醫(yī)院感染管理制度及流程

******醫(yī)院

一、醫(yī)院感染疑似暴發(fā)及醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程

二、醫(yī)院醫(yī)療廢棄物處置流程 由產(chǎn)生廢物的各科室負責損傷性廢 感染性廢 病理性廢 藥物性廢 化學性廢1頭、縫合針2

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品；

1人體組2

1胞毒性藥物和遺傳毒性藥物；

1、醫(yī)學影像驗廢棄的化學試劑；2、醫(yī)療機構手指的隔離傳染病病人或疑似傳染利器盒 黃色包裝袋

1、大批量需與藥劑科、設黃色包裝

備科聯(lián)系，或匯報領導后每日由后勤（保潔人員）按指定路線負責收集與運送醫(yī)院醫(yī)療廢棄管暫存點（保潔安排專人負責）安慶市發(fā)投環(huán)?？萍加邢薰踞t(yī)療廢物處置中心統(tǒng)一處理三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職 病人入院前瞻性監(jiān)測 目標性監(jiān)測 床位醫(yī)生填寫《醫(yī)院感染每日在

HIS

網(wǎng)上監(jiān)控病例、

針對高危人群、高發(fā)感染部位

醫(yī)院感染監(jiān)控率發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填寫《醫(yī)院感染病例登記表》24

感染

排除醫(yī)院感染確認醫(yī)院感 科室記錄于《醫(yī)院感染病例監(jiān)出院病例漏報病例監(jiān)

每月在《監(jiān)控小組工作四、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測流程圖院感辦 普通病區(qū) 各科室具體見表《醫(yī)院各類空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、使用不合 合格分析原合格監(jiān)控護士在《環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效科室在《******醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組結果上報醫(yī)院感染管理辦公室在《醫(yī)院感染管理通訊》上反饋全院，持續(xù)五、醫(yī)院感染知識培訓流程醫(yī)院感染知識培訓計劃分層培訓新上崗 進修 實習 醫(yī)務人

準入培訓工勤人

院感專職人崗前培訓 培訓 培訓新上崗或 從事院考核合參加省醫(yī)院全員性醫(yī)院感

三級網(wǎng)絡人員

針對人同人群

感染管理質考試合定期與不定期檢查考核持證上總結評估培訓效果，參加省級以上院感相關知識六、醫(yī)護人員職業(yè)暴露處理與報告工作流程被針頭或銳器刺傷時1、立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠2、用肥皂和流動水清洗傷口，之后用

皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時皂液和流動水清洗污染皮膚，用生理向科室負責人及感染管理科報告并填寫職Anti-HIV、HBV

Mark、Anti-HCV、TP病人

HIV

病人

HBV

Mark

病人

Anti-HCV

病人

TP醫(yī)務人員抽血檢查Anti-暴露后一個月、三個

醫(yī)務人員HbsAg（+）不需要注射疫苗或

醫(yī)務人員HbsAg（-）Anti-H24

小時內(nèi)注射HBIG

醫(yī)務人員HbsAg（-）Anti-H24

小時內(nèi)注射HBIG，

醫(yī)務人員HbsAg（-）Anti-H24

小時內(nèi)注射HBIG

醫(yī)務人員Anti-HCV（+）繼續(xù)追蹤肝功能

醫(yī)務人員Anti-HCV（-）暴露后三個月、六個月、

醫(yī)務人員預防注射暴露后三個月追蹤暴露后六個月、一年，追如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療 一、******醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、根據(jù)國家及各級衛(wèi)生行政管理部門制定的醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及技術規(guī)范、標準等要求，及時制訂或修改本院醫(yī)院感染預防和控制的相關規(guī)章制度和執(zhí)行措施。2、負責制訂醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，定時對計劃的實施情況進行檢查和效果評價，并持續(xù)改進。3、在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)或流行事件、出現(xiàn)不明原因的傳染性疾病、特殊病原體感染等事件時，及時開會進行原因分析，做出決策處理方法。4、對醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根據(jù)醫(yī)院感染管理和衛(wèi)生學要求，參與醫(yī)院的建筑設計、重點科室改建、擴建的設計與上報省質量控制中心審核。6、定期檢查與考核感染辦工作開展情況，并提出指導意見。7、根據(jù)本省、本院病原體分布特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會，提出本院合理使用抗菌藥物的指導意見。8、定期和必要時召開委員會會議，研究解決醫(yī)院感染管理方面的問題或事件。9、對醫(yī)院使用的消毒滅菌藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品實行采購前的核證。10、處理醫(yī)院感染管理的其他事宜。二、******醫(yī)院感染控制管理總制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、科室有關規(guī)定，并認真履行各項職責，制訂與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急程序與措施。2、醫(yī)院根據(jù)有關規(guī)定，制訂醫(yī)院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離及醫(yī)療廢棄物管理等工作程序。3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果 評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理與考核的重要內(nèi)容。4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好手術室、產(chǎn)房、母嬰同室、微生物室、化驗室、供應室等重點管理部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物合理使用的督導，對臨床科室抗菌藥物使用率、菌檢率、清潔切口抗菌藥物使用情況等進行統(tǒng)計。6物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢棄物進行管理，并有醫(yī)療廢棄物的流失、泄露、擴散、和意外事故的應急預案和執(zhí)行措施。7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓教育制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓。8、醫(yī)院應對醫(yī)院感染爆發(fā)和突發(fā)事件的發(fā)生有應急預案，能有效控制事件的發(fā)展。10、醫(yī)院應對醫(yī)院感染控制持續(xù)改進。三、******醫(yī)院感染辦工作制度1、在分管院長及醫(yī)院感染委員會的領導下，開展醫(yī)院感染管理工作。2、負責擬定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃及年、月工作計劃，提交感染委

員會審定后，組織實施。負責擬定全院各科室醫(yī)院感染管理制度，并督促 執(zhí)行。3、每季度組織對院感管理重點部門進行壞境衛(wèi)生學監(jiān)測，對滅菌物品、消毒滅菌劑、滅菌效果監(jiān)測結果進行總結、分析與評估，加強對風險因素的評估與監(jiān)測。45、對消毒滅菌設施，定期督導監(jiān)測。6、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調院科之間醫(yī)院感染管理各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7分析原因，采取有效控制措施，事后及時寫好總結報告。8、對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性滅菌醫(yī)療用品的購入前進行索證，并對其使用與保管狀況進行檢查。9、對醫(yī)療廢棄物管理及抗菌藥物合理使用進行督察。10、加強醫(yī)院各級各類人員的院感知識培訓，積極開展多種形式的院感知識培訓，提高醫(yī)務人員感控意識，保障醫(yī)療、護理質量。11、加強對手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離規(guī)范、空氣凈化規(guī)范等的貫徹、落實與實施。12、加強傳染病的院內(nèi)交叉感染的防控，對特殊感染和公共事件及時提供有效的處置措施。13、定期開展重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的風險評估，及時發(fā)現(xiàn)與評估醫(yī)院感染風險。14、每季度對醫(yī)院感染信息進行統(tǒng)計、總結與分析，并實行信息反饋。四、******醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度染疾病，特制定本制度。被病毒感染者或被病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有細菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。工作。1、醫(yī)務人員預防感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病源物質采取防護措施。2、醫(yī)務人員接觸病源物質時，應采取以下防護措施：1具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。23、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程巾，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用 后的針頭、刀片等銳器。1、

醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應當立即實施以下局部處理措施：1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者

0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當用生理鹽水沖洗干凈。4)、如被HBV

陽性病人血液、體液污染的銳氣刺傷，應在

24

小時內(nèi)注射乙肝免疫高效價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗。5)、發(fā)生

HBV

職業(yè)暴露，根據(jù)暴露級別、暴露源病毒載量水平等不同采取基本用藥或強化用藥程序。業(yè)暴露處置方案”進行登記、上報、處理及追蹤。五、******醫(yī)院消毒、隔離工作多部門協(xié)作管理制度為加強醫(yī)院消毒、隔離管理，最大程度的預防和減少因消毒、隔離工作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者生命財產(chǎn)安全，提高醫(yī)療和護理質量，根據(jù)我院實際情況，特制訂院內(nèi)多部門與科室之間的管理協(xié)作制度：組 長：副組長：成 員：工作職責：1、負責制訂全院各部門消毒、隔離制度。2、定期對全院各類醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術的教育培訓及考核；3、監(jiān)督指導醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作及消毒、滅菌、隔離技術，監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行，對消毒、隔離工作進行監(jiān)督，檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及危險因素認真分析，針對問題協(xié)助查找原因，提出整改措施。4改進消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率。5、定期召開會議，研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院消毒隔離管理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發(fā)揮小組的領導、決策與協(xié)調能力。藥學部、設各科及各臨床科室協(xié)作進行。1、院感辦職責：12訓及考核。3分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題及時與職能科室和臨床科室溝通，制訂 控制措施，并督導實施。4

行監(jiān)督。2、護理部職責1 離、職業(yè)防護、一次性醫(yī)療用品管理制度，定期對護理人員進行消毒、滅 菌、無菌操作和隔離技術的教育培訓及考核。2 作。3、醫(yī)教科、醫(yī)療質量管理職責：12菌藥物的合理使用，一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護等管理制度的落實。4、后勤保障科職責：負責監(jiān)督和檢查全院醫(yī)療廢棄物的規(guī)范收集、運送、交接登記、暫存及轉運等工作，對全院保潔人員定期組織培訓，加強其對消毒隔離知識培訓、指導，并監(jiān)督其做好職業(yè)防護。5、設備科與藥學部職責：1件。2查。3451、結合實際，制訂本科室消毒隔離相關制度，并落實到位。2、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。3作用、使用方法、影響消毒滅菌效果的因素等，正確選擇和使用消毒滅菌劑。4、按規(guī)定做好消毒滅菌效果的各項監(jiān)測，不合要求的及時查找原因并以改進。5、組織科室工作人員學習消毒、隔離及職業(yè)防護知識。6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員管理。多部門與科室的協(xié)作管理機制旨在加強各部門與科室對醫(yī)院消毒隔離工作的重視，保障醫(yī)院消毒隔離各項工作層層落實，同時，通過多部門的監(jiān)督、指導及干預，提高臨床科室的執(zhí)行能力，使醫(yī)院消毒隔離工作取得成效。六、******醫(yī)院醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度 統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染部位的醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染 和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院疑似病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院 感染病例的診斷、治療和上報工作。險因素的監(jiān)測，24

并采集相應標本送病原微生物檢查。師應及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負責人，并于24

小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例士共同查找感染原因，采取有效控制措施。狀時，按照醫(yī)院感染暴風的監(jiān)測報告程序立即上報。管理要求上報。加強對院感病例的管理。20%，對科室每漏報一例感染病例實行績效考核扣

2

分，對全年漏報率大于

20%的實行年終考核扣分。七、******醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質量持續(xù)改進制度

2009

年衛(wèi)生部頒發(fā)的六個行業(yè)標準和

2012

年《醫(yī)院空氣凈化規(guī)范》等，結合我院實際，制定本制度。產(chǎn)房、人流室、空氣傳播性疾病病房等每季度做空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、每季度自檢一次，每個季度第一個月完成，感染辦對重點科室每年抽檢一次，其他科室如若懷疑院感與環(huán)境有關時及時監(jiān)測。滅菌的器械、每個月監(jiān)測一次，其中手術室、供應室每