多重耐藥菌醫(yī)院感染管理課件

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日EICU張劉會(huì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR二、常見多重耐藥菌及其臨床特點(diǎn)三、耐藥菌的監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制1、標(biāo)本的送檢是開展病原微生物檢測(cè)的前提2、合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證3、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和反饋流程4、監(jiān)測(cè)資料的分析和反饋5、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR多重耐藥菌基本概念一、MDRO（多重耐藥菌，Multidrug-ResistantOrganism）對(duì)三類及三類以上抗菌藥物耐藥XDRO（廣泛耐藥菌，ExtensivelyDrug-resistantOrganism）對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDRO（泛耐藥菌，Pandrug-resistantorganism）對(duì)所有抗菌藥物耐藥多重耐藥菌基本概念常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）–產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或–產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點(diǎn)MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原菌：–85％的MRSA發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院感染）。流行趨勢(shì)：全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料：1999-2005年MRSA占金黃色葡萄球菌的79.93％，并對(duì)許多抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點(diǎn)MRSA是目前醫(yī)院感染的重金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。MRSA能通過多種途徑傳播擴(kuò)散，其中最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務(wù)人員的手傳播金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否。目前，治療MRSA首選萬古霉素、去甲萬古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產(chǎn)生：國(guó)外已有報(bào)道，我國(guó)h-VRSA（萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀(jì)50年代倫敦醫(yī)院首次分離。VRE主要引起院內(nèi)感染，分離率逐年上升。美國(guó)CDC資料：VRE的院內(nèi)感染從1989年的0.3％增加到1999年24％。VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀(jì)50年代倫敦醫(yī)院首次分離。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：–1999-2000年VRE占腸球菌的4.29％，–2007年7月占VRE占腸球菌的6.5％–2010年CHINET網(wǎng)（統(tǒng)計(jì)圖）暴發(fā)流行多發(fā)生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感染死亡率均高。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：腸球菌對(duì)多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導(dǎo)耐藥。腸球菌對(duì)頭孢菌素，鏈陽(yáng)菌素類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對(duì)上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”。VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給其它G+菌，如金葡菌等。2002年美國(guó)在一例患者的足部潰瘍中同時(shí)分離出VRSA、MRSA和VRE。腸球菌對(duì)多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導(dǎo)耐藥。VRE的治療藥物VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，困難很大，一旦發(fā)生感染，則抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/d)或氨芐西林/舒巴坦(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療VRE菌血癥,有成功地治療6名病人的報(bào)告。做好VRE感染患者的隔離。VRE的治療藥物ESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌目前產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以腸道菌多見：如大腸埃希菌、克雷伯菌。近年來臨床上也從銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌中分離到ESBLsESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌目前產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以ESBLs的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定臨床常用測(cè)定方法：雙紙片協(xié)同法–頭孢他啶耐藥–頭孢他啶/克拉維酸敏感–頭孢噻肟耐藥–頭孢噻肟/克拉維酸敏感ESBLs的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定ESBLs不僅可以水解老的β－內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對(duì)氨基糖苷類、磺胺類產(chǎn)生耐藥。ESBLs不僅可以水解老的β－內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二ESBLs的治療β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類抗生素：頭孢西?。^霉素）ESBLs的治療不動(dòng)桿菌的特點(diǎn)1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術(shù)將不動(dòng)桿菌屬分為6個(gè)基因型，其后又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充為19個(gè)基因型，其中7個(gè)已命名。其中鮑氏不動(dòng)桿菌和醋酸鈣不動(dòng)桿菌致病性較強(qiáng)，而且根據(jù)表型很難區(qū)分，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌。在臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。不動(dòng)桿菌的特點(diǎn)1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA不動(dòng)桿菌屬?gòu)V泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導(dǎo)管、去污劑等。該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴(yán)格程度有關(guān)。據(jù)湘雅醫(yī)院調(diào)查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動(dòng)桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動(dòng)桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8%、門把手21.4%、水龍頭20.0%、熱水瓶塞22.8%。在人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位也常常可以分離到。不動(dòng)桿菌屬?gòu)V泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的AB生存能力強(qiáng),在干燥物表上平均生存時(shí)間分別為27天左右。該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對(duì)一般消毒劑抵抗力強(qiáng)。?AB是院內(nèi)感染常見機(jī)會(huì)致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身體虛弱以及有嚴(yán)重疾病的患者，尤其是ICU的患者。AB生存能力強(qiáng),在干燥物表上平均生存時(shí)間分別為27天左右。該AB具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力。–1996~2003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB對(duì)于亞胺培南的耐藥率不到5%，2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)55.4%，而在普通病房也達(dá)到20.2%。–2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國(guó)臨床分離的AB對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到35.3％、39.9％。[中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(5)]AB具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：多重耐藥菌（MDRO）感染后果：--病死率增加--醫(yī)療花費(fèi)增加--嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量多重耐藥菌（MDRO）感染后果：多重耐藥菌，在今后一段時(shí)間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點(diǎn)和元兇！多重耐藥菌，在今后一段時(shí)間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點(diǎn)和元兇！遏制細(xì)菌耐藥：1.加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理。2.感染控制手段不可忽視！加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)是控制耐藥菌傳播的基礎(chǔ)遏制細(xì)菌耐藥：如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理1、能用低級(jí)的盡量不用高檔抗菌藥物。2、抗生素分級(jí)管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理–住院醫(yī)師----只能開非限制使用的藥物，如一代頭孢–主治醫(yī)師----可以開限制使用藥物，如二代頭孢–主任醫(yī)師、專家會(huì)診后----才能開特殊使用藥物，如萬古霉素、美洛培南3、臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告前往往先采用經(jīng)驗(yàn)用藥）。如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理1、能用低級(jí)的盡量不用高檔抗菌藥物。如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥：–不是某一個(gè)醫(yī)生習(xí)慣用某種藥的經(jīng)驗(yàn)–應(yīng)該是一個(gè)病區(qū)或一個(gè)醫(yī)院根據(jù)某抗菌藥物耐藥情況決定的經(jīng)驗(yàn)用藥。微生物室至少每半年要提供一份本院各種抗生素的耐藥狀況。–充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥：建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。來源：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)）建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30％的抗菌藥加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理如何開展監(jiān)測(cè)工作！提高送檢率是開展監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)如何開展監(jiān)測(cè)工作！提高送檢率是開展監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)如何開展耐藥菌監(jiān)測(cè)工作！標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提—江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求：醫(yī)院感染的病原微生物送檢率＞80%。—衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；督查方法：（1）抽查各科室使用抗菌藥物病例。（2）通過HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用>3天的病例病原學(xué)送檢情況。如何開展耐藥菌監(jiān)測(cè)工作！標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的最新調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)的高質(zhì)量微生物標(biāo)本送檢率，實(shí)在太低。故在此呼吁，各地醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心，盡快將微生物標(biāo)本，尤其是血培養(yǎng)送檢，積極、主動(dòng)地納入“醫(yī)院感染管理的質(zhì)控指標(biāo)”，共同為抗菌藥物科學(xué)管理做出貢獻(xiàn)！最新調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)的高質(zhì)量微生物標(biāo)本送檢率，實(shí)在太低。故標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提上海院內(nèi)感染質(zhì)控中心，擬設(shè)立以下監(jiān)控指標(biāo)血培養(yǎng)送檢指征，即出現(xiàn)這樣的情況，必須抽血培養(yǎng)。（1）發(fā)熱>=38.5℃伴下列一項(xiàng)。–A.寒戰(zhàn);–B.肺炎;–C.留置深靜脈導(dǎo)管超過5天;–D.白細(xì)胞>1.8萬/mm3;–E.感染性心內(nèi)膜炎;–F.收縮壓低于90mmHg;–G無其他原因可以解釋的感染.（2）發(fā)熱>=39.5℃標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提上海院內(nèi)感染質(zhì)控中心合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證

——提高病原體培養(yǎng)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率如何正確的采集標(biāo)本？合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證

——提高病原體培養(yǎng)血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawingbloodculture（采血時(shí)間）應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)，不要耽擱。因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會(huì)隨之降低。血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawing1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofbloodculturesets（采血標(biāo)本數(shù)量）常規(guī)標(biāo)本的采集：雙管雙套（在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)在不同部位采血兩組，每組包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶。）中心靜脈置管血標(biāo)本的采集–臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。–保留導(dǎo)管：外周靜脈1套、導(dǎo)管中心1套–拔除導(dǎo)管：外周靜脈采集2套導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofblood血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodinoculated（接種血液數(shù)量）成人每瓶采血10ml，小兒每瓶采血3ml.（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20—30ml血液）（4）Useofresinmedia（使用含樹脂培養(yǎng)瓶）?已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率。太多的患者在采集血培養(yǎng)時(shí)已開始治療，因此，最佳經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodin注意事項(xiàng)：采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，請(qǐng)勿在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本；取血后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶。采集好的血培養(yǎng)瓶最好立即送檢，不能立即送檢時(shí)應(yīng)在室溫中保存（<18小時(shí)），不得置冰箱保存。注意事項(xiàng)：采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，請(qǐng)勿在靜滴抗菌藥物的2、尿液標(biāo)本的采集無菌采集清潔中段尿清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無菌容器中運(yùn)送，及時(shí)送檢。導(dǎo)尿或膀胱穿刺獲得插入導(dǎo)管后先讓尿液流棄15ml再留取培養(yǎng)標(biāo)本。保留導(dǎo)尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標(biāo)本，禁止把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液，也不可以將尿袋內(nèi)尿液用于培養(yǎng)。立即送檢，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢，如不能及時(shí)送檢，標(biāo)本可放0—4℃冰箱內(nèi)暫時(shí)保存，但4小時(shí)內(nèi)必須送檢2、尿液標(biāo)本的采集無菌采集清潔中段尿3、切口、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。封閉性膿腫：對(duì)未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時(shí)用無菌棉拭子采樣3、切口、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球4、痰標(biāo)本自然咳痰法采集清晨痰標(biāo)本（痰量多、含菌量高），采集后應(yīng)立即送檢，最長(zhǎng)不超過2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌容器內(nèi)，蓋好蓋。切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標(biāo)本!!!一般細(xì)菌培養(yǎng)痰量每次不少于1ml，TB培養(yǎng)不少于5ml氣管鏡采集法，抽痰法注意無菌操作4、痰標(biāo)本自然咳痰法痰培養(yǎng)的常見問題痰標(biāo)本質(zhì)量不合格–痰培養(yǎng)得到的分離菌不是真正的致病菌–痰培養(yǎng)得到多個(gè)分離菌，很難確定真正的致病菌。痰標(biāo)本涂片的重要性痰培養(yǎng)的常見問題痰標(biāo)本分類表分類白細(xì)胞扁平上皮細(xì)胞5＞25＜104＞2510～253＞25＞25210-25＞251＜10＞25痰標(biāo)本分類表分類白細(xì)臨床微生物室要充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用痰標(biāo)本細(xì)菌涂片的價(jià)值：–區(qū)別標(biāo)本是否來自下呼吸道:鱗狀上皮＜10g個(gè)/低倍鏡–預(yù)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果：合格的標(biāo)本與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合率達(dá)到80％以上糞便標(biāo)本細(xì)菌涂片的價(jià)值：觀察菌群平衡的窗口–正常糞便以GNS占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)、其次是G+球菌或桿菌、少量酵母樣真菌無菌體液細(xì)菌涂片的價(jià)值：–血液、腦脊液、膽汁、胸腔液、腹腔液細(xì)菌涂片可預(yù)警侵襲性真菌感染：–可以觀察到致病結(jié)構(gòu)的菌絲體臨床微生物室要充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用痰標(biāo)本細(xì)菌涂片的價(jià)值：培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？培養(yǎng)出MDRO檢驗(yàn)科：化驗(yàn)單標(biāo)記、記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果向相關(guān)臨床科室反饋通知感染管理科培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？培養(yǎng)出MDRO向相關(guān)臨床科室通知感染管理科培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？監(jiān)測(cè)結(jié)果向臨床反饋：電話、院內(nèi)網(wǎng)、短信平臺(tái)、飛信感染管理科、護(hù)士、醫(yī)生督導(dǎo)、隨訪護(hù)士1、掛上接觸隔離標(biāo)識(shí)。2、采取預(yù)防、隔離措施醫(yī)生1、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物;2、開醫(yī)囑：接觸隔離。3、采取預(yù)防、隔離措施措施培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？監(jiān)測(cè)結(jié)果向臨床反饋：電話、院內(nèi)網(wǎng)、短信平臺(tái)MDRO預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：特別是在ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門。（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）MDRO預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：特別是在IC【感控措施(1)】手衛(wèi)生：推廣速干手消劑，提高依從性…【感控措施(1)】【感控措施(1)】手衛(wèi)生：推廣速干手消劑，提高依從性…【感控措施(1)】要盡量使用酒精擦液！酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)?比洗手有更高的依從性?比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效?比洗手對(duì)手部皮膚傷害少?比洗手和戴手套浪費(fèi)少?所用時(shí)間少，作用快?不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!要盡量使用酒精擦液！【感控措施(2)】接觸隔離：MDRO主要傳播模式--接觸！【感控措施(2)】接觸隔離措施1：?jiǎn)伍g隔離盡量選擇單間隔離，同類MDRO感染或定植患者安置在同一房間。?沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。?不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。接觸隔離措施1：?jiǎn)伍g隔離隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)接觸隔離措施2:減少或避免設(shè)備共用減少或避免聽診器血壓計(jì)體溫表輸液架微量輸液泵……接觸隔離措施2:減少或避免設(shè)備共用用后消毒輪椅擔(dān)架CT、超聲儀器床旁心電圖用后消毒接觸隔離措施4：穿戴相關(guān)防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)用品手套圍裙或隔離衣面罩或口罩84接觸隔離措施4：穿戴相關(guān)防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸隔離措施4：穿戴相關(guān)防護(hù)用品個(gè)人防護(hù)用品【感控措施(3)】

環(huán)境清潔和消毒：

MDRO防控的基礎(chǔ)！不少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！【感控措施(3)】

環(huán)境清潔和消毒：

MDRO防控的基礎(chǔ)！不ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面是高度危險(xiǎn)的！呼叫按鈕監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋（1）將監(jiān)測(cè)的資料與相同等級(jí)醫(yī)院、省內(nèi)或全國(guó)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較，多重耐藥菌顯著增高，應(yīng)查找引起原因，避免多重耐藥菌的爆發(fā)或流行；如顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善調(diào)查方法；（2）及時(shí)反饋監(jiān)測(cè)資料：每季度將匯總分析的監(jiān)測(cè)資料反饋到臨床科室或發(fā)布在每季度的院感通訊，使臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解多重耐藥菌及其對(duì)抗菌藥物耐藥率的情況，以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測(cè)方法；（3）根據(jù)監(jiān)測(cè)資料情況，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)全院多重耐藥菌和抗菌藥使用的耐藥率情況，制定醫(yī)院感染多重耐藥菌的預(yù)防與控制制度。監(jiān)測(cè)資料的分析與反饋多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日EICU張劉會(huì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理2015年10月25日內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR二、常見多重耐藥菌及其臨床特點(diǎn)三、耐藥菌的監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制1、標(biāo)本的送檢是開展病原微生物檢測(cè)的前提2、合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證3、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和反饋流程4、監(jiān)測(cè)資料的分析和反饋5、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR多重耐藥菌基本概念一、MDRO（多重耐藥菌，Multidrug-ResistantOrganism）對(duì)三類及三類以上抗菌藥物耐藥XDRO（廣泛耐藥菌，ExtensivelyDrug-resistantOrganism）對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥物耐藥PDRO（泛耐藥菌，Pandrug-resistantorganism）對(duì)所有抗菌藥物耐藥多重耐藥菌基本概念常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）–產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或–產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào)常見多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點(diǎn)MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原菌：–85％的MRSA發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院感染）。流行趨勢(shì)：全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料：1999-2005年MRSA占金黃色葡萄球菌的79.93％，并對(duì)許多抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點(diǎn)MRSA是目前醫(yī)院感染的重金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。MRSA能通過多種途徑傳播擴(kuò)散，其中最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務(wù)人員的手傳播金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否。目前，治療MRSA首選萬古霉素、去甲萬古。替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。警惕VRSA的產(chǎn)生：國(guó)外已有報(bào)道，我國(guó)h-VRSA（萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀(jì)50年代倫敦醫(yī)院首次分離。VRE主要引起院內(nèi)感染，分離率逐年上升。美國(guó)CDC資料：VRE的院內(nèi)感染從1989年的0.3％增加到1999年24％。VRE：耐萬古霉素腸球菌20世紀(jì)50年代倫敦醫(yī)院首次分離。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：–1999-2000年VRE占腸球菌的4.29％，–2007年7月占VRE占腸球菌的6.5％–2010年CHINET網(wǎng)（統(tǒng)計(jì)圖）暴發(fā)流行多發(fā)生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感染死亡率均高。我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料：腸球菌對(duì)多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導(dǎo)耐藥。腸球菌對(duì)頭孢菌素，鏈陽(yáng)菌素類，克林霉素和SMZ/TMP可在體外顯示活性但臨床無效，因此對(duì)上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”。VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給其它G+菌，如金葡菌等。2002年美國(guó)在一例患者的足部潰瘍中同時(shí)分離出VRSA、MRSA和VRE。腸球菌對(duì)多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導(dǎo)耐藥。VRE的治療藥物VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，困難很大，一旦發(fā)生感染，則抗生素治療無效。連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/d)或氨芐西林/舒巴坦(30g/d),并與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療VRE菌血癥,有成功地治療6名病人的報(bào)告。做好VRE感染患者的隔離。VRE的治療藥物ESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌目前產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以腸道菌多見：如大腸埃希菌、克雷伯菌。近年來臨床上也從銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌、陰溝桿菌中分離到ESBLsESBLs:產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌目前產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以ESBLs的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定臨床常用測(cè)定方法：雙紙片協(xié)同法–頭孢他啶耐藥–頭孢他啶/克拉維酸敏感–頭孢噻肟耐藥–頭孢噻肟/克拉維酸敏感ESBLs的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定ESBLs不僅可以水解老的β－內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對(duì)氨基糖苷類、磺胺類產(chǎn)生耐藥。ESBLs不僅可以水解老的β－內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二ESBLs的治療β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能）頭霉素類抗生素：頭孢西丁（頭霉素）ESBLs的治療不動(dòng)桿菌的特點(diǎn)1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術(shù)將不動(dòng)桿菌屬分為6個(gè)基因型，其后又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充為19個(gè)基因型，其中7個(gè)已命名。其中鮑氏不動(dòng)桿菌和醋酸鈣不動(dòng)桿菌致病性較強(qiáng)，而且根據(jù)表型很難區(qū)分，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌。在臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。不動(dòng)桿菌的特點(diǎn)1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA不動(dòng)桿菌屬?gòu)V泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導(dǎo)管、去污劑等。該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴(yán)格程度有關(guān)。據(jù)湘雅醫(yī)院調(diào)查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動(dòng)桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動(dòng)桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8%、門把手21.4%、水龍頭20.0%、熱水瓶塞22.8%。在人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位也常?？梢苑蛛x到。不動(dòng)桿菌屬?gòu)V泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的AB生存能力強(qiáng),在干燥物表上平均生存時(shí)間分別為27天左右。該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對(duì)一般消毒劑抵抗力強(qiáng)。?AB是院內(nèi)感染常見機(jī)會(huì)致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身體虛弱以及有嚴(yán)重疾病的患者，尤其是ICU的患者。AB生存能力強(qiáng),在干燥物表上平均生存時(shí)間分別為27天左右。該AB具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力。–1996~2003年北京協(xié)和醫(yī)院分離的AB對(duì)于亞胺培南的耐藥率不到5%，2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)55.4%，而在普通病房也達(dá)到20.2%。–2007年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國(guó)臨床分離的AB對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到35.3％、39.9％。[中國(guó)感染與化療雜志，2008，8(5)]AB具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力。耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：多重耐藥菌（MDRO）感染后果：--病死率增加--醫(yī)療花費(fèi)增加--嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量多重耐藥菌（MDRO）感染后果：多重耐藥菌，在今后一段時(shí)間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點(diǎn)和元兇！多重耐藥菌，在今后一段時(shí)間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點(diǎn)和元兇！遏制細(xì)菌耐藥：1.加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理。2.感染控制手段不可忽視！加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)是控制耐藥菌傳播的基礎(chǔ)遏制細(xì)菌耐藥：如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理1、能用低級(jí)的盡量不用高檔抗菌藥物。2、抗生素分級(jí)管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理–住院醫(yī)師----只能開非限制使用的藥物，如一代頭孢–主治醫(yī)師----可以開限制使用藥物，如二代頭孢–主任醫(yī)師、專家會(huì)診后----才能開特殊使用藥物，如萬古霉素、美洛培南3、臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告前往往先采用經(jīng)驗(yàn)用藥）。如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理1、能用低級(jí)的盡量不用高檔抗菌藥物。如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥：–不是某一個(gè)醫(yī)生習(xí)慣用某種藥的經(jīng)驗(yàn)–應(yīng)該是一個(gè)病區(qū)或一個(gè)醫(yī)院根據(jù)某抗菌藥物耐藥情況決定的經(jīng)驗(yàn)用藥。微生物室至少每半年要提供一份本院各種抗生素的耐藥狀況。–充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥：建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。4.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。來源：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號(hào)）建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制1.對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30％的抗菌藥加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測(cè)一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理如何開展監(jiān)測(cè)工作！提高送檢率是開展監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)如何開展監(jiān)測(cè)工作！提高送檢率是開展監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)如何開展耐藥菌監(jiān)測(cè)工作！標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提—江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求：醫(yī)院感染的病原微生物送檢率＞80%?！l(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；督查方法：（1）抽查各科室使用抗菌藥物病例。（2）通過HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用>3天的病例病原學(xué)送檢情況。如何開展耐藥菌監(jiān)測(cè)工作！標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的最新調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)的高質(zhì)量微生物標(biāo)本送檢率，實(shí)在太低。故在此呼吁，各地醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心，盡快將微生物標(biāo)本，尤其是血培養(yǎng)送檢，積極、主動(dòng)地納入“醫(yī)院感染管理的質(zhì)控指標(biāo)”，共同為抗菌藥物科學(xué)管理做出貢獻(xiàn)！最新調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)的高質(zhì)量微生物標(biāo)本送檢率，實(shí)在太低。故標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提上海院內(nèi)感染質(zhì)控中心，擬設(shè)立以下監(jiān)控指標(biāo)血培養(yǎng)送檢指征，即出現(xiàn)這樣的情況，必須抽血培養(yǎng)。（1）發(fā)熱>=38.5℃伴下列一項(xiàng)。–A.寒戰(zhàn);–B.肺炎;–C.留置深靜脈導(dǎo)管超過5天;–D.白細(xì)胞>1.8萬/mm3;–E.感染性心內(nèi)膜炎;–F.收縮壓低于90mmHg;–G無其他原因可以解釋的感染.（2）發(fā)熱>=39.5℃標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測(cè)的前提上海院內(nèi)感染質(zhì)控中心合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證

——提高病原體培養(yǎng)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率如何正確的采集標(biāo)本？合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價(jià)值的保證

——提高病原體培養(yǎng)血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawingbloodculture（采血時(shí)間）應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時(shí)，不要耽擱。因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會(huì)隨之降低。血培養(yǎng)的最佳檢出率（1）Timingofdrawing1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofbloodculturesets（采血標(biāo)本數(shù)量）常規(guī)標(biāo)本的采集：雙管雙套（在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)在不同部位采血兩組，每組包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶。）中心靜脈置管血標(biāo)本的采集–臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。–保留導(dǎo)管：外周靜脈1套、導(dǎo)管中心1套–拔除導(dǎo)管：外周靜脈采集2套導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)1.血培養(yǎng)的最佳檢出率（2）Numberofblood血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodinoculated（接種血液數(shù)量）成人每瓶采血10ml，小兒每瓶采血3ml.（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20—30ml血液）（4）Useofresinmedia（使用含樹脂培養(yǎng)瓶）?已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率。太多的患者在采集血培養(yǎng)時(shí)已開始治療，因此，最佳經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！血培養(yǎng)的最佳檢出率（3）Volumeofbloodin注意事項(xiàng)：采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，請(qǐng)勿在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本；取血后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶。采集好的血培養(yǎng)瓶最好立即送檢，不能立即送檢時(shí)應(yīng)在室溫中保存（<18小時(shí)），不得置冰箱保存。注意事項(xiàng)：采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，請(qǐng)勿在靜滴抗菌藥物的2、尿液標(biāo)本的采集無菌采集清潔中段尿清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無菌容器中運(yùn)送，及時(shí)送檢。導(dǎo)尿或膀胱穿刺獲得插入導(dǎo)管后先讓尿液流棄15ml再留取培養(yǎng)標(biāo)本。保留導(dǎo)尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標(biāo)本，禁止把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液，也不可以將尿袋內(nèi)尿液用于培養(yǎng)。立即送檢，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢，如不能及時(shí)送檢，標(biāo)本可放0—4℃冰箱內(nèi)暫時(shí)保存，但4小時(shí)內(nèi)必須送檢2、尿液標(biāo)本的采集無菌采集清潔中段尿3、切口、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。封閉性膿腫：對(duì)未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時(shí)用無菌棉拭子采樣3、切口、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球4、痰標(biāo)本自然咳痰法采集清晨痰標(biāo)本（痰量多、含菌量高），采集后應(yīng)立即送檢，最長(zhǎng)不超過2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌容器內(nèi)，蓋好蓋。切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標(biāo)本!!!一般細(xì)菌培養(yǎng)痰量每次不少于1ml，TB培養(yǎng)不少于5ml氣管鏡采集法，抽痰法注意無菌操作4、痰標(biāo)本自然咳痰法痰培養(yǎng)的常見問題痰標(biāo)本質(zhì)量不合格–痰培養(yǎng)得到的分離菌不是真正的致病菌–痰培養(yǎng)得到多個(gè)分離菌，很難確定真正的致病菌。痰標(biāo)本涂片的重要性痰培養(yǎng)的常見問題痰標(biāo)本分類表分類白細(xì)胞扁平上皮細(xì)胞5＞25＜104＞2510～253＞25＞25210-25＞251＜10＞25痰標(biāo)本分類表分類白細(xì)臨床微生物室要充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用痰標(biāo)本細(xì)菌涂片的價(jià)值：–區(qū)別標(biāo)本是否來自下呼吸道:鱗狀上皮＜10g個(gè)/低倍鏡–預(yù)測(cè)培養(yǎng)結(jié)果：合格的標(biāo)本與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合率達(dá)到80％以上糞便標(biāo)本細(xì)菌涂片的價(jià)值：觀察菌群平衡的窗口–正常糞便以GNS占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)、其次是G+球菌或桿菌、少