重的血小板破壞粉末栓塞早期灌流存在的問題嚴重的血小板破壞25不同吸附材料特點微囊技術(shù)：華裔加拿大學者張明瑞，炭粒涂以表面半透膜，吸附力強、通透性高、生物相容性好，不會出現(xiàn)粉末栓塞，也減少了Pc的破壞醫(yī)用活性碳(1000m2/g)：孔徑寬、孔隙率高.吸附快速，容量大，屬廣譜吸附合成樹脂(500m2/g)：網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子化合物，比表面積小于活性碳,但對疏水和親脂性物質(zhì)吸附率大，化學吸附性高不同吸附材料特點微囊技術(shù)：華裔加拿大學者張明瑞，炭粒涂以表面26HA樹脂的網(wǎng)絡骨架HA樹脂的網(wǎng)絡骨架27吸附(嵌頓):≈篩孔大小的物質(zhì)-相對特異通過篩孔孔道:﹤篩孔大小的物質(zhì)-不吸附水及小分子物質(zhì)掠過樹脂:>篩孔大小的物質(zhì)-不吸附蛋白及血液有型成分吸附(嵌頓):≈篩孔大小的物質(zhì)28原理生物性吸附吸附材料+配體載體抗原抗體補體A蛋白靜電基團疏水基團原理生物性吸附吸附+配體載體抗原29治療方法逐漸改進廣譜吸附特異吸附免疫吸附治療方法逐漸改進廣譜吸附特異吸附30治療范圍拓寬毒、藥物中毒中分子物質(zhì)清除SLE、RF、牛皮癬高血脂、高膽紅素精神分裂、戒毒治療范圍拓寬毒、藥物中分子物質(zhì)清除SLE、RF、牛皮癬高血脂31影響因素吸附效能吸附材料的比表面積溶質(zhì)分子量大小溶質(zhì)分子結(jié)構(gòu)：直鏈分子結(jié)構(gòu)比支鏈分子結(jié)構(gòu)更易吸附溫度：低溫不利于吸附吸附環(huán)境PH值：PH值降低有利于負電荷溶質(zhì)吸附影響因素吸附效能32影響因素治療效果蛋白結(jié)合力：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度是決定灌流效果的主要因素分布容積：物質(zhì)分布體積越小，灌流的清除率就越高體內(nèi)再分布：由紅細胞內(nèi)到血漿再分布是決定清除毒物能力的動力學參數(shù)之一，不同的血液凈化療法對不同毒物的血漿和紅細胞清除能力不同影響因素治療效果33影響因素治療效果內(nèi)源性清除率:體內(nèi)清除毒物主要依靠藥物的分解代謝及排泄,相對于患者本身的內(nèi)源性清除率來說,血液灌流清除率占全身清除率的比例較低,當?shù)陀趦?nèi)源性清除率的25-30%時,治療無意義.半衰期：取決于分布容積和內(nèi)源性清除率。T1/2=0.693*Vd/CL

一般超過5個半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3％影響因素治療效果34臨床應用藥物或毒物中毒嚴重臨床癥狀:低血壓.低體溫.心力衰竭.呼吸衰竭.Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達致死量或末達致死量但估計毒物會被繼續(xù)吸收.中毒后雖末出現(xiàn)嚴重癥狀,但該毒物后期嚴重,如百草枯.甲醇等.臨床應用藥物或毒物中毒35臨床應用患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療攝取未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者臨床應用患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙36判斷灌流效果要結(jié)合藥物和毒物的體內(nèi)分布容積、蛋白結(jié)合率、脂溶性及分子量大小監(jiān)測藥物或毒物濃度判斷灌流效果要結(jié)合藥物和毒物的體內(nèi)分布容積、蛋白結(jié)合率、脂溶37Farrell認為下列情況不宜灌流作用迅速藥物，如氰化物代謝高于灌流透析清除好，同時酸中毒明顯藥物作用不可逆三環(huán)類分布容積大毒性作用不大，如撲熱息痛、半胱胺Farrell認為下列情況不宜灌流作用迅速藥物，如氰化物38常見藥、毒物治療特點苯巴比妥類中毒血清濃度是>3mg/dl，當血液灌清濃度>6mg/dl時開始出現(xiàn)昏迷，>10mg/dl時反射消失。其有50%與蛋白結(jié)合，可很好的被血液灌流和透析清除，但目前尚無證據(jù)證明血透可提高總的成活率。常見藥、毒物治療特點苯巴比妥類39地戈辛地戈辛的濃度是2.5ng/ml和3.3ng/ml時，引發(fā)心律失常的可能性是50%和90%，地戈辛的分布體積很大，正常人為8L/kg，與蛋白結(jié)合率為25%，因此透析治療只有小量（約體內(nèi)負荷量的5%）清除，血液濾過可使清除效率提高一倍，對非常嚴重的地戈辛中毒，可靜脈注射地戈辛抗體進行免疫藥物學治療。常見藥、毒物治療特點地戈辛常見藥、毒物治療特點40甲醇甲醇中毒主要表現(xiàn)為酸中毒和視網(wǎng)膜損害，治療包括注射乙醇使其濃度保持在100mg/dl，來和甲醇競爭與乙醇脫氫酶結(jié)合，減少蟻酸的產(chǎn)生，蟻酸在體內(nèi)被代謝成甲醇。甲醇易溶于水，血液透析效果好。常見藥、毒物治療特點甲醇常見藥、毒物治療特點41阿斯匹林成年人中毒通常伴有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，兒童表現(xiàn)為代酸。阿斯匹林的體內(nèi)分布僅為0.15L/kg，血透可很好的清除，并糾正酸中毒，血液灌流清除速度更快。常見藥、毒物治療特點阿斯匹林常見藥、毒物治療特點42百草枯百草枯等強氧化除草劑可產(chǎn)生一些急性癥狀，但更可怕的是可造成遲發(fā)肺纖維化，進一步造成進行性呼吸功能衰竭。由于肺組織能在攝入毒物的幾天內(nèi)選擇性地蓄積，因而應盡早治療，同時因百草枯有胃腸道的延時吸收和從組織中貯存再入血，可能需要較長時間的血透或重復間斷透析。常見藥、毒物治療特點百草枯常見藥、毒物治療特點43碳酸鋰鋰不與蛋白質(zhì)結(jié)合，其Vd為0.8L/kg，透析清除好，但在血透后血漿鋰的水平易反跳，需延長透析時間或間隔透析。常見藥、毒物治療特點碳酸鋰常見藥、毒物治療特點44三環(huán)類抗抑郁藥這類藥物與蛋白高度結(jié)合，并有極大的分布體積（14-21L/kg）。因此經(jīng)透析或血液灌流清除的量很小，血液灌流可暫時降低血漿藥物濃度。常見藥、毒物治療特點三環(huán)類抗抑郁藥常見藥、毒物治療特點45鎮(zhèn)靜安眠藥安定、利眠寧、氯硝安定、氟胺安定等，這些藥物主要通過肝臟代謝，治療主要是大量支持療法。這類藥物高度與蛋白結(jié)合，體內(nèi)分布從利眠寧的0.3L/kg到氟胺安定的22L/kg，透析難以清除，血液灌流有一定的效果。常見藥、毒物治療特點鎮(zhèn)靜安眠藥常見藥、毒物治療特點46有機磷農(nóng)藥有機磷農(nóng)藥中毒常見，病死率高。血液灌流對有機磷吸附良好，國內(nèi)張鴻民等報道子母囊活性碳單獨吸附甲胺磷2小時達80%。常見藥、毒物治療特點有機磷農(nóng)藥常見藥、毒物治療特點47并發(fā)癥低體溫發(fā)熱、出血、空氣栓塞、血壓波動血小板減少，是血液灌流最典型的副作用對氨基酸等生理性物質(zhì)的影響，血液灌流能夠吸附氨基酸，較長時間應用注意補充血液灌流清除很多藥物，如抗生素、升壓藥等，所以治療時應補充并發(fā)癥低體溫48灌流操作技術(shù)灌流器的選擇和準備灌流器多數(shù)選擇活性碳或吸附樹脂各生產(chǎn)廠家使用前要求不一，應按照廠家要求作準備灌流操作技術(shù)灌流器的選擇和準備49灌流操作技術(shù)操作規(guī)程灌流器垂直固定于支架，平患者心臟，動脈端向下2000m1肝素鹽水(每500m1加10-20mg)剩下最后200m1鹽水時，把靜脈管道也與這同一瓶鹽水連通，用每分鐘50m1流量自我循環(huán)10分鐘增大液流阻力，使鹽水在灌流器內(nèi)分布更均勻，使碳粒盡量吸濕膨脹首劑肝素，按0.8-1.0mg/kg計算，提前十分鐘注入患者體內(nèi)，每半小時追加一次肝素5-7mg血流量至150-200m1/min，持續(xù)2-3小時結(jié)束回血時動脈端在上，用空氣回血，避免被吸附的物質(zhì)解析灌流操作技術(shù)操作規(guī)程50治療中監(jiān)測生命體征的監(jiān)測觀察有否血流量不足灌流器凝血空氣栓塞出血生物不相容中毒癥狀治療中監(jiān)測生命體征的監(jiān)測51生命體征血壓、脈搏等，血壓明顯下降，應立即減慢血流，去枕平臥，擴容，使用升壓藥，使收縮壓維持在12Kpa（90mmHg）以上生命體征血壓、脈搏等，血壓明顯下降，應立即減慢血流，去枕平臥52觀察有否血流量不足機器顯示動脈壺凹陷：代表動脈端扭曲或低血壓觀察有否血流量不足機器顯示53灌流器凝血動脈壓過高動脈除泡器變硬，膨脹，血液進入除泡器動脈壓過高的側(cè)管常伴有靜脈除泡器液平面下降灌流器凝血動脈壓過高54空氣栓塞一旦空氣進入體外循環(huán)管道，就可能發(fā)生嚴重的空氣栓塞。要密切注意管道的各連接部位，嚴防松脫?？諝馑ㄈ坏┛諝膺M入體外循環(huán)管道，就可能發(fā)生嚴重的空氣栓塞。55出血血小板低于70×109／L，先輸新鮮血或用新鮮血作預充液，有條件者輸濃縮血小板使用凝血活酶時間(KPTT)和活化全血凝固時間(ACT)調(diào)節(jié)肝素量，使凝固時間延長限制在20%以內(nèi)出血血小板低于70×109／L，先輸新鮮血或用新鮮血作預充液56生物不相容寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈輸注地塞米松或苯海拉明，給予吸氧，一般不需中斷灌流生物不相容寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀，提示吸附劑生物相57中毒癥狀中毒癥狀的好轉(zhuǎn)與藥、毒物的性質(zhì)，病人的個體差異關(guān)系較大。脂溶性高的藥物或毒物有可能由于脂肪中藥物的釋放進入血循環(huán)，使癥狀又加重并陷入昏迷。必要時定時抽血監(jiān)測血濃度，可連續(xù)灌流治療2至3次中毒癥狀中毒癥狀的好轉(zhuǎn)與藥、毒物的性質(zhì)，病人的個體差異關(guān)系較58頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈59急性中毒的血液凈化治療2課件60謝謝大家謝謝大家61急性中毒血液凈化治療四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科何強急性中毒血液凈化治療四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院62急性中毒的治療原則減少毒物的吸收加強重要臟器功能支持拮抗毒物毒性促進毒物代謝和排泄糾正中毒導致的內(nèi)環(huán)境紊亂

由于大多數(shù)中毒原因不清，或無有效拮抗劑，促進排泄治療是關(guān)鍵；危重中毒肝腎功能障礙，自身解毒能力受限急性中毒的治療原則減少毒物的吸收63血液凈化（Bloodpurification,BP）血液凈化：根據(jù)《血液透析名詞術(shù)語》書中標準，把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程稱為血液凈化。根據(jù)這個定義，血液凈化應該包括，血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換和免疫吸附或上述方式的組合等。血液凈化（Bloodpurification,BP）血液64各種血液凈化的原理彌散對流吸附各種血液凈化的原理彌散65

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67通風的功能主要有：(1)提供人呼吸所需要的氧氣；(2)稀釋室內(nèi)污染物或氣味；(3)排除室內(nèi)工藝過程產(chǎn)生的污染物；(4)除去室內(nèi)多余的熱量(稱余熱)或濕量(稱余濕)；(5)提供室內(nèi)燃燒設(shè)備燃燒所需的空氣。建筑中的通風系統(tǒng)可能只完成其中的一項或幾項任務。其中利用通風除去室內(nèi)余熱和余濕的功能是有限的，它受室外空氣狀態(tài)的限制。通風的功能主要有：68通風的主要目的是為了置換室內(nèi)的空氣，改善室內(nèi)空氣品質(zhì)，是以建筑物內(nèi)的污染物為主要控制對象的。根據(jù)換氣方法不同可分為排風和送風。排風是在局部地點或整個房間把不符合衛(wèi)生標準的污染空氣直接或經(jīng)過處理后排至室外；送風是把新鮮或經(jīng)過處理的空氣送入室內(nèi)。對于為排風和送風設(shè)置的管道及設(shè)備等裝置分別稱為排風系統(tǒng)和送風系統(tǒng)，統(tǒng)稱為通風系統(tǒng)。通風的主要目的是為了置換室內(nèi)的空氣，改善室內(nèi)69溶質(zhì)彌散溶質(zhì)彌散70溶質(zhì)彌散的治療作用BUNCrKNaClBUNCrKNaClH2OH2O溶質(zhì)彌散的治療作用BUNCrKNaClBUNCrKNa71影響彌散的因素溶質(zhì)分子量溶質(zhì)濃度梯度膜面積膜兩側(cè)表面液體流速影響彌散的因素溶質(zhì)分子量72對流對流73影響對流的因素對流和超濾-壓力凈水壓滲透壓膜性質(zhì)超濾率篩選系數(shù)影響對流的因素對流和超濾-壓力74吸附分子間引力（物理）和成鍵能力（化學）使物質(zhì)濃度可在兩相界面上增大，即界面濃度高于內(nèi)部濃度物理吸附化學吸附生物吸附吸附分子間引力（物理）和成鍵能力（化學）使物質(zhì)濃度可在兩相界75血液透析用于尿毒癥治療在中毒方面主要用于中毒的物質(zhì)分子量小，易溶于水如酒精、甲醛等其它能通過透析膜的藥物或毒物，巴比妥類：眠爾通、安眠胴、副醛、異煙肼、砷、汞、氨、內(nèi)毒素、草蕈堿、四氯化碳、鏈霉素、萬古霉素等血液透析用于尿毒癥治療76血液濾過血液通透性腎血流量濾過壓力基底膜面積原尿終尿水、有用物質(zhì)重吸收排泌血液濾液血液棄液置換液篩選系數(shù)血流量TMP濾過膜面積血液濾過血液原尿終尿血液濾液血液棄液置換液77CRRT（連續(xù)性血液凈化）CRRT（連續(xù)性血液凈化）78血漿置換血漿置換是將人體血漿分離出,再將有形成分和相應置換液混合后輸回體內(nèi)的一種血液凈化方法.現(xiàn)代技術(shù)尚可以分離出一類或一種血漿成分,特異性的清除致病介質(zhì).血漿置換血漿置換是將人體血漿分離出,再將有形成分和相應置換液79血漿置換致病因子的分布容積和半衰期介質(zhì)在血管內(nèi)外的分布情況決定單次PE的效率介質(zhì)的半衰期決定PE治療后血漿濃度反彈的快慢和PE治療的間隔時間血漿置換致病因子的分布容積和半衰期80血漿置換置換液量與清除血管內(nèi)物質(zhì)的關(guān)系1個血漿容量為2800ml血漿置換置換液量與清除血管內(nèi)物質(zhì)的關(guān)系1個血漿容量為280081血漿置換反饋收集器空氣檢測靜脈壺來自病人血液側(cè)血漿側(cè)回病人血漿濾器置換血漿血漿置換反饋收集器空氣檢測靜脈壺來自病人血液側(cè)血漿側(cè)回病人血82血漿濾過吸附血濾器合成樹脂物理特性堅硬產(chǎn)品性能穩(wěn)定顆粒直徑和孔徑均勻生物特性能同時結(jié)合IPS、細胞因子（IL-1、8，TNF、PAF等）和補體血漿流量50ml/min血流量100-200ml/min吸附劑透析液流量30ml/min血漿濾過器血漿濾過吸附血濾器合成樹脂物理特性生83分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）透析監(jiān)測MDAAACSD透析液廢液MD：MARSAC：活性炭AA：陰離子交換樹脂吸附劑SD：透析器分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）透析監(jiān)測MDAAACSD透析液84血液灌流血液灌流技術(shù)將血引入內(nèi)含特制活性碳或樹脂顆粒的容器中，以吸附作用清除血中外源性或內(nèi)源性的毒物，因為固體與液體界面濃度高于液體內(nèi)部濃度原理，盡量增大接觸界面合成樹脂：500m2/g醫(yī)用活性碳：1000m2/g血液灌流血液灌流技術(shù)將血引入內(nèi)含特制活性碳或樹脂顆粒的容器中85早期灌流存在的問題嚴重的血小板破壞粉末栓塞早期灌流存在的問題嚴重的血小板破壞86不同吸附材料特點微囊技術(shù)：華裔加拿大學者張明瑞，炭粒涂以表面半透膜，吸附力強、通透性高、生物相容性好，不會出現(xiàn)粉末栓塞，也減少了Pc的破壞醫(yī)用活性碳(1000m2/g)：孔徑寬、孔隙率高.吸附快速，容量大，屬廣譜吸附合成樹脂(500m2/g)：網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的高分子化合物，比表面積小于活性碳,但對疏水和親脂性物質(zhì)吸附率大，化學吸附性高不同吸附材料特點微囊技術(shù)：華裔加拿大學者張明瑞，炭粒涂以表面87HA樹脂的網(wǎng)絡骨架HA樹脂的網(wǎng)絡骨架88吸附(嵌頓):≈篩孔大小的物質(zhì)-相對特異通過篩孔孔道:﹤篩孔大小的物質(zhì)-不吸附水及小分子物質(zhì)掠過樹脂:>篩孔大小的物質(zhì)-不吸附蛋白及血液有型成分吸附(嵌頓):≈篩孔大小的物質(zhì)89原理生物性吸附吸附材料+配體載體抗原抗體補體A蛋白靜電基團疏水基團原理生物性吸附吸附+配體載體抗原90治療方法逐漸改進廣譜吸附特異吸附免疫吸附治療方法逐漸改進廣譜吸附特異吸附91治療范圍拓寬毒、藥物中毒中分子物質(zhì)清除SLE、RF、牛皮癬高血脂、高膽紅素精神分裂、戒毒治療范圍拓寬毒、藥物中分子物質(zhì)清除SLE、RF、牛皮癬高血脂92影響因素吸附效能吸附材料的比表面積溶質(zhì)分子量大小溶質(zhì)分子結(jié)構(gòu)：直鏈分子結(jié)構(gòu)比支鏈分子結(jié)構(gòu)更易吸附溫度：低溫不利于吸附吸附環(huán)境PH值：PH值降低有利于負電荷溶質(zhì)吸附影響因素吸附效能93影響因素治療效果蛋白結(jié)合力：毒物與血漿蛋白的結(jié)合程度是決定灌流效果的主要因素分布容積：物質(zhì)分布體積越小，灌流的清除率就越高體內(nèi)再分布：由紅細胞內(nèi)到血漿再分布是決定清除毒物能力的動力學參數(shù)之一，不同的血液凈化療法對不同毒物的血漿和紅細胞清除能力不同影響因素治療效果94影響因素治療效果內(nèi)源性清除率:體內(nèi)清除毒物主要依靠藥物的分解代謝及排泄,相對于患者本身的內(nèi)源性清除率來說,血液灌流清除率占全身清除率的比例較低,當?shù)陀趦?nèi)源性清除率的25-30%時,治療無意義.半衰期：取決于分布容積和內(nèi)源性清除率。T1/2=0.693*Vd/CL

一般超過5個半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3％影響因素治療效果95臨床應用藥物或毒物中毒嚴重臨床癥狀:低血壓.低體溫.心力衰竭.呼吸衰竭.Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達致死量或末達致死量但估計毒物會被繼續(xù)吸收.中毒后雖末出現(xiàn)嚴重癥狀,但該毒物后期嚴重,如百草枯.甲醇等.臨床應用藥物或毒物中毒96臨床應用患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療攝取未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者臨床應用患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙97判斷灌流效果要結(jié)合藥物和毒物的體內(nèi)分布容積、蛋白結(jié)合率、脂溶性及分子量大小監(jiān)測藥物或毒物濃度判斷灌流效果要結(jié)合藥物和毒物的體內(nèi)分布容積、蛋白結(jié)合率、脂溶98Farrell認為下列情況不宜灌流作用迅速藥物，如氰化物代謝高于灌流透析清除好，同時酸中毒明顯藥物作用不可逆三環(huán)類分布容積大毒性作用不大，如撲熱息痛、半胱胺Farrell認為下列情況不宜灌流作用迅速藥物，如氰化物99常見藥、毒物治療特點苯巴比妥類中毒血清濃度是>3mg/dl，當血液灌清濃度>6mg/dl時開始出現(xiàn)昏迷，>10mg/dl時反射消失。其有50%與蛋白結(jié)合，可很好的被血液灌流和透析清除，但目前尚無證據(jù)證明血透可提高總的成活率。常見藥、毒物治療特點苯巴比妥類100地戈辛地戈辛的濃度是2.5ng/ml和3.3ng/ml時，引發(fā)心律失常的可能性是50%和90%，地戈辛的分布體積很大，正常人為8L/kg，與蛋白結(jié)合率為25%，因此透析治療只有小量（約體內(nèi)負荷量的5%）清除，血液濾過可使清除效率提高一倍，對非常嚴重的地戈辛中毒，可靜脈注射地戈辛抗體進行免疫藥物學治療。常見藥、毒物治療特點地戈辛常見藥、毒物治療特點101甲醇甲醇中毒主要表現(xiàn)為酸中毒和視網(wǎng)膜損害，治療包括注射乙醇使其濃度保持在100mg/dl，來和甲醇競爭與乙醇脫氫酶結(jié)合，減少蟻酸的產(chǎn)生，蟻酸在體內(nèi)被代謝成甲醇。甲醇易溶于水，血液透析效果好。常見藥、毒物治療特點甲醇常見藥、毒物治療特點102阿斯匹林成年人中毒通常伴有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，兒童表現(xiàn)為代酸。阿斯匹林的體內(nèi)分布僅為0.15L/kg，血透可很好的清除，并糾正酸中毒，血液灌流清除速度更快。常見藥、毒物治療特點阿斯匹林常見藥、毒物治療特點103百草枯百草枯等強氧化除草劑可產(chǎn)生一些急性癥狀，但更可怕的是可造成遲發(fā)肺纖維化，進一步造成進行性呼吸功能衰竭。由于肺組織能在攝入毒物的幾天內(nèi)選擇性地蓄積，因而應盡早治療，同時因百草枯有胃腸道的延時吸收和從組織中貯存再入血，可能需要較長時間的血透或重復間斷透析。常見藥、毒物治療特點百草枯常見藥、毒物治療特點104碳酸鋰鋰不與蛋白質(zhì)結(jié)合，其Vd為0.8L/kg，透析清除好，但在血透后血漿鋰的水平易反跳，需延長透析時間或間隔透析。常見藥、毒物治療特點碳酸鋰常見藥、毒物治療特點105三環(huán)類抗抑郁藥這類藥物與蛋白高度結(jié)合，并有極大的分布體積（14-21L/kg）。因此經(jīng)透析或血液灌流清除的量很小，血液灌流可暫時降低血漿藥物濃度。常見藥、毒物治療特點三環(huán)類抗抑郁藥常見藥、毒物治療特點106鎮(zhèn)靜安眠藥安定、利眠寧、氯硝安定、氟胺安定等，這些藥物主要通過肝臟代謝，治療主要是大量支持療法。這類藥物高度與蛋白結(jié)合，體內(nèi)分布從利眠寧的0.3L/kg到氟胺安定的22