GDM 預(yù)防醫(yī)學(xué) 隊(duì)列研究課件

2022/12/141隊(duì)列研究CohortStudy實(shí)習(xí)四2022/12/142實(shí)習(xí)目的1、掌握隊(duì)列研究的基本原理和研究方法實(shí)習(xí)要點(diǎn)1、隊(duì)列研究的基本原理、主要類型2、累計(jì)發(fā)病率、發(fā)病密度、標(biāo)準(zhǔn)化死亡比3、隊(duì)列研究的常用效應(yīng)指標(biāo)的計(jì)算和分析4、隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)原始研究二次研究觀察性研究實(shí)驗(yàn)研究

分析性研究病例對照研究

隨機(jī)對照試驗(yàn)

非隨機(jī)對照試驗(yàn)描述性研究橫斷面研究病例報告等Meta

分析、系統(tǒng)

評價、指南等流行病學(xué)研究方法

隊(duì)列研究研究方法隊(duì)列研究概念是流行病學(xué)研究方法之一。它將特定人群分為暴露于某因素與非暴露于某因素或不同暴露水平的亞組，追蹤觀察一定時間，比較兩組或各組的發(fā)病率或死亡率，以檢驗(yàn)該因素能影響發(fā)病的假設(shè)。又稱前瞻性研究、發(fā)病率研究、縱向研究隨訪研究、定群研究。特定人群范圍內(nèi)的研究對象出現(xiàn)某種結(jié)局(疾?。┎怀霈F(xiàn)某種結(jié)局出現(xiàn)某種結(jié)局（疾?。┎怀霈F(xiàn)某種結(jié)局研究開始前瞻性地收集結(jié)局事件發(fā)生的資料圖7-2隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖2022/12/147基本特點(diǎn)觀察法設(shè)立對照由因到果，符合時間順序確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系暴露的含義隊(duì)列研究從研究因素著手，追蹤發(fā)病或死亡，從“因”到“果”。目的是檢驗(yàn)?zāi)骋蛩啬苡绊懩臣膊“l(fā)生概率的假設(shè)。根據(jù)研究開始時病例是否發(fā)生，主要分為：前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究2022/12/1410

前瞻性隊(duì)列研究

ProspectiveCohortStudy研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對象現(xiàn)在的暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)2022/12/1412前瞻性隊(duì)列研究應(yīng)用條件明確地檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段降低前瞻性研究費(fèi)用利用現(xiàn)有的疾病登記系統(tǒng)收集病例只收集暴露人群的資料在隨訪的研究人群中，再進(jìn)行巢式病例對照研究選擇疾病高發(fā)地區(qū)進(jìn)行研究考慮運(yùn)用歷史性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究研究開始時,暴露與疾病均已發(fā)生先追溯歷史資料，研究暴露和非暴露組，然后通過各種途徑查出研究對象的發(fā)病和死亡情況歷史資料的完整性和真實(shí)性將影響到研究的可行性和結(jié)果可靠性缺乏混雜因素的資料，可能歪曲研究結(jié)果2022/12/1416

歷史性隊(duì)列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開始時研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)2022/12/1417優(yōu)點(diǎn)短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省力、出結(jié)果快2022/12/1418缺點(diǎn)資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

第一節(jié)概述2022/12/1420隊(duì)列研究用途檢驗(yàn)病因假設(shè)(hypothesis)評價預(yù)防措施效果(effectofprevention)研究疾病的自然史(naturalhistoryofdisease)2022/12/1421時間順序

過去

現(xiàn)在

將來

歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料2022/12/1423Doll與Hill在1948年開始進(jìn)行了病例對照研究，發(fā)現(xiàn)肺癌患者中吸煙的比例明顯高于對照組，吸煙有可能是肺癌的病因。他們從1951年開始，又進(jìn)行了隊(duì)列研究以證實(shí)此病因假設(shè)。2022/12/1424

他們選擇英國醫(yī)生作為研究對象，發(fā)函調(diào)查了59600名醫(yī)生的一般情況與吸煙狀況，來自40701名醫(yī)生的調(diào)查表可供分析。按吸煙與否分成暴露組與非暴露組，然后進(jìn)行隨訪，詳細(xì)記錄發(fā)病與死亡情況，并對收集到的資料進(jìn)行多方核對。2022/12/1426

35歲及以上年齡組，每年不吸煙者肺癌死亡率為0.07‰，而每日吸煙1－14支者肺癌死亡率為0.57‰，為不吸煙者的8.1倍；15－24支者為1.39‰

，為不吸煙者的19.9倍；25支及以上者為2.27‰，為不吸煙者的32.4倍。

可見吸煙者患肺癌的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不吸煙者，且呈明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系。2022/12/1427

Doll與Hill應(yīng)用規(guī)范的分析性流行病學(xué)方法，在人類歷史上第一次科學(xué)地證明了吸煙是肺癌的病因，從而為預(yù)防肺癌提供了確切的依據(jù)。

隊(duì)列研究——檢驗(yàn)暴露因素與疾病之間因果關(guān)聯(lián)的研究方法。2022/12/1428確定研究因素確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質(zhì)量控制第2節(jié)設(shè)計(jì)和實(shí)施2022/12/1430

結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件

發(fā)病或死亡血清指標(biāo)

分子標(biāo)志的變化定性或定量二、確定研究結(jié)局2022/12/1431

一次研究可有多個結(jié)局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結(jié)局的測量采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1432有足夠符合條件的研究對象領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持醫(yī)療條件較好，交通較便利發(fā)病率較高有代表性三、確定研究現(xiàn)場與研究人群研究現(xiàn)場2022/12/1433從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人未患所研究疾病分為暴露人群和非暴露人群第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施研究人群2022/12/1434暴露人群選擇職業(yè)人群特殊暴露人群有組織的人群團(tuán)體一般人群第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1435非暴露人群選擇內(nèi)對照(internalcontrols)

一群研究對象內(nèi)部外對照(externalcontrols)

一群研究對象外部總?cè)丝趯φ?totalpopulationcontrols)

整個地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料多重對照(multiplecontrols)

兩種或以上的對照形式第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1436計(jì)算樣本量時需考慮的問題抽樣方法暴露組與非暴露組的比例失訪率四、確定樣本量第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1437影響樣本量的因素

非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露人群與對照人群疾病發(fā)病率之差P1-P0第一類錯誤概率α把握度(power)

1-β第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1438：兩個發(fā)病率的平均值P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率P0：對照組預(yù)期發(fā)病率樣本大小的估計(jì)：公式計(jì)算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）2022/12/1439

基線資料隨訪資料收集五、資料的收集與隨訪第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1440

基線(base-line)資料

暴露的資料個體的其他信息第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1441

隨訪(follow-up)隨訪對象、內(nèi)容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點(diǎn)（研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果）觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1442查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測等資料收集方式第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1443調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊監(jiān)督質(zhì)量控制第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施2022/12/1444

資料的基本整理模式人時的計(jì)算率的計(jì)算效應(yīng)估計(jì)

第3節(jié)隊(duì)列研究資料分析2022/12/1445一、資料的基本整理模式病例非病例合計(jì)暴露組aba+b=n1非暴露組cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t暴露組發(fā)病率=a/n1非暴露組發(fā)病率=c/n0表4-3隊(duì)列研究資料歸納整理表2022/12/1446二、率的計(jì)算

累積發(fā)病率發(fā)病密度標(biāo)化死亡比標(biāo)化比例死亡比2022/12/1447

變化范圍

0~1

適用條件

樣本大人口穩(wěn)定整齊的資料

報告時必須注明時間長短

累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)CI=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察開始時的人口數(shù)2022/12/1448

發(fā)病密度

(incidencedensity)

變化范圍

0~∞

適用條件觀察時間長人口不穩(wěn)定存在失訪

第四節(jié)資料的整理和分析ID=觀察期內(nèi)發(fā)?。ɑ蛩劳觯┤藬?shù)觀察人時2022/12/1449

標(biāo)化死亡比

(standardizedmortalityratioSMR)變化范圍

0~∞適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率低不宜直接計(jì)算率時

第四節(jié)資料的整理和分析2022/12/1450全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞省劣^察人口數(shù)預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算：2022/12/1451

SMR=1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU=標(biāo)準(zhǔn)人群

SMR>1

研究人群某病發(fā)病（死亡）危險>標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU<標(biāo)準(zhǔn)人群SMR的意義

被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍2022/12/1452

標(biāo)化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍

0~∞適用條件不能得到歷年人口資料僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡

2022/12/1453

預(yù)期死亡數(shù)計(jì)算全人口中某病因死亡數(shù)全部死亡數(shù)×某單位實(shí)際全部死亡數(shù)2022/12/1454某工廠30-40歲組工人總數(shù)500人，某年內(nèi)該年齡組死于肺癌2人，已知該地該年全人口30-40歲組中肺癌死亡率2‰

，計(jì)算SMR。

SMR=2/(500×2%0)=2/1=2某工廠30-40歲組工人死亡總數(shù)100人，因肺癌死亡5人，全人口中該年30-40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例2.2%。

SPMR=5/(100×2.2%)=5/2.22022/12/1455三、統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)Z檢驗(yàn)

2檢驗(yàn)2022/12/1456z檢驗(yàn)應(yīng)用條件：研究樣本量較大，p和1-p都不太小，如np和n(1-p)均大于5時

z2022/12/1457卡方檢驗(yàn)2022/12/1458四、暴露和疾病關(guān)聯(lián)性分析

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比2022/12/1459

相對危險度（RelativeRiskRR

）

意義E發(fā)病或死亡的危險是ē的多少倍RR值暴露的效應(yīng)暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

暴露組率非暴露組率2022/12/1460

意義

吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍心血管疾病170.321.7表4-4吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR肺癌疾病296.7550.12吸煙者4.69非吸煙者10.7RR（1/10萬人年）2022/12/1461表4-5RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度第四節(jié)資料的整理和分析很強(qiáng)10~＜0.1強(qiáng)3.0~9.90.1~0.3中1.5~2.90.4~0.6弱1.2~1.40.7~0.8

無1.0~1.10.9~1.0關(guān)聯(lián)強(qiáng)度RR2022/12/1462RR的95%CI

RR95%CI反自然對數(shù)即為RR95%CIWoolf法第四節(jié)資料的整理和分析()dcbaRRVar1111+++=ln()RRVarRRln96.1±lnln2022/12/1463

歸因危險度

(AttributableRisk,AR)

意義E與ē人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量(率)AR值暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量第四節(jié)資料的整理和分析ca或()1000-=-×=RRIIIRRAR010nnIIARe-=-=2022/12/1464

意義RR吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大即公共衛(wèi)生意義較大表4-6RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）第四節(jié)資料的整理和分析2022/12/1465RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應(yīng)疾病危險的倍數(shù)，具有病因?qū)W的意義。AR則一般是對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量，如果暴露因素消除，就可減少這個數(shù)量的疾病發(fā)生，具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。2022/12/1466

歸因危險度百分比AR%（病因分值EF）

意義

暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比

第四節(jié)資料的整理和分析RR

或-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR2022/12/1467

人群歸因危險度

(populationattributablerisk,PAR)

意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量

PAR=It－I0

It：總?cè)巳郝蔍o：非暴露組率第四節(jié)資料的整理和分析2022/12/1468

人群歸因危險度百分比PAR%

意義

PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比

或

Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤谒墓?jié)資料的整理和分析2022/12/1469例題吸煙者肺癌年死亡率Ie=0.96‰

非吸煙者的肺癌年死亡率Io=0.07‰

全人群的肺癌年死亡率It=0.56‰計(jì)算RR、AR和PAR如下:RR=Ie/Io=

0.96‰/0.07‰=13.7吸煙者死于肺癌的危險性是非吸煙者的13.7倍AR=Ie?Io=

0.96‰?0.07‰=0.89‰吸煙者中由于吸煙所致的肺癌死亡率為0.89‰2022/12/1470PAR=It?Io=

0.56‰?0.07‰=0.49‰人群中由于吸煙所致的肺癌死亡率為0.49‰AR%=(Ie?Io)/Ie×100%=0.89/0.96×100%=92.7%吸煙者中死于肺癌者有92.7%是由于吸煙引起的PAR%=(It?Io)/It×100%=0.49/0.56×100%=87.5%人群中死于肺癌者有87.5%是由于吸煙引起的2022/12/1471

選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚第4節(jié)偏倚及其控制2022/12/1472一、選擇偏倚

研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在差異，而導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。

selectionbias2022/12/1473

產(chǎn)生原因:

選擇對象的方法不當(dāng)最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加歷