中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病鄔偉溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科①有利于神經(jīng)沖動快速傳導②對神經(jīng)軸突起絕緣作用③對神經(jīng)軸突起保護作用概述髓鞘生理髓鞘：包裹在有髓神經(jīng)纖維軸突外面的脂質(zhì)細胞膜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成細胞是少突膠質(zhì)細胞軀干下部和下肢脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元軀干上部和上肢薄束楔束楔束核薄束核①①②②③內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)弓狀纖維背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核中央后回中上部和中央旁小葉后部丘腦中央輻射T4T5軀干、四肢的痛溫覺和粗略觸覺脊髓丘腦束背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核中央后回中上部和中央旁小葉后部丘腦中央輻射脊髓丘腦前束(傳導雙側(cè)粗略觸覺）脊髓丘腦側(cè)束(傳導對側(cè)痛溫覺）脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元后角固有核①②③雙極細胞節(jié)細胞視桿細胞視錐細胞視神經(jīng)①②③外側(cè)膝狀體錐體束皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束脊髓前角運動細胞大腦皮質(zhì)運動中樞的錐體細胞腦干神經(jīng)運動核皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束軀干四肢骨骼肌的運動頭面部骨骼肌的運動（一）錐體系piramidalsystem概述髓鞘生理常見臨床表現(xiàn)：視力下降肢體麻木肢體無力大小便障礙一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病“脫髓鞘”——病理過程中具有特征性表現(xiàn)

概述概念概述概念概述第一節(jié)多發(fā)性硬化第六節(jié)腦橋中央髓鞘溶解癥第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第四節(jié)彌漫性硬化和同心圓性硬化

第五節(jié)腦白質(zhì)營養(yǎng)不良第三節(jié)急性播散性腦脊髓炎第十一章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis，MS多發(fā)性硬化

掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)與分型熟悉多發(fā)性硬化的治療方法了解多發(fā)性硬化的發(fā)病機制和診斷標準最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦主要臨床特點病灶的空間多發(fā)性(DIS)和病程的時間多發(fā)性(DIT)多發(fā)性硬化

概念多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘性疾病迄今不明

多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制病毒感染與自身免疫反應

激活自身免疫系統(tǒng)多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制病毒感染攻擊髓鞘堿性蛋白（MBP）多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

遺傳因素患者的一級親屬患病風險較一般人群大12～15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關多發(fā)性硬化

病因及發(fā)病機制

環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似多發(fā)性硬化

病理病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑1～20mm半卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，伴反應性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細胞）增生，久之形成硬化斑復發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘進展階段主要為神經(jīng)細胞變性起病年齡多在20～40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比約為1：2亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)肢體無力：最多見，大約50％的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力感覺異常：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

眼部癥狀：多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導致一個半綜合征(PPRF)共濟失調(diào)：30～40％的患者有不同程度的共濟運動障礙發(fā)作性神經(jīng)功能障礙、強直痙攣、感覺異常、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、癲癇、疼痛不適、Lhermittesign精神癥狀其他癥狀臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床表現(xiàn)多發(fā)性硬化

復發(fā)-緩解型（relapsingremitting,R-R）臨床最常見，約占80-85%繼發(fā)進展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型原發(fā)進展型(primary-progressive,PP)

約占10%，起病年齡偏大（40～60歲）進展復發(fā)型(progressive-relapsing,PR)

臨床罕見臨床表現(xiàn)

多發(fā)性硬化

臨床分型輔助檢查

多發(fā)性硬化

腦脊液（CSF）檢查單個核細胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過50×106/L約40%病人，蛋白輕度增高

CSF中IgG合成增高IgG指數(shù)增高，CSF中24小時IgG合成率增高70%

以上MS。CSF中存在寡克隆IgG帶（CSF‐0B）而血漿中缺如才支持MS的診斷（95%

以上）。輔助檢查

多發(fā)性硬化

視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（SEP）

50～90%的MS患者可有一項或多項異常誘發(fā)電位

圖11-2輔助檢查

多發(fā)性硬化

分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號常見于側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體、側(cè)腦室體部，腦干、小腦、脊髓病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象輔助檢查

多發(fā)性硬化

MRI檢查

圖11-3多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)多發(fā)性硬化

MSMRI特征-脊髓從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)同時存在著兩處以上的病灶起病年齡在10～50歲之間有緩解與復發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進展方式而病程至少1年以上可排除其他疾病符合4項——臨床確診的MS1、2中缺少一項——臨床可能的MS僅一個發(fā)病部位，首次發(fā)作——臨床可疑的MS診斷多發(fā)性硬化

McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）臨床表現(xiàn)附加證據(jù)2次或2兩次以上發(fā)作（復發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶1個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)2次或2次以上發(fā)作（復發(fā)）臨床證據(jù)僅提示1個病灶由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DIT）：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn);臨床孤立綜合征*）由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：①MS4個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個區(qū)域有≥1個T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：①任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；②隨訪MRI檢查有新發(fā)T2病灶和/或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；③等待再次臨床發(fā)作

多發(fā)性硬化

診斷臨床表現(xiàn)附加證據(jù)提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進展（PP-MS）回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進展1年，并具備下列3項中的任何2項：①MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層或幕下）有≥1個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性②脊髓內(nèi)有≥2個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性③CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或IgG指數(shù)增高）McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本）續(xù)上表診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標準診斷標準（符合其中一條）臨床確診MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；②病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSFOB/IgG（+）診斷多發(fā)性硬化

Poser（1983年）的診斷標準（續(xù)）臨床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；②病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；③病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中兩次發(fā)作，CSFOB/IgG；②兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)24小時診斷多發(fā)性硬化

Arnold-Chiari畸形腦動脈炎等類似MS多次發(fā)作的疾病頸椎病導致脊髓壓迫癥急性播散性腦脊髓炎感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復發(fā)病史

應通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別

應注意與脊髓型MS鑒別，脊髓MRI可確診

應檢查枕骨大孔區(qū)以排除

鑒別診斷多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化

鑒別診斷急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對癥治療治療多發(fā)性硬化

抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，大劑量、短療程，不主張小劑量長期。血漿置換：既往無殘疾的急性重癥MS大劑量丙種球蛋白：激素治療無效、處于妊娠或產(chǎn)后治療多發(fā)性硬化

急性發(fā)作期治療：緩解期治療1.復發(fā)型MS一線藥物：β-干擾素、醋酸格拉默二線藥物：那他珠單抗、米托蒽醌美國FDA批準用于復發(fā)型MS:芬戈莫德、特立氟胺硫唑嘌呤：具有細胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進展靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不能耐受一、二線DMDs不良反應或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療治療多發(fā)性硬化

緩解期治療2.繼發(fā)進展（SP）型MS可選用：米托蒽醌為目前被批準用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進展免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等治療多發(fā)性硬化

緩解期治療3.原發(fā)進展型MS目前尚無有效的治療藥物β-干擾素及血漿置換治療無效環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療多發(fā)性硬化

對癥治療疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或莫達非尼行走困難：達方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道膀胱、直腸功能障礙：抗膽堿藥改善儲尿功能?；旌闲园螂坠δ苷系K可聯(lián)合間斷導尿。痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療多發(fā)性硬化

對癥治療認知障礙：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和