糖尿病腎病幻燈課件

糖尿病腎病

（diabeticnephropathy，DN）

馬鞍山市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

鄭諶

糖尿病腎病

（diabeticnephropathy，D全球20002030154m370m55m84m發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負(fù)荷（2000－2030）全球2000154m55m發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家99m??內(nèi)容提要糖尿病腎病概述糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的防治預(yù)防治療內(nèi)容提要糖尿病腎病概述1.糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病1.糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此糖尿病腎病幻燈課件2.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制遺傳因素血流動(dòng)力學(xué)異常糖代謝異常細(xì)胞因子和生長因子其他因素2.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制遺傳因素發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn)3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn)分期時(shí)間特點(diǎn)I增生超濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期2-3年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期5-7年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常或接近正常血壓可略升高較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降伴有高血壓V終末腎衰期ESRD20-40年

GFR持續(xù)降低血壓升高糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時(shí)間特點(diǎn)I增生超濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥糖尿病腎病幻燈課件AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.DN臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥DN一旦形成，病變的發(fā)展是很難逆轉(zhuǎn)的，目前尚無很好的治療方法。DN臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥DN一旦形成，病變的發(fā)展是很難逆轉(zhuǎn)的，目實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白：主要診斷依據(jù)其他生化指標(biāo)：層黏蛋白P1，Ⅳ型膠原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纖維連接蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白等反映腎小管功能障礙的標(biāo)志物：包括β2微球蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1尿酶檢測腎活檢病理學(xué)診斷腎小球?yàn)V過率和腎臟體積測量：早期GFR↑，腎臟體積↑，后期GFR↓實(shí)4.糖尿病腎病的防治

三級(jí)預(yù)防一級(jí)：阻止早期DN的發(fā)生二級(jí)：阻止早期DN→臨床DN三級(jí)：阻止已確定的臨床DN→ESRD4.糖尿病腎病的防治

主要措施控制血糖控制血壓定期監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量清蛋白尿系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病避免腎損害藥物應(yīng)用適時(shí)透析或胰腎聯(lián)合移植主要措施治療飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療控制血糖降壓治療：ACEI、ARB首選調(diào)脂治療腎功能不全治療治療飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球?yàn)V過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對(duì)DN病人低蛋白飲食治療的建議從臨床DN期開始低蛋白飲食治療2003年ADA

對(duì)DN病1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達(dá)30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營養(yǎng)治療方案1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基蛋白入量從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d。糖尿病腎病營養(yǎng)治療實(shí)施方案蛋白入量糖尿病腎病熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)熱量攝入其它營養(yǎng)素治療面對(duì)的主要問題腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀治療面對(duì)的主要問題對(duì)糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。對(duì)糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個(gè)國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個(gè)國家通過透析、DN重在預(yù)防，定期監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，控制血壓，血糖在理想水平DN重在預(yù)防，定期監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，控制血壓，血糖在謝謝！謝謝！

糖尿病腎病

（diabeticnephropathy，DN）

馬鞍山市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

鄭諶

糖尿病腎病

（diabeticnephropathy，D全球20002030154m370m55m84m發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負(fù)荷（2000－2030）全球2000154m55m發(fā)達(dá)國家發(fā)展中國家99m??內(nèi)容提要糖尿病腎病概述糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制糖尿病腎病臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的防治預(yù)防治療內(nèi)容提要糖尿病腎病概述1.糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病1.糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此糖尿病腎病幻燈課件2.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制遺傳因素血流動(dòng)力學(xué)異常糖代謝異常細(xì)胞因子和生長因子其他因素2.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制遺傳因素發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn)3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn)分期時(shí)間特點(diǎn)I增生超濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期2-3年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期5-7年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正?；蚪咏Ｑ獕嚎陕陨咻^顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降伴有高血壓V終末腎衰期ESRD20-40年

GFR持續(xù)降低血壓升高糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時(shí)間特點(diǎn)I增生超濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥糖尿病腎病幻燈課件AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.DN臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥DN一旦形成，病變的發(fā)展是很難逆轉(zhuǎn)的，目前尚無很好的治療方法。DN臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥DN一旦形成，病變的發(fā)展是很難逆轉(zhuǎn)的，目實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白：主要診斷依據(jù)其他生化指標(biāo)：層黏蛋白P1，Ⅳ型膠原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纖維連接蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白等反映腎小管功能障礙的標(biāo)志物：包括β2微球蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1尿酶檢測腎活檢病理學(xué)診斷腎小球?yàn)V過率和腎臟體積測量：早期GFR↑，腎臟體積↑，后期GFR↓實(shí)4.糖尿病腎病的防治

三級(jí)預(yù)防一級(jí)：阻止早期DN的發(fā)生二級(jí)：阻止早期DN→臨床DN三級(jí)：阻止已確定的臨床DN→ESRD4.糖尿病腎病的防治

主要措施控制血糖控制血壓定期監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量清蛋白尿系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病避免腎損害藥物應(yīng)用適時(shí)透析或胰腎聯(lián)合移植主要措施治療飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療控制血糖降壓治療：ACEI、ARB首選調(diào)脂治療腎功能不全治療治療飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球?yàn)V過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對(duì)DN病人低蛋白飲食治療的建議從臨床DN期開始低蛋白飲食治療2003年ADA

對(duì)DN病1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達(dá)30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營養(yǎng)治療方案1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基蛋白入量從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d。糖尿病腎病營養(yǎng)治療實(shí)施方案蛋白入量糖尿病腎病熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)熱量攝入其它營養(yǎng)素治療面對(duì)的主要問題腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵