健康險核保原理

健康險核保原理健康險核保的定義:健康險核保是針對每一個投保對象的個體差異，經(jīng)過審核后決定被保人可承保的程度。核保人根據(jù)每個不同的投保對象配合適當(dāng)?shù)某斜l件，盡量使被保人均一化，使同一產(chǎn)品的每個被保人都能公平的享受保障，合理地分?jǐn)傦L(fēng)險和保費。在美國，2000年一年醫(yī)療費用的總支出達(dá)到1.3萬億美元，有統(tǒng)計評估顯示，其中500億美元的支出是來源于醫(yī)療護(hù)理當(dāng)中的欺詐行為;，在1999年HIAA在保險人的反保險欺詐調(diào)查統(tǒng)計中，超過80%的欺詐嫌疑來源于醫(yī)護(hù)單位；健康險團(tuán)、個險的核保區(qū)別非常大；比如，1994年美國的統(tǒng)計70%的人口擁有健康險，其中＜65歲的人群（擁有商業(yè)保險的人中）約94%擁有團(tuán)體險，而只有6%擁有個險，年總保費高達(dá)125億；健康險核保評估的意義：核保評估是維持一種公平性：保險公司與客戶之間的公平、客戶之間的公平；追求良質(zhì)客戶：良好的保單持續(xù)性、可承受風(fēng)險的客戶；核保人員在公司能夠承受的范圍之內(nèi)，擴(kuò)大保險公司的承保面，使風(fēng)險能夠合理分?jǐn)?、充分分散；此外，特別是對個險來說，代理人需要專業(yè)的建議與指導(dǎo)，恰當(dāng)?shù)臏贤軌驇椭麄儗蛻舻墓ぷ鞲痈咝?，更有能力；健康險產(chǎn)品類型：按照保障范圍區(qū)分，醫(yī)療費用保險，傷病收入損失保險；按照承保對象區(qū)分，個人險、團(tuán)體保險；按照實施的形式區(qū)分，自愿投保、強(qiáng)制投保，很多國家都有類似設(shè)置；按照給付方式，定額給付、津貼給付型、費用補(bǔ)償型；目前多按照保障范圍進(jìn)行區(qū)分并介紹，可以分成以下幾種：醫(yī)療險：住院費用險、住院津貼險、門診費用等。重疾險：本質(zhì)上，目前的重疾產(chǎn)品均屬于壽險產(chǎn)品，只有開心果表面上類似健康險產(chǎn)品。該類產(chǎn)品病的產(chǎn)生（在南非）和變遷從保險角度折射出醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也提醒我們從醫(yī)學(xué)的發(fā)展來動態(tài)關(guān)注重疾病類產(chǎn)品的風(fēng)險；長期護(hù)理險：適用于年老失能導(dǎo)致生活無法自理，需要長期接受看護(hù)服務(wù)的，保險公司對看護(hù)費用提供補(bǔ)償，目前無相關(guān)產(chǎn)品。有良好的市場前景，在美國1995~2050年85歲以上老年人將從1.4%上升到4.8%；失能險：無壽險和健康險之間的嚴(yán)格區(qū)分，尚無相關(guān)產(chǎn)品。隨著國內(nèi)法律法規(guī)的完善，該類產(chǎn)品的出現(xiàn)成為必然；健康險風(fēng)險特點：住院費用產(chǎn)品：影響費率因素：住院發(fā)生率、平均住院費用、平均住院時長新醫(yī)療技術(shù)、新藥物研究開發(fā)改變了疾病治療的進(jìn)程，也造成醫(yī)療成本必然上漲;生物環(huán)境的進(jìn)化，導(dǎo)致疾病譜變化，新的疾病不斷發(fā)現(xiàn)，如：非典住院津貼產(chǎn)品：影響費率因素：住院發(fā)生率、平均住院時長重大疾病產(chǎn)品：影響費率因素：重大疾病發(fā)生率（重大疾病死亡率）；醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，過多的重大疾病被'提前”發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響產(chǎn)品費率設(shè)計基礎(chǔ)，同時，疾病名稱的定義也受到嚴(yán)格挑戰(zhàn)。LTC產(chǎn)品：失能收入保險（DI）：健康險與壽險核保的區(qū)別：對公司風(fēng)險管理的目標(biāo)不同：通過壽險核保，使公司產(chǎn)生合理的死差益通過健康險核保，使公司產(chǎn)生合理的率差益對風(fēng)險評估的觀察目的不同：壽險核保是分析各種風(fēng)險因素對壽命的影響，做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論。健康險核保是分析各種風(fēng)險因素對疾病發(fā)生率的影響，結(jié)合疾病在診治時的特殊需求（住院時長、醫(yī)療費用），做出準(zhǔn)確的核保結(jié)論。健康險核保評估的因素：口年齡年齡與疾病譜變化的關(guān)系年齡與疾病預(yù)后的關(guān)系年齡因素和不同的健康險產(chǎn)品還需要結(jié)合在一起看，在失能收入保險，年齡＞50歲,核保人就會降低他的最高補(bǔ)貼額度，因為在高年齡才投保該險種的人群賠付率非常高?？谛詣e性別與疾病譜變化的關(guān)系性別與住院率、住院費用的關(guān)系口體格肥胖在40-50歲女性多見，分單純性、繼發(fā)性肥胖本身的影響、肥胖對疾病產(chǎn)生的影響消瘦在青年女性多見，減肥、甲亢等其實，體格因素更應(yīng)該說是健康狀況當(dāng)中的一個重要方面；口健康狀況現(xiàn)?。嚎蛻裟壳叭匀淮嬖?、仍持續(xù)對身體造成傷害的疾病既往?。耗壳耙呀?jīng)“治愈”的疾病，在現(xiàn)在和將來仍可能會對身體造成傷害家族病史：遺傳性疾病和遺傳傾向性疾病及較高的患病率。口職業(yè)工作環(huán)境、勞動強(qiáng)度、勞動緊張度、職業(yè)危險程度等對身體造成傷害，如：意外傷害、職業(yè)病、慢性軀體損傷性疾病等，分一過性、持續(xù)性，與壽險產(chǎn)品的風(fēng)險不同（如高空作業(yè)增加死亡風(fēng)險，不一定增加醫(yī)療費用風(fēng)險）一些高危職業(yè)，比如套馬、潛海，絕大多數(shù)保險人都會拒保，或者將職業(yè)傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用作除外責(zé)任；尤其在DI產(chǎn)品當(dāng)中，以意外身故、意外殘疾保險當(dāng)中，職業(yè)風(fēng)險分類非常重要。統(tǒng)計表明：專業(yè)技術(shù)職業(yè)，比如工程師、統(tǒng)計師、會計師相對高收入者有更加短的失能期間。多數(shù)保險人將職業(yè)分成4類，我公司分為三類，而純醫(yī)療險的分類與壽險有很大不同；口習(xí)慣嗜好煙酒嗜好、危險運動嗜好（飚車、滑傘等）、成癮性藥物口可保利益保險法的要求、公司風(fēng)險管控的要求、產(chǎn)品特性口財務(wù)狀況作為補(bǔ)償性保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)根據(jù)客戶財務(wù)狀況確定可能發(fā)生的損失額度，避免誘發(fā)道德風(fēng)險財務(wù)狀況的穩(wěn)定性、持續(xù)性，當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平在不同的健康險產(chǎn)品對財務(wù)的要求也有所不同；值得一提的是DI產(chǎn)品，對財務(wù)的要求非常高；一般DI產(chǎn)品并不設(shè)最低收入限制，但是也有一些公司對年收入低于180000美元者拒保，多數(shù)DI產(chǎn)品評估時，低收入者反而可以給予更高比例的收入保障，從30%到80%不等?？谀孢x擇傾向保險是轉(zhuǎn)移風(fēng)險的一種措施，因此道德風(fēng)險永遠(yuǎn)存在，關(guān)鍵在于接受程度，只有合理的“道德風(fēng)險”保險公司才可能承擔(dān)□其他因素健康險核保資料：口投保書填寫清楚、不缺項的投保書，是分析客戶信息、投保意愿的最基本資料在投保書中，客戶已經(jīng)提供了最基礎(chǔ)、最精練的各項告知信息，在某種程度上，可以滿足核保的需要口病歷存在疾病告知異常的信息時，需客戶提供詳細(xì)的病歷資料，補(bǔ)充投保書告知的不足，以便全面、準(zhǔn)確掌握客戶的風(fēng)險狀況口財務(wù)資料客戶提供的反映財務(wù)狀況的資料，是核保人審核投保計劃是否滿足（或適合客戶）的保證需求、預(yù)測繳費能力的依據(jù)，資料信息不充足時，還將進(jìn)一步要求客戶提供口風(fēng)險問卷疾病問卷、嗜好問卷等，用于客戶無法提供書面材料時，通過'回答”特定問題，使保險公司得到有效信息的一種方式口體檢保險體檢是保險公司進(jìn)行風(fēng)險選擇的重要環(huán)節(jié)之一，其作用不是為了給客戶明確診斷，而是保險公司篩選客戶的一種手段因此，核保人員要有成本、時效觀念，合理使用體檢資源口契調(diào)通過保險公司的調(diào)查人員，核實客戶告知事項的真實性、調(diào)查客戶的投保動機(jī)、協(xié)助核保人取得各種客觀資料，最大程度防范道德風(fēng)險□其他資料健康險核保評估：□對核保人員的要求知識廣博：具有醫(yī)學(xué)、法律、經(jīng)濟(jì)、人文等多方面綜合知識風(fēng)險意識：具有良好的風(fēng)險意識，準(zhǔn)確識別風(fēng)險、分析風(fēng)險職業(yè)道德：核保工作是一種公平性原則的體現(xiàn)，在維護(hù)公司利益的基礎(chǔ)上，保護(hù)客戶的利益口風(fēng)險評估依據(jù)專業(yè)公司決策部門制訂的核保規(guī)則：取決于“特定時期的經(jīng)營策略、風(fēng)險管理經(jīng)驗、風(fēng)險承受能力大小”等因素公司建立的風(fēng)險評估庫：借鑒再保公司核保經(jīng)驗、根據(jù)自身經(jīng)營數(shù)據(jù)的調(diào)整等（核保手冊）口核保決定的種類比例和產(chǎn)品有關(guān)：比如，和壽險對比，DI產(chǎn)品核保決定的狀況：拒保加費、除外減額或職業(yè)加費非標(biāo)體合計壽險：1~3%3~5%8%DI產(chǎn)品：5~10%15~25%15%40%健康險核保原則：口堅持公平公正的原則核保人在進(jìn)行風(fēng)險評估時，要避免主觀臆斷，應(yīng)客觀分析，公平對待每一個投?？蛻?，在做出的核保決定的過程中，避免摻雜個人感情色彩口全面評價風(fēng)險因素進(jìn)行風(fēng)險評估時，首先要仔細(xì)分析每一個風(fēng)險因素，正確認(rèn)識風(fēng)險因素對客戶的影響程度；其次要檢查風(fēng)險因素之間的關(guān)聯(lián)性，最后要全面檢查是否找出了客戶所存在的全部風(fēng)險，只有這樣，才能做出準(zhǔn)確的評價和合理的核保決定口正確理解核保政策專業(yè)公司要根據(jù)風(fēng)險管控能力、業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r及公司戰(zhàn)略目標(biāo)制訂階段性的核保政策和核保規(guī)則，作為指導(dǎo)核保人開展核保工作的準(zhǔn)則健康險核保分類：□新契約核保指客戶向保險公司提出投保申請，核保人員決定是否接受其投保計劃或以什么樣的條件接受其投保計劃的過程。在新契約核保過程中，核保人員除了要對風(fēng)險做出準(zhǔn)確的評估外，還要對合同的持續(xù)性做出合理的預(yù)測，并進(jìn)行適當(dāng)處理?？诤贤S護(hù)之續(xù)保核保對于短期醫(yī)療保險，客戶每年提出續(xù)保申請，核保人員根據(jù)客戶身體狀況變化情況重新審核，決定是否接受其投保計劃或以什么樣的條件接受其投保計劃的過程。由于醫(yī)療保險受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)革新的影響很大，公司要定期調(diào)整續(xù)保核保政策，保證公司穩(wěn)健經(jīng)營?？诤贤S護(hù)之保全（變更）核保客戶對合同的各項資料提