健康險(xiǎn)核保原理

健康險(xiǎn)核保原理健康險(xiǎn)核保的定義:健康險(xiǎn)核保是針對(duì)每一個(gè)投保對(duì)象的個(gè)體差異，經(jīng)過審核后決定被保人可承保的程度。核保人根據(jù)每個(gè)不同的投保對(duì)象配合適當(dāng)?shù)某斜l件，盡量使被保人均一化，使同一產(chǎn)品的每個(gè)被保人都能公平的享受保障，合理地分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)和保費(fèi)。在美國(guó)，2000年一年醫(yī)療費(fèi)用的總支出達(dá)到1.3萬億美元，有統(tǒng)計(jì)評(píng)估顯示，其中500億美元的支出是來源于醫(yī)療護(hù)理當(dāng)中的欺詐行為;，在1999年HIAA在保險(xiǎn)人的反保險(xiǎn)欺詐調(diào)查統(tǒng)計(jì)中，超過80%的欺詐嫌疑來源于醫(yī)護(hù)單位；健康險(xiǎn)團(tuán)、個(gè)險(xiǎn)的核保區(qū)別非常大；比如，1994年美國(guó)的統(tǒng)計(jì)70%的人口擁有健康險(xiǎn)，其中＜65歲的人群（擁有商業(yè)保險(xiǎn)的人中）約94%擁有團(tuán)體險(xiǎn)，而只有6%擁有個(gè)險(xiǎn)，年總保費(fèi)高達(dá)125億；健康險(xiǎn)核保評(píng)估的意義：核保評(píng)估是維持一種公平性：保險(xiǎn)公司與客戶之間的公平、客戶之間的公平；追求良質(zhì)客戶：良好的保單持續(xù)性、可承受風(fēng)險(xiǎn)的客戶；核保人員在公司能夠承受的范圍之內(nèi)，擴(kuò)大保險(xiǎn)公司的承保面，使風(fēng)險(xiǎn)能夠合理分?jǐn)?、充分分散；此外，特別是對(duì)個(gè)險(xiǎn)來說，代理人需要專業(yè)的建議與指導(dǎo)，恰當(dāng)?shù)臏贤軌驇椭麄儗?duì)客戶的工作更加高效，更有能力；健康險(xiǎn)產(chǎn)品類型：按照保障范圍區(qū)分，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，傷病收入損失保險(xiǎn)；按照承保對(duì)象區(qū)分，個(gè)人險(xiǎn)、團(tuán)體保險(xiǎn)；按照實(shí)施的形式區(qū)分，自愿投保、強(qiáng)制投保，很多國(guó)家都有類似設(shè)置；按照給付方式，定額給付、津貼給付型、費(fèi)用補(bǔ)償型；目前多按照保障范圍進(jìn)行區(qū)分并介紹，可以分成以下幾種：醫(yī)療險(xiǎn)：住院費(fèi)用險(xiǎn)、住院津貼險(xiǎn)、門診費(fèi)用等。重疾險(xiǎn)：本質(zhì)上，目前的重疾產(chǎn)品均屬于壽險(xiǎn)產(chǎn)品，只有開心果表面上類似健康險(xiǎn)產(chǎn)品。該類產(chǎn)品病的產(chǎn)生（在南非）和變遷從保險(xiǎn)角度折射出醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也提醒我們從醫(yī)學(xué)的發(fā)展來動(dòng)態(tài)關(guān)注重疾病類產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)：適用于年老失能導(dǎo)致生活無法自理，需要長(zhǎng)期接受看護(hù)服務(wù)的，保險(xiǎn)公司對(duì)看護(hù)費(fèi)用提供補(bǔ)償，目前無相關(guān)產(chǎn)品。有良好的市場(chǎng)前景，在美國(guó)1995~2050年85歲以上老年人將從1.4%上升到4.8%；失能險(xiǎn)：無壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)之間的嚴(yán)格區(qū)分，尚無相關(guān)產(chǎn)品。隨著國(guó)內(nèi)法律法規(guī)的完善，該類產(chǎn)品的出現(xiàn)成為必然；健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：住院費(fèi)用產(chǎn)品：影響費(fèi)率因素：住院發(fā)生率、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)長(zhǎng)新醫(yī)療技術(shù)、新藥物研究開發(fā)改變了疾病治療的進(jìn)程，也造成醫(yī)療成本必然上漲;生物環(huán)境的進(jìn)化，導(dǎo)致疾病譜變化，新的疾病不斷發(fā)現(xiàn)，如：非典住院津貼產(chǎn)品：影響費(fèi)率因素：住院發(fā)生率、平均住院時(shí)長(zhǎng)重大疾病產(chǎn)品：影響費(fèi)率因素：重大疾病發(fā)生率（重大疾病死亡率）；醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，過多的重大疾病被'提前”發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響產(chǎn)品費(fèi)率設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，同時(shí)，疾病名稱的定義也受到嚴(yán)格挑戰(zhàn)。LTC產(chǎn)品：失能收入保險(xiǎn)（DI）：健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)核保的區(qū)別：對(duì)公司風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)不同：通過壽險(xiǎn)核保，使公司產(chǎn)生合理的死差益通過健康險(xiǎn)核保，使公司產(chǎn)生合理的率差益對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的觀察目的不同：壽險(xiǎn)核保是分析各種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)壽命的影響，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論。健康險(xiǎn)核保是分析各種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生率的影響，結(jié)合疾病在診治時(shí)的特殊需求（住院時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用），做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論。健康險(xiǎn)核保評(píng)估的因素：口年齡年齡與疾病譜變化的關(guān)系年齡與疾病預(yù)后的關(guān)系年齡因素和不同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品還需要結(jié)合在一起看，在失能收入保險(xiǎn)，年齡＞50歲,核保人就會(huì)降低他的最高補(bǔ)貼額度，因?yàn)樵诟吣挲g才投保該險(xiǎn)種的人群賠付率非常高。口性別性別與疾病譜變化的關(guān)系性別與住院率、住院費(fèi)用的關(guān)系口體格肥胖在40-50歲女性多見，分單純性、繼發(fā)性肥胖本身的影響、肥胖對(duì)疾病產(chǎn)生的影響消瘦在青年女性多見，減肥、甲亢等其實(shí)，體格因素更應(yīng)該說是健康狀況當(dāng)中的一個(gè)重要方面；口健康狀況現(xiàn)?。嚎蛻裟壳叭匀淮嬖凇⑷猿掷m(xù)對(duì)身體造成傷害的疾病既往?。耗壳耙呀?jīng)“治愈”的疾病，在現(xiàn)在和將來仍可能會(huì)對(duì)身體造成傷害家族病史：遺傳性疾病和遺傳傾向性疾病及較高的患病率。口職業(yè)工作環(huán)境、勞動(dòng)強(qiáng)度、勞動(dòng)緊張度、職業(yè)危險(xiǎn)程度等對(duì)身體造成傷害，如：意外傷害、職業(yè)病、慢性軀體損傷性疾病等，分一過性、持續(xù)性，與壽險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)不同（如高空作業(yè)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，不一定增加醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)）一些高危職業(yè)，比如套馬、潛海，絕大多數(shù)保險(xiǎn)人都會(huì)拒保，或者將職業(yè)傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用作除外責(zé)任；尤其在DI產(chǎn)品當(dāng)中，以意外身故、意外殘疾保險(xiǎn)當(dāng)中，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類非常重要。統(tǒng)計(jì)表明：專業(yè)技術(shù)職業(yè)，比如工程師、統(tǒng)計(jì)師、會(huì)計(jì)師相對(duì)高收入者有更加短的失能期間。多數(shù)保險(xiǎn)人將職業(yè)分成4類，我公司分為三類，而純醫(yī)療險(xiǎn)的分類與壽險(xiǎn)有很大不同；口習(xí)慣嗜好煙酒嗜好、危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)嗜好（飚車、滑傘等）、成癮性藥物口可保利益保險(xiǎn)法的要求、公司風(fēng)險(xiǎn)管控的要求、產(chǎn)品特性口財(cái)務(wù)狀況作為補(bǔ)償性保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)客戶財(cái)務(wù)狀況確定可能發(fā)生的損失額度，避免誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)狀況的穩(wěn)定性、持續(xù)性，當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平在不同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)財(cái)務(wù)的要求也有所不同；值得一提的是DI產(chǎn)品，對(duì)財(cái)務(wù)的要求非常高；一般DI產(chǎn)品并不設(shè)最低收入限制，但是也有一些公司對(duì)年收入低于180000美元者拒保，多數(shù)DI產(chǎn)品評(píng)估時(shí)，低收入者反而可以給予更高比例的收入保障，從30%到80%不等?？谀孢x擇傾向保險(xiǎn)是轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的一種措施，因此道德風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)存在，關(guān)鍵在于接受程度，只有合理的“道德風(fēng)險(xiǎn)”保險(xiǎn)公司才可能承擔(dān)□其他因素健康險(xiǎn)核保資料：口投保書填寫清楚、不缺項(xiàng)的投保書，是分析客戶信息、投保意愿的最基本資料在投保書中，客戶已經(jīng)提供了最基礎(chǔ)、最精練的各項(xiàng)告知信息，在某種程度上，可以滿足核保的需要口病歷存在疾病告知異常的信息時(shí)，需客戶提供詳細(xì)的病歷資料，補(bǔ)充投保書告知的不足，以便全面、準(zhǔn)確掌握客戶的風(fēng)險(xiǎn)狀況口財(cái)務(wù)資料客戶提供的反映財(cái)務(wù)狀況的資料，是核保人審核投保計(jì)劃是否滿足（或適合客戶）的保證需求、預(yù)測(cè)繳費(fèi)能力的依據(jù)，資料信息不充足時(shí)，還將進(jìn)一步要求客戶提供口風(fēng)險(xiǎn)問卷疾病問卷、嗜好問卷等，用于客戶無法提供書面材料時(shí)，通過'回答”特定問題，使保險(xiǎn)公司得到有效信息的一種方式口體檢保險(xiǎn)體檢是保險(xiǎn)公司進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的重要環(huán)節(jié)之一，其作用不是為了給客戶明確診斷，而是保險(xiǎn)公司篩選客戶的一種手段因此，核保人員要有成本、時(shí)效觀念，合理使用體檢資源口契調(diào)通過保險(xiǎn)公司的調(diào)查人員，核實(shí)客戶告知事項(xiàng)的真實(shí)性、調(diào)查客戶的投保動(dòng)機(jī)、協(xié)助核保人取得各種客觀資料，最大程度防范道德風(fēng)險(xiǎn)□其他資料健康險(xiǎn)核保評(píng)估：□對(duì)核保人員的要求知識(shí)廣博：具有醫(yī)學(xué)、法律、經(jīng)濟(jì)、人文等多方面綜合知識(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：具有良好的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、分析風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)道德：核保工作是一種公平性原則的體現(xiàn)，在維護(hù)公司利益的基礎(chǔ)上，保護(hù)客戶的利益口風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)專業(yè)公司決策部門制訂的核保規(guī)則：取決于“特定時(shí)期的經(jīng)營(yíng)策略、風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)承受能力大小”等因素公司建立的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估庫：借鑒再保公司核保經(jīng)驗(yàn)、根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的調(diào)整等（核保手冊(cè)）口核保決定的種類比例和產(chǎn)品有關(guān)：比如，和壽險(xiǎn)對(duì)比，DI產(chǎn)品核保決定的狀況：拒保加費(fèi)、除外減額或職業(yè)加費(fèi)非標(biāo)體合計(jì)壽險(xiǎn)：1~3%3~5%8%DI產(chǎn)品：5~10%15~25%15%40%健康險(xiǎn)核保原則：口堅(jiān)持公平公正的原則核保人在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，要避免主觀臆斷，應(yīng)客觀分析，公平對(duì)待每一個(gè)投保客戶，在做出的核保決定的過程中，避免摻雜個(gè)人感情色彩口全面評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，首先要仔細(xì)分析每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，正確認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)客戶的影響程度；其次要檢查風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)性，最后要全面檢查是否找出了客戶所存在的全部風(fēng)險(xiǎn)，只有這樣，才能做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和合理的核保決定口正確理解核保政策專業(yè)公司要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管控能力、業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r及公司戰(zhàn)略目標(biāo)制訂階段性的核保政策和核保規(guī)則，作為指導(dǎo)核保人開展核保工作的準(zhǔn)則健康險(xiǎn)核保分類：□新契約核保指客戶向保險(xiǎn)公司提出投保申請(qǐng)，核保人員決定是否接受其投保計(jì)劃或以什么樣的條件接受其投保計(jì)劃的過程。在新契約核保過程中，核保人員除了要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確的評(píng)估外，還要對(duì)合同的持續(xù)性做出合理的預(yù)測(cè)，并進(jìn)行適當(dāng)處理?？诤贤S護(hù)之續(xù)保核保對(duì)于短期醫(yī)療保險(xiǎn)，客戶每年提出續(xù)保申請(qǐng)，核保人員根據(jù)客戶身體狀況變化情況重新審核，決定是否接受其投保計(jì)劃或以什么樣的條件接受其投保計(jì)劃的過程。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)革新的影響很大，公司要定期調(diào)整續(xù)保核保政策，保證公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。口合同維護(hù)之保全（變更）核?？蛻魧?duì)合同的各項(xiàng)資料提