病歷書寫規(guī)范課件

病歷書寫規(guī)范骨二科病歷書寫規(guī)范骨二科1病歷的作用和意義1.系統(tǒng)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治理情況，正確診斷、治療，醫(yī)務(wù)人員交流合作的依據(jù)。2.醫(yī)療教學(xué)、科研的第一手資料3.醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的原始資料4.解決醫(yī)療糾紛，判斷法律責(zé)任的原始證據(jù)5.工傷、交通事故、司法鑒定、保險(xiǎn)賠付的依據(jù)病歷的作用和意義1.系統(tǒng)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治理情況，2病歷書寫的原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整病歷書寫的原則客觀3住院病歷的書寫住院病歷的書寫4主訴患者就診的主要癥狀（體征）次要癥狀及持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致第一診斷精煉——一般不超過20字現(xiàn)病史可圍繞主訴的主要癥狀、次要癥狀逐漸展開主訴患者就診的主要癥狀（體征）次要癥狀及持續(xù)時(shí)間5主訴舉例腰痛伴左下肢痛半年----------腰椎間盤突出癥摔傷后左大腿畸形、疼痛3小時(shí)-----------左股骨骨折高處墜落后腰痛、雙下肢麻木、麻痹3小時(shí)-----------腰椎骨折、截癱主訴舉例6主訴舉例摔傷后左大腿疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)-----------左大腿軟組織挫傷？左股骨骨折？車禍后頸部疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)------------頸部軟組織損傷？頸椎骨折？截癱？？？？沒有提煉出主要癥狀主訴舉例摔傷后左大腿疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)7主訴要可以擴(kuò)展為現(xiàn)病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年現(xiàn)病史：腰痛——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。左下肢痛——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。左下肢麻木——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。主訴要可以擴(kuò)展為現(xiàn)病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年8反復(fù)咳嗽、咳痰10年

現(xiàn)病史：咳嗽——音色、劇烈程度、誘發(fā)緩解因素咳痰——痰的性狀、量、有無血絲、、、反復(fù)咳嗽、咳痰10年

現(xiàn)病史：9主訴與現(xiàn)病史主訴是現(xiàn)病史的提綱、精煉現(xiàn)病史是主訴的拓展、主訴與現(xiàn)病史主訴是現(xiàn)病史的提綱、精煉10現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫現(xiàn)病史應(yīng)由主訴拓展開來現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫11現(xiàn)病史的內(nèi)容1.發(fā)病情況：疾病——原因、誘因外傷——受傷機(jī)制2.主要癥狀特點(diǎn)發(fā)展及變化3次要癥狀特點(diǎn)發(fā)展及變化4.與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料5診療經(jīng)過6一般情況現(xiàn)病史的內(nèi)容1.發(fā)病情況：疾病——原因、誘因12發(fā)病情況疾病——原因、誘因急性腸胃炎——進(jìn)食不潔飲食后腹瀉腰椎間盤突出——久坐后出現(xiàn)腰痛、向右下肢放射——無明顯誘因出現(xiàn)腰痛。。。。外傷——受傷機(jī)制橈骨遠(yuǎn)端骨折——跌倒時(shí)手掌著地腰椎爆裂骨折——5米高處墜落，臀部垂直著地車禍——車型、對(duì)方車型、速度、受傷時(shí)有無安全帶身體朝前去？朝后伸，什么地方接觸碰撞、落地、、、、

發(fā)病情況疾病——原因、誘因13主要癥狀次要特點(diǎn)發(fā)展及變化

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。主要癥狀次要特點(diǎn)發(fā)展及變化

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：14與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料1.疾病或外傷：準(zhǔn)備在鑒別診斷鑒別的疾病，要在現(xiàn)病史描述無、、、、，不可以憑空鑒別

例如：結(jié)核2.骨科外傷：一律要包括可判斷有無頭部、頸部、胸腹外傷及有無休克的陽性陰性資料與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料1.疾病或外傷：準(zhǔn)備在鑒別診斷鑒別15診療經(jīng)過發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。診療經(jīng)過發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院16一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體17伴隨疾病的描述與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。例如：1.頸椎病，2.高血壓描述完頸椎病后，另起一段，簡(jiǎn)要描述高血壓伴隨疾病的描述與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情18骨科專科檢查例如：股骨骨折視診：大腿有無青紫腫脹、畸形、流血觸診：斷端、骨檫感、異?；顒?dòng)、壓痛、張力感動(dòng)診：主動(dòng)活動(dòng)不能、被動(dòng)活動(dòng)正常量診：短縮、大腿周徑增粗。。。關(guān)節(jié)活動(dòng)度特殊檢查：血循、感覺、、、、骨科?？茩z查例如：股骨骨折19脊柱骨折、脊髓損傷一般檢查：棘突壓痛、臺(tái)階感感覺：（關(guān)鍵點(diǎn)）肌力：（關(guān)鍵肌）反射：括約肌:肛門指診、球海綿體反射植物神經(jīng)：

脊柱骨折、脊髓損傷一般檢查：棘突壓痛、臺(tái)階感20住院病歷順序1.體溫單2.醫(yī)囑單3.住院病歷4.首次病程記錄5.病程記錄6.病歷討論記錄7.會(huì)診記錄8.手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄9.麻醉記錄、麻醉同意書10。特殊治療記錄單及同意書11.其他知情同意書12.化驗(yàn)單13.其他輔助檢查單14.護(hù)理記錄15.出院記錄16.病歷首頁住院病歷順序1.體溫單21出院病歷順序1.首頁2.出院記錄或死亡記錄2.住院病歷3首次及病程記錄4.病歷討論記錄5.會(huì)診記錄6.手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄7.麻醉記錄、麻醉同意書8。特殊治療記錄單及同意書9.其他知情同意書10.化驗(yàn)單11.其他輔助檢查單12.醫(yī)囑單13.體溫出院病歷順序1.首頁22病例書寫的時(shí)間點(diǎn)

首次：8小時(shí)大病歷：24小時(shí)主治醫(yī)師首次查房：48小時(shí)術(shù)后首次病程：當(dāng)天手術(shù)記錄：24小時(shí)病例書寫的時(shí)間點(diǎn)

首次：8小時(shí)23常見的問題常見的問題24上級(jí)醫(yī)師查房

1。癥狀2.體征3.檢查結(jié)果及分析、是否需進(jìn)一步檢查3.診斷有無修正4.是否需和其他疾病鑒別5.治療措施的具體指示6.三甲醫(yī)院要求有教學(xué)意識(shí)，介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展上級(jí)醫(yī)師查房

1。癥狀25醫(yī)生&醫(yī)生助理的合作醫(yī)生助理幫助處理文字工作但是醫(yī)生助理不能替代醫(yī)生歸納、分析病情怎樣減輕醫(yī)生文字輸入工作的同時(shí)，讓病歷反應(yīng)醫(yī)生對(duì)病情的分析？？醫(yī)生&醫(yī)生助理的合作醫(yī)生助理幫助處理文字工作？26

醫(yī)生助理記錄病程，但不知道如何分析異常的化驗(yàn)結(jié)果

1.醫(yī)生助理將回報(bào)的化驗(yàn)單的異常值注明在化驗(yàn)單的排頭，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，危急值用紅色及*標(biāo)柱如：8-22.血常規(guī)*

Hb55g/lwbc11.9Nc80%2.便于醫(yī)生快捷檢查出化驗(yàn)的異常，做出相應(yīng)診斷、處理，交代如何記錄、分析化驗(yàn)結(jié)果。方便上級(jí)醫(yī)生查房，檢查化驗(yàn)結(jié)果有無記錄分析。

醫(yī)生助理記錄病程，但不知道如何分析異常的化驗(yàn)結(jié)果

27使用錄音筆醫(yī)生——錄音筆——醫(yī)生助理使用錄音筆醫(yī)生——錄音筆——醫(yī)生助理28使用錄音筆1.收治病人時(shí)，醫(yī)生口述錄制病人主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷等重要項(xiàng)目，醫(yī)生助理輸入病歷后讓醫(yī)生檢查、簽字2.重要的病程記錄，醫(yī)生口述錄制，醫(yī)生助理輸入3.手術(shù)記錄：主刀口述錄制，助手書寫錄入使用錄音筆1.收治病人時(shí)，醫(yī)生口述錄制病人主訴、現(xiàn)病史、體檢29如何提高我科病歷質(zhì)量？1.住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)生助理及時(shí)規(guī)范書寫2.組長(zhǎng)及時(shí)檢查修改簽名，建議每周在當(dāng)天無手術(shù)的情況下至少帶病歷到床旁，檢查一/二次。3住院總定期抽查每組的病歷（每2周？周1?）4.主任不定期抽查5.依照規(guī)矩，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，穩(wěn)定提高病歷質(zhì)量如何提高我科病歷質(zhì)量？1.住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)生助理及時(shí)規(guī)范書寫30共同努力！謝謝！共同努力！謝謝！31病歷書寫規(guī)范骨二科病歷書寫規(guī)范骨二科32病歷的作用和意義1.系統(tǒng)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治理情況，正確診斷、治療，醫(yī)務(wù)人員交流合作的依據(jù)。2.醫(yī)療教學(xué)、科研的第一手資料3.醫(yī)院管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的原始資料4.解決醫(yī)療糾紛，判斷法律責(zé)任的原始證據(jù)5.工傷、交通事故、司法鑒定、保險(xiǎn)賠付的依據(jù)病歷的作用和意義1.系統(tǒng)記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治理情況，33病歷書寫的原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整病歷書寫的原則客觀34住院病歷的書寫住院病歷的書寫35主訴患者就診的主要癥狀（體征）次要癥狀及持續(xù)時(shí)間導(dǎo)致第一診斷精煉——一般不超過20字現(xiàn)病史可圍繞主訴的主要癥狀、次要癥狀逐漸展開主訴患者就診的主要癥狀（體征）次要癥狀及持續(xù)時(shí)間36主訴舉例腰痛伴左下肢痛半年----------腰椎間盤突出癥摔傷后左大腿畸形、疼痛3小時(shí)-----------左股骨骨折高處墜落后腰痛、雙下肢麻木、麻痹3小時(shí)-----------腰椎骨折、截癱主訴舉例37主訴舉例摔傷后左大腿疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)-----------左大腿軟組織挫傷？左股骨骨折？車禍后頸部疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)------------頸部軟組織損傷？頸椎骨折？截癱？？？？沒有提煉出主要癥狀主訴舉例摔傷后左大腿疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)38主訴要可以擴(kuò)展為現(xiàn)病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年現(xiàn)病史：腰痛——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。左下肢痛——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。左下肢麻木——時(shí)間、程度、放射、緩解加重因素。。。。主訴要可以擴(kuò)展為現(xiàn)病史：腰痛伴左下肢痛、麻木半年39反復(fù)咳嗽、咳痰10年

現(xiàn)病史：咳嗽——音色、劇烈程度、誘發(fā)緩解因素咳痰——痰的性狀、量、有無血絲、、、反復(fù)咳嗽、咳痰10年

現(xiàn)病史：40主訴與現(xiàn)病史主訴是現(xiàn)病史的提綱、精煉現(xiàn)病史是主訴的拓展、主訴與現(xiàn)病史主訴是現(xiàn)病史的提綱、精煉41現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫現(xiàn)病史應(yīng)由主訴拓展開來現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫42現(xiàn)病史的內(nèi)容1.發(fā)病情況：疾病——原因、誘因外傷——受傷機(jī)制2.主要癥狀特點(diǎn)發(fā)展及變化3次要癥狀特點(diǎn)發(fā)展及變化4.與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料5診療經(jīng)過6一般情況現(xiàn)病史的內(nèi)容1.發(fā)病情況：疾病——原因、誘因43發(fā)病情況疾病——原因、誘因急性腸胃炎——進(jìn)食不潔飲食后腹瀉腰椎間盤突出——久坐后出現(xiàn)腰痛、向右下肢放射——無明顯誘因出現(xiàn)腰痛。。。。外傷——受傷機(jī)制橈骨遠(yuǎn)端骨折——跌倒時(shí)手掌著地腰椎爆裂骨折——5米高處墜落，臀部垂直著地車禍——車型、對(duì)方車型、速度、受傷時(shí)有無安全帶身體朝前去？朝后伸，什么地方接觸碰撞、落地、、、、

發(fā)病情況疾病——原因、誘因44主要癥狀次要特點(diǎn)發(fā)展及變化

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。主要癥狀次要特點(diǎn)發(fā)展及變化

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：45與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料1.疾病或外傷：準(zhǔn)備在鑒別診斷鑒別的疾病，要在現(xiàn)病史描述無、、、、，不可以憑空鑒別

例如：結(jié)核2.骨科外傷：一律要包括可判斷有無頭部、頸部、胸腹外傷及有無休克的陽性陰性資料與鑒別有關(guān)的陽線、陰性資料1.疾病或外傷：準(zhǔn)備在鑒別診斷鑒別46診療經(jīng)過發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。診療經(jīng)過發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院47一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一般情況簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體48伴隨疾病的描述與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。例如：1.頸椎病，2.高血壓描述完頸椎病后，另起一段，簡(jiǎn)要描述高血壓伴隨疾病的描述與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情49骨科?？茩z查例如：股骨骨折視診：大腿有無青紫腫脹、畸形、流血觸診：斷端、骨檫感、異?；顒?dòng)、壓痛、張力感動(dòng)診：主動(dòng)活動(dòng)不能、被動(dòng)活動(dòng)正常量診：短縮、大腿周徑增粗。。。關(guān)節(jié)活動(dòng)度特殊檢查：血循、感覺、、、、骨科?？茩z查例如：股骨骨折50脊柱骨折、脊髓損傷一般檢查：棘突壓痛、臺(tái)階感感覺：（關(guān)鍵點(diǎn)）肌力：（關(guān)鍵?。┓瓷洌豪s肌:肛門指診、球海綿體反射植物神經(jīng)：

脊柱骨折、脊髓損傷一般檢查：棘突壓痛、臺(tái)階感51住院病歷順序1.體溫單2.醫(yī)囑單3.住院病歷4.首次病程記錄5.病程記錄6.病歷討論記錄7.會(huì)診記錄8.手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄9.麻醉記錄、麻醉同意書10。特殊治療記錄單及同意書11.其他知情同意書12.化驗(yàn)單13.其他輔助檢查單14.護(hù)理記錄15.出院記錄16.病歷首頁住院病歷順序1.體溫單52出院病歷順序1.首頁2.出院記錄或死亡記錄2.住院病歷3首次及病程記錄4.病歷討論記錄5.會(huì)診記錄6.手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)護(hù)理記錄7.麻醉記錄、麻醉同意書8。特殊治療記錄單及同意書9.其他知情同意書10.化驗(yàn)單11.其他輔助檢查單12.醫(yī)囑單13.體溫出院病歷順序1.首頁53病例書寫的時(shí)間點(diǎn)

首次：8小時(shí)大病歷：24小時(shí)主治醫(yī)師首次查房：48小時(shí)術(shù)后首次病程：當(dāng)天手術(shù)記錄：24小時(shí)病例書寫的時(shí)間點(diǎn)

首次：8小時(shí)54常見的問題常見的問題55上級(jí)醫(yī)師查房

1。癥狀2.體征3.檢查結(jié)果及分析、是否需進(jìn)一步檢查3.診斷有無修正4.是否需和其他疾病鑒別5.治療措施的具體指示6.三甲醫(yī)院要求有教學(xué)意識(shí)，介紹國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展上級(jí)醫(yī)師查