中醫(yī)內(nèi)科咳嗽

咳嗽

湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)內(nèi)兒教研室第1頁

一、概述

（一）定義

外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅而肺氣上逆，以咳嗽、咯痰為重要臨床體現(xiàn)旳病證。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽

第2頁一、概述（二）歷史沿革（1）《內(nèi)經(jīng)》對咳嗽做了專篇論述。《素問·咳論》“皮毛先受邪”

《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”《素問·宣明五氣篇》“五氣所病，肺為咳”《素問·咳論篇》以臟腑命名，將咳嗽分為“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳”（2）明代張景岳《景岳全書》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類。（最早）。第3頁一、概述（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)旳關(guān)系

上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、部分支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者第4頁二、病因病機(jī)

（一）病因

1．外邪襲肺

（1）風(fēng)為主因，兼夾它邪

2．內(nèi)邪干肺

（1）肺臟自病

（2）它臟及肺：（肝、脾、腎）

第5頁二、病因病機(jī)

（二）病機(jī)

1.基本病機(jī)：肺失宣肅，肺氣上逆

2.病位：重要在肺，與肝、脾、腎關(guān)系密切。

3.病性：外感咳嗽：屬于邪實(shí)。內(nèi)傷咳嗽：多屬邪實(shí)與正虛并見。第6頁三、診斷要點(diǎn)1．臨床特性：咳逆有聲，或伴咽癢咯痰。2．病史:外感咳嗽，起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽，每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長，以咳嗽、咳痰為主。

3.輔助檢查：（1)急性期，周邊血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。（2)聽診:兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性羅音。（3)肺部X線攝片檢查:正?；蚍渭y理增粗。第7頁四、辨證論治外感咳嗽內(nèi)傷咳嗽(1)起病急久病(2)病程病程短常反復(fù)發(fā)作，病程長(3)癥狀新咳，常伴肺衛(wèi)表證久咳，可伴見它臟見證(4)病性邪實(shí)邪實(shí)正虛(5)治法祛邪宣肺祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛(6)禁忌忌收斂忌宣散傷正（一）辨證要點(diǎn)

1.辨外感內(nèi)傷第8頁四、辨證論治2.辨痰

涉及痰旳色、質(zhì)、量、味第9頁四、辨證論治3.辨證候虛實(shí)

外感咳嗽：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均屬實(shí)；內(nèi)傷咳嗽：痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛。陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。第10頁四、辨證論治（二）治療原則外感咳嗽：祛邪宣肺，因勢利導(dǎo)。不適宜早用收澀、鎮(zhèn)咳藥。

內(nèi)傷咳嗽：祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛。發(fā)作時(shí)：化痰止咳；緩和時(shí)：補(bǔ)虛扶正。調(diào)理臟腑（注意治脾、治肝、治腎）。

第11頁

四、辨證論治（三）分證論治外感咳嗽1.風(fēng)寒襲肺

證候要點(diǎn)：咳嗽聲重，痰清稀色白+風(fēng)寒表證病機(jī)：風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散。

第12頁四、辨證論治三拗湯：麻黃杏仁甘草（生姜）止嗽散：紫菀百部桔梗白前陳皮荊芥甘草（止嗽散用桔甘前，紫菀荊陳百部研止咳化痰兼透表，姜湯調(diào)服不用煎）第13頁四、辨證論治加減：咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風(fēng)、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷、蒼耳子；挾痰濕（痰粘、胸悶、苔膩）—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱（咳嗽音嗄，氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱）—生石膏、桑白皮、黃芩宜宣達(dá)，忌滋膩甘寒，風(fēng)寒咳嗽最忌葶藶子（岳美中)第14頁

四、辨證論治2.風(fēng)熱犯肺證候：咳嗽聲粗，或咳聲嗄啞，痰黃稠，咯之不爽+風(fēng)熱表證病機(jī)：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方藥：桑菊飲加減。第15頁四、辨證論治桑菊飲：桑葉菊花杏仁桔梗連翹蘆根薄荷甘草加減：

咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、土牛膝、赤芍；

表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風(fēng)；

痰黃稠—加黃芩、知母、栝樓、山梔

風(fēng)熱傷絡(luò)，鼻衄、痰中帶血—加白茅根、生地；

熱傷肺津，口燥咽干—加沙參、麥冬；

夾暑—合六一散、荷葉

肺熱甚—魚腥草、黃芩、桑白皮第16頁四、辨證論治3.風(fēng)燥傷肺（溫燥）證候：干咳無痰，痰少而粘不易咯出，口鼻咽唇干燥+燥熱表證。病機(jī)：燥熱灼津，肺失清潤

治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。

方藥：輕證：桑杏湯重證：清燥救肺湯涼燥犯肺：杏蘇散第17頁四、辨證論治內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊(yùn)肺

證候要點(diǎn)：咳嗽痰多，色白或帶灰白，而粘膩厚濁成塊，易咯出，胸悶脘痞，嘔惡納差，便溏，舌苔白膩，脈濡滑。病機(jī)：脾虛生痰，上漬于肺，痰濕壅肺

治法：燥濕健脾，化痰止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。第18頁四、辨證論治二陳湯：半夏陳皮茯苓烏梅生姜甘草三子養(yǎng)親湯：白芥子蘇子萊菔子加減：寒痰較重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加細(xì)辛、干姜；脾虛—加黨參、白術(shù)；兼表寒—加紫蘇、荊芥、防風(fēng)第19頁

四、辨證論治2．痰熱壅肺證候要點(diǎn)：咳嗽氣息粗促，痰多質(zhì)稠色黃，難以咯出，咳時(shí)引痛，面赤，身熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)：痰熱壅肺，肺失清肅

治法：清熱化痰肅肺。方藥：清金化痰湯。第20頁四、辨證論治清金化痰湯：黃芩山梔桔梗麥冬桑白皮貝母知母瓜蔞仁橘紅茯苓甘草加減：

痰黃如膿，或腥臭—魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁、象貝母、冬瓜子—清肺化痰

胸滿、咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、大黃

化痰止咳--茯苓、貝母、栝蔞、桔梗、陳皮、甘草；

養(yǎng)陰潤肺以寧咳--麥冬

痰中帶血—加白茅根、藕節(jié)第21頁四、辨證論治3．肝火犯肺證候：咳嗽氣逆，面紅目赤，胸脅脹痛，性急易怒。怒則咳嗽加劇，甚則痰中帶血或咳吐鮮血，癥狀可隨情緒波動增減。病機(jī)：肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肅

治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：黛蛤散合瀉白散。

第22頁四、辨證論治黛蛤散：青黛海蛤殼瀉白散：桑白皮地骨皮粳米甘草加減：氣郁易化火，火易傷陰，治療在順氣降火旳同步，注意配伍清養(yǎng)之品。肝火旺—加山梔、丹皮、赤芍；胸悶，脅痛—加枳殼、郁金、絲瓜絡(luò)；津傷口渴—加沙參、麥冬、生地、花粉；咯血—加大黃、丹皮、地榆；咳嗽日久—加百合、訶子、五味子斂陰生津止咳第23頁四、辨證論治4．肺陰虧耗證候要點(diǎn)：干咳少痰，咯出不爽，或痰中帶血伴陰虛火旺證。病機(jī)：陰虛肺燥，肺失潤降治法：滋陰清熱，潤肺止咳。方藥：沙參麥冬湯。

第24頁四、辨證論治沙參麥冬湯：沙參玉竹桑葉麥冬扁豆天花粉甘草二冬二母湯：麥冬天冬川貝知母沙參百合生地桔梗杏仁梨皮加減：咳嗽較甚—加紫菀、冬花、百部；痰粘難咯—加海蛤粉、海浮石、栝樓、黃芩；痰中帶血—加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根；潮熱骨蒸—加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功績?nèi)~第25頁四、辨證論治5.肺氣虧虛證候要點(diǎn)：久咳不愈、咳嗽聲低無力，伴氣虛證。病機(jī)：肺氣虛，氣失所主，肅降失司

治法：補(bǔ)益肺氣，化痰止咳。方藥：補(bǔ)肺湯。

第26頁四、辨證論治補(bǔ)肺湯：人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮加減：兼脘腹痞脹，食少便溏—加六君子湯；脾腎陽虛，水氣凌心—真武湯加干姜、五味子第27頁其他療法一、單方驗(yàn)方1.寧嗽散桑白皮、紫蘇各9g,細(xì)辛3g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，為“諸嗽通用之方”2.金沸草散前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細(xì)辛、炙甘草、旋覆花各6g，加姜棗水煎服。用治外感風(fēng)寒之咳嗽痰多氣急第28頁其他療法3.黃芩、栝樓殼、魚腥草各10g。水煎服，一日三次。合用于痰熱咳嗽二.針灸1.主穴：肺俞、合谷。2.配穴：痰多配豐?。谎拾W而咳刺天突；胸膺憋悶刺內(nèi)關(guān)、檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞三.敷貼療法第29頁五、防止與調(diào)護(hù)

1.提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理御寒抗病能力。2.注意氣候變化，防寒保暖。3.飲食不適宜甘肥，辛辣過咸。4.合適參與體育鍛煉。

第30頁六、結(jié)語咳嗽病因：外感、內(nèi)傷兩大類?？人圆C(jī)：肺失宣肅，肺氣上逆?？人圆∥唬悍慰人曰局蝿t：外感咳嗽：祛邪宣肺。內(nèi)傷咳嗽：祛邪止咳，扶正補(bǔ)虛。第31頁七、思考題1.試述咳嗽旳治療原則？2.外感、內(nèi)傷咳嗽各個(gè)證型旳治法及代表方藥是什么？第32頁八、病案分析1.男，24歲，于98年11月25日就診。主訴：咳嗽，吐黃痰三天。病史：自訴三天前受涼后咳嗽氣急，咽喉痛，并伴有惡風(fēng)發(fā)熱，頭痛，周身不適，鼻流黃