哈爾濱醫(yī)科大學護理學院內(nèi)科護理教研室【】課件

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文檔簡介

哈爾濱醫(yī)科大學護理學院內(nèi)科護理教研室主講

許春海

教授病毒性肝炎哈爾濱醫(yī)科大學護理學院內(nèi)科護理教研室病毒性肝炎1病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億12第一部分肝炎總論及病因分類轉氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？？第一部分肝炎總論及病因分類轉氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離？3病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性病毒性肝炎的分類黃熱病毒（YFV）能引起肝功能損害的病毒有很4

病毒性肝炎病毒性肝炎目前已知的嗜肝病毒有五種：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）？病毒性肝炎病毒性肝炎？5第二部分各型病毒性肝炎病原學哈爾濱醫(yī)科大學護理學院內(nèi)科護理教研室【】課件6一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈RNA病毒7甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性甲肝（二）流行病學●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自8甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感9●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性6個月以內(nèi)嬰兒母親抗體●易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國4010甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點：HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。11甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周2.流行季節(jié)312●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見●甲肝預后良好甲肝（五）預后●無慢性化傾向●無演化成13二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病毒土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學HBV屬嗜肝DNA病141.HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒1.HBV形態(tài)結構大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形15Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVD16●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多“空心湯團”172.HBV基因組結構pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S12.HBV基因組結構pre-s1pre-s2SPCpre-18乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●19●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞持續(xù)20乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg21乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HB22乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽23乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出24（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝25（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強持續(xù)時間：6～18個月可終身陽性（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染26（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉錄酶乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復制的標志HBxAg具有反向激活作用，可調控病毒基因轉錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法27（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。（二）流行病學1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶28垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴格垂直傳播是我國HBV感染的主要模式垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）293.易感人群（1）感染者年齡高峰（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。3.易感人群（1）感染者年齡高峰（2）男女感染率相近，但發(fā)30乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞PHSA受體HBVPHSA乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程：肝細胞P31乙肝2.HBV在體內(nèi)的復制過程是一個逆轉錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA3.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫乙肝2.HBV在體內(nèi)的復制過程是一個逆轉錄過程32乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：乙肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6個月急性感染慢性33乙肝（五）預后●嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”乙肝（五）預后●嬰幼兒期感染：近90%轉為慢性●成年34三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學HCV是第一個利用分子生物學技術發(fā)現(xiàn)的病毒HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學HCV是第一個利用分子35丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結構HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑36～62nm，球形，36●HCV基因型：>10個我國主要以1b型為主丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測HCV的抗原成份?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志●HCV基因型：>10個我國主要以1b型為主37（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高（二）流行病學丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和38丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2～26周，平均8周特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導的肝損傷為主（39丙肝（五）預后HCV感染極易轉為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝丙肝（五）預后HCV感染極易轉為慢性HCV感染慢性化40第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第三部分病毒性肝炎的病41病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型肝炎42三、淤膽型肝炎（一）病理特點：（二）臨床表現(xiàn)●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點三、淤膽型肝炎（二）臨床表現(xiàn)●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃43四、重型病毒性肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝四、重型病毒性肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度44重肝（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。重肝（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀45亞急性肝壞死亞急性肝壞死46重肝（二）臨床表現(xiàn)●急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病多在2周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M展速度與亞重肝相似，但病程更長且有反復波動趨勢，常遷延數(shù)月。重肝（二）臨床表現(xiàn)●急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自47重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；48⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮?。虎嗝浮懛蛛x；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；1.重型肝炎的臨床49重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質學說⑤氨基酸代謝失衡學說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜50重肝3.重肝的預后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。重肝3.重肝的預后總病死率仍在30%～50%51第四部分實驗室檢查第四部分實驗室檢查52一、血像急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細胞相對53二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉氨酶（ALT/G54（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT胞漿內(nèi)AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應膽汁淤積的指標γ-GT肝細胞膜結合ALP肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中（2）門冬氨酸轉氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示552.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應563.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低●重型肝炎：可升高預后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高574.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能585.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣淤膽維生素K糾正試驗5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和59三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝●EL60●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復。●HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。●抗-HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒612.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復制水平低或已清除2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——62“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc