中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病鄔偉溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科①有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)②對(duì)神經(jīng)軸突起絕緣作用③對(duì)神經(jīng)軸突起保護(hù)作用概述髓鞘生理髓鞘：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成細(xì)胞是少突膠質(zhì)細(xì)胞軀干下部和下肢脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元軀干上部和上肢薄束楔束楔束核薄束核①①②②③內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)弓狀纖維背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核中央后回中上部和中央旁小葉后部丘腦中央輻射T4T5軀干、四肢的痛溫覺(jué)和粗略觸覺(jué)脊髓丘腦束背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核中央后回中上部和中央旁小葉后部丘腦中央輻射脊髓丘腦前束(傳導(dǎo)雙側(cè)粗略觸覺(jué)）脊髓丘腦側(cè)束(傳導(dǎo)對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)）脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元后角固有核①②③雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視桿細(xì)胞視錐細(xì)胞視神經(jīng)①②③外側(cè)膝狀體錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞的錐體細(xì)胞腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束軀干四肢骨骼肌的運(yùn)動(dòng)頭面部骨骼肌的運(yùn)動(dòng)（一）錐體系piramidalsystem概述髓鞘生理常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：視力下降肢體麻木肢體無(wú)力大小便障礙一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病“脫髓鞘”——病理過(guò)程中具有特征性表現(xiàn)

概述概念概述概念概述第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

第五節(jié)腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS多發(fā)性硬化

掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)與分型熟悉多發(fā)性硬化的治療方法了解多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制和診斷標(biāo)準(zhǔn)最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦主要臨床特點(diǎn)病灶的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時(shí)間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病迄今不明

多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染與自身免疫反應(yīng)

激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機(jī)制病毒感染攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP）多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機(jī)制

遺傳因素患者的一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12～15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號(hào)染色體組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)，離赤道愈遠(yuǎn)發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國(guó)發(fā)病率與日本相似多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)腦和脊髓冠狀切面肉眼可見(jiàn)較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm半卵圓中心和腦室周圍多見(jiàn)，側(cè)腦室前角最多小靜脈周圍炎性細(xì)胞（單核、淋巴和漿細(xì)胞）浸潤(rùn)，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細(xì)胞）增生，久之形成硬化斑復(fù)發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘進(jìn)展階段主要為神經(jīng)細(xì)胞變性起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見(jiàn)，男女患病之比約為1：2亞急性起病多見(jiàn)，急性和隱匿起病僅見(jiàn)于少數(shù)病例臨床特征為空間和時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)肢體無(wú)力：最多見(jiàn)，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)肢體無(wú)力感覺(jué)異常：淺感覺(jué)障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻?zhàn)吒?、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺(jué)異常，也可出現(xiàn)深感覺(jué)障礙臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時(shí)雙眼同時(shí)受累；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)致一個(gè)半綜合征(PPRF)共濟(jì)失調(diào)：30～40％的患者有不同程度的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)作性神經(jīng)功能障礙、強(qiáng)直痙攣、感覺(jué)異常、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、疼痛不適、Lhermittesign精神癥狀其他癥狀臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化

復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見(jiàn)，約占80-85%繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進(jìn)展復(fù)發(fā)型(progressive-relapsing,PR)

臨床罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查單個(gè)核細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過(guò)50×106/L約40%病人，蛋白輕度增高

CSF中IgG合成增高IgG指數(shù)增高，CSF中24小時(shí)IgG合成率增高70%

以上MS。CSF中存在寡克隆IgG帶（CSF‐0B）而血漿中缺如才支持MS的診斷（95%

以上）。輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常誘發(fā)電位

圖11-2輔助檢查

多發(fā)性硬化

分辨率高，可識(shí)別無(wú)臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)常見(jiàn)于側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體、側(cè)腦室體部，腦干、小腦、脊髓病程長(zhǎng)的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴(kuò)張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

MSMRI特征-脊髓從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在著兩處以上的病灶起病年齡在10～50歲之間有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個(gè)月，每次持續(xù)24小時(shí)以上；或呈緩慢進(jìn)展方式而病程至少1年以上可排除其他疾病符合4項(xiàng)——臨床確診的MS1、2中缺少一項(xiàng)——臨床可能的MS僅一個(gè)發(fā)病部位，首次發(fā)作——臨床可疑的MS診斷多發(fā)性硬化

McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶1個(gè)病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復(fù)發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個(gè)病灶由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①M(fèi)S4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個(gè)以上不同部位病灶由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性（DIT）：①任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個(gè)病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的空間多發(fā)性：①M(fèi)S4個(gè)CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項(xiàng)證據(jù)的任何一項(xiàng)證實(shí)病灶的時(shí)間多發(fā)性：①任何時(shí)間MRI檢查同時(shí)存在無(wú)癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時(shí)間長(zhǎng)短；③等待再次臨床發(fā)作

多發(fā)性硬化

診斷臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進(jìn)展（PP-MS）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進(jìn)展1年，并具備下列3項(xiàng)中的任何2項(xiàng)：①M(fèi)S典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有≥1個(gè)T2病灶，以證實(shí)腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性②脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶，以證實(shí)脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽(yáng)性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中一條）臨床確診MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)；②病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次發(fā)作，兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；②病程中一次發(fā)作，兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中兩次發(fā)作，CSFOB/IgG；②兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個(gè)月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時(shí)診斷多發(fā)性硬化

Arnold-Chiari畸形腦動(dòng)脈炎等類似MS多次發(fā)作的疾病頸椎病導(dǎo)致脊髓壓迫癥急性播散性腦脊髓炎感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險(xiǎn)，常伴有意識(shí)障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無(wú)緩解復(fù)發(fā)病史

應(yīng)通過(guò)詳盡的病史、MRI及DSA等進(jìn)行鑒別

應(yīng)注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診

應(yīng)檢查枕骨大孔區(qū)以排除

鑒別診斷多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化

鑒別診斷急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對(duì)癥治療治療多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要治療藥物，大劑量、短療程，不主張小劑量長(zhǎng)期。血漿置換：既往無(wú)殘疾的急性重癥MS大劑量丙種球蛋白：激素治療無(wú)效、處于妊娠或產(chǎn)后治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：緩解期治療1.復(fù)發(fā)型MS一線藥物：β-干擾素、醋酸格拉默二線藥物：那他珠單抗、米托蒽醌美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)型MS:芬戈莫德、特立氟胺硫唑嘌呤：具有細(xì)胞毒性及免疫抑制作用，對(duì)降低年復(fù)發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進(jìn)展靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對(duì)不能耐受一、二線DMDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療治療多發(fā)性硬化

緩解期治療2.繼發(fā)進(jìn)展（SP）型MS可選用：米托蒽醌為目前被批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等治療多發(fā)性硬化

緩解期治療3.原發(fā)進(jìn)展型MS目前尚無(wú)有效的治療藥物β-干擾素及血漿置換治療無(wú)效環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療多發(fā)性硬化

對(duì)癥治療疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或莫達(dá)非尼行走困難：達(dá)方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道膀胱、直腸功能障礙：抗膽堿藥改善儲(chǔ)尿功能。混合性膀胱功能障礙可聯(lián)合間斷導(dǎo)尿。痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療多發(fā)性硬化

對(duì)癥治療認(rèn)知障礙：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和