外科護(hù)理學(xué)之血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件

血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理1第一節(jié)總論第一節(jié)總論2一、造血系統(tǒng)的組成二、造血和髓外造血三、血細(xì)胞的來(lái)源四、血細(xì)胞的生理功能五、血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理一、造血系統(tǒng)的組成3血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)由血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-巨噬細(xì)胞組成返回血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)由血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身4造血和髓外造血造血器官和組織包括：肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱(chēng)為髓外造血返回造血和髓外造血造血器官和組織包括：肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等5血細(xì)胞來(lái)源血細(xì)胞來(lái)源于骨髓內(nèi)的造血干細(xì)胞（HemapoieticStemCell，HSC）HSC：具有自我更新和多向分化功能，可分化為多能祖細(xì)胞及淋巴系祖細(xì)胞多能祖細(xì)胞：又稱(chēng)集落形成單位（CFU），可分化為原粒、原單、原紅和巨核細(xì)胞系列返回血細(xì)胞來(lái)源血細(xì)胞來(lái)源于骨髓內(nèi)的造血干細(xì)胞（Hemapoiet6血細(xì)胞的生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用返回血細(xì)胞的生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板7血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃（預(yù)期目標(biāo)）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)返回血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理護(hù)理評(píng)估8護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估現(xiàn)病史評(píng)估：起病情況，主要癥狀及其特點(diǎn)，伴隨癥狀，病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過(guò)，患病過(guò)程中的一般情況既往史的評(píng)估：傳染病史，外傷手術(shù)史，食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史其他：個(gè)人生活史，月經(jīng)生育史，家族史身體評(píng)估心理社會(huì)資料的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估返回護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估9常見(jiàn)癥狀及護(hù)理評(píng)估貧血：是血液病最常見(jiàn)的癥狀（詳后述）出血或出血傾向：出血：血液流出到血管外叫出血出血傾向：自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止叫出血傾向出血的原因：血管因素、血小板因素、凝血因子缺乏，抗凝血物質(zhì)增加出血的表現(xiàn)：以皮膚、黏膜出血多見(jiàn)，還有關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血，常危及生命常見(jiàn)癥狀及護(hù)理評(píng)估貧血：是血液病最常見(jiàn)的癥狀（詳后述）10評(píng)估：應(yīng)重點(diǎn)注意出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍出血的原因和誘因出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況初步判斷：<500ml，500~1000ml，>1000ml出血的臨床表現(xiàn)：尤其注意顱內(nèi)出血血小板計(jì)數(shù)：正常為100~300109/L，低于50109/L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血繼發(fā)感染：原因：機(jī)體免疫力降低；營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低的最重要原因是白細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的改變?cè)u(píng)估：應(yīng)重點(diǎn)注意11表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀。感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。急性白血病易發(fā)生肛周膿腫評(píng)估：應(yīng)注意感染是否存在，感染的誘因如受涼、與感染病人接觸史等感染的部位和臨床表現(xiàn)發(fā)熱的程度、熱型、持續(xù)時(shí)間；特別注意少數(shù)老年人和機(jī)體免疫力極度低下者可無(wú)明顯發(fā)熱反應(yīng)返回表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀。12身體評(píng)估一般狀態(tài)：注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)心、肺、腹部的檢查其他：如神經(jīng)系統(tǒng)檢查、胸骨壓痛、關(guān)節(jié)有無(wú)異常等返回身體評(píng)估一般狀態(tài)：注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)13心理社會(huì)資料的評(píng)估患病對(duì)生活、工作的影響病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度病人的性格特征和情緒反應(yīng)家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)返回心理社會(huì)資料的評(píng)估患病對(duì)生活、工作的影響14實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估血液的一般檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓檢查細(xì)胞化學(xué)染色：過(guò)氧化物酶染色、蘇丹黑B染色和中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色對(duì)白血病的鑒別診斷有重要意義；骨髓鐵染色對(duì)貧血的鑒別診斷有重要意義止血、凝血功能的檢查返回實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估血液的一般檢查15常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血：與血小板減少、凝血因子減少或缺乏、血管壁異常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。體溫過(guò)高：與繼發(fā)感染有關(guān)?？謶郑号c出血、反復(fù)出血；疾病預(yù)后不良有關(guān)返回常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)16護(hù)理計(jì)劃病人活動(dòng)耐力增加病人不發(fā)生出血或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到處理病人能有效預(yù)防感染，感染能被發(fā)現(xiàn)和得到處理體溫恢復(fù)正?？謶殖潭葴p輕或消失返回護(hù)理計(jì)劃病人活動(dòng)耐力增加17護(hù)理措施病情觀(guān)察：注意血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)；觀(guān)察皮膚粘膜出血情況，了解檢查結(jié)果休息和飲食：注意身心的休息；進(jìn)食高蛋白、高維生素、少渣飲食。出血的護(hù)理：皮膚出血：避免皮膚摩擦和肢體受壓；避免皮膚的人為損傷；保持皮膚清潔；觀(guān)察皮下出血表現(xiàn)。護(hù)理措施病情觀(guān)察：注意血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)；觀(guān)察皮膚粘膜出血18鼻出血：防止鼻黏膜干燥；防止鼻腔損傷；凡士林油紗填塞術(shù)后的護(hù)理?？谇谎例l出血：防止口腔黏膜和牙齦損傷；保持口腔清潔；預(yù)防口腔感染。關(guān)節(jié)：去除誘因：減少活動(dòng)、避免過(guò)度負(fù)重和損傷；出血者：停止活動(dòng)，臥床休息，抬高患肢并固定于功能位；冷敷、熱敷。內(nèi)臟、顱內(nèi)出血的護(hù)理：密切觀(guān)察病情；去除誘因；顱內(nèi)出血者：去枕平臥、頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；吸氧；降低顱內(nèi)壓。繼發(fā)感染的護(hù)理心理護(hù)理返回鼻出血：防止鼻黏膜干燥；防止鼻腔損傷；凡士林油紗填塞術(shù)后的護(hù)19第三節(jié)貧血

anemia第三節(jié)貧血

anemia20課時(shí)目標(biāo)掌握貧血的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)掌握缺鐵性貧血、巨紅細(xì)胞性貧血、再障的病因、病機(jī)、臨床特點(diǎn)、治療掌握貧血的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)掌握貧血的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)21內(nèi)容貧血概述一、概念二、貧血的病因和病機(jī)三、貧血的分類(lèi)四、貧血的臨床表現(xiàn)五、貧血的診斷六、貧血的治療內(nèi)容貧血概述22概念是指外周血液?jiǎn)挝惑w積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和/或紅細(xì)胞壓積（HCT）低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常值的低限其中以血紅蛋白量最為重要，在判斷是否貧血時(shí)應(yīng)注意血液稀釋和濃縮的影響貧是一個(gè)癥狀，不是一種獨(dú)立的疾病，是不同原因或不同疾病所引起的一種病理狀態(tài)返回概念是指外周血液?jiǎn)挝惑w積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和/或紅細(xì)胞壓23貧血的病因和病機(jī)紅細(xì)胞生成減少造血物質(zhì)的缺乏：如缺貧、巨貧造血功能障礙：如再障、白血病紅細(xì)胞破壞過(guò)多：如各種溶貧紅細(xì)胞丟失過(guò)多：如各種急慢性失血返回貧血的病因和病機(jī)紅細(xì)胞生成減少24貧血的分類(lèi)（一）根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)類(lèi)型MCV（fl）MCHC（g/dl）臨床類(lèi)型大細(xì)胞性貧血>10032~35巨貧正常細(xì)胞性貧血80~10032~35再障失貧溶貧小細(xì)胞低色素貧血<80<32缺貧地貧貧血的分類(lèi)（一）根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)類(lèi)型25貧血的分類(lèi)（二）根據(jù)病因和病機(jī)分類(lèi)：類(lèi)型臨床類(lèi)型紅細(xì)胞生成減少造血物質(zhì)缺乏造血功能障礙紅細(xì)胞破壞過(guò)多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞外在因素紅細(xì)胞丟失過(guò)多急慢性失血返回貧血的分類(lèi)（二）根據(jù)病因和病機(jī)分類(lèi)：類(lèi)26貧血的臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)：因血液中血紅蛋白量減少，血液攜帶氧氣能力下降，引起全身缺氧貧血最突出和最早的癥狀：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的癥狀如：頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力下降、注意力不集中；疲乏、無(wú)力貧血最突出的體征：皮膚、粘膜蒼白影響貧血癥狀輕重的因素：與貧血發(fā)生的急緩、程度、人體對(duì)缺氧的耐受力、是否存在基礎(chǔ)疾病等有關(guān)返回貧血的臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)：因血液中血紅蛋白量減少，血液攜帶27貧血的診斷診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血診斷步驟：首先確定貧血是否存在確定貧血的程度確定貧血的類(lèi)型尋找貧血的原因返回貧血的診斷診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查28貧血的治療一般治療：休息和飲食，吸氧藥物治療：補(bǔ)充缺乏的造血物質(zhì)；雄激素用于治療慢性再障；糖皮質(zhì)激素用于治療自身免疫性溶貧；促紅細(xì)胞生成素用于腎性貧血病因治療：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則對(duì)癥支持治療：輸血；預(yù)防控制感染；止血。返回貧血的治療一般治療：休息和飲食，吸氧29缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia30內(nèi)容一、概述二、鐵的代謝三、發(fā)病原因和機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、治療要點(diǎn)六、護(hù)理內(nèi)容一、概述31概述概念：是指由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白生成不足，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的小細(xì)胞低色素性貧血發(fā)病情況：是貧血中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型；各年齡組均可發(fā)病，但以生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和育齡婦女發(fā)病率較高返回概述概念：是指由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白生成不足，紅細(xì)32鐵的代謝鐵的分布鐵的來(lái)源和吸收鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的貯存和排泄鐵的代謝鐵的分布33鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織正常成人體內(nèi)含鐵總量為3~4.5g其中血紅蛋白占67%，貯存鐵占29%，其余4%分布于肌紅蛋白及細(xì)胞內(nèi)的含鐵酶類(lèi)（過(guò)氧化氫，單胺氧化酶，細(xì)胞色素氧化酶等）鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織34鐵的來(lái)源合成新的血紅蛋白的鐵大部分來(lái)源于體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋放的鐵，小部分來(lái)源于食物食物是鐵的主要來(lái)源含鐵豐富的食物有：肝、瘦肉、蛋黃、豆類(lèi)、海帶、木耳、香菇等乳類(lèi)如牛奶含量最低鐵的來(lái)源合成新的血紅蛋白的鐵大部分來(lái)源于體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋35鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段肉類(lèi)中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被吸收，吸收率為20%植物中的鐵多為三價(jià)鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響胃酸：將食物中的鐵游離化維生素C等還原物質(zhì)將高鐵變?yōu)閬嗚F，此時(shí)腸粘膜方可吸收鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段36鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高鐵，再與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白（一種1球蛋白）結(jié)合，成為血清鐵，并運(yùn)送到各組織中總鐵結(jié)合力：是指血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合的鐵的總量轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵總鐵結(jié)合力100%鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高37鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過(guò)測(cè)定血漿鐵蛋白來(lái)了解鐵的貯存情況。一個(gè)鐵蛋白可以和3000~4500個(gè)鐵原子結(jié)合含鐵血黃素是鐵蛋白的變性、降解產(chǎn)物正常男性體內(nèi)貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素38鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失正常男性每日約丟失1mg正常女性每日約丟失1~1.5mg，一次月經(jīng)丟失40~80ml血液，大約失鐵20~40mg返回鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠39病因病機(jī)鐵的需要量增加而攝入不足鐵的吸收不良鐵損失過(guò)多：慢性失血是成人缺貧最常見(jiàn)、最重要的原因返回病因病機(jī)鐵的需要量增加而攝入不足40臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)特殊表現(xiàn)：為含鐵酶及鐵依賴(lài)酶活性降低所致的表現(xiàn)：外胚層營(yíng)養(yǎng)障礙：皮膚干燥、皺縮，毛發(fā)干枯、脫落，指甲變平、易脆，甚至反甲粘膜損害：口腔炎、舌炎、胃炎，嚴(yán)重者引起吞咽困難神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀：易激動(dòng)、煩躁、頭痛等，少數(shù)出現(xiàn)異食癖：表現(xiàn)為喜食生米、泥土、石子等返回臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)41治療要點(diǎn)病因治療：如徹底治愈慢性失血補(bǔ)充鐵劑：進(jìn)食含鐵豐富的食物口服鐵劑如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等，同時(shí)補(bǔ)充VitC或稀鹽酸注射鐵劑：常用右旋糖酐鐵中醫(yī)中藥：返回治療要點(diǎn)病因治療：如徹底治愈慢性失血42護(hù)理飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富鐵食物糾正偏食的不良習(xí)慣加強(qiáng)口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲護(hù)理飲食護(hù)理：43口服鐵劑的護(hù)理：胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)惡心嘔吐，胃部不適；可從小劑量開(kāi)始，飯后服用避免影響鐵吸收的因素：避免與牛奶、茶、咖啡同時(shí)服用液體鐵劑可使牙齒染黑：可使用吸管消除黑便的顧慮：注意補(bǔ)充貯存鐵：Hb正常后再服用3~6月口服鐵劑的護(hù)理：44注射鐵劑的護(hù)理：深部肌肉注射，可促進(jìn)吸收，減輕疼痛強(qiáng)調(diào)注射技術(shù)：不在皮膚暴露部位注射；更換針頭注射；可采用“Z”型注射法或留空氣注射法注意不良反應(yīng)：局部疼痛；面部潮紅、惡心嘔吐、頭痛等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)備好腎上腺素返回注射鐵劑的護(hù)理：45巨幼細(xì)胞性貧血

megaloblasticanemia

巨幼細(xì)胞性貧血

megaloblasticanemia46概述巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原因，導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的一種大細(xì)胞性貧血。為一種全身性的的疾病，可以認(rèn)為巨幼細(xì)胞性貧血是全身病變的血液學(xué)表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞貧血（指葉酸、維生素B12缺乏）占90%，以葉酸缺乏為主概述巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原47葉酸的代謝體內(nèi)不能合成葉酸，所需只能從食物中供給富含葉酸食品有：綠色新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝腎等組織葉酸的性質(zhì)：屬水溶性B族維生素，極不穩(wěn)定，光照和煮沸易被分解破壞吸收部位：葉酸在12指腸和空腸吸收，經(jīng)腸循環(huán)進(jìn)入全身組織葉酸在體內(nèi)的活性形式是四氫葉酸，是一碳集團(tuán)轉(zhuǎn)移酶的輔酶，一碳集團(tuán)是嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成原料之一，故葉酸缺乏影響細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致細(xì)胞成熟障礙，出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血葉酸的代謝體內(nèi)不能合成葉酸，所需只能從食物中供給48維生素B12的代謝體內(nèi)代謝所需B12全部由食物供給富含食物：動(dòng)物食品含有豐富的B12，蛋類(lèi)、奶類(lèi)次之，蔬菜中含量甚少其吸收需與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IF）結(jié)合方可吸收，部位在回腸，體內(nèi)貯量可用2~5年B12結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，含有金屬鈷為其特征B12參與的酶促反應(yīng)有二：甲基化反應(yīng)和變位異構(gòu)反應(yīng)，后者為核酸和蛋白質(zhì)的重要酶促反應(yīng)。其缺乏可使骨髓造血細(xì)胞和所有體細(xì)胞分化和成熟障礙，CNS出現(xiàn)退行性變，是惡性貧血的主要表現(xiàn)，故B12又稱(chēng)為抗惡性貧血維生素維生素B12的代謝體內(nèi)代謝所需B12全部由食物供給49病因和病機(jī)攝入不足：長(zhǎng)期素食偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、加工方法不當(dāng)吸收不良：慢性萎縮性胃炎、吸收不良綜合征等利用障礙：嚴(yán)重肝病影響貯存應(yīng)用葉酸拮抗劑：甲胺蝶呤、苯妥英鈉、乙胺嘧啶、氨苯碟啶等可與葉酸還原酶結(jié)合，阻斷四氫葉酸的形成需要量增加：嬰幼兒、妊娠、甲亢、惡性腫瘤、白血病、感染等病因和病機(jī)攝入不足：長(zhǎng)期素食偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、加工方法50營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：90%為葉酸缺乏所致具有貧血的一般表現(xiàn)消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘；36%的病人有口角炎、舌炎、舌面光滑稱(chēng)“鏡面舌”，舌質(zhì)絳紅稱(chēng)“牛肉舌”神經(jīng)精神癥狀：末梢神經(jīng)炎常見(jiàn)，少數(shù)病人可有錐體束征、共濟(jì)失調(diào)；精神癥狀如健忘、易怒、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、目光發(fā)直、嗜睡、甚至精神失常。營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：90%為葉51惡性貧血的臨床表現(xiàn)是由于內(nèi)因子缺乏使食物中的B12不能被吸收導(dǎo)致維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血。我國(guó)少見(jiàn)可能與自身免疫有關(guān)其臨床表現(xiàn)與上述相似，但神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)更為嚴(yán)重。乃因NS的退行性變所致惡性貧血的臨床表現(xiàn)是由于內(nèi)因子缺乏使食物中的B12不能被吸收52診斷要點(diǎn)病史：主要有營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因臨床表現(xiàn)：貧血、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；體征輔助檢查：大細(xì)胞性貧血，血清葉酸、維生素B12濃度測(cè)定診斷要點(diǎn)病史：主要有營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因53治療要點(diǎn)病因治療：針對(duì)不同病因采取措施補(bǔ)充葉酸和維生素B12：口服葉酸；肌注甲酰四氫葉酸鈣和B12治療要點(diǎn)病因治療：針對(duì)不同病因采取措施54護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起組織缺氧有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與葉酸、B12攝入不足、吸收不良、需要量增加有關(guān)口腔粘膜病變：與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)感知改變：與維生素缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起組織缺氧有關(guān)55再生障礙性貧血

AplasticAnemia再生障礙性貧血

AplasticAnemia56概述概念：再生障礙性貧血是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞減少和（或）功能異常，從而引起RBC、NC、BPC三系細(xì)胞減少的臨床綜合征，其主要臨床特征為貧血、感染和出血。原因不明者叫原發(fā)性再障，原因明確者叫繼發(fā)性再障。概述概念：再生障礙性貧血是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞減少和（57病因藥物和化學(xué)物質(zhì)：藥物中氯（合）霉素最為多見(jiàn)，其致病作用與劑量及用藥時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，與個(gè)體耐受性有關(guān)；化學(xué)物質(zhì)中苯及其衍生物最為重要，尤其是小劑量長(zhǎng)時(shí)期接觸易患病物理因素：各種電離輻射，可使DNA的復(fù)制障礙，HSC減少和損害造血微環(huán)境病毒感染：如風(fēng)疹、EB、流感、肝炎病毒等其他因素：少數(shù)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、SLE、慢性腎衰可演變?yōu)樵僬喜∫蛩幬锖突瘜W(xué)物質(zhì)：藥物中氯（合）霉素最為多見(jiàn)，其致病作用與58病機(jī)“種子”學(xué)說(shuō)：病因破壞骨髓造血干細(xì)胞，導(dǎo)致干細(xì)胞減少“土壤”學(xué)說(shuō)：病因損害造血微環(huán)境（包括骨髓微循環(huán)、基質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)體液因子所組成）免疫學(xué)說(shuō)：研究發(fā)現(xiàn)再障患者骨髓和血液中IFN（干擾素）水平足以抑制集落形成；進(jìn)一步研究證實(shí)當(dāng)分離去除骨髓中T細(xì)胞后，使部分患者骨髓細(xì)胞集落產(chǎn)生率明顯增加；臨床免疫抑制劑治療可使某些再障患者取得顯著療效。證明再障與免疫因素有關(guān)病機(jī)“種子”學(xué)說(shuō)：病因破壞骨髓造血干細(xì)胞，導(dǎo)致干細(xì)胞減少59臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染急性型早期主要為出血和感染，隨著病程的延長(zhǎng)而出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，且療效不佳慢性型多以貧血就診、皮膚出血多見(jiàn)，內(nèi)臟出血和嚴(yán)重感染少見(jiàn)，預(yù)后較好，但可急性變，預(yù)后兇險(xiǎn)體征：注意再障病人無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染60輔助檢查血象：呈全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低骨髓象：急性型：增生低下或極度低下；粒、紅兩系明顯減少，巨核細(xì)胞缺乏慢性型：由于造血組織呈“向心性”萎縮，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同點(diǎn)是巨核細(xì)胞減少輔助檢查血象：呈全血細(xì)胞減少61治療去除病因：支持治療：輸血是主要的支持治療；其他如預(yù)防控制感染、止血等。慢性型的治療：雄激素如丙酸睪丸酮等首選；一葉秋堿可改善微循環(huán)；脾切除。急性型的治療：造血細(xì)胞因子；骨髓移植；免疫抑制劑等治療去除病因：62常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞減少有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血：與血小板減少有關(guān)自我形象紊亂：與丙睪引起的不良反應(yīng)有關(guān)常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力63出血性疾病出血性疾病64課時(shí)目標(biāo)熟悉出血性疾病的概念及機(jī)制了解止、凝血、抗凝血機(jī)制了解出血性疾病的分類(lèi)熟悉ITP、VP的病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)掌握ITP、VP的護(hù)理和健康教育課時(shí)目標(biāo)熟悉出血性疾病的概念及機(jī)制65概念出血性疾病是指正常止血功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病引起這類(lèi)疾病的四個(gè)要素（機(jī)制）是毛細(xì)血管壁異常：如血管脆性增加、擴(kuò)張、炎性損害等。血小板質(zhì)和量的異常凝血功能障礙抗凝血物質(zhì)過(guò)多概念出血性疾病是指正常止血功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致以自發(fā)性出血或輕66正常止血機(jī)制出血：是指各種原因?qū)е卵鹤匝芡饬?。止血：機(jī)體通過(guò)一系列生理反應(yīng)，在多種機(jī)制的參與下，使出血停止。止血的機(jī)制：止血過(guò)程分為三部分小血管反射性收縮，使受傷部位血流緩慢白色血栓的形成：血小板黏附在血管內(nèi)皮下暴露的膠原纖維和基底膜上，并釋放ADP，促使更多血小板黏附、聚集，形成白色血栓紅色血栓的形成：組織因子、FⅫ被激活，啟動(dòng)外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成紅色血栓正常止血機(jī)制出血：是指各種原因?qū)е卵鹤匝芡饬鳌?7正常凝血機(jī)制凝血過(guò)程是一系列凝血因子酶的反應(yīng)其結(jié)果是形成纖維蛋白網(wǎng)，使紅細(xì)胞和白細(xì)胞阻留其中形成紅色血栓分為三個(gè)階段：第一階段：凝血活酶形成階段，分兩個(gè)途徑：外源性（TF）和內(nèi)源性（FⅫ）凝血途徑第二階段：凝血酶形成階段第三階段：纖維蛋白形成階段正常凝血機(jī)制凝血過(guò)程是一系列凝血因子酶的反應(yīng)68抗凝血系統(tǒng)包括抗凝血物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)抗凝血物質(zhì)：有AT-Ⅲ，蛋白C系統(tǒng)、肝素等，其中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）是最主要的抗凝血物質(zhì)，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性，其抗凝活性與肝素密切相關(guān)纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白抗凝血系統(tǒng)包括抗凝血物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)69出血性疾病的分類(lèi)血管壁異常：如過(guò)敏性紫癜血小板異常：如ITP、DIC凝血異常：如血友病、嚴(yán)重肝病抗凝和纖維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常出血性疾病的分類(lèi)血管壁異常：如過(guò)敏性紫癜70出血性疾病的臨床表現(xiàn)血小板和血管性疾病表現(xiàn)類(lèi)同，與凝血性疾病有所不同前者多見(jiàn)于女性，家族史少見(jiàn)，常自發(fā)性出血，位于皮膚黏膜，反復(fù)發(fā)作后者多見(jiàn)于男性，常為遺傳性疾病，多為外傷引起關(guān)節(jié)腔、肌肉、內(nèi)臟出血，外傷后有遲發(fā)出血現(xiàn)象，疾病多為終身性出血性疾病的臨床表現(xiàn)血小板和血管性疾病表現(xiàn)類(lèi)同，與凝血性疾病71特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜72概念I(lǐng)TP：是由于外周血中的血小板破壞過(guò)多及血小板壽命縮短，致血小板減少而引起的以皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的出血性疾病概念I(lǐng)TP：是由于外周血中的血小板破壞過(guò)多及血小板壽命縮短73病因病機(jī)未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)免疫因素：患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗血小板抗體。急性型可能是病毒抗原吸附在血小板表面，或是免疫復(fù)合物與血小板相結(jié)合促進(jìn)血小板破壞。慢性型是抗體作用于血小板相關(guān)抗原，使血小板破壞脾臟因素：研究發(fā)現(xiàn)，脾臟是血小板遭到破壞及抗體產(chǎn)生的場(chǎng)所，所以認(rèn)為脾臟在發(fā)病過(guò)程中起著重要作用其他：可能與雌激素和毛細(xì)血管脆性增高有關(guān)病因病機(jī)未完全闡明，可能與下列因素有關(guān)74臨床表現(xiàn)急性型：多見(jiàn)于兒童，起病前1~2周常有病毒感染史；主要為廣泛的皮膚、粘膜出血，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，常呈自限性，常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，極少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性慢性型：以青年女性多見(jiàn)，起病緩慢，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑或月經(jīng)過(guò)多，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可遷延多年，經(jīng)治療部分病人可獲痊愈或緩解臨床表現(xiàn)急性型：多見(jiàn)于兒童，起病前1~2周常有病毒感染史；75實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)：明顯減少骨髓象：大多表現(xiàn)巨核細(xì)胞增多，少數(shù)正常，形成血小板的巨核細(xì)胞減少；出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板壽命縮短血小板相關(guān)免疫球蛋白增高實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)：明顯減少76治療要點(diǎn)一般治療：休息、防止創(chuàng)傷、避免使用降低血小板數(shù)量和抑制血小板功能得藥物糖皮質(zhì)激素為本病首選藥物，其作用機(jī)制為降低血管通透性、抑制免疫反應(yīng)：抑制血小板與抗體結(jié)合、阻滯單核-巨噬細(xì)胞破壞血小板其他可做脾切除或免疫抑制劑。輸血及血小板懸液治療要點(diǎn)一般治療：休息、防止創(chuàng)傷、避免使用降低血小板數(shù)量和77護(hù)理主要護(hù)理診斷：有損傷的危險(xiǎn)、自我形象紊亂、潛在并發(fā)癥：腦出血護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)預(yù)防腦出血：血小板低于20~30×109/L要囑病人：以臥床休息為主，通便、鎮(zhèn)咳和使用抗生素以免引起顱內(nèi)高壓藥物護(hù)理：服用糖皮質(zhì)激素約5~6周時(shí)易出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征、高血壓、高血糖、感染等副作用，應(yīng)及時(shí)向病人解釋停藥后可逐漸消失，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)護(hù)理主要護(hù)理診斷：78健康教育知識(shí)宣教注意休息和營(yíng)養(yǎng)用藥指導(dǎo)：特別注意需教育病人不可隨便用藥，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松等，因這類(lèi)藥物可能引起血小板減少或功能受抑制定期復(fù)查健康教育知識(shí)宣教79過(guò)敏性紫癜

過(guò)敏性紫癜80概念是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，由于機(jī)體對(duì)致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管通透性、脆性增加，伴滲出性出血、水腫，臨床上主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、粘膜出血、關(guān)節(jié)痛、腹痛、及腎損害概念是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，由于機(jī)體對(duì)致敏物81病因感染：如細(xì)菌（β-型溶血性鏈球菌感染最多見(jiàn)）、病毒、寄生蟲(chóng)等異性蛋白：如魚(yú)、蝦、乳、蛋等藥物：如磺胺、水楊酸等其他：如花粉、寒冷、預(yù)防接種等病因感染：如細(xì)菌（β-型溶血性鏈球菌感染最多見(jiàn)）、病毒、寄82發(fā)病機(jī)制機(jī)體對(duì)過(guò)敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，導(dǎo)致液體和血細(xì)胞的滲出、組織水腫。累及部位常見(jiàn)為皮膚、粘膜、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟發(fā)病機(jī)制機(jī)體對(duì)過(guò)敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，導(dǎo)83臨床表現(xiàn)紫癜型：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，多對(duì)稱(chēng)分布于下肢及臀部，數(shù)日消退，可反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)型：多見(jiàn)四肢大關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作呈游走性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)熱、腫、痛腹型：表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛或持續(xù)性鈍痛，可伴嘔吐、腹瀉、便血，乃因胃腸道粘膜水腫、出血所致腎型：多在紫癜發(fā)生一周后出現(xiàn)蛋白尿、血尿和管型尿，多數(shù)病人數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)可遷延數(shù)月，甚至發(fā)展為尿毒癥以上兩種類(lèi)型并存為混合型臨床表現(xiàn)紫癜型：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)及瘀斑，多對(duì)稱(chēng)分布84治療要點(diǎn)去除病因：如避免食用過(guò)敏食物、驅(qū)蟲(chóng)、不接觸過(guò)敏物質(zhì)等抗組胺藥物：如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏增強(qiáng)血管抗力：維生素C、蘆丁腎上腺皮質(zhì)激素：有抗過(guò)敏和降低毛細(xì)血管通透性的作用，對(duì)腹型和關(guān)節(jié)型療效較好。腎型可用免疫抑制劑治療要點(diǎn)去除病因：如避免食用過(guò)敏食物、驅(qū)蟲(chóng)、不接觸過(guò)敏物質(zhì)85健康教育幫助病人尋找可能過(guò)敏原并避免接觸腎型患者需嚴(yán)格休息、積極治療，爭(zhēng)取痊愈健康教育幫助病人尋找可能過(guò)敏原并避免接觸86目標(biāo)檢測(cè)題目標(biāo)檢測(cè)題87白血病

leukemia白血病

leukemia88課時(shí)目標(biāo)掌握白血病的概念和分類(lèi)熟悉白血病的病因和病機(jī)掌握急、慢性白血病的臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查了解急、慢性白血病的診斷掌握化療藥物的副作用及其防治掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的概念及防治掌握白血病的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)掌握白血病的概念和分類(lèi)89內(nèi)容概論急性白血病慢性白血病內(nèi)容概論90概論概念分類(lèi)病因病機(jī)概論概念91概念是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤。其特點(diǎn)為白血病細(xì)胞在骨髓及其他造血組織中彌漫性惡性增生，并浸潤(rùn)破壞體內(nèi)臟器和組織，而正常造血受抑制，從而產(chǎn)生各種癥狀和體征，臨床上以發(fā)熱、貧血、出血和肝脾、淋巴結(jié)不同程度的腫大為主要表現(xiàn)。

返回概念是一類(lèi)起源于造血干細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤。92分類(lèi)根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病的自然病程分為急性白血?。浩鸩〖?，病情發(fā)展迅速，病程僅數(shù)月，骨髓和外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，我國(guó)多見(jiàn)慢性白血?。浩鸩【彛∏榘l(fā)展慢，病程為數(shù)年，骨髓和外周血中多為成熟和較為成熟的細(xì)胞分類(lèi)根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病的自然病程分為93根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)急性：采用FAB（FranceAmericanBritain）分類(lèi)法急淋（ALL）：又分為三型：即L1型、L2型、L3型急非淋（ANLL）：又分為8型：M0型、M1型、M2型、M3型、M4型、M5型、M6型、M7型

慢性：主要分為慢粒和慢淋返回根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)94L1型：原始淋巴細(xì)胞體積較小L2型：原始淋巴細(xì)胞體積較大，但形態(tài)不很一致L3型：原始淋巴細(xì)胞體積較大，形態(tài)一致L1型：原始淋巴細(xì)胞體積較小95M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1型：急粒未分化型M2型：急粒部分分化型M3型：急早粒M4型：急粒-單M5型：急單M6型：急性紅白血病M7型：急性巨核細(xì)胞白血病返回M0型：急性髓細(xì)胞白血病微分化型96病因病機(jī)病毒：可能是主要病因?qū)嶒?yàn)證明，C型RNA病毒感染與白血病有關(guān)；已證實(shí)人類(lèi)T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ（HTLV-Ⅰ）能引起T細(xì)胞白血病機(jī)制：RNA病毒通過(guò)內(nèi)生DNA多聚酶作用，復(fù)制成DNA前病毒，插入宿主細(xì)胞的染色體DNA中誘發(fā)惡變放射：在動(dòng)物和人類(lèi)中，放射性核素的致白血病作用已經(jīng)肯定。機(jī)制為：放射線(xiàn)可使骨髓抑制；使染色體斷裂、重組等改變病因病機(jī)病毒：97化學(xué)因素：多種化學(xué)物質(zhì)或藥物可致白血病。苯及其衍生物的致白血病作用已被肯定；藥物如氯霉素、保泰松、細(xì)胞毒藥物均可致白血病?；瘜W(xué)物質(zhì)所致白血病多為急非淋遺傳因素：某些染色體的異常與白血病的發(fā)生直接有關(guān)。如Down綜合征、Bloom綜合征、Fanconi綜合征返回化學(xué)因素：多種化學(xué)物質(zhì)或藥物可致白血病。苯及其衍生物的致白血98急性白血病AcuteLeukemia

是指骨髓中原始細(xì)胞大量增生并浸潤(rùn)人體組織器官，正常造血受抑制所引起一系列臨床表現(xiàn)的一類(lèi)白血病急性白血病AcuteLeukemia是指骨髓中原始細(xì)胞大99臨床表現(xiàn)兩個(gè)方面：即正常血細(xì)胞數(shù)減少或缺乏的表現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致的癥狀和體征臨床表現(xiàn)兩個(gè)方面：100正常細(xì)胞數(shù)減少或缺乏的表現(xiàn)發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見(jiàn)；④病原菌：最常見(jiàn)的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染正常細(xì)胞數(shù)減少或缺乏的表現(xiàn)發(fā)熱101出血：主要為血小板減少引起。其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過(guò)多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC貧血：為正常紅細(xì)胞生成減少所致貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血出血：102白細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)肝脾和淋巴結(jié)腫大：肝脾腫大以急淋最多見(jiàn)；淋巴結(jié)為輕至中度的無(wú)痛性腫大骨、關(guān)節(jié)：病人常有胸骨下端局部壓痛。也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛眼部：病人在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明口腔和皮膚：使牙齦增生、腫脹，多見(jiàn)于急單和急粒-單白細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)肝脾和淋巴結(jié)腫大：肝脾腫大以急淋最多見(jiàn)；淋巴103CNS-L是指白血病細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)NS所致原因：化療藥物難于透過(guò)血腦屏障，隱藏在CNS的白血病細(xì)胞不能有效地被殺滅，而引起腦膜炎和腦瘤的癥狀其特點(diǎn)為：①常在緩解期出現(xiàn)；②以急淋最常見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童；③臨床表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高，但不發(fā)熱CNS-L是指白血病細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)NS所致104實(shí)驗(yàn)室檢查血象：①大多數(shù)病人外周血象中白細(xì)胞數(shù)增多，少數(shù)病人可正?；蛳陆?；②原始和早幼細(xì)胞占30%～90%，但非白血性者難于找到原始細(xì)胞；③病人有不同程度的貧血和血小板減少骨髓象：是診斷白血病的重要依據(jù)。其特點(diǎn)為：①骨髓增生明顯活躍或極度活躍；②主要為白血病性原始細(xì)胞（M3型除外），占30%～90%；③急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見(jiàn)Auer小體，血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致實(shí)驗(yàn)室檢查血象：①大多數(shù)病人外周血象中白細(xì)胞數(shù)增多，少數(shù)病105治療要點(diǎn)對(duì)癥支持治療：針對(duì)感染、貧血和出血進(jìn)行支持治療化學(xué)治療：分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化CNS-L的治療：用甲氨碟呤作鞘內(nèi)注射，同時(shí)做頭顱和脊髓放療骨髓移植：可治療各細(xì)胞類(lèi)型的白血病治療要點(diǎn)對(duì)癥支持治療：針對(duì)感染、貧血和出血進(jìn)行支持治療106誘導(dǎo)緩解是指從化療開(kāi)始到完全緩解階段完全緩解：是指通過(guò)迅速殺滅體內(nèi)大量的白血病細(xì)胞，達(dá)到恢復(fù)機(jī)體正常造血功能，使白血病癥狀體征消失；血象和骨髓象基本正?；煼桨福杭绷埽簝和走xVP（長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松）方案，成人首選VLDP（長(zhǎng)春新堿、左旋門(mén)冬酰胺酶、柔紅霉素和強(qiáng)的松）方案；急非淋常用DA（柔紅霉素和阿糖胞苷）方案返回誘導(dǎo)緩解是指從化療開(kāi)始到完全緩解階段107鞏固強(qiáng)化目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年鞏固強(qiáng)化目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩108化療藥物的毒副作用及防治局部反應(yīng)：柔紅霉素、阿霉素、長(zhǎng)春新堿等可引起靜脈炎；藥液外溢可引起局部組織炎癥或壞死。預(yù)防：強(qiáng)調(diào)穿刺技術(shù)，靜注前后使用生理鹽水處理：可用局部冷敷或普魯卡因局部封閉骨髓抑制：應(yīng)定期查血象和骨髓象消化道反應(yīng)：有些藥物可引起惡心嘔吐、納差等，治療期間應(yīng)給予富含營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，必要時(shí)可用止吐劑化療藥物的毒副作用及防治局部反應(yīng)：柔紅霉素、阿霉素、長(zhǎng)春新109肝腎功能損害的防護(hù)長(zhǎng)春新堿可引起末梢神經(jīng)炎；柔紅霉素、三尖杉酯堿可引起心肌及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損害；甲氨碟呤可引起口腔粘膜潰瘍肝腎功能損害的防護(hù)110護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估：重點(diǎn)在于病史中有無(wú)致病因素的存在；主要癥狀體征；血象、骨髓象、血尿酸護(hù)理診斷：體溫過(guò)高：與感染有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、代謝增高、化療有關(guān)組織完整性受損：出血：與BPC減少有關(guān)預(yù)感性悲哀：與白血病久治不愈有關(guān)護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估：重點(diǎn)在于病史中有無(wú)致病因素的存在111主要措施病情觀(guān)察：臨床表現(xiàn)；輔助檢查；副反應(yīng)保證休息和睡眠：減少體力消耗，保證充足睡眠，每日7~8小時(shí)飲食：高蛋白、高維生素、高熱量飲食保護(hù)性隔離：預(yù)防感染尿酸性腎病的護(hù)理：多飲水，堿化尿液，使用別嘌醇心理護(hù)理藥物護(hù)理輸血的護(hù)理返回主要措施病情觀(guān)察：臨床表現(xiàn)；輔助檢查；副反應(yīng)112慢性粒細(xì)胞性白血病

是一種起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病。其特點(diǎn)是：外周血象中以中幼、晚幼、桿狀粒細(xì)胞增多為主，明顯脾大，發(fā)展緩慢，多因急性變而死亡慢性粒細(xì)胞性白血病是一種起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病。113臨床表現(xiàn)慢粒病程分為慢性期、加速期和急變期慢性期：起病緩，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀最早的癥狀：為代謝率增強(qiáng)的表現(xiàn)，如乏力、消瘦、低熱、盜汗、體重減輕等脾腫大為其最突出的體征慢性期持續(xù)1~4年臨床表現(xiàn)慢粒病程分為慢性期、加速期和急變期114加速期：起病后1～4年間約70%的病人可進(jìn)入加速期主要表現(xiàn)為：發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急變期：加速期后幾個(gè)月或1～2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似加速期：115有關(guān)檢查血象：大多數(shù)病人白總大于5萬(wàn)/mm3，高者可達(dá)100萬(wàn)/mm3；分類(lèi)以中、晚幼、桿狀粒細(xì)胞為主，原粒+早幼<10%骨髓象：增生極度活躍，慢性期原粒+早幼<10%，急變期高達(dá)30%~50%或更高Ph′染色體檢查：90%的慢粒血細(xì)胞中Ph′染色體陽(yáng)性，為9號(hào)染色體長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端與22號(hào)染色體長(zhǎng)臂移位。少數(shù)病人Ph′染色體陰性，這類(lèi)患者預(yù)后較差血尿酸：化療期間明顯增加有關(guān)檢查血象：大多數(shù)病人白總大于5萬(wàn)/mm3，高者可達(dá)10116治療一般治療：化療期間應(yīng)注意多飲水，保證在3000ml/d以上，或遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇以抑制尿酸的合成化療：首選羥基脲，其次可選馬利蘭。馬利蘭的副作用主要為骨髓抑制，表現(xiàn)為血小板和全血細(xì)胞減少，其他有皮膚色素沉著、陽(yáng)痿、停經(jīng)等其他治療：α-干擾素、骨髓移植，脾放射治療一般治療：化療期間應(yīng)注意多飲水，保證在3000ml/d117主要護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞減少有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢粒急變主要護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞減少有關(guān)118主要護(hù)理措施休息：治療期間和貧血較重者應(yīng)以休息為主飲食：堅(jiān)強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素食品，保證每日飲水3000ml以上預(yù)防感染：注意個(gè)人衛(wèi)生，少去人口稠密處藥物護(hù)理：觀(guān)察馬利蘭的作用和副作用急變期的護(hù)理：同急性白血病返回主要護(hù)理措施休息：治療期間和貧血較重者應(yīng)以休息為主119輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)120概述輸血是臨床上常用的一種治療手段成分輸血：輸入全血中的某一有效成分輸血反應(yīng)：是指輸血引起的不良反應(yīng)，以發(fā)熱最多見(jiàn)，其次是過(guò)敏反應(yīng)，其他有溶血反應(yīng)、血源污染、疾病傳播、血循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、出血傾向和枸櫞酸中毒概述輸血是臨床上常用的一種治療手段121發(fā)熱反應(yīng)原因：主要是保養(yǎng)液配制不純、輸血器具清潔不徹底臨床表現(xiàn)：癥狀多在輸血后15分鐘左右出現(xiàn)，表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、高熱，伴頭疼、嘔心嘔吐等防治：預(yù)防：純化保養(yǎng)液、徹底清潔器具、輸血前30分鐘肌注異丙嗪25mg；治療：一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止輸血、密切觀(guān)察病情、肌注異丙嗪或靜滴氫可發(fā)熱反應(yīng)原因：主要是保養(yǎng)液配制不純、輸血器具清潔不徹底122過(guò)敏反應(yīng)原因：見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)者臨床表現(xiàn)：輕者：皮膚瘙癢、蕁麻疹重者：喉頭水腫、支氣管哮喘、血管神經(jīng)性水腫；嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克防治：口服異丙嗪；重者使用1:1000的腎上腺素0.5~1.0ml皮下注射過(guò)敏反應(yīng)原因：見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)者123溶血反應(yīng)原因：主要見(jiàn)于血型不合的輸血臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿；嚴(yán)重者可發(fā)生腎衰和DIC防治：富有責(zé)任心，嚴(yán)格遵守操作制度治療：靜注地米或氫可、升壓藥；治療腎衰和DIC溶血反應(yīng)原因：主要見(jiàn)于血型不合的輸血124細(xì)菌污染血的輸血反應(yīng)此種反應(yīng)發(fā)生率為1~3%，死亡率卻高達(dá)60%~70%原因：采血室空氣污染；保養(yǎng)液、血袋采血器滅菌不嚴(yán)或污染；供血者發(fā)生敗血癥臨床表現(xiàn)：輕者發(fā)熱，重者出現(xiàn)感染性休克治療：立即停止輸血；大劑量廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素；升壓藥物細(xì)菌污染血的輸血反應(yīng)此種反應(yīng)發(fā)生率為1~3%，死亡率卻高達(dá)6125疾病傳播將供血者的疾病通過(guò)輸血傳播給受血者常見(jiàn)疾?。翰「?、瘧疾、梅毒、艾滋病預(yù)防措施：嚴(yán)格選擇供血者疾病傳播將供血者的疾病通過(guò)輸血傳播給受血者126出血性疾病目標(biāo)檢測(cè)題填空：引起出血性疾病的主要因素除血小板異常外，還有

和

。凝血過(guò)程分為三個(gè)階段，分別為

、

、

。ITP的可能病因除毛細(xì)血管脆性增高外還有

和

因素。ITP治療的首選藥物為

，其作用機(jī)理除降低毛細(xì)血管通透性外，還有

及

。出血性疾病目標(biāo)檢測(cè)題填空：127ITP骨髓象除形成血小板巨核細(xì)胞減少外，另一重要特點(diǎn)為

。ITP患者應(yīng)避免使用阿司匹林、潘生丁、消炎痛等藥物、其理由是此類(lèi)藥物可能引起

。VP常見(jiàn)病因有感染、

和

及其他如花粉、昆蟲(chóng)咬傷等。VP紫癜型主要表現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑，多位于

。過(guò)敏性紫癜使用腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)對(duì)

和

有較好療效。ITP骨髓象除形成血小板巨核細(xì)胞減少外，另一重要特點(diǎn)為128選擇題下列關(guān)于止血、凝血、抗凝系統(tǒng)的敘述不正確的是A血管內(nèi)皮受損后，血小板很快黏附、聚集、變形，形成白色血栓起暫時(shí)止血作用B正常情況下，凝血因子均處于激活狀態(tài)C凝血過(guò)程分三個(gè)階段D凝血途徑可分為內(nèi)源性和外源性?xún)煞NE血液得以在血管內(nèi)保持流動(dòng)狀態(tài)，是凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)相互作用保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果選擇題129ITP急性型和慢性型的臨床特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)不妥A急性型多見(jiàn)于兒童，慢性型多見(jiàn)于青年女性B急性型起病前多有上呼吸道感染史或風(fēng)疹病毒感染史，慢性型起病隱襲，不易覺(jué)察C急性型出血癥狀較重，可見(jiàn)廣泛皮膚、粘膜大片瘀斑，而慢性型出血癥狀一般較輕D急性型大部分會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕虴急性型一般4~6周可恢復(fù)，慢性型則反復(fù)發(fā)作，不易根治ITP急性型和慢性型的臨床特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)不妥130下列哪種藥物禁用于ITPA潑尼松B阿莫西林C紅霉素D阿司匹林E地西泮治療ITP急性型的首選方案A輸新鮮血或濃縮血小板BX線(xiàn)脾區(qū)照射C使用止血?jiǎng)〥使用糖皮質(zhì)激素E作脾切除下列哪種藥物禁用于ITP131ITP患者服用糖皮質(zhì)激素治療，其藥物副作用下列哪項(xiàng)不妥A高血壓B易感染C血糖增高D潰瘍病易出血E肝功能受損ITP患者服用糖皮質(zhì)激素治療，其藥物副作用下列哪項(xiàng)不妥132ITP患者血小板低于3萬(wàn)/dl需警惕腦出血，下列哪項(xiàng)預(yù)防措施不妥A以臥床休息為主B便秘者需用瀉藥或開(kāi)塞露C劇咳者應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)咳藥D情緒穩(wěn)定E不可揉擦眼球ITP患者血小板低于3萬(wàn)/dl需警惕腦出血，下列哪項(xiàng)預(yù)防措施133ITP慢性患者臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不妥A青年女性多見(jiàn)B起病緩慢C多以月經(jīng)過(guò)多為主要表現(xiàn)D病情多遷延多年E多數(shù)病人可獲痊愈ITP慢性患者臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不妥134血小板減少性紫癜下列哪項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果不正確A血小板計(jì)數(shù)減少B血小板相關(guān)免疫球蛋白增高C出血時(shí)間正常D血小板壽命縮短E血塊回縮不良血小板減少性紫癜下列哪項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果不正確135過(guò)敏性紫癜的病因不包括哪項(xiàng)？A細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染B魚(yú)、蝦、乳類(lèi)等異性蛋白質(zhì)食物過(guò)敏C脾功能亢進(jìn)D藥物過(guò)敏E花粉、昆蟲(chóng)咬傷、寒冷、疫苗接種等過(guò)敏性紫癜的病因不包括哪項(xiàng)？136過(guò)敏性紫最常見(jiàn)的是哪種類(lèi)型A紫癜型B腹型C關(guān)節(jié)型D腎型E混合型下列過(guò)敏性紫癜最嚴(yán)重的是哪一型A紫癜型B腹型C關(guān)節(jié)型D腎型E紫癜型、關(guān)節(jié)型并存過(guò)敏性紫最常見(jiàn)的是哪種類(lèi)型137關(guān)于過(guò)敏性紫癜的治療，錯(cuò)誤的是A應(yīng)尋找致病因素，去除病因B可給抗組織胺藥物，如苯海拉明息斯敏C可給增加血管抗力的藥物，如維生素C安絡(luò)血D糖皮質(zhì)激素對(duì)腹型和關(guān)節(jié)型療效較好E激素治療無(wú)效應(yīng)作脾切除關(guān)于過(guò)敏性紫癜的治療，錯(cuò)誤的是138外科護(hù)理學(xué)之血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理課件139血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理140第一節(jié)總論第一節(jié)總論141一、造血系統(tǒng)的組成二、造血和髓外造血三、血細(xì)胞的來(lái)源四、血細(xì)胞的生理功能五、血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理一、造血系統(tǒng)的組成142血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)由血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-巨噬細(xì)胞組成返回血液系統(tǒng)的組成血液系統(tǒng)由血液、骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分散在全身143造血和髓外造血造血器官和組織包括：肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱(chēng)為髓外造血返回造血和髓外造血造血器官和組織包括：肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)等144血細(xì)胞來(lái)源血細(xì)胞來(lái)源于骨髓內(nèi)的造血干細(xì)胞（HemapoieticStemCell，HSC）HSC：具有自我更新和多向分化功能，可分化為多能祖細(xì)胞及淋巴系祖細(xì)胞多能祖細(xì)胞：又稱(chēng)集落形成單位（CFU），可分化為原粒、原單、原紅和巨核細(xì)胞系列返回血細(xì)胞來(lái)源血細(xì)胞來(lái)源于骨髓內(nèi)的造血干細(xì)胞（Hemapoiet145血細(xì)胞的生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血小板對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用返回血細(xì)胞的生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板146血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃（預(yù)期目標(biāo)）護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)返回血液系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理護(hù)理評(píng)估147護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估現(xiàn)病史評(píng)估：起病情況，主要癥狀及其特點(diǎn)，伴隨癥狀，病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過(guò)，患病過(guò)程中的一般情況既往史的評(píng)估：傳染病史，外傷手術(shù)史，食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史其他：個(gè)人生活史，月經(jīng)生育史，家族史身體評(píng)估心理社會(huì)資料的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估返回護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估148常見(jiàn)癥狀及護(hù)理評(píng)估貧血：是血液病最常見(jiàn)的癥狀（詳后述）出血或出血傾向：出血：血液流出到血管外叫出血出血傾向：自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止叫出血傾向出血的原因：血管因素、血小板因素、凝血因子缺乏，抗凝血物質(zhì)增加出血的表現(xiàn)：以皮膚、黏膜出血多見(jiàn)，還有關(guān)節(jié)腔和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血，常危及生命常見(jiàn)癥狀及護(hù)理評(píng)估貧血：是血液病最常見(jiàn)的癥狀（詳后述）149評(píng)估：應(yīng)重點(diǎn)注意出血發(fā)生的時(shí)間、部位、范圍出血的原因和誘因出血量的大小：可根據(jù)血壓、脈搏情況初步判斷：<500ml，500~1000ml，>1000ml出血的臨床表現(xiàn)：尤其注意顱內(nèi)出血血小板計(jì)數(shù)：正常為100~300109/L，低于50109/L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30109/L時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血繼發(fā)感染：原因：機(jī)體免疫力降低；營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低的最重要原因是白細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的改變?cè)u(píng)估：應(yīng)重點(diǎn)注意150表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀。感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥。急性白血病易發(fā)生肛周膿腫評(píng)估：應(yīng)注意感染是否存在，感染的誘因如受涼、與感染病人接觸史等感染的部位和臨床表現(xiàn)發(fā)熱的程度、熱型、持續(xù)時(shí)間；特別注意少數(shù)老年人和機(jī)體免疫力極度低下者可無(wú)明顯發(fā)熱反應(yīng)返回表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見(jiàn)的癥狀。151身體評(píng)估一般狀態(tài)：注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)皮膚、粘膜、淋巴結(jié)心、肺、腹部的檢查其他：如神經(jīng)系統(tǒng)檢查、胸骨壓痛、關(guān)節(jié)有無(wú)異常等返回身體評(píng)估一般狀態(tài)：注意生命體征、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)152心理社會(huì)資料的評(píng)估患病對(duì)生活、工作的影響病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度病人的性格特征和情緒反應(yīng)家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)返回心理社會(huì)資料的評(píng)估患病對(duì)生活、工作的影響153實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估血液的一般檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓檢查細(xì)胞化學(xué)染色：過(guò)氧化物酶染色、蘇丹黑B染色和中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色對(duì)白血病的鑒別診斷有重要意義；骨髓鐵染色對(duì)貧血的鑒別診斷有重要意義止血、凝血功能的檢查返回實(shí)驗(yàn)室檢查的評(píng)估血液的一般檢查154常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)有損傷的危險(xiǎn)：出血：與血小板減少、凝血因子減少或缺乏、血管壁異常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。體溫過(guò)高：與繼發(fā)感染有關(guān)?？謶郑号c出血、反復(fù)出血；疾病預(yù)后不良有關(guān)返回常用護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)155護(hù)理計(jì)劃病人活動(dòng)耐力增加病人不發(fā)生出血或出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到處理病人能有效預(yù)防感染，感染能被發(fā)現(xiàn)和得到處理體溫恢復(fù)正?？謶殖潭葴p輕或消失返回護(hù)理計(jì)劃病人活動(dòng)耐力增加156護(hù)理措施病情觀(guān)察：注意血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)；觀(guān)察皮膚粘膜出血情況，了解檢查結(jié)果休息和飲食：注意身心的休息；進(jìn)食高蛋白、高維生素、少渣飲食。出血的護(hù)理：皮膚出血：避免皮膚摩擦和肢體受壓；避免皮膚的人為損傷；保持皮膚清潔；觀(guān)察皮下出血表現(xiàn)。護(hù)理措施病情觀(guān)察：注意血壓、心率、意識(shí)狀態(tài)；觀(guān)察皮膚粘膜出血157鼻出血：防止鼻黏膜干燥；防止鼻腔損傷；凡士林油紗填塞術(shù)后的護(hù)理。口腔牙齦出血：防止口腔黏膜和牙齦損傷；保持口腔清潔；預(yù)防口腔感染。關(guān)節(jié)：去除誘因：減少活動(dòng)、避免過(guò)度負(fù)重和損傷；出血者：停止活動(dòng)，臥床休息，抬高患肢并固定于功能位；冷敷、熱敷。內(nèi)臟、顱內(nèi)出血的護(hù)理：密切觀(guān)察病情；去除誘因；顱內(nèi)出血者：去枕平臥、頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；吸氧；降低顱內(nèi)壓。繼發(fā)感染的護(hù)理心理護(hù)理返回鼻出血：防止鼻黏膜干燥；防止鼻腔損傷；凡士林油紗填塞術(shù)后的護(hù)158第三節(jié)貧血

anemia第三節(jié)貧血

anemia159課時(shí)目標(biāo)掌握貧血的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)掌握缺鐵性貧血、巨紅細(xì)胞性貧血、再障的病因、病機(jī)、臨床特點(diǎn)、治療掌握貧血的護(hù)理課時(shí)目標(biāo)掌握貧血的概念、臨床表現(xiàn)、診斷和治療要點(diǎn)160內(nèi)容貧血概述一、概念二、貧血的病因和病機(jī)三、貧血的分類(lèi)四、貧血的臨床表現(xiàn)五、貧血的診斷六、貧血的治療內(nèi)容貧血概述161概念是指外周血液?jiǎn)挝惑w積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和/或紅細(xì)胞壓積（HCT）低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常值的低限其中以血紅蛋白量最為重要，在判斷是否貧血時(shí)應(yīng)注意血液稀釋和濃縮的影響貧是一個(gè)癥狀，不是一種獨(dú)立的疾病，是不同原因或不同疾病所引起的一種病理狀態(tài)返回概念是指外周血液?jiǎn)挝惑w積內(nèi)血紅蛋白量、紅細(xì)胞數(shù)和/或紅細(xì)胞壓162貧血的病因和病機(jī)紅細(xì)胞生成減少造血物質(zhì)的缺乏：如缺貧、巨貧造血功能障礙：如再障、白血病紅細(xì)胞破壞過(guò)多：如各種溶貧紅細(xì)胞丟失過(guò)多：如各種急慢性失血返回貧血的病因和病機(jī)紅細(xì)胞生成減少163貧血的分類(lèi)（一）根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)類(lèi)型MCV（fl）MCHC（g/dl）臨床類(lèi)型大細(xì)胞性貧血>10032~35巨貧正常細(xì)胞性貧血80~10032~35再障失貧溶貧小細(xì)胞低色素貧血<80<32缺貧地貧貧血的分類(lèi)（一）根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)類(lèi)型164貧血的分類(lèi)（二）根據(jù)病因和病機(jī)分類(lèi)：類(lèi)型臨床類(lèi)型紅細(xì)胞生成減少造血物質(zhì)缺乏造血功能障礙紅細(xì)胞破壞過(guò)多紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞外在因素紅細(xì)胞丟失過(guò)多急慢性失血返回貧血的分類(lèi)（二）根據(jù)病因和病機(jī)分類(lèi)：類(lèi)165貧血的臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)：因血液中血紅蛋白量減少，血液攜帶氧氣能力下降，引起全身缺氧貧血最突出和最早的癥狀：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的癥狀如：頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力下降、注意力不集中；疲乏、無(wú)力貧血最突出的體征：皮膚、粘膜蒼白影響貧血癥狀輕重的因素：與貧血發(fā)生的急緩、程度、人體對(duì)缺氧的耐受力、是否存在基礎(chǔ)疾病等有關(guān)返回貧血的臨床表現(xiàn)病理生理基礎(chǔ)：因血液中血紅蛋白量減少，血液攜帶166貧血的診斷診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查貧血診斷步驟：首先確定貧血是否存在確定貧血的程度確定貧血的類(lèi)型尋找貧血的原因返回貧血的診斷診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查167貧血的治療一般治療：休息和飲食，吸氧藥物治療：補(bǔ)充缺乏的造血物質(zhì)；雄激素用于治療慢性再障；糖皮質(zhì)激素用于治療自身免疫性溶貧；促紅細(xì)胞生成素用于腎性貧血病因治療：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則對(duì)癥支持治療：輸血；預(yù)防控制感染；止血。返回貧血的治療一般治療：休息和飲食，吸氧168缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia169內(nèi)容一、概述二、鐵的代謝三、發(fā)病原因和機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、治療要點(diǎn)六、護(hù)理內(nèi)容一、概述170概述概念：是指由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白生成不足，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的小細(xì)胞低色素性貧血發(fā)病情況：是貧血中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型；各年齡組均可發(fā)病，但以生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和育齡婦女發(fā)病率較高返回概述概念：是指由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白生成不足，紅細(xì)171鐵的代謝鐵的分布鐵的來(lái)源和吸收鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵的貯存和排泄鐵的代謝鐵的分布172鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織正常成人體內(nèi)含鐵總量為3~4.5g其中血紅蛋白占67%，貯存鐵占29%，其余4%分布于肌紅蛋白及細(xì)胞內(nèi)的含鐵酶類(lèi)（過(guò)氧化氫，單胺氧化酶，細(xì)胞色素氧化酶等）鐵的分布鐵廣泛分布于人體各組織173鐵的來(lái)源合成新的血紅蛋白的鐵大部分來(lái)源于體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋放的鐵，小部分來(lái)源于食物食物是鐵的主要來(lái)源含鐵豐富的食物有：肝、瘦肉、蛋黃、豆類(lèi)、海帶、木耳、香菇等乳類(lèi)如牛奶含量最低鐵的來(lái)源合成新的血紅蛋白的鐵大部分來(lái)源于體內(nèi)衰老紅細(xì)胞破壞釋174鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段肉類(lèi)中的鐵如肌紅蛋白可完整地直接被吸收，吸收率為20%植物中的鐵多為三價(jià)鐵，其吸收受胃酸和維生素C的影響胃酸：將食物中的鐵游離化維生素C等還原物質(zhì)將高鐵變?yōu)閬嗚F，此時(shí)腸粘膜方可吸收鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸和空腸上段175鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高鐵，再與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白（一種1球蛋白）結(jié)合，成為血清鐵，并運(yùn)送到各組織中總鐵結(jié)合力：是指血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合的鐵的總量轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵總鐵結(jié)合力100%鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)腸粘膜吸收進(jìn)入血液的亞鐵在銅藍(lán)蛋白的作用下氧化為高176鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素鐵蛋白主要存在于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的胞漿中，血漿中有少量的鐵蛋白，但可以通過(guò)測(cè)定血漿鐵蛋白來(lái)了解鐵的貯存情況。一個(gè)鐵蛋白可以和3000~4500個(gè)鐵原子結(jié)合含鐵血黃素是鐵蛋白的變性、降解產(chǎn)物正常男性體內(nèi)貯存鐵約為1000mg，女性約為300~400mg鐵的貯存貯存形式：鐵蛋白和含鐵血黃素177鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠、哺乳而丟失正常男性每日約丟失1mg正常女性每日約丟失1~1.5mg，一次月經(jīng)丟失40~80ml血液，大約失鐵20~40mg返回鐵的排泄鐵主要由膽汁或經(jīng)糞便排出，育齡婦女主要經(jīng)過(guò)月經(jīng)、妊娠178病因病機(jī)鐵的需要量增加而攝入不足鐵的吸收不良鐵損失過(guò)多：慢性失血是成人缺貧最常見(jiàn)、最重要的原因返回病因病機(jī)鐵的需要量增加而攝入不足179臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)特殊表現(xiàn)：為含鐵酶及鐵依賴(lài)酶活性降低所致的表現(xiàn)：外胚層營(yíng)養(yǎng)障礙：皮膚干燥、皺縮，毛發(fā)干枯、脫落，指甲變平、易脆，甚至反甲粘膜損害：口腔炎、舌炎、胃炎，嚴(yán)重者引起吞咽困難神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀：易激動(dòng)、煩躁、頭痛等，少數(shù)出現(xiàn)異食癖：表現(xiàn)為喜食生米、泥土、石子等返回臨床表現(xiàn)貧血的一般表現(xiàn)180治療要點(diǎn)病因治療：如徹底治愈慢性失血補(bǔ)充鐵劑：進(jìn)食含鐵豐富的食物口服鐵劑如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等，同時(shí)補(bǔ)充VitC或稀鹽酸注射鐵劑：常用右旋糖酐鐵中醫(yī)中藥：返回治療要點(diǎn)病因治療：如徹底治愈慢性失血181護(hù)理飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、富鐵食物糾正偏食的不良習(xí)慣加強(qiáng)口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲護(hù)理飲食護(hù)理：182口服鐵劑的護(hù)理：胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)惡心嘔吐，胃部不適；可從小劑量開(kāi)始，飯后服用避免影響鐵吸收的因素：避免與牛奶、茶、咖啡同時(shí)服用液體鐵劑可使牙齒染黑：可使用吸管消除黑便的顧慮：注意補(bǔ)充貯存鐵：Hb正常后再服用3~6月口服鐵劑的護(hù)理：183注射鐵劑的護(hù)理：深部肌肉注射，可促進(jìn)吸收，減輕疼痛強(qiáng)調(diào)注射技術(shù)：不在皮膚暴露部位注射；更換針頭注射；可采用“Z”型注射法或留空氣注射法注意不良反應(yīng)：局部疼痛；面部潮紅、惡心嘔吐、頭痛等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)備好腎上腺素返回注射鐵劑的護(hù)理：184巨幼細(xì)胞性貧血

megaloblasticanemia

巨幼細(xì)胞性貧血

megaloblasticanemia185概述巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原因，導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的一種大細(xì)胞性貧血。為一種全身性的的疾病，可以認(rèn)為巨幼細(xì)胞性貧血是全身病變的血液學(xué)表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞貧血（指葉酸、維生素B12缺乏）占90%，以葉酸缺乏為主概述巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸和（或）維生素B12缺乏或其他原186葉酸的代謝體內(nèi)不能合成葉酸，所需只能從食物中供給富含葉酸食品有：綠色新鮮蔬菜、水果、動(dòng)物肝腎等組織葉酸的性質(zhì)：屬水溶性B族維生素，極不穩(wěn)定，光照和煮沸易被分解破壞吸收部位：葉酸在12指腸和空腸吸收，經(jīng)腸循環(huán)進(jìn)入全身組織葉酸在體內(nèi)的活性形式是四氫葉酸，是一碳集團(tuán)轉(zhuǎn)移酶的輔酶，一碳集團(tuán)是嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成原料之一，故葉酸缺乏影響細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致細(xì)胞成熟障礙，出現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血葉酸的代謝體內(nèi)不能合成葉酸，所需只能從食物中供給187維生素B12的代謝體內(nèi)代謝所需B12全部由食物供給富含食物：動(dòng)物食品含有豐富的B12，蛋類(lèi)、奶類(lèi)次之，蔬菜中含量甚少其吸收需與胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子（IF）結(jié)合方可吸收，部位在回腸，體內(nèi)貯量可用2~5年B12結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，含有金屬鈷為其特征B12參與的酶促反應(yīng)有二：甲基化反應(yīng)和變位異構(gòu)反應(yīng)，后者為核酸和蛋白質(zhì)的重要酶促反應(yīng)。其缺乏可使骨髓造血細(xì)胞和所有體細(xì)胞分化和成熟障礙，CNS出現(xiàn)退行性變，是惡性貧血的主要表現(xiàn)，故B12又稱(chēng)為抗惡性貧血維生素維生素B12的代謝體內(nèi)代謝所需B12全部由食物供給188病因和病機(jī)攝入不足：長(zhǎng)期素食偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、加工方法不當(dāng)吸收不良：慢性萎縮性胃炎、吸收不良綜合征等利用障礙：嚴(yán)重肝病影響貯存應(yīng)用葉酸拮抗劑：甲胺蝶呤、苯妥英鈉、乙胺嘧啶、氨苯碟啶等可與葉酸還原酶結(jié)合，阻斷四氫葉酸的形成需要量增加：嬰幼兒、妊娠、甲亢、惡性腫瘤、白血病、感染等病因和病機(jī)攝入不足：長(zhǎng)期素食偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、加工方法189營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：90%為葉酸缺乏所致具有貧血的一般表現(xiàn)消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹瀉或便秘；36%的病人有口角炎、舌炎、舌面光滑稱(chēng)“鏡面舌”，舌質(zhì)絳紅稱(chēng)“牛肉舌”神經(jīng)精神癥狀：末梢神經(jīng)炎常見(jiàn)，少數(shù)病人可有錐體束征、共濟(jì)失調(diào)；精神癥狀如健忘、易怒、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、目光發(fā)直、嗜睡、甚至精神失常。營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血：90%為葉190惡性貧血的臨床表現(xiàn)是由于內(nèi)因子缺乏使食物中的B12不能被吸收導(dǎo)致維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血。我國(guó)少見(jiàn)可能與自身免疫有關(guān)其臨床表現(xiàn)與上述相似，但神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)更為嚴(yán)重。乃因NS的退行性變所致惡性貧血的臨床表現(xiàn)是由于內(nèi)因子缺乏使食物中的B12不能被吸收191診斷要點(diǎn)病史：主要有營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因臨床表現(xiàn)：貧血、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；體征輔助檢查：大細(xì)胞性貧血，血清葉酸、維生素B12濃度測(cè)定診斷要點(diǎn)病史：主要有營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因192治療要點(diǎn)病因治療：針對(duì)不同病因采取措施補(bǔ)充葉酸和維生素B12：口服葉酸；肌注甲酰四氫葉酸鈣和B12治療要點(diǎn)病因治療：針對(duì)不同病因采取措施193護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起組織缺氧有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與葉酸、B12攝入不足、吸收不良、需要量增加有關(guān)口腔粘膜病變：與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)感知改變：與維生素缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血引起組織缺氧有關(guān)194再生障礙性貧血

AplasticAnemia再生障礙性貧血

AplasticAnemia195概述概念：再生障礙性貧血是由多種原因?qū)е略煅杉?xì)胞減少和（或）功能異常，從而引起RBC、NC、BPC三系細(xì)胞減少的臨床綜合征，其主要臨床特征為貧血、感染和出